Síndrome de intestino irritable

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Síndrome de intestino irritable
Clasificación y recursos externos
CIE-10 K58
CIE-9 564.1
CIAP-2 D93
DiseasesDB 30638
MedlinePlus 000246
eMedicine med/1190
MeSH D043183
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico 

En Medicina, el síndrome del intestino irritable (SII), también llamado colon irritable, colon espástico, colitis funcional o neurosis intestinal ("SII" o "IBS" por sus siglas en inglés), es una enfermedad digestiva crónica funcional de origen desconocido y que afecta de manera desigual a un amplio porcentaje de la población pudiendo oscilar entre un 5% hasta alcanzar en algunas series a un 25% en población general según los países y el tipo de población estudiada.[1] ·[2] ·[3]

Se trata de un conjunto de trastornos funcionales del intestino bastante frecuente, ya que se estima que representa aproximadamente entre el 20 y el 50% del total de consultas ambulatorias llevadas a cabo por los gastroenterólogos.

Existen tres tipos de SII, dependiendo de qué síntoma es el que predomina: diarrea predominante (SII-D), el que cursa con estreñimiento predominante (SII-C) y el SII que presenta un patrón mixto o alternante (SII-A).

Índice

Características[editar]

El SII se caracteriza por la presencia de molestias abdominales de repetición o por la presencia de dolor abdominal de carácter cólico y naturaleza intermitente. Los dolores suelen afectar a la porción inferior del abdomen, aunque tanto la ubicación como su intensidad son variables, incluso en un mismo individuo. También se presentan cambios en la frecuencia de la evacuación intestinal y/o en la consistencia de las heces, traducido por la presencia de diarrea crónica o recurrente, estreñimiento, o ambos ocurriendo de forma alternante.

Presentan estreñimiento alternando con diarrea. El primero suele ser episódico, pero se puede hacer continuo e intratable con el empleo habitual de laxantes.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal o el dolor generalizado asociado con períodos de dolor abdominal. El dolor puede ser aliviado con la defecación y/o la expulsión de gases.

No existe un examen o diagnóstico exacto que determine con seguridad la presencia de un SII, razón por la cual esta condición fue tratada originalmente como un problema psicológico.

Existe una aparente relación entre del SII con el estrés, el dolor pélvico crónico, la fibromialgia y varios desórdenes mentales (en una pequeña minoría). Dado que no existe una buena explicación para este fenómeno, se fortalece el punto de vista de que hay un factor neurológico para el SII.[4] ·[5]

Epidemiología[editar]

La frecuencia es entre un 10-20% en la población general de países occidentales con una esperanza de vida mucho más alta. La incidencia es semejante en la India, Japón y la China. El SII se presenta con una menor frecuencia en Tailandia y en áreas sudafricanas rurales. En países occidentales, pero no en India, ni en Sri Lanka. Las mujeres tienen un riesgo mayor de desarrollar SII que los hombres, a nivel mundial.

De las personas que tienen los síntomas de SII, sólo una pequeña proporción busca ayuda médica. Sin embargo, no existe disponible un método de cribado sencillo para hacer un diagnóstico en población general.

Síntomas[editar]

Los síntomas son variados y dispersos, caracterizados principalmente por molestias o dolor abdominal, en algunos casos dolor lumbar intenso, diarrea, despeños diarreicos o estreñimiento crónicos a veces alternados o a veces con sólo uno de estos síntomas y sensación de plenitud. Pero siempre se trata de molestias abdominales con algún tipo de disfunción en la motilidad intestinal y con resultado negativo de todos los análisis realizados en el tracto digestivo, desde estudios contrastados del intestino, tránsito intestinal, analítica, endoscopias, TAC con y sin contraste, resonancia magnética nuclear, etc. Otro dato indicativo es la hipersensibilidad a cualquier distensión abdominal producida por gases o alimentos irritantes.

La determinación de los niveles de calprotectina en heces, es un parámetro de elevada sensibilidad, para diferenciar pacientes con SII de otros procesos inflamatorios del intestino, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).[6]

Suele ser una afección crónica y acompaña al paciente a lo largo de toda su vida, unas veces con síntomas leves que no precisan acudir al médico, otras veces suponiendo un importante trastorno en su vida diaria.[7] ·[8]

Superposición de síntomas entre el síndrome del intestino irritable, la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten[editar]

EL Síndrome del Intestino Irritable se caracteriza fundamentalmente por presentar dolor abdominal como síntoma fundamental, acompañado de alteración del hábito intestinal (tanto estreñimiento como diarrea) e hinchazón abdominal. Estos mismos síntomas se presentan no sólo en pacientes con Enfermedad Celíaca (EC), sino también con Sensibilidad al Gluten (SG). Además, una elevada proporción de pacientes (superior al 50%) etiquetados como afectos de Síndrome del Intestino Irritable (SII), mejoran notablemente cuando siguen una dieta sin gluten (DSG) de forma prolongada.

Los pacientes con dispepsia funcional o SII, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60% de los casos.[9]

Llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre el SII y la EC es factible en muchos casos, ya que presentan con frecuencia marcadores serológicos, genéticos e histológicos (biopsias duodenales) sugestivos de la intolerancia al gluten, si bien la serología negativa no permite excluir la Enfermedad Celíaca.[10] ·[11] Pero realizarlo con la SG es más difícil y hay que recurrir a la retirada del gluten y a su reintroducción mediante dieta de provocación, ya que la sintomatología clínica que presentan puede ser idéntica (Tabla 1).[12] ·[13]

Además, muchos pacientes con SII presentan síntomas de somatización, como ansiedad, depresión, que también pueden ser superponibles con los de SG, con lo que la confusión puede ser aún mayor.[14] ·[15]

Tabla 1. Semejanzas y diferencias entre Sensibilidad al Gluten (SG)

y Síndrome del Intestino Irritable (SII)

Características Sensibilidad al Gluten (SG) Síndrome del Intestino Irritable (SII)
Dolor abdominal
Hinchazón abdominal
Alteración hábito intestinal
Relacionado con la comida
Molestias extra-digestivas
Analítica normal
Colonoscopia normal
Marcadores serológicos (-)
Biopsia duodenal normal
Respuesta a la dieta sin gluten NO
Prueba de provocación (+) NO

Diagnóstico[editar]

El Síndrome del Intestino Irritable se encuadra dentro de los trastornos digestivos funcionales junto con la Dispepsia Funcional (DF), caracterizados ambos por presentar frecuentes molestias abdominales, sin existir una causa orgánica asociada.

Su diagnóstico se basa en la presencia crónica de síntomas digestivos, en ausencia de lesión alguna. Por ello, antes de dar un diagnóstico de SII, el paciente debe ser siempre minuciosamente evaluado para descartar la existencia de causas orgánicas que justifiquen sus síntomas.

Se han descrito síntomas de alarma que deben alertar al médico. Estos síntomas son:

El estudio recomendado incluye:

Para poder mantener el diagnóstico de síndrome de colon irritable (SII), todos estos estudios deberán estar comprendidos dentro de límites normales o ser negativos para otras enfermedades.

Según la última conferencia de consenso de expertos (criterios de Rome III) y los dictados por la Asociación Americana de Gastroenterología y otras sociedades médicas internacionales en desórdenes intestinales funcionales, se puede realizar un diagnóstico de SII si se cumplen los siguientes criterios.[16] [17] ·[18]

Por lo menos en 12 semanas, no necesariamente consecutivamente, en los 12 meses previos que preceden al malestar o dolor abdominal, el paciente tuvo que presentar 2 ó 3 de las siguientes características :

  1. Alivio de los síntomas con la defecación.
  2. Cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
  3. Cambio en la forma (apariencia y/o consistencia) de las deposiciones.

Los síntomas que, de presentarse acumulativamente, apoyan el diagnóstico de SII son:

  • Una frecuencia anormal de las deposiciones (en este contexto, “anormal” puede ser definido como más de 3 defecaciones por día y menos de 3 defecaciones por semana).
  • Forma anormal de las heces (heces grumosas/duras o blandas/acuosas).
  • Evacuación anormal de las heces; es decir, con esfuerzo, con sensación de urgencia o con sensación de evacuación incompleta.
  • Presencia de mucosidad en la heces.
  • Hinchazón o distensión abdominal.
  • Malestar general.

El diagnóstico de un proceso funcional intestinal como el SII debe siempre basarse en la ausencia de una anomalía o alteración estructural o analítica que justifique la presencia de los síntomas.

Ello se confirma mediante diversos estudios:

Errores frecuentes en el diagnóstico[editar]

Es especialmente importante considerar los errores más frecuentes que se cometen en la realización y valoración de algunos de los estudios citados en el apartado anterior, ya que todos deberán estar comprendidos dentro de límites normales o ser negativos para otras enfermedades para poder mantener el diagnóstico de Síndrome del Intestino Irritable (SII).

Marcadores serológicos para enfermedad celíaca[editar]

Este es un punto en el que se cometen frecuentes errores de interpretación en pacientes con clínica compatible con el Síndrome del Intestino Irritable y que está dificultando el correcto diagnóstico de una parte de los enfermos, que pueden ser en realidad celíacos en un 30-60% de los casos.[9]

No se debe descartar la presencia de una Enfermedad Celíaca (EC) por el simple hecho de encontrar una serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre).[10] ·[11] Se debe completar el protocolo diagnóstico con la realización de biopsias duodenales y determinación de marcadores genéticos.

En general, la determinación de los anticuerpos funciona peor en la práctica clínica diaria que en los estudios de investigación, que se han realizado mayoritariamente en niños con presentación clásica, por lo que los hallazgos no son representativos ni extrapolables al total de enfermos. Se ha calculado que si se tuviese que hacer el diagnóstico de la EC basándose sólo en los llamados marcadores serológicos, se infraestimaría la verdadera prevalencia de la EC entre un 50-80 % de los casos.[19] Debido a la baja sensibilidad en general de las pruebas serológicas, se están estudiando otros sistemas de detección, a emplear en un futuro próximo.

La pauta diagnóstica más habitualmente empleada consiste en solicitar únicamente los anticuerpos Anti-Transglutaminasa tisular del tipo 2 (anti-tTG ó TGt) de clase IgA, ya que su determinación es sencilla, rápida y asequible, estando disponible por la mayor parte de laboratorios clínicos.

Anticuerpos Anti-Transglutaminasa tisular del tipo 2 (anti-TGt ó TGt)[editar]
Fig. 1. Relación entre serología positiva y atrofia vellositaria en los enfermos celíacos.

Utilizados desde 1997, fueron introducidos por Dieterich y colaboradores.

Dirigidos contra la transglutaminasa tisular (TG-t), que es una enzima presente en diversos órganos y responsable de la desamidación de la gliadina.

Han desplazado por completo a los anticuerpos anti-endomisio, debido a su sencillez de determinación y bajo coste, además de mostrar una utilidad clínica similar. Se valoran mediante enzimo-inmuno-análisis comercial (ELISA). Son más sensibles pero menos específicos que los anti-endomisio. Los más informativos son de la clase IgA.

Sin embargo, su sensibilidad diagnóstica es muy variable, ya que su positividad guarda una relación lineal con la presencia y grado de atrofia vellositaria en la mucosa duodenal, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar casos de Enfermedad Celíaca con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre), especialmente en adultos y niños mayores, pues a partir de la edad de tres años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, hasta hacerse casi excepcionales, ya que dominan de forma mayoritaria las formas puramente inflamatorias (con infiltración de linfocitos a nivel epitelial, o enteritis linfocítica), que son las se acompañan de niveles normales o bajos de anticuerpos en sangre. (Fig. 1)

Las diferentes casas comerciales señalan valores límites de sensibilidad diagnóstica para la TGt que resultan muy elevados, por lo general. Por ello, se recomienda que cada laboratorio clínico establezca sus límites en función de sus resultados y controles previos, pero en general se recomienda bajar el umbral y en la mayor parte de los casos se puede considerar positiva una discreta elevación de la TGt (por encima de 2-3 U/ml).[20] ·[21] ·[22]

Los anti-TGt y los anti-endomisio presentan en general una elevada sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) en presencia de atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, muestran ambos una notable disminución de la sensibilidad (del orden del 10-20%) en casos sin atrofia vellositaria, con inflamación leve o moderada, y/o con cambios mínimos, que son las presentaciones de la enfermedad habituales en niños mayores de 2-3 años y adultos, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar una gran mayoría de casos de EC con serología negativa. En contraposición, también es posible que estos marcadores sean positivos en casos con mucosa normal o con cambios mínimos.[23] ·[24]

Conviene cuantificar previamente los niveles séricos de IgA del paciente, ya que si presenta una deficiencia marcada de IgA (menor de 0,05 g/l), habrá que determinar los anticuerpos de la clase IgG, que en general son menos informativos, salvo los anticuerpos Anti-Péptidos Deaminados de Gliadina (anti-DGP).

La deficiencia selectiva de IgA se presenta con una frecuencia 10 veces mayor en pacientes con EC (1/40) que en población general (1/400).

Anticuerpos Anti-Péptidos Deaminados de Gliadina (anti-DGP)[editar]

Utilizados desde el año 2000. Son, por tanto, los que han llegado más recientemente a la clínica de la EC.

Están también dirigidos contra fragmentos de gluten, una vez han sido deaminados por el enzima transglutaminasa tisular a nivel del intestino.

Se determinan también por técnica de ELISA comercial. Son más sensibles que los anti-endomisio, presentando una especificidad similar a los anti-tTG y, como ocurre con estos, son frecuentemente negativos en los celíacos.

Los más empleados son los de la clase IgG, que se determinarán especialmente en niños menores de 18 meses y en pacientes con deficiencia de IgA. Los de la clase IgA parecen ser los más indicados para el seguimiento de los pacientes con dieta sin gluten.

Biopsias duodenales[editar]

Resulta importante detenerse en este apartado, pues en los pacientes con síntomas compatibles con el Síndrome del Intestino Irritable la biopsia duodenal es una prueba imprescindible, pero a menudo olvidada.

Es un error muy extendido no realizar las biopsias duodenales cuando los marcadores serológicos para Enfermedad Celíaca (anti-transglutaminasa) son negativos. La biopsia del intestino delgado debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos, pues los anticuerpos son habitualmente negativos en los celíacos.

Las indicaciones para llevar a cabo la toma de biopsias duodenales son muy variadas, e incluyen no sólo a pacientes con serología positiva de EC para confirmar el diagnóstico, sino también a todos los que presentan síntomas compatibles con el Síndrome del Intestino Irritable y/o de otra índole, tales como diarrea crónica o recidivante, estreñimiento, anemia ferropénica de origen oscuro o refractaria al tratamiento sustitutivo por vía oral, osteoporosis prolongada, mala digestión continuada o dolor abdominal de repetición, ardores, anorexia (falta de apetito), intolerancia a la lactosa, pérdida de peso mantenida, dolores musculo-esqueléticos, afectaciones cutáneas, procesos auto-inmunitarios y/o alérgicos, trastornos neurológicos, etc., independientemente de que la serología sea o no, negativa (ausencia de anticuerpos en sangre). (Véase el apartado Búsqueda activa de síntomas para un correcto diagnóstico diferencial)

La biopsia del intestino delgado sigue considerándose el procedimiento de referencia; es decir, la prueba más importante para confirmar el diagnóstico de EC, para el que se sigue considerando como “el patrón oro”.

Sin embargo, su interpretación es compleja y presenta a menudo limitaciones, por el frecuente hallazgo de cambios mínimos, tales como la linfocitosis intra-epitelial y cambios mínimos, especialmente en el adulto y niño mayor de 2-3 años. También hay que tener presente que las lesiones no son uniformes, sino que muestran una “distribución parcheada”, lo que limita su valor diagnóstico, por la posibilidad de que las muestras hayan sido tomadas de zonas sanas. Además, la atrofia de vellosidades es poco frecuente en los adultos y niños mayores de 2-3 años, ya que en ellos predominan las formas atípicas.

Las biopsias duodenales deben obtenerse mediante fibroendoscopia, ya que ésta permite la exploración completa del esófago, estómago y duodeno, siendo este último el comienzo del intestino delgado y el lugar donde se realiza la toma de múltiples biopsias.

Mediante una endoscopia digestiva alta (a través de la boca) se accede con facilidad al duodeno, donde se toman las muestras de biopsias (porciones milimétricas de tejido), mediante una pinza introducida a través del endoscopio. Su duración media es aproximadamente de unos 5 minutos. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se pueden emplear. Su preparación sólo precisa unas 7 horas de ayuno previo, pudiendo tomar líquidos hasta 2 horas antes.

Se deben tomar múltiples biopsias duodenales (entre 4-6), de suficiente tamaño, bien orientadas antes de enviarlas para analizar, de las distintas porciones del duodeno (proximales y distales) para evitar errores de muestra, debido a la existencia de lesiones parcheadas.

Las biopsias duodenales se analizan después al microscopio. Se deben realizar tinciones especiales de forma rutinaria, con anticuerpos monoclonales para marcadores de linfocitos T (CD3), con el fin de poder hacer con precisión el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs).

Un error frecuente es prescindir de la toma de biopsias ante una mucosa de aspecto aparentemente normal. Las lesiones típicas de la celíaca, consistentes en cambios mínimos, sólo pueden ser localizadas a través de su estudio al microscopio. Únicamente cuando existe atrofia vellositaria avanzada, que es el hallazgo menos frecuente en adultos y niños mayores de 2-3 años, se observan signos macroscópicos apreciables a simple vista, tales como el “aspecto festoneado” de los pliegues mucosos, la disminución de su tamaño o la presencia de un “patrón en mosaico”.

La cápsula endoscópica resulta de gran utilidad, ya que permite la visualización de todo el intestino, detectando algunos casos subclínicos de Enfermedad Celíaca, o no diagnosticados por otros medios, pero presenta el gran inconveniente de no poder tomar biopsias. Por ello, se debe completar con la realización de una gastroscopia rutinaria con la finalidad de poder disponer de biopsias duodenales.

Hallazgos en las biopsias duodenales[editar]

El contacto del intestino con el gluten conduce a la aparición de un daño en la mucosa, desde casos en los que únicamente se aprecia un aumento de la población de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfocítica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria.[10] ·[11]

El espectro de los cambios patológicos que se observan en la Enfermedad Celíaca es muy amplio y no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la atrofia de las vellosidades intestinales, sino de una serie de cambios inflamatorios que son mucho más frecuentes que aquélla.

A partir de la edad de tres años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, ya que predominan las presentaciones con sólo inflamación (infiltración de linfocitos o enteritis linfocítica), que son las que producen bajos niveles de anticuerpos en sangre.

Cualquiera de las formas histológicas de la Enfermedad Celíaca, incluso las formas más leves, puede cursar con diversos estados carenciales, incluyendo anemia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de síntomas digestivos y extradigestivos.[10] ·[11]

Existe una relación directa entre la positividad de los anticuerpos anti-TGt y el grado de atrofia vellositaria presente en la mucosa duodenal, de tal manera que un mayor grado de atrofia se corresponde con una mayor positividad de anticuerpos, como ocurre en las formas clásicas, predominantes en niños pequeños (menores de 2-3 años). Por el contrario, cuando la biopsia duodenal es normal, muestra cambios mínimos o presenta un grado de atrofia leve, los anticuerpos anti-TGt pueden ser negativos, como ocurre con frecuencia en los niños mayores de 2-3 años y adultos, en quienes predominan las formas atípicas (Fig. 2).[25] ·[26] ·

En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la un individuo sano.

Escala de Marsh para la clasificación de los hallazgos en las biopsias duodenales en la EC[editar]
Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE MARSH DE LAS

LESIONES DUODENALES

ESTADÍO

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS COMPATIBLE CON EC
0 (preinfiltrativo) Biopsia duodenal normal o con cambios mínimos NO
1 (infiltrativo) Aumento de linfocitos intraepiteliales

(> 20 ó 25 por cada 100 células epiteliales)

2 (hiperplásico) Hiperplasia de criptas

Infiltrado inflamatorio crónico en la submucosa

3 (atrófico)
     3a Atrofia vellositaria parcial o leve
     3b Atrofia vellositaria subtotal o moderada
     3c Atrofia vellositaria total o completa

Los hallazgos de la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un patólogo experto e interesado en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que clasifica esta enfermedad en 4 tipos o estadíos. Se puede tener una Enfermedad Celíaca con biopsia duodenal con sólo un aumento en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales o una duodenitis crónica (estadío 1 o infiltrativo, de dicha clasificación).

La observación al microscopio tras tinción de las muestras extraídas, mediante hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con marcadores para linfocitos CD3, permite analizar la histología y el número y distribución de los linfocitos intraepiteliales.

Su cuantificación ayuda a conocer mejor el grado de lesión según el sistema más utilizado actualmente, como son los “criterios de Marsh” descritos en 1992[27] y revisados por Oberhüber en 1996.

Esta clasificación anatomopatológica de las biopsias duodenales debe emplearse de forma rutinaria para el estudio de las muestras. Se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado de sobras su gran utilidad diagnóstica y el amplio espectro de alteraciones histológicas existentes en la EC, que van desde una mucosa normal o con cambios mínimos hasta la atrofia de las vellosidades intestinales (Tabla 2).

Según estos criterios, además de la atrofia de vellosidades, aparecen estas lesiones:

  • Lesión tipo Marsh 0. Cambios preinfiltrativos.
  • Lesión tipo Marsh 1. Se observan 20 ó 25 linfocitos intraepiteliales (depende de la técnica de tinción) por cada 100 enterocitos. Se expresa mediante porcentaje. Es decir, se considera Marsh 1 cuando la infiltración linfocitaria (LIES) es superior al 20% ó 25%. Esta enteritis linfocítica es el hallazgo histológico más habitual en la EC del adulto y niño mayor de 2-3 años.
  • Lesión tipo Marsh 2. Se observa el patrón anterior además de hiperplasia de criptas (están en la base de las vellosidades).
  • Lesión tipo Marsh 3. Se observa el patrón anterior y además existe acortamiento (atrofia) de vellosidades. Se subdivide en:
- Marsh 3a, si es parcial o leve;
- Marsh 3b, si es subtotal;
- Marsh 3c, si es total.
Errores frecuentes en la interpretación de las biopsias duodenales[editar]

Es importante reseñar que en la práctica se producen muchos falsos negativos por distintos motivos:

  • Se consideran negativas por no presentar atrofia vellositaria, cuando en realidad es la lesión menos frecuente en los celíacos a partir de los 2 años de edad.
  • No se toman suficientes muestras: las lesiones son parcheadas y se deben coger al menos 4-6 biopsias para minimizar el margen de error.
  • Informes patológicos incompletos:
- No se especifica la relación cripta/vellosidad.
- No figura ni se cuantifica por tanto, el infiltrado linfocitario (LIEs) hallado.
- No se clasifican los resultados según la escala Marsh.
- Se aplica el nivel de corte antiguo de recuento de LIEs del 40% (abandonado hace tiempo), en lugar del vigente del 25% para el Marsh 1.
- No figura el inmunofenotipo de linfocitos intraepiteliales.

Para evitar los frecuentes errores de diagnóstico ante informes patológicos incompletos, en los que únicamente figuran datos del tipo “sin alteraciones histológicas relevantes”, “inflamación inespecífica”, “duodenitis crónica”, etc., sin tener que someterse a una nueva gastroduodenoscopia, el paciente tiene derecho a reclamar sus muestras de biopsias duodenales, obtenidas tanto por el sistema sanitario público como por el privado, para su estudio por otro patólogo actualizado y experto en Enfermedad Celíaca.

Desde el punto de vista jurídico, deben considerarse las muestras como una parte de la historia clínica del paciente, y debe aplicarse El Régimen de la Historia Clínica por analogía. (Ley 41/2002 del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). El legitimado es EL PACIENTE. La muestra se le puede dar al paciente o a quien él autorice. El responsable de la muestra biológica es el Centro Hospitalario, tanto de su custodia como de su conservación. Será responsable de la muestra si sale del hospital el receptor de la misma.[28]

Marcadores genéticos HLA-DQ2 y HLA-DQ8[editar]

Otro error frecuente es no solicitar ni valorar correctamente los marcadores genéticos para Enfermedad Celíaca.

La presencia de los marcadores de susceptibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es importante a la hora de instaurar una dieta sin gluten en pacientes con sospecha clínica de Enfermedad Celíaca cuyas pruebas diagnósticas no sean concluyentes y para realizar estudios familiares, al ser ésta una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, aunque claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 90% de los casos sin diagnosticar en la actualidad.[29] ·[30] ·[31] ·[32] ·[33]

Se conoce la implicación del sistema HLA (antígenos linfocitarios humanos, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6). Este sistema está encargado de vigilar que las células del organismo sean propias. Está relacionada su presencia con la aparición de diversas enfermedades autoinmunes y el análisis de histocompatibilidad imprescindible para la realización de ciertos trasplantes.

De un modo simplificado, el HLA-II presenta innumerables variaciones (al igual que cada persona tiene una cara diferente, se podría decir que cada persona tiene un HLA diferente), pero existe una serie de variaciones del HLA que predisponen a padecer ciertas enfermedades.

Así, el HLA-DQ2 se presenta en un 90% de los celíacos y cerca de un 5% de celíacos presenta el HLA-DQ8.

Hay al menos un 5% restante de personas que son celíacas y no tienen ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o sólo tienen un alelo del DQ2, por lo que su presencia no es obligada para el diagnóstico de Enfermedad Celíaca y el hallazgo de un sólo alelo debe ser considerado como genética de riesgo para Enfermedad Celíaca. Para facilitar la correcta interpretación, es importante que en el informe del laboratorio figuren las variantes alélicas encontradas (DQA1 y DQB1).

Otros genes del sistema HLA-I, como el MICA y el MICB, se han encontrado asociados a diversas enfermedades autoinmunitarias, entre ellas la celíaca.[34]

Alteraciones analíticas[editar]

Otro error frecuente en el diagnóstico del Síndrome del Intestino Irritable estriba en no solicitar todos los datos necesarios en las analíticas y/o valorarlas como normales por no atender a determinadas alteraciones, al considerarlas “mínimas”. En la Enfermedad Celíaca, es frecuente encontrar hemogramas normales o con mínimas alteraciones, que suelen pasar desapercibidas cuando no son valoradas por un experto en la enfermedad.

Es importante evaluar las posibles alteraciones del hemograma en alguno o varios de sus 3 componentes fundamentales:

1/ Serie roja, representada por los glóbulos rojos, que se cuantifican mediante la determinación del Hematocrito (Hcto.) y los niveles de Hemoglobina (Hb), así como por su tamaño, evaluado mediante el Volúmen corpuscular medio (VCM) y la Hemoglobina corpuscular media (HCM).

La anemia se determina cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 12 g/dl. Si es ferropénica, los hematíes son pequeños e hipocromos (VCM y HCM descendidos). También puede haber anemia por deficiencia de ácido fólico y/o vit. B12, en cuyo caso los hematíes están aumentados de tamaño y de coloración (VCM y HCM aumentados).

2/ Serie blanca, determinada mediante la cuantificación de los leucocitos o glóbulos blancos, cuyos valores normales están comprendidos entre 4.500-9.000/mm3. Se denomina leucopenia cuando están descendidos por debajo de 4.500 y leucocitosis cuando están aumentados por encima de 9.000. Ambas situaciones se observan en los celíacos. La leucopenia en relación con hiperesplenismo y en presencia de leucocitosis hay que descartar la presencia de una infección asociada a cualquier nivel. La fórmula leucocitaria puede ser normal en su distribución, pero es relativamente frecuente, el detectar cambios porcentuales en el sentido de un aumento relativo de linfocitos (linfocitosis) que se acompaña de un descenso de neutrófilos (neutropenia) de significado no aclarado. Igualmente observamos con cierta frecuencia la presencia de un aumento de eosinófilos (eosinofilia) probablemente en relación con la presencia de diversos procesos alérgicos asociados, así como discreta elevación de mastocitos y/o basófilos.

3/ Recuento de plaquetas, puede ser normal (entre 200.000-400.000/ mm3), pero también puede haber descenso moderado, denominado trombopenia (< 200.000), en relación con hiperesplenismo, o por el contrario aumento global, que se denomina trombocitosis (>400.000) como consecuencia de procesos inflamatorios asociados. El estudio de coagulación, habitualmente es normal, pero puede presentar diversas alteraciones, tales como aumento del TPA (tiempo de tromboplastina), alargamiento del tiempo de protrombina (TP) con descenso de su actividad porcentual, que puede ser debido a una deficiencia parcial de los niveles de vit. K, por déficit de absorción intestinal, o bien en pacientes que toman anticoagulantes orales dicumarínicos. Los niveles de Fibrinógeno, pueden en ocasiones estar aumentados, ya que se trata de un reactante de fase aguda, que se eleva en presencia de procesos inflamatorios asociados, de cualquier localización.


Diagnóstico diferencial entre síndrome del intestino irritable, enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten[editar]

Es fundamental hacer un diagnóstico diferencial entre el Síndrome del Intestino Irritable y las entidades clínicas que solapan síntomas con él, tales como la Enfermedad Celíaca (EC) y la sensibilidad al gluten (SG). La correcta identificación y tratamiento con la dieta sin gluten prevendrá de las numerosas complicaciones digestivas y extra-digestivas asociadas a estas dos entidades clínicas.

Fig. 3. Infradiagnóstico de la Enfermedad Celíaca.

Pese a que la Enfermedad Celíaca es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 90% de los casos sin diagnosticar en la actualidad.[29] ·[30] ·[31] ·[32] ·[33] (Fig. 3)

La media estimada de tiempo que transcurre desde el comienzo de aparición de los síntomas, hasta que el paciente consigue el diagnóstico, es de unos 20 años. Esta situación se puede explicar teniendo en cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la EC y a la reforma de los protocolos diagnósticos, estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por molestias variadas y diversas que presenta.

Se debe realizar una cuidadosa historia clínica, incluyendo los antecedentes personales desde la temprana infancia del paciente, así como elaborando una completa historia familiar de Enfermedad Celíaca, trastornos digestivos y procesos autoinmunes, y una búsqueda de las enfermedades más frecuentemente asociadas, tales como la rinitis crónica recurrente, episodios de faringo-amigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.[35]

Merece especial atención la situación en Pediatría, donde más casos pasan sin diagnosticar. Existe la creencia de que los especialistas en enfermedades de los niños son los profesionales que más casos detectan, si bien la realidad es que el anclaje en las ideas clásicas sobre la Enfermedad Celíaca, la aplicación sistemática de protocolos desfasados, la reticencia a someter a los niños a pruebas invasivas y el miedo a prescribir una dieta “de por vida”, dan como resultado que la mayoría de casos de celiaquía pasen desapercibidos durante la infancia.

Pero, sin embargo, resulta especialmente importante poder detectar y tratar los casos de Enfermedad Celíaca que debutan en la infancia, pues la instauración a tiempo de una dieta sin gluten estricta evita la aparición de complicaciones presentes y futuras, algunas de ellas totalmente irrecuperables tales como el retraso en el crecimiento, el daño del esmalte dental o algunas enfermedades autoinmunes asociadas, tales como la Diabetes tipo I.[10] ·[11] ·[36] Cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida, es unas 7 veces mayor.

Si bien las presentaciones clásicas de la Enfermedad Celíaca (con clínica digestiva aguda en forma de diarreas y signos de malabsorción) son más frecuentes en la infancia en comparación con la edad adulta, en los niños también predominan las presentaciones consideradas atípicas,[11] especialmente a partir de los 2 años de vida, en las que la afectación digestiva es menor y/o intermitente y abundan las manifestaciones extra-digestivas, con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin atrofia vellositaria (Marsh 1).

Actualmente, en Pediatría prácticamente sólo son derivados a los Servicios especializados de Gastroenterología los casos con síntomas clásicos y serología positiva, lo que está contribuyendo a privar a los gastroenterólogos de una visión de la enfermedad más ajustada a la realidad, perpetuar los errores en el reconocimiento y diagnóstico de la Enfermedad Celíaca y mantener las elevadas cifras de infradiagnóstico, con las consiguientes repercusiones en la salud de los enfermos a corto, medio y largo plazo.

Si bien la Enfermedad Celíaca puede debutar en cualquier momento de la vida, esta situación puede explicar una parte del creciente número de casos en los adultos, cuya enfermedad ha ido pasando sin diagnosticar desde su infancia o adolescencia.

Aunque no existe un perfil para enmarcar a los celíacos, los cuadros con uno o varios de estos síntomas deberían alertar al pediatra de la presencia de una EC: dermatitis de distinta índole (atópica, urticaria, queratosis folicular, etc.), afectaciones recurrentes de vías respiratorias (catarros, otitis, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, asma, etc.), procesos alérgicos, cefaleas y/o alteraciones del comportamiento (irritabilidad, apatía, tristeza, introversión, hiperactividad, autismo, etc.).[20] ·[10] ·[11] ·[37] ·[38]

Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presentan tanto la EC como la SG, por diversas causas, que se exponen a continuación.

El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida, desde los primeros meses de la vida. Se ha confirmado la presencia en leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal,[39] que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, papillas, panes, galletas, aditivos, etc...

En la práctica sucede que podemos estar comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A ello hay que sumar que las reacciones que origina pueden ser retardadas, horas o incluso días, y que las lesiones causadas por el gluten en la mucosa duodenal tardan en desaparecer por completo del orden de dos años desde el comienzo de la supresión estricta del gluten en la alimentación.

Asimismo, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el aparato digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa) pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.

En teoría, la separación entre un paciente celíaco de uno que presenta Sensibilidad al Gluten es fácil, ya que el primero tiene la serología (los anticuerpos) positivos, los marcadores genéticos compatibles y cambios histológicos sugestivos de EC.

Pero en la práctica clínica, especialmente en niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos, con mucha frecuencia la serología en un paciente celíaco es normal[10] o está mínimamente elevada, con valores de transglutaminasa ligeramente superiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml,[21] pero que se consideran por muchos médicos como negativos, y la biopsia muestra con frecuencia lesiones de enteritis linfocítica con un aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales superior al 25% (Marsh 1).[11] Estos pacientes presentan por lo general unos síntomas intensos y prolongados, similares a los pacientes que tienen atrofia de vellosidades (Marsh 3), y mejoran claramente con una dieta sin gluten.[40]

Los pacientes con Sensibilidad al Gluten se parecen a los celíacos con enteritis linfocítica, pero en ellos la serología es mayoritariamente normal, los marcadores genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son heterocigotos o claramente negativos, y aunque pueden presentar un incremento de los linfocitos intraepiteliales, es generalmente inferior al 25%, por lo que no pueden ser catalogados como celíacos genuinos. Sin embargo, al igual que ellos, muestran una clara mejoría al ponerlos a DSG, y se reproducen los síntomas cuando realizan transgresiones voluntarias o inadvertidas y empeoran definitivamente si retiran la dieta.

Más difícil es aún realizar un diagnóstico diferencial entre la sensibilidad al gluten y el Síndrome del Intestino Irritable, ya que ambas entidades presentan idéntica sintomatología, siendo en ambas negativos los marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad, así como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia, que son claramente negativos. La única forma de diferenciar ambos procesos es hacer una retirada del gluten completa y mantenida durante 6 meses y si con ella se produce una mejoría clínica evidente con remisión o desaparición completa de la sintomatología, cambiaremos el diagnóstico por el de sensibilidad al gluten, y para mayor seguridad se puede hacer una prueba de provocación reintroduciendo el gluten en la dieta durante unos días, que reproducirá las molestias previas que presentaba el paciente.

Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clínicos prolongados.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre Enfermedad Celíaca, Sensibilidad al Gluten y Síndrome del Intestino Irritable
Enfermedad Celíaca Sensibilidad al Gluten Síndrome del Intestino Irritable
Serología TGt frecuentemente negativa o valores positivos (>2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml)
Hallazgos histológicos  enbiopsias duodenales Desde Marsh 1 (LIES>25%) hasta Marsh 4 Hallazgo típico: Marsh 1 Marsh 0 (LIES<25%) Marsh 0 (LIES<25%)
Marcadores genéticos de susceptibilidad HLA-DQ2/DQ8 ó algún alelo HLA-DQ2/DQ8 heterocigotos o claramente negativos No hay asociación
Respuesta a la dieta sin gluten NO
Síntomas extradigestivos
Enfermedades autoinmunes asociadas NO NO

TGt= Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular

LIES= Linfocitos Intraepiteliales

Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten[editar]

En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno sólo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas.

El gluten ejerce un efecto anestésico sobre el tubo digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. La supresión estricta del gluten de la dieta hace que recupere su capacidad de reacción, antes adormecida. Las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar, con síntomas intensos, generalmente en forma de dolores cólicos, hinchazón abdominal y diarreas (menos frecuentemente como náuseas y/o vómitos).

Fig. 4. Una sola miga de pan de este tamaño contiene suficiente cantidad de gluten para que su ingestión pueda provocar una serie de molestias digestivas importantes en las personas celíacas o con Sensibilidad al Gluten, cuando están siguiendo una dieta libre de gluten. El consumo de gluten, sea voluntario o no, lleva consigo asumir riesgos potenciales de asociación de enfermedades, por lo que es importante la advertencia al respecto.[41]

Asimismo, a medida que el tubo digestivo y la mucosa intestinal se van recuperando, pueden hacerse patentes otras intolerancias alimenticias, asociadas a la Enfermedad Celíaca y la sensibilidad al gluten (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.), tanto más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar la situación, o también la restricción en el consumo de algún tipo de frutas.

Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” que se producen comiendo en la mesa con otras personas que toman pan y otros productos de trigo y que desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc. (Fig. 4)

Conviene recordar que hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso, más raramente, a la horceína del maíz, como se deduce de unos estudios recientes realizados en Méjico, por la Dra. Ana Mª Calderón de la Barca y cols.[42] ·[43]

Finalmente, es importante excluir condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).[11]

El mejor tratamiento de la colitis microscópica es el seguimiento de una dieta sin gluten, ya que no sólo consigue la desaparición de la sintomatología (dolor abdominal y diarreas, fundamentalmente), sino que también ayuda a la remisión histológica de la enfermedad. Por ello, se considera que la colitis linfocítica, como también se la conoce a esta entidad, debe ser considerada como una manifestación más de la Enfermedad Celíaca, con una clara participación de la mucosa colónica.

El tratamiento de la Sensibilidad al Gluten es idéntico al de la Enfermedad Celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten. Por ello, debe quedar claro que el único tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) de forma estricta de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, y prevenir la aparición de complicaciones asociadas.

La dieta sin gluten debe basarse en la supresión de la alimentación de forma continua y permanente de todos los alimentos que contengan harina de trigo, centeno, cebada y avena, así como de los alimentos que en su preparación lleven algún tipo de estas harinas (rebozados, salsas, espesantes, etc…).

Las dos únicas harinas recomendadas son el maíz y el arroz, que no contienen gluten, pero es preciso asegurarse de que hayan sido molidas en molinos independientes de los cereales con gluten, pues de lo contrario no serían aptas para su consumo, debido a la presencia de contaminaciones cruzadas..

Se recomienda igualmente, el consumo de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, productos lácteos y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[11] Los alimentos se deben almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. Es importante, especialmente al comienzo de la DSG, minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos específicos para celíacos.

Contaminación cruzada[editar]

La exposición a mínimas cantidades de gluten es suficiente para dañar la mucosa intestinal y mantener la activación inmunológica, aunque no siempre se manifiesta con síntomas clínicos.

El gluten no sólo debe evitarse de forma directa (no consumiendo lo que claramente lo contiene), sino en la llamada “contaminación cruzada”. Hay que tener muy presente la posibilidad de que los alimentos en principio libres de gluten puedan entrar en contacto en algún momento con gluten, lo que los convertiría en no aptos para su consumo (presencia de “trazas” de gluten en el producto final).

La contaminación cruzada, en términos generales, es el proceso por el cual los alimentos entran en contacto con sustancias ajenas, generalmente nocivas para la salud.

Hay dos tipos de contaminación cruzada: directa e indirecta. (Tabla 4)

TABLA 4. TIPOS DE CONTAMINACIÓN CRUZADA
DIRECTA INDIRECTA
Alimento sin gluten que entra en contacto con una sustancia con gluten Alimento sin gluten que entra en contacto con una superficie que anteriormente tocó una sustancia con gluten

La contaminación con gluten puede producirse:

  • En las fábricas de alimentos. De ahí la importancia de adquirir sólo productos certificados, libres de trazas de gluten. Los riesgos de contaminación se producen especialmente cuando en una misma fábrica o cadena de producción se almacenan, elaboran y/o envasan productos con y sin gluten. Por lo tanto, no es factible compartir líneas productivas o maquinaria, como en el caso de molinos, panaderías, pastelerías, carnicerías que elaboran empanados, etc., donde el riesgo de contaminación es muy alto.
  • En los puntos de venta y almacenamiento, cuando los alimentos libres de gluten no están debidamente empaquetados y aislados de productos con gluten.
  • En el hogar. Las personas encargadas de adquirir, preparar y manipular los alimentos para las personas celíacas y las sensibles al gluten, y las que conviven con ellas, deben conocer con precisión las pautas básicas para evitar contaminaciones cruzadas.
  • En bares, restaurantes, comedores escolares..., si no se adoptan todas las medidas necesarias.
Medidas básicas para evitar las contaminaciones cruzadas[editar]

Las siguiente tabla ofrece orientaciones básicas para evitar las contaminaciones con gluten.[44] ·[45] ·[46]

TABLA 5. MEDIDAS BÁSICAS PARA EVITAR LAS CONTAMINACIONES CRUZADAS
FUENTES DE CONTAMINACIÓN ORIGEN Y MEDIDAS PREVENTIVAS
Las manos ORIGEN Tocar previamente alimentos o restos de alimentos con gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Lavarse con agua y jabón antes de tocar alimentos sin gluten.

Preparar en primer lugar los alimentos sin gluten y al final los alimentos con gluten.

Superficies de trabajo (mesas, encimeras, etc.) ORIGEN Compartirlas para la preparación de alimentos con gluten y sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Lavarlas con agua y jabón antes de preparar los alimentos sin gluten.

Destinar un espacio exclusivo para preparar los alimentos sin gluten.

Preparar en primer lugar los alimentos sin gluten y al final los alimentos con gluten.

Utensilios (ollas, sartenes, cubiertos, vasos, tijeras, tablas para cortar, etc.) ORIGEN Compartirlos para la preparación de alimentos con gluten y sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Lavarlos antes de emplearlos con los alimentos sin gluten.

No utilizarlos simultáneamente con los alimentos con gluten.

No emplear utensilios de madera, salvo que se destinen siempre en exclusiva para productos sin gluten (el gluten permanece en los poros).

Productos con gluten que sueltan polvo ORIGEN Carecer de un correcto envasado.

Almacenarlos y manipularlos sin precaución.

MEDIDAS PREVENTIVAS Eliminar las harinas y pan rallado con gluten y sustituirlos por sus equivalentes sin gluten (lo más recomendado).

Almacenarlos en los estantes inferiores y debidamente empaquetados.

Manipular con precaución las harinas, en zonas alejadas/aisladas, por su carácter volátil.

Aceites y aguas de cocción ORIGEN Compartirlos en la preparación de alimentos con y sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Utilizar agua o aceite limpios exclusivos para preparar los alimentos sin gluten.

Nunca cocinar en el mismo recipiente alimentos con gluten y sin gluten.

Tapar los alimentos con gluten mientras se cocinan para evitar salpicaduras (al cocer pasta, etc.)

Saleros abiertos ORIGEN Introducir las manos con restos de alimentos con gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Lavarse las manos con agua y jabón antes de coger la sal.

Disponer de dos saleros diferenciados para alimentos con gluten y alimentos sin gluten.

Sustituir por saleros cerrados.

Electrodomésticos (tostadora, microondas, horno tradicional, robot de cocina, etc.) ORIGEN Compartirlos para comida con gluten y sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS En el microondas, tapar los alimentos con gluten para evitar salpicaduras y/o evitar la contaminación de los alimentos sin gluten; no introducir simultáneamente alimentos con y sin gluten.

En el horno tradicional, si habitualmente se hornean productos con gluten y tiene aire, quitar el aire y limpiar el horno, siempre aislar las superficies de las bandejas con papel de horno desechable y nunca cocinar juntos alimentos con y sin gluten.

Destinar una tostadora en exclusiva para pan sin gluten (no es posible su limpieza).

Lavar bien las paletas de la batidora y pasar un trapo húmedo al exterior de la máquina.

Paños, bayetas y estropajos ORIGEN Compartirlos para alimentos con y sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Utilizar dos juegos diferenciados para comida sin gluten y comida con gluten, que no entren en contacto.
Establecimientos de venta (zonas de dispensación) ORIGEN Manipular, cortar... productos con gluten sin envasar.
MEDIDAS PREVENTIVAS No adquirir los productos cárnicos sin envasar y/o que se manipulan para su corte en carnicerías que preparan empanados, rebozados... o manipulan productos con gluten sin envasar.

Al comprar fiambre, pedir que limpien la máquina y que desechen las dos primeras lonchas.

Establecimientos de venta (cestas y líneas de cajas) ORIGEN Superficies con restos de harina, que proceden principalmente del pan del día, envases de harinas rotos, etc.
MEDIDAS PREVENTIVAS Durante la compra, introducir los alimentos directamente en bolsas limpias, dentro del carro o la cesta, separando los productos con gluten que suelten polvo (harina, migas...) de los productos libres de gluten, en distintas bolsas.

En la línea de cajas, solicitar colaboración al cajero para ir trasvasando directamente los productos a otras bolsas, sin apoyarlos sobre las superficies.

Lugares de almacenamiento (armarios, alacenas, nevera, etc.) ORIGEN Guardar alimentos con gluten que sueltan harina, o alimentos con gluten sin envolver, junto a alimentos sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Envolver, tapar... todos los alimentos y guardarlos en estantes diferenciados; elegir preferiblemente los inferiores para los alimentos con gluten.
Ropa ORIGEN Trabajar con alimentos con gluten volátiles (harina).
MEDIDAS PREVENTIVAS Ponerse ropa limpia después de manipular harina con gluten.
Bares, restaurantes, comedores escolares, etc. ORIGEN No seguir las pautas anteriores a la hora de almacenar, cocinar y manipular la comida sin gluten.
MEDIDAS PREVENTIVAS Identificar y seleccionar establecimientos con inquietud y formación para atender correctamente a los celíacos y a las personas sensibles al gluten.

Programar la comida con antelación y hablar previamente con el responsable, para asegurarse de que en su establecimiento conocen y aplican las normas para evitar contaminaciones cruzadas.

Elegir platos sencillos, preguntar siempre cualquier duda y dar instrucciones precisas: “necesito saber si en la plancha se cocinan alimentos con gluten”, “utilicen una sartén limpia, con aceite limpio de la botella, para freír mis patatas”, “enséñeme por favor el etiquetado del helado”, “¿este pimentón está certificado sin gluten?”, etc.

Siempre que se experimente alguna contaminación en un establecimiento, ponerlo en conocimiento de su responsable, con educación, para facilitar la labor mutua y la corrección de errores en el futuro. Debe quedar claro que la dieta sin gluten es el tratamiento del celíaco y del sensible al gluten y que las contaminaciones pueden acarrear importantes consecuencias.

Importancia del etiquetado[editar]

Es urgente que las legislaciones de los diferentes países obliguen a los industriales a certificar con claridad la ausencia de gluten y trazas en sus productos, dado que muchos de ellos no informan claramente a sus consumidores sobre cada uno de los ingredientes en sus productos.

Sin embargo, aún falta mucho para que la totalidad de los productos puedan ser debidamente certificados y calificados, dado que por un fenómeno conocido como la contaminación cruzada, los alimentos pueden contener gluten incluso cuando éste no haya sido colocado a propósito en la receta, debido a que en muchos procesos industriales se elaboran distintos productos en una misma máquina. Por ejemplo, si en una máquina para hacer pan se hace primero un pan con gluten y luego se intenta hacer otro sin gluten, lo más probable es que el segundo no resulte libre de gluten, ya que quedan trazas (por su carácter pegajoso) en la máquina.

En España, en el Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se aprueba la Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios se establecieron las normas de etiquetado de los alimentos, pero sus limitaciones llevaron a la modificación en el año 2004 (REAL DECRETO 2220/2004, de 26 de noviembre) para incluir la obligación de mencionar la presencia de sustancias causantes de alergias e intolerancias alimentarias. En el REAL DECRETO 1245/2008, de 18 de julio se recogen en un anexo actualizado las sustancias que obligatoriamente deben declararse así como las excepciones previstas.

El 21 de enero de 2009 fue publicado en el número 16 del «DOUE» (Diario Oficial de la Unión Europea) el REGLAMENTO (CE) No 41/2009 DE LA COMISIÓN de 20 de enero de 2009 sobre la composición y etiquetado de productos alimenticios apropiados para personas con intolerancia al gluten, con entrada en vigor a partir del 1 de enero de 2012. Es obligatorio en todos sus elementos y directamente aplicable en cada Estado miembro. Se debe aplicar a los productos alimenticios con excepción de los preparados para lactantes y los preparados de continuación, cubiertos por la Directiva 2006/141/CE. En él se definen las cantidades máximas permitidas en un alimento para ser considerado apto para personas celíacas.

Los productos específicos llevarán en la etiqueta la mención:

  • Muy bajo en gluten: <100 mg/kg (<100 ppm)
  • Sin gluten: < 20 mg/kg (<20 ppm)

Los productos convencionales podrán llevar la mención:

  • Sin gluten: < 20 mg/kg (<20 ppm)

No obstante, estos reglamentos se refieren sólo a los ingredientes añadidos INTENCIONADAMENTE, pero NO SE APLICAN A LOS RESIDUOS (TRAZAS), cuya evitación en la alimentación es indispensable para mantener la salud de los celíacos y de las personas con sensiblidad al gluten. Algunos fabricantes han optado por la declaración voluntaria de las trazas, como iniciativa para facilitar a los enfermos la elección de alimentos. En caso de duda, se debe de llamar al teléfono de atención al consumidor que consta en el etiquetado de todos los productos.

Existen diferentes empresas que se han acreditado por la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE). La Marca de Garantía "Controlado por FACE" tiene como objeto garantizar al consumidor celíaco que los productos que la portan han cumplido con los requisitos que FACE establece respecto a niveles máximos de gluten, garantizando que los productos verificados son aptos para el consumo por personas celíacas. La novedad que aporta esta marca es la inclusión en el APPCC de la industria de un nuevo peligro, el gluten, y su prevención a través del control exhaustivo de las materias primas y del proceso de producción basado en la trazabilidad del producto. Estas empresas están autorizadas a utilizar un logo en el etiquetado, que indica que el alimento está certificado y no contiene más de 10 mg/kg (10 ppm) de gluten.

Para la correcta adquisición de productos sin gluten en España, ACySG (Asociación de Celiacos y Sensibles al Gluten, antes ACM), SMAP (Celiacs de Catalunya) y FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España) distribuyen unas guías o listas entre sus socios con aquellos alimentos que se pueden consumir sin peligro. En el caso de los productos manufacturados, su consumo representa riesgos potenciales, pues ningún fabricante ni ningún proveedor garantizan al 100% la ausencia de contaminaciones cruzadas, a pesar de figurar en las guías.

Fig. 5. El símbolo de la espiga barrada es el símbolo internacionalmente reconocido para los alimentos seguros para el consumo por personas con Enfermedad Celíaca.

Se debe tener precaución con los productos importados. Un fabricante puede emplear, según los diferentes países de distribución, distintos ingredientes para un producto que se comercializa en todos ellos bajo la misma marca comercial.

Para más información, véase el apartado Clasificación de los alimentos por su contenido en gluten

Símbolo de la espiga barrada[editar]

En algunos países desarrollados y otros en vías de desarrollo, se ha elaborado un símbolo universal de “producto sin gluten”, representado por una espiga de trigo encapsulada en un círculo con una barra por delante, denominada "espiga barrada". (Fig. 5)

Se encuentra regulado por la AOECS (Association Of European Coeliac Societies - Asociación de Celíacos Europeos), quien delega en sus asociaciones miembros la concesión de su uso y control. Las industrias deben certificarse en el ELS (European Licensing Systems - Sistema de Licencias Europeo) para poder utilizarlo.

Para que la espiga barrada tenga validez, debe figurar el nº de registro concedido por la asociación y una de las siguientes expresiones: “OATS”, “100” ó “100/OATS”. Si no se acompaña de ninguna expresión, significa que el producto contiene menos de 20 mg/kg (20 ppm) de gluten y no contiene avena.

  • OATS - El producto contiene avena pura.
  • 100 - El producto contiene hasta 100 mg/kg (100 ppm) de gluten y no contiene avena pura.
  • 100/OATS - El producto contiene hasta 100 mg/kg (100 ppm) de gluten y avena pura.

Búsqueda activa de síntomas para un correcto diagnóstico diferencial[editar]

Fig. 6. Círculo vicioso de demora en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca, por el desconomiento de sus múltiples manifestaciones o de los protocolos diagnósticos actuales. (Click para agrandar).

Es importante que el clínico conozca bien las variadas manifestaciones digestivas y extra-digestivas de la Enfermedad Celíaca para realizar un correcto diagnóstico diferencial con el Síndrome del Intestino Irritable y la Sensibilidad al Gluten. Debe hacer una búsqueda activa de todos los posibles síntomas, signos y enfermedades asociados a la Enfermedad Celíaca desde la infancia del paciente, así como una completa historia familiar de trastornos digestivos y enfermedades autoinmunes. (Fig. 6)

La ausencia de casos de Enfermedad Celíaca entre familiares nunca es motivo de exclusión de sospecha en el paciente, especialmente teniendo en cuenta el elevado infra-diagnóstico de la celiaquía, con un 90% de enfermos sin diagnosticar en la actualidad.[29] ·[30] ·[31] ·[32] ·[33]

En las dos tablas que figuran a continuación se incluye una muestra de posibles manifestaciones de la Enfermedad Celíaca. La tabla 6 corresponde a los síntomas que puede presentar el paciente y los signos que puede encontrar el médico durante la exploración. En la tabla 7 figuran las posibles enfermedades asociadas.

Para interpretar correctamente estas tablas es fundamental tener en cuenta que:

  • No existe un patrón común para poder encajar a todos los pacientes celíacos, ya que su sintomatología clínica es muy variada.
  • Las formas de presentación de la Enfermedad Celíaca más frecuentes son las denominadas "atípicas", que predominan en los adultos, pero que también aparecen en niños por encima de los 2 años y en jóvenes a cualquier edad.
  • Las formas clásicas únicamente aparecen en niños menores de 2 años.
  • Las presentaciones clínicas son múltiples y variadas, con presencia de uno o varios síntomas, signos y/o enfermedades asociadas, y variaciones en el mismo sujeto dependiendo de la edad.
  • Es habitual presentar formas asintomáticas a pesar de estar activa la enfermedad, especialmente durante la adolescencia.
  • Es preciso realizar una historia clínica completa desde la infancia del paciente, con búsqueda activa de la presencia de cualquier síntoma, signo y/o enfermedades asociadas, teniendo en cuenta las distintas manifestaciones de la enfermedad en el mismo sujeto, dependiendo de la edad.
  • La presencia de otros casos en la familia, ayuda a orientar el diagnóstico. La Enfermedad Celíaca es una enfermedad autoinmune de base genética de elevada penetrancia y con un muy elevado porcentaje de infradiagnósticos (90% de celíacos sin diagnosticar). Se deber realizar un estudio familiar buscando casos potenciales o manifiestos, que estaban previamente desconocidos.
  • Conviene recordar que la Enfermedad Celíaca se puede presentar a cualquier edad de la vida y hasta un 20% de los casos se diagnostica en pacientes mayores de 60 años.
Tabla 6. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

No existe un patrón para encajar al enfermo celíaco.

Presentaciones que oscilan desde completamente asintomáticas a uno o varios de estos síntomas y/o signos,  de manera continuada o intermitente en el mismo sujeto, que pueden modificarse o evolucionar según la edad.

Es preciso realizar una historia clínica completa desde la infancia del paciente, con búsqueda activa de la presencia de  cualquier síntoma, signo y/o enfermedad asociada, pasados o presentes.

SÍNTOMAS SIGNOS
PRESENTACIÓN CLÁSICA

(MINORITARIA)


Predomina en niños pequeños

(<2 años)

Diarrea crónica.

Anorexia (falta de apetito).

Náuseas y/o Vómitos.

Dolor abdominal recurrente.

Pérdida de peso.

Estreñimiento, en ocasiones muy llamativo en la infancia.

Astenia (cansancio).

Irritabilidad.

Apatía.

Desinterés.

Desmotivación en general.

Depresión.

Trastornos del sueño.

Intolerancias alimenticias (lactosa, fructosa, sorbitol, caseína, horceínas, etc.).

Desnutrición leve, moderada e incluso intensa.

Distensión abdominal fluctuante.

Hipotrofia muscular.

Retraso estato-ponderal (retraso del crecimiento, retraso del desarrollo y/o pérdida de peso).

Palidez de piel y mucosas.

Edemas en tobillos.

Lesiones cutáneas recurrentes.

PRESENTACIÓN ATÍPICA

(MAYORITARIA)


Predomina en niños >2 años,

jóvenes y adultos

Frecuentemente asintomáticos.

Procesos recurrentes de vías respiratorias altas de naturaleza inmuno-alérgica:

  • Rinitis.
  • Faringitis.
  • Amigdalitis.
  • Otitis.
  • Sinusitis.
  • Bronquitis de repetición.
  • Crisis de Asma.

Síntomas digestivos intermitentes y/o alternantes, con períodos de remisión:

  • Dolor abdominal recidivante, generalmente de tipo cólico, de cualquier localización
  • Dolor lumbar.
  • Dispepsia (malas digestiones).
  • Reflujo gastro-esofágico (pirosis y regurgitación).
  • Vómitos de repetición, sin causa aparente.
  • Hábito intestinal irregular (diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos).
  • Episodios de gastroenteritis agudas de repetición.
  • Intolerancias alimenticias (lactosa, fructosa, sorbitol, caseína, horceínas, etc.).

Síntomas que simulan un Síndrome del Intestino Irritable.

Menarquía retrasada.

Irregularidades menstruales.

Trastornos reproductivos:

  • Amenorrea.
  • Hipermenorrea.
  • Menopausia precoz.
  • Abortos espontáneos.
  • Infertilidad.
  • Impotencia.
  • Morbilidad neonatal aumentada.

Disnea de medianos esfuerzos.

Cefaleas recurrentes tipo jaquecas.

Crisis de tetania.

Calambres musculares.

Dolores musculares generalizados tipo fibromialgia.

Dolores óseos y/o articulares.

Antecedente de fracturas de repetición (ante traumatismos banales).

Parestesias, Hormigueos.

Caída del cabello.

Uñas frágiles.

Síntomas neuro-psiquiátricos:

  • Irritabilidad.
  • Apatía.
  • Introversión.
  • Tristeza.
  • Astenia.
  • Ansiedad.
  • Depresión.
  • Piernas inquietas.
  • Calambres musculares.
  • Trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia).
  • Fibromialgia.
  • Hiperactividad.
  • Déficit de atención.
  • Autismo.
Palidez de piel y/o mucosas.

Talla baja.

Pérdida de peso.

Sobrepeso.

Hinchazón general fluctuante.

Distensión abdominal.

Erupciones cutáneas diversas:

  • Dermatitis herpetiforme.
  • Dermatitis atópica.
  • Queratosis folicular.

Aftas bucales recurrentes.

Polineuropatía periférica.

Miopatía proximal.

Hipoplasia del esmalte dentario.

Debilidad muscular.

Dolores óseos generalizados.

Poliartritis localizada o difusa.

Edemas maleolares.

Crisis de tetania.

Hematomas espontáneos múltiples.


Tabla 7.  GRUPOS DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

A LA ENFERMEDAD CELÍACA

 

Familiares de primero y segundo grado.

Síndrome de Down.

Síndrome de Williams.

Síndrome de Turner.


Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatías:

  • Déficit selectivo de IgA.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Nefropatía por depósito de IgA.


Enfermedades endocrinas:

  • Diabetes mellitus tipo I.
  • Hipotiroidismo.
  • Hipertiroidismo.
  • Tiroiditis autoinmune.
  • Síndrome de Addison.


Trastornos neurológicos y psiquiátricos:

  • Ataxia cerebelosa.
  • Epilepsia.
  • Polineuropatía.
  • Esclerosis múltiple.
  • Encefalopatía progresiva.
  • Síndromes cerebelosos.
  • Demencia con atrofia cerebral.
  • Leucoencefalopatía.
  • Epilepsia con o sin calcificaciones cerebrales.
  • Esquizofrenia.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
 

Enfermedades hepáticas:

  • Cirrosis biliar primaria (CBP).
  • Hepatitis autoinmune (HAI).
  • Colangitis autoinmune (CAI).
  • Hipertransaminasemia crónica idiopática.


Enfermedades reumáticas:

  • Artritis reumatoide (AR).
  • Síndrome de Sjögren´s (SS).
  • Espondilitis anquilosante.
  • Otras artritis.


Enfermedades cardíacas:

  • Miocardiopatía dilatada.
  • Miocarditis recurrentes.
  • Pericarditis autoimmune.


Enfermedades dermatológicas:

  • Dermatitis herpetiforme.
  • Psoriasis.
  • Vitíligo.
  • Alopecia areata.


Otras asociaciones:

  • Defectos del esmalte dentario.
  • Anemia ferropénica.
  • Osteoporosis / Osteopenia.
  • Aumento de fracturas.
  • Infertilitidad.
  • Amenorrea.
  • Enfermedad de Hartnup.
  • Cistinuria.
  • Colitis microscópica.
  • Cardiomiopatía.
  • Fibromialgia.
  • Síndrome de fatiga crónica.
  • Otras…

Dermatitis herpetiforme[editar]

Es especialmente importante atender a la presencia de lesiones en la piel, bien se produzcan éstas de manera continuada o intermitente, incluso con prolongados períodos de remisión.

Las lesiones cutáneas que se agrupan bajo la denominación de Dermatitis Herpetiforme (DH) son tan características, que se consideran “la Enfermedad Celíaca de la piel”, así como la «tarjeta de visita» del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece sólo en individuos celíacos y, por tanto, su presencia por sí sola es un pilar fundamental para el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca.

Se caracterizan por la aparición de múltiples vesículas, conteniendo un líquido de color claro o ambarino, que evolucionan con la aparición de costras y fisuras. Se distribuyen por cualquier parte del cuerpo, pero tienen especial predilección por la superficie extensora de las extremidades (codos y rodillas), así como por las palmas de las manos, planta de los pies, pudiendo afectar también al cuero cabelludo. Suelen tener un predominio por zonas de roces y presentan una distribución simétrica por lo general, afectando simultáneamente a ambos brazos o piernas. También pueden afectar al abdomen y ambos glúteos. Se acompañan de intenso picor, apareciendo con una frecuencia de uno por cada 4 pacientes celíacos (25%).

Tanto la exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar como los microtraumas son factores externos desencadenantes, que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la Dermatitis Herpetiforme.[47]

Desaparecen por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Pueden reaparecer las lesiones cutáneas en pacientes aparentemente con buena adherencia a la DSG, por transgresiones de la dieta, tanto voluntarias como inadvertidas.

Las siguientes imágenes muestran el posible aspecto de las lesiones (click para agrandar):

Diagrama de errores frecuentes en el diagnóstico[editar]

El siguiente diagrama ilustra los errores más frecuentes que, de forma aislada o en combinación, están impidiendo el correcto diagnóstico diferencial entre el Síndrome del Intestino Irritable y la Enfermedad Celíaca:

Errores frecuentes en el diagnóstico diferencial del Síndrome del Intestino Irritable.

Diagrama de errores frecuentes en la valoración de la respuesta a la prueba con la dieta sin gluten[editar]

Cuando se utiliza la prueba con la dieta sin gluten como método diagnóstico de los casos dudosos de Enfermedad Celíaca o de Sensibilidad al Gluten y no se produce ninguna mejoría, antes de abandonarla hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

El siguiente diagrama ilustra los errores más frecuentes que se cometen:

Errores frecuentes en la valoración de la respuesta a la prueba con la dieta sin gluten (DSG) para casos dudosos o de difícil diagnóstico.

Fisiopatología[editar]

Investigaciones llevadas a cabo para intentar descifrar la etiología del SII dieron a luz resultados discordantes. Los cambios en la motilidad de colon y causas inmunológicas se han discutido. La ultrasensibilidad del intestino es un hallazgo mayor en pacientes de SII.[48] ·[49] ·[50]

Cerca del 25% de pacientes desarrolla los síntomas después de una enteritis pasada (parcialmente después de uso de antibióticos, ver también diarrea). En estos casos, una reacción inmune prolongada se discute actualmente como un patógeno. Hasta ahora, esto se basa principalmente en experimentos en el modelo animal. El papel de la microbiota intestinal y sus alteraciones está cobrando gran importancia en los últimos años, así como el posible papel que puedan desempeñar algunos probióticos en su tratamiento y control.[51] ·[52] ·[53]

El SII se podría considerar como un conglomerado de distintos desórdenes que cursan con síntomas semejantes pero con una etiología posiblemente diferente.

Factores desencadenantes[editar]

El estrés, la ansiedad emocional o la depresión suelen empeorar los síntomas.[54] ·[55] Sin embargo, un error frecuente es el de confundir esta exacerbación de síntomas con la idea de que el estrés, la ansiedad o la depresión son la causa del trastorno. Más bien al contrario, el deterioro de la calidad de vida del enfermo suele ser el detonante de su aparición.

Cada paciente, a su vez, puede presentar hipersensibilidad a alimentos variados. Aunque se ha establecido que los principales grupos de alimentos a los que los pacientes de intestino irritable son hipersensibles son el gluten del trigo, cebada, centeno, levaduras, leche, grasas. Debido a la hipersensibilidad, aquellas comidas que producen gases intestinales son también poco toleradas por los pacientes así como los cambios bruscos de dieta o hábitos.[56] ·[57] ·[58]

Aunque no existen pruebas relevantes, se ha asociado esta enfermedad con el síndrome de Gilbert, debido a que muchos pacientes refieren ambas patologías o bien muestran síntomas relevantes correspondientes a ambas, llegando en algunos casos a confundirse entre sí.

Puede ser un síntoma de enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de hiperlaxitud articular.

Recomendaciones higiénico-dietéticas[editar]

En los casos que cursan con predominio del estreñimiento, se recomienda una alimentación que contenga fibras hidrosolubles (salvado de avena, cereales integrales con fibras hidrosolubles, verduras crudas y cocidas con celulosa de fácil digestión, frutas frescas, ciertas semillas como las de [psyllium] o de lino remojadas), en tanto ello sea dentro de un sano razonamiento alimentario. Las fibras vegetales no hidrosolubles están contraindicadas en el SII-C, como las de salvados de trigo, arroz o maíz, semillas no digeribles (tomate, pepinos, etc.). Se debe aconsejar el consumo de frutas variadas, especialmente el kiwi por su claro efecto beneficioso en pacientes estreñidos.[59]

Si el cuadro es acompañado de diarrea, entonces se aconseja reducir el contenido de fibra vegetal en la dieta, principalmente en lo referente a las frutas y verduras frescas. Y administrar probióticos y astringentes como el carbón activado e hidrogeles como el agua de lino.[60]

En todos los casos, es recomendable evitar los alimentos que producen gases (meteorismo, flatulencia) en personas sensibles (legumbres secas, garbanzos, alubias, lentejas y coliflor, brócoli, repollo); también evitar las bebidas gasificadas con conservantes habituales o endulzantes sintéticos y el exceso de azúcar refinada.[61]

En general, es importante el equilibrio en la dieta entre grasas - en particular ingerir aceites crudos - (lípidos), hidratos de carbono - restringir los industrializados de alto valor glucémico - y proteínas degradadas. Hay que restringir el consumo de café - en especial torrado - y otras bebidas calientes o frías cafeínicas (ver energizantes) , moderar el alcohol, comer al menos tres a cuatro veces al día, hacerlo con tiempo y relajadamente, así como realizar una gimnasia adecuada de manera regular.

Tratamiento[editar]

Ningún tratamiento es definitivo contra este síndrome, pero no tomar medidas puede producir que éste acabe siendo crónico. Los tratamientos existentes se dirigen a atacar y prevenir las crisis sintomáticas. Estas crisis varían en intensidad y en frecuencia de presentación de acuerdo a cada individuo.

La medida terapéutica más importante es que el paciente comprenda que no tiene una enfermedad grave, ni se encuentra amenazado por esta enfermedad, ya que ésta suele ser la principal preocupación de las personas que buscan ayuda médica. Dependiendo del tipo de síntomas, el tratamiento puede consistir en:

El uso de medicamentos antiespasmódicos continuado no es recomendable, ya que el beneficio terapéutico es escaso y solo se deben emplear ocasionalmente para el alivio del dolor tipo cólico.

Los medicamentos más recientes introducidos en el tratamiento del SII incluyen Alosetrón, que es un antagonista de los receptores 5-HT3 de serotonina. Los estudios realizados hasta el momento han confirmado su mayor eficacia especialmente en mujeres con predominio de diarrea.[62]

La psicoterapia es otra opción del tratamiento, sin embargo muchos pacientes se niegan a emprenderla. Aunque no específicamente indicado para el SII, el uso de medicamentos antidepresivos (por ejemplo amitriptilina a dosis bajas) puede ayudar a tratar los síntomas y presenta efectos favorables para algunos pacientes.[63] ·[64]

Las sales de magnesio contenidas en los alimentos o en ciertas aguas minerales han sido recomendadas por algunos autores como uno de los principales elementos naturales para la mejoría del tránsito intestinal y como anti-estrés. También puede ser consumido como un complemento alimenticio.[65]

La cáscara en polvo de Psyllium es altamente efectiva para regular el funcionamiento del intestino, ayudando mucho a controlar la enfermedad y mejorar enormemente la calidad de vida de quienes padecen este trastorno. Es de utilidad sobre todo en los pacientes estreñidos.[66]

La domperidona y similares suelen ser medicamentos de tratamiento sintomático efectivos, al regular la motilidad intestinal.

El Linaclotide es un nuevo fármaco introducido recientemente para el tratamiento del SII con predominio del estreñimiento, que presenta un nuevo mecanismo de acción. Es un péptido de 14 aminoácidos, que se absorbe mínimamente y es un agonista de la enzima guanilato-ciclasa C. Actúa directamente sobre la célula epitelial intestinal. Como consecuencia de ello, aumenta la secreción de líquido intestinal y acelera el tránsito intestinal facilitando su evacuación. Se han realizado numerosos estudios clínicos, que confirman claramente su eficacia, no solo para el alivio del estreñimiento, sino también del dolor abdominal asociado.[67] ·[68] ·[69]

Los antiespasmódicos funcionan relajando el intestino y de esa forma aliviando el dolor. Tienen el inconveniente de que aumentan el estreñimiento y el paciente llega a desarrollar resistencia a su efecto por tolerancia.

El Tegaserod es un estimulante de los receptores 5-HT4 de serotonina intestinales y ha probado ser muy efectivo en el colon irritable con la indicación principal en la variedad estreñida. Funciona estimulando la motilidad del colon, ya que la serotonina es un neurotransmisor excitante del intestino. Funciona mejorando el dolor, el estreñimiento y la distensión. Sin embargo, ha causado efectos cardíacos graves, por lo que se ha prohibido su uso por la FDA (Food and Drug Administration: www.fda.gov) y retirado del mercado.[70]

A todos ellos se les puede agregar los fármacos moduladores de la motilidad intestinal del tipo de la cinitaprida, la cual debe ser recetada por un médico para controlar su dosis adecuada.

Pronóstico[editar]

El SII no es un proceso preocupante en absoluto, ni está ligado al desarrollo de otras enfermedades graves del intestino. Sin embargo, debido al dolor crónico, las frecuentes molestias que origina, el absentismo laboral, las fobias sociales y otros efectos negativos de la calidad de la vida pueden ser comunes en ciertos casos. Afortunadamente, disponemos de tratamientos eficaces para controlar los síntomas que produce, lo que permite generalmente que los pacientes lleven un modo de vida completamente normal.

Clasificación de los alimentos por su contenido en gluten[editar]

La siguiente tabla orientativa está basada en la lista oficial FACE 2013 (España). Para otros países, debe remitirse a las asociaciones correspondientes.

Para su correcta interpretación, se debe tener en cuenta:

  • Contienen gluten: no se pueden consumir.
  • Pueden contener gluten: elegir únicamente marcas garantizadas SIN GLUTEN Y SIN TRAZAS.
  • Sin gluten: se pueden consumir de cualquier marca, adoptando todas las medidas necesarias en su almacenamiento, preparación y manipulación para evitar las contaminaciones cruzadas.

Nota explicativa: Algunos productos son considerados genéricos y pueden consumirse de cualquier marca (ej.: helados de nata y de vainilla, nata en spray, patatas fritas elaboradas con patata, aceite y sal...). Sin embargo, se han detectado en el mercado etiquetados “preventivos” que indican “puede contener gluten”. Se recomienda leer la etiqueta del producto y adquirir únicamente aquellas marcas que no indican este tipo de declaraciones.

TABLA 8. CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS POR SU CONTENIDO EN GLUTEN
ALIMENTOS INFANTILES CONTIENEN GLUTEN Leches de crecimiento con cereales
PUEDEN CONTENER GLUTEN Papillas y tarritos - Otros productos infantiles
SIN GLUTEN Leches para lactantes (leche 1), leches de crecimiento (leche 3) - Tarritos de crecimiento (que no lleven como ingrediente almidón)
APERITIVOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Aperitivos de arroz, maíz * y patata con aroma o sabores - Maíces (kikos, pepes...) - Otros aperitivos (cortezas, pipas, etc.) - Palomitas de maíz * para microondas - Palomitas de sabores - Pipas

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[43]

SIN GLUTEN Aceitunas con y sin hueso, aceitunas rellenas de pasta de anchoa o pimiento - Aperitivos de patata (ingredientes: patata, aceite y sal), sin aromas ni sabores - Encurtidos: pepinillos, alcaparras, cebolletas en vinagre, altramuces, etc. - Palomitas de maíz * envasadas (ingredientes: maíz, aceite y sal)

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[43]

AZÚCARES Y EDULCORANTES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Azúcar en polvo y glass o glacé
SIN GLUTEN Almíbares - Azúcar blanco, moreno y vainillado - Edulcorantes (aspartamo, ciclamatos y sacarina) - Fructosa (azúcar para diabéticos) y glucosa - Miel, miel de caña y melazas
BEBIDAS ALCOHÓLICAS CONTIENEN GLUTEN Cerveza y cerveza sin alcohol (todas la cervezas contienen gluten, pero actualmente existen dos marcas específicas de cerveza sin gluten) - Whisky
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas combinadas - Licores - Tinto de verano
SIN GLUTEN Anís, aguardiente (de frutas, de vino, de sidra) y curazao - Brandy o cognac - Ginebra y pacharán - Ron y ratafia catalana - Vinos (tintos, rosados, blancos, amontillados, dulces y vermouth) - Vinos espumosos (Cavas, Champagne y sidras) - Vodka
BEBIDAS NO ALCOHÓLICAS CONTIENEN GLUTEN Bebidas de máquinas automáticas expendedoras: cafés, caldos, chocolates, infusiones, etc. - Malta y bebidas malteadas - Refrescos en polvo
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas isotónicas y energéticas - Cervezas sin alcohol - Horchatas - Infusiones con aromas - Licores sin alcohol - Otros refrescos - Sucedáneos de café
SIN GLUTEN Achicoria - Cafés, todos los tipos (naturales, descafeinados, torrefactos), en grano, molidos, solubles, solubles instantáneos y extractos solubles de café - Gaseosa, sifón y sodas - Infusiones de hierbas naturales, sin aromas (ej: menta, té, manzanilla, tila, etc.) - Néctares, mostos y zumos de frutas - Refrescos: bitter, tónicas y bebidas (sabor cola, limón, lima-limón, naranja y manzana)
CACAOS Y CHOCOLATES A LA TAZA CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Cacao en polvo: con harina y con harina azucarado - Chocolates solubles, instantáneos y a la taza
SIN GLUTEN Cacao puro en polvo azucarado - Cacao puro y cacao puro en polvo - Pasta de cacao
CEREALES Y PSEUDOCEREALES CONTIENEN GLUTEN Cereales para el desayuno con malta, con extractos de malta y jarabes de malta - Trigo, espelta, escanda, kamut, avena, cebada, centeno y triticale
PUEDEN CONTENER GLUTEN Barritas de cereales - Cereales para el desayuno sin extracto de malta, copos y mueslis - Tortitas de cereales
SIN GLUTEN Arroz, maíz *, quinoa, amaranto, mijo, sorgo, yuca, trigo saraceno o alforfón y SIN MOLER (TODOS ESTOS CEREALES PUEDEN CONTAMINARSE EN LA MOLIENDA)

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[43]

CHOCOLATES, BOMBONES Y CONFITERÍA CONTIENEN GLUTEN Chocolates con: barquillo, cereales tostados y malta
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bombones y trufas - Chocolates - Coberturas de chocolate - Figuras de chocolate - Productos de confitería (conguitos, marrón glacé, yemas...)
SIN GLUTEN
CONGELADOS Y REFRIGERADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Patatas prefritas congeladas, con almidones, aromas, etc. - Platos preparados congelados - Sucedáneos de pescado y marisco
SIN GLUTEN Ensaladas y ensaladillas congeladas, de hortalizas, verduras y pescado, sin cocinar - Hortalizas y verduras congeladas, sin cocinar - Patatas prefritas congeladas (Ingredientes: patata, aceite y sal) - Pescado y marisco congelado, sin rebozar
CREMAS PARA UNTAR CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Cremas de cacao - Cremas de frutos secos
SIN GLUTEN
EMBUTIDOS Y PRODUCTOS CÁRNICOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Albóndigas - Bacon y pancetas - Barbacoas, brochetas, pinchos y parrilladas - Butifarras - Chistorras - Chopped (pavo y cerdo) - Chorizos - Hamburguesas y carnes picadas - Jamones, codillos y paletas (ahumadas, al horno, cocidas, tipo Sajonia, York) - Lomos (adobados, ahumados, al horno, cintas de lomo, cocidos, curados, tipo Sajonia) - Lomos embuchados - Morcillas - Morcones - Mortadelas y lunch - Otros productos cárnicos (adobados, empanados, preparados, surtidos...) - Patés - Productos del cerdo, otros (cabezas, costillas, lacón, Sajonias...) - Productos del jabalí - Productos del pato - Productos del pavo, otros (fiambres, pechugas...) - Productos del pollo - Salamis - Salchichas y longanizas - Salchichones y fuets - Sobrasadas
SIN GLUTEN Carne y vísceras, frescas, congeladas en conserva sin cocinar - Cecina y tocino - Jamón cocido, sólo calidad extra - Jamón y paleta curados (tipo jabugo, serrano, etc.) - Panceta y lacón frescos, salados o curados - Salazones y salmueras: lacón, costillas, orejas, manos y rabos salados

SI NO ESTÁN ENVASADOS Y/O SE MANIPULAN PARA SU CORTE, NO SE DEBEN ADQUIRIR EN CARNICERÍAS QUE PREPARAN EMPANADOS, REBOZADOS... O MANIPULAN PRODUCTOS CON GLUTEN SIN ENVASAR, POR LA PROBABLE PRESENCIA DE CONTAMINACIÓN CRUZADA.

ESPECIAS, CONDIMENTOS Y SAZONADORES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Condimentos y sazonadores - Especias: pimentón (libre de gluten por naturaleza, pero problemas de contaminación detectados en el mercado)
SIN GLUTEN Colorantes y aromas naturales, en rama, hebra y grano (ej.: azafrán, canela en rama, vainas de vainilla) - Especias naturales, en rama, hebra y grano - Especias y hierbas naturales, molidas o deshidratadas (ej.: pimienta, perejil, canela, nuez moscada, orégano, etc.), SIEMPRE ENVASADAS, NUNCA A GRANEL - Sal - Vinagres de manzana, Módena, sidra, vino
FRUTAS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Jaleas, carnes y dulces de membrillo - Mermeladas, confituras y cremas dulces
SIN GLUTEN Conservas de fruta (en almíbar y compota) - Frutas confitadas y frutas glaseadas - Frutas desecadas: albaricoques, bayas de Goyi, dátiles, orejones, pasas y ciruelas - Frutas frescas
FRUTOS SECOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Frutos secos fritos con/sin sal y tostados con/sin sal - Higos secos
SIN GLUTEN Frutos secos crudos SIEMPRE ENVASADOS, NUNCA A GRANEL (TANTO PELADOS COMO CON CÁSCARA) Y ASEGURÁNDOSE DE LA AUSENCIA DE CONTAMINACIONES CRUZADAS.
GOLOSINAS CONTIENEN GLUTEN Golosinas a granel, al peso, que no estén etiquetadas
PUEDEN CONTENER GLUTEN Artículos de regaliz (caramelos, chicles, gominolas) - Caramelos - Caramelos de goma - Chicles - Espumas dulces - Otras golosinas (flag o flash, surtidos, etc.)
SIN GLUTEN Caramelos duros (tipo cristal: cola, fresa, limón, menta, naranja, piña y plátano) - Regaliz de palo
GRASAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Mantequillas fáciles de untar - Mantequillas ligeras (40% de grasa) y margarinas con fibra
SIN GLUTEN Aceites, todos los tipos - Grasas animales (manteca, sebo, tocino, etc.) - Mantequilla tradicional - Margarinas sin fibra
HARINAS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Harinas, almidones, sémolas y fibras de: trigo, avena, cebada, centeno, triticale, espelta, escanda, kamut, semolina y couscous
PUEDEN CONTENER GLUTEN Gofio, sémolas, harinas de maíz * y de arroz - Harinas de frutos secos, legumbres y tubérculos

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[43]

SIN GLUTEN Tapioca o fécula de mandioca
HELADOS CONTIENEN GLUTEN Helados a granel o aquellos en los que no se puede comprobar sus ingredientes - Helados con barquillo, bizcocho, galleta y oblea
PUEDEN CONTENER GLUTEN Granizados - Otros tipos de helados
SIN GLUTEN Barras y tarrinas sabores nata y/o vainilla. (Ver nota explicativa) - Helados de agua (ej. polos de limón, naranja, cola...) Atención: los “flag” o “flas” NO son helados
HORTALIZAS, VERDURAS, TUBÉRCULOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Hortalizas y verduras, congeladas, con cremas y con bechamel
PUEDEN CONTENER GLUTEN Ensaladas y ensaladillas de hortalizas, verduras y tubérculos, con queso, sucedáneos de marisco, salsas, etc. - Hortalizas, verduras y tubérculos, cocinadas (parrilladas, braseadas), para saltear, etc.
SIN GLUTEN Congelados, sin cocinar - Conservas cocidas “al natural”, en vinagre - Ensaladas y ensaladillas, cocidas sin cocinar - Frescos, desecados o deshidratados
HUEVOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN
SIN GLUTEN Huevos frescos, en polvo, deshidratados (huevina) y líquidos (pasteurizados)
* LÁCTEOS Y SUSTITUTOS LÁCTEOS CONTIENEN GLUTEN Quesos de gofio - Yogures con cereales
PUEDEN CONTENER GLUTEN Batidos - Leches fermentadas - Leches fermentadas líquidas - Nata para cocinar - Postres (postres lácteos de larga duración, flanes, natillas, arroz con leche, crema catalana y mousses) - Quesos de untar, de porciones, lonchas, sandwich, rallados, etc. - Quesos frescos con sabores, tipo petit, etc. - Sustitutos lácteos: postres de soja, bebidas de arroz, cremas de almendras, etc. - Yogures aromatizados de sabores (enteros, desnatados y bífidus) - Yogures y preparados lácteos (pasteurizados, pasteurizados después de la fermentación, con frutas, con zumo, enriquecidos con fibra y para beber)
SIN GLUTEN Bebidas de soja o licuados de soja (ingredientes: soja -habas de soja-, agua y sal) - Cuajada fresca - Cuajo, requesón y kefir - Leches, todos los tipos (fresca, condensada, en polvo...) tanto enteras como desnatadas - Leches enriquecidas con calcio, fósforo, flúor, sales minerales, vitaminas, jalea real y Omega 3 - Natas para repostería: líquida, montada o batida y en spray (Ver nota explicativa) - Quesos frescos (tipo blanco pasteurizado natural, Burgos, Quark, Mozzarella, Villalón, y requesones) - Quesos tiernos, fermentados, curados y semicurados (Brie, Camembert, Cheddar, queso de bola, Edam, Emmental, Gouda, Gruyère, manchego, Parmesano, Torta del César, etc.) - Yogures naturales (enteros, desnatados, enriquecidos, azucarados, bífidus, con caroteno y con vitaminas)

* LA CASEÍNA (PROTEÍNA PRESENTE EN TODOS LOS PRODUCTOS LÁCTEOS) PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[42]

LEGUMBRES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Legumbres cocinadas (fabadas, cocidos, etc.)
SIN GLUTEN Legumbres en conserva o cocidas precocinadas “al natural” - Legumbres y leguminosas secas: alubias, garbanzos, lentejas, soja, etc. (ELIMINAR LOS GRANOS DE TRIGO Y LAVAR ABUNDANTEMENTE)
LEVADURAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Levadura deshidratada (en polvo, granulada) y extractos de levadura
SIN GLUTEN Impulsores o gasificantes (bicarbonato sódico, ácido tartárico, sal de seltz y sal de frutas) - Levadura fresca de panadería (saccharomyces cerevisiae), en bloques o pastillas
PESCADOS, MARISCOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Pescados congelados rebozados o empanados
PUEDEN CONTENER GLUTEN Albóndigas de pescado - Conservas de pescado/marisco (en salsa, escabeche, con tomate, embutidas, etc.) - Patés de pescado - Sucedáneos de pescado y marisco: gulas, palitos de cangrejo, surimi, etc.
SIN GLUTEN Conservas de pescado/marisco (al natural, en aceite, al limón y al ajilllo) - Ensaladas y ensaladillas de pescado con hortalizas, verduras, etc., sin cocinar - Pescados frescos ahumados (salmón, trucha y bacalao) - Pescados y mariscos, frescos, cocidos, congelados sin rebozar, salados y desecados (ej.: bacalao)
PLATOS PREPARADOS Y PRECOCINADOS CONTIENEN GLUTEN Tortitas para tacos mejicanos
PUEDEN CONTENER GLUTEN Parrilladas y braseados congelados - Pizzas preparadas - Platos precocinados - Platos preparados
SIN GLUTEN
POSTRES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Tartas y mousses.
SIN GLUTEN
PREPARADOS PARA POSTRES Y REPOSTERÍA CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Azúcar en polvo galss o glacé - Coberturas de chocolate - Otros (fideos de chocolate, estrellas de colores, etc.) - Postres de gelatina - Preparados en polvo para flan, natillas, etc. - Siropes y caramelos líquidos
SIN GLUTEN Coco rallado - Cola de pescado (láminas)
PRODUCTOS DE CONSUMO NAVIDEÑO CONTIENEN GLUTEN Roscones de reyes, mantecadas, mantecadas, polvorones y serpientes que habitualmente se venden en el mercado
PUEDEN CONTENER GLUTEN Mazapanes y turrones - Peladillas
SIN GLUTEN
PRODUCTOS DE VENTA EN FARMACIAS, PARAFARMACIAS Y HERBOLARIOS CONTIENEN GLUTEN Bebidas dietéticas - Germen de trigo y salvado de trigo
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas de sales minerales, fibras vegetales y complementos alimentarios - Complementos dietéticos - Dietas mecánicamente blandas - Suplementos alimenticios para niños - Sustitutos
SIN GLUTEN Aceite de germen de trigo - Jalea real fresca liofilizada - Lecitina de soja - Polen en gránulos
PRODUCTOS PARA DIETAS VEGETARIANAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Patés vegetales - Salsas vegetales - Verduras y legumbres preparadas (sin embutidos)
SIN GLUTEN
PURÉS Y CREMAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Otros tipos de purés y cremas
SIN GLUTEN Copos de patata y purés de patata instantáneos, sin aramos ni añadidos
SALSAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Salsas preparadas: barbacoa; ketchup; mayonesas, ligeras y aliolis; mostaza; tomate, tomate frito y tumaca; variadas: tipos boloñesa, brava, cocktail... ; vegetarianas
SIN GLUTEN Salsas hechas en casa (con ingredientes aptos y adoptando todas las medidas en el almacenaiento, manipulación y cocinado para evitar contaminaciones cruzadas) - Tinta de calamar (ingredientes: tinta de calamar/sepia/cefalópodo, sal y agua - Tomate natural (entero/triturado)
SOPAS Y PASTILLAS DE CALDO CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Pastillas de caldo - Sopas, consomés y caldos
SIN GLUTEN Sopas deshidratadas, tipo juliana

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Sperber, AD; Drossman, DA; Quigley, EM; et al. (2012). «The global perspective on irritable bowel syndrome: a Rome Foundation-World Gastroenterology Organisation symposium». Am J Gastroenterol 107:  p. 1602-9. 
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Enlaces externos[editar]