Cáncer de páncreas

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Cáncer de páncreas
Illu pancrease es.png
Clasificación y recursos externos
CIE-10 C25
CIE-9 157.9
OMIM 260350
MedlinePlus 000236
MeSH D010190
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El cáncer de páncreas o cáncer pancreático es un tumor de alta mortalidad que se origina en la glándula pancreática. Es una de las neoplasias más agresivas, con una tasa de supervivencia global al cabo de 5 años de sólo el 3%. Las razones de este mal pronóstico se deben a su pronta difusión, su falta de síntomas específicos tempranos y su diagnóstico tardío. En el momento del diagnóstico, los pacientes con cáncer pancreático por lo general tienen la enfermedad localmente avanzada e incluso metástasis, lo que impide la cirugía curativa, que es actualmente el único método curativo posible para el cáncer de páncreas en fase muy temprana. La detección precoz es, por lo tanto, fundamental para mejorar la supervivencia del paciente.[1]

Clasificación[editar]

Más del 90 % de los tumores pancreáticos corresponden al adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP),[2] que es muy agresivo y tiene muy mal pronóstico.[3] El resto de neoplasias pancreáticas son fundamentalmente adenocarcinoma acinar, tumores neuroendocrinos pancreáticos como el insulinoma, tumores quísticos, carcinoma pseudopapilar y pancreatoblastoma,[2] que tienen un diagnóstico y tratamiento diferentes, con un mejor pronóstico generalmente.

Epidemiología[editar]

La prevalencia anual global para el cáncer de páncreas es de unas 8/100 000 personas. Las tasas de incidencia fluctúan entre los distintos países, con diferencias de variaciones de aproximadamente cinco a siete veces entre los países con la incidencia más baja y la más alta. Las tasas reportadas en los países africanos son inferiores debido a la escasez de datos. Se han hecho búsquedas para determinar los factores ambientales que podrían explicar esta variación. Además de las diferencias específicas de cada país, existen diferencias geográficas y regionales sutiles. Los países situados en o cerca del la línea ecuatorial tienen las tasas más bajas.[4]

En el año 2000 la incidencia a nivel mundial fue de 217 000 nuevos casos, con una mortalidad de 213 000.[2] En 2008, se hizo una estimación de 279 000 nuevos diagnósticos de cáncer de páncreas en todo el mundo, lo que representa el 2,2 % de todos los nuevos casos de cáncer.[4] En 2010, alrededor de 43 000 personas fueron diagnosticadas de cáncer de páncreas en los Estados Unidos.[5]

El adenocarcioma de páncreas (ADP) es el segundo tumor maligno gastrointestinal más frecuente. Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en adultos, con una incidencia que aumenta a partir de los 45 años. Es más frecuente en los hombres que en las mujeres (proporción de 1,3:1). En cuanto a razas, su prevalencia es superior en las personas de raza negra. Se trata de uno de los cánceres humanos más letales y uno de los más difíciles de tratar.[2]

Etiología[editar]

Todavía se desconoce la etiología y el mecanismo de carcinogénesis pancreática. Se cree que el proceso se inicia por una alteración de las células de los conductos pancreáticos. Los carcinógenos alcanzarían estas células provocando su transformación maligna por tres posibles vías de acceso:

Factores de riesgo[editar]

Los principales factores de riesgo conocidos del cáncer de páncreas son:

Tabaco[editar]

Es el principal factor de riesgo conocido para padecer cáncer de páncreas y el más estudiado. Se sospecha que causa entre el 20-30 % de los casos.[6] Otras estimaciones arrojan cifras del 27 % en hombres y el 11 % en mujeres.[7] El riesgo de los consumidores de tabaco (fumadores) se incrementa en un 75 % comparado con el de los no consumidores y subsiste aumentado durante un mínimo de 10 años después de haber abandonado el hábito,[6] El tiempo de exposición contribuye a aumentar las probabilidades de desarrollar un cáncer de páncreas.[7] Los carcinógenos del tabaco alcanzarían el páncreas por reflujo biliar a los conductos pancreáticos.

De cualquier forma la relación tabaco y cáncer de páncreas no es tan firme como sucede con el cáncer de pulmón (riesgo atribuido al tabaco de un 85 % en hombres y 46 % en mujeres[7] ) o el cáncer de laringe (riesgo atribuido al tabaco de un 67 % en hombres y 28 % en mujeres[7] ), aún siendo el cáncer de páncreas un cáncer tabacodependiente.

Los carcinógenos inhalados con el humo del tabaco van a parar al torrente sanguíneo y posteriormente alcanzan el páncreas, por medio de la propia sangre o de la bilis previamente secretada por el hígado para ayudar a la digestión.[8]

Dieta y obesidad[editar]

El cáncer de páncreas ocurre más frecuentemente en las poblaciones que consumen la dieta llamada occidental, caracterizada por un alto contenido en azúcares refinados, grasas y proteínas de origen animal. Los estudios casos-control han confirmado la relación entre dicha dieta occidental, sobre todo con el exceso en la ingesta de azúcar. Además, las grasas facilitan la acción de determinados carcinógenos, como la aflatoxina y la nitrosamina.

El bajo consumo de frutas y verduras y el consumo calórico elevado se han identificado como factores que aumentan del riesgo de padecer cáncer de páncreas.[2] Otros estudios no han encontrado relación entre la mayor ingesta de frutas y verduras con la disminución del riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.[9] Con respecto a las vitaminas, se piensa que las vitaminas A y C actuarían como sustancias protectoras, como ocurre en otros tumores digestivos.

Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad se han clasificado como un factor de riesgo de sufrir cáncer pancreático. Las personas con obesidad tienen un 20% mas de probabilidad de desarrollar cáncer de páncreas con respecto a aquéllas que no lo padecen. Incluso en personas sin sobrepeso, el acúmulo de grasa alrededor de la zona lumbar se ha determinado como un factor de riesgo en este tipo de cáncer.[10]

También se ha estudiado la relación entre el excesivo consumo de café y el riesgo de contraer este cáncer, pero los resultados no han sido concluyentes.[2]

Edad y género[editar]

El cáncer de páncreas se considera un cáncer tardío con mayor incidencia en el sexo masculino. La edad promedio de diagnóstico es 71 años y dos tercios de las personas que sufren este tipo de cáncer son mayores de 65 años. Por tanto, se puede considerar la edad como un factor de riesgo en el padecimiento de cáncer de páncreas.[10]

Los hombres tienen un 30% más de probabilidad de padecer este tipo de cáncer con respecto al sexo femenino. Se piensa que esta mayor incidencia en el sexo masculino es principalmente debida a factores culturales del pasado, como la mayor prevalencia de hombres fumadores. Debido a la vertiente social reciente, la cual determina una mayor similitud cultural y menores diferencias entre sexos en ámbitos como el tabaco, durante los últimos años se han visto aminoradas las dispares incidencias entre hombres y mujeres.[10]

Diabetes mellitus y pancreatitis crónica[editar]

Diversos estudios epidemiológicos muestran una clara asociación entre la diabetes mellitus y el desarrollo de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es una consecuencia y no la causa, ya que a menudo tiene una evolución menor de dos años y en una gran parte de los casos (57%) se resuelve tras la resección del tumor.[2] Independientemente de la etiología, la pancreatitis crónica no hereditaria aumenta en torno a un 15-25% el riesgo de adenocarcinoma de páncreas, con un riesgo mayor en los casos con más de 20 años de evolución. El riesgo puede aumentar hasta un 70% en el caso de la pancreatitis hereditaria, especialmente en pacientes fumadores y con diabetes mellitus.[2]

La comprensión de los mecanismos comunes entre la pancreatitis crónica y el adenocarcinoma de páncreas puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo y facilitar el desarrollo de herramientas de evaluación eficaces.[11]

Uno de los retos en los estudios epidemiológicos de pancreatitis y/o diabetes con adenocarcinoma de páncreas es la causalidad inversa. Si bien la pancreatitis crónica de larga duración aumenta claramente el riesgo de adenocarcinoma de páncreas, éste también causa pancreatitis crónica y aguda. Del mismo modo, mientras que la diabetes de larga data aumenta el riesgo de ADP, el ADP en sí provoca intolerancia a la glucosa y diabetes.[11]

Alcohol[editar]

Se baraja el consumo de alcohol como un factor de riesgo. Se conoce que este hábito actúa como factor causal en una variedad de enfermedades digestivas, como los tumores de la orofaringe y del esófago. Se sabe también que el alcohol es un promotor de la carcinogénesis en el laboratorio. Además el alcohol, junto con las dietas grasas, es un importante determinante de la pancreatitis crónica con calcificación, enfermedad que se ha encontrado asociada al cáncer de páncreas.

No obstante, no existe una demostración clara sobre la contribución del consumo de alcohol como factor de riesgo. Los datos son difíciles de interpretar porque a menudo se asocia al consumo de tabaco.[2]

Factores hereditarios y síndromes géneticos[editar]

Aproximadamente en un 5-10% de los casos de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP) se da un componente hereditario. Se habla de cáncer de páncreas hereditario cuando existen dos o más familiares de primer grado con ADP o dos o más familiares de segundo grado, uno de los cuales diagnosticado antes de los 50 años.[2]

El riesgo de cáncer de Páncreas aumenta en ciertos síndromes hereditarios con modificaciones genéticas transmitidas de padres a hijos,[2] entre las que cabe destacar:[12] [10]

  • Sobreactivación del oncógen KRAS, el cual produce una mayor expresión de la cascada de las MAP quinasas dando como resultado una mayor expresión de P-ERK. KRAS esta mutado en el 90% de los canceres pancreáticos aumentando las vías de señalización proliferativas y de supervivencia
  • Inactivación del gen supresor CDKN2A, este gen es el encargado de codíficar el inhibidor de ciclinas del ciclo celular INK4A por tanto si esta inactivado CDKN2A,INK4A no podra inhibir el ciclo celular. El 95% de los cánceres de páncreas tienen este gen mutado.
  • Inactivación P53, esta mutación es usualmente común en casi todo tipo de cánceres ya que a P53 se le denomina el guardian del génoma y tiene la función de la regulación de la muerte o supervivencia celular, esta mutado entre el 50% y el 75% de los cánceres pancreáticos
  • Alteración de SMAD4, la cual da lugar a una aberrante expresión de TGF-Beta, esta mutación esta presente en el 50% de los cánceres pancreáticos.
  • Gen BRCA2 esta mutado en el síndrome hereditario de cáncer de seno y ovario, ademas de relacionarse con el cáncer de páncreas.
  • Gen PRSS1 implicado en Pancreatitis familiar.
  • Gen VHL cuya alteración da lugar al Síndrome von Hippel-Lindau el cual aumenta el riesgo de sufrir cáncer de páncreas y carcinoma de la ampolla de Vater.
  • Gen NF1 implicado en Neurofibromatosis tipo 1 que aumenta la incidencia de cánceres endocrinos como el somatostatinomas.
  • Gen MEN1 cuya alteraciones suele producir neoplasia endocrina multiple tipo 1 y un aumento en la incidencia de cáncer en las células de los islotes del páncreas.

El grupo sanguíneo ABO es asimismo una condición hereditaria que influye en el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas. Según dos estudios independientes de cohortes realizados en un elevado número de sujetos, las personas del grupo A, B y AB presentan un riesgo mayor de ADP que las del grupo O.[2]

Cuadro clínico[editar]

El cáncer de páncreas más frecuente es el adenocarcinoma (por su origen glandular). Los síntomas son variados e inespecíficos y cambian en función de la localización del tumor dentro de la glándula. La localización del tumor más frecuente (60-70%) es a nivel de la cabeza del páncreas y en ellos aparece pronto una ictericia obstructiva, por compresión o infiltración de la vía biliar secundarias al crecimiento tumoral en su vecindad. En el 30-40% restante, que se localizan en el cuerpo y cola del páncreas, no suele aparecer ictericia y hace más dificil sospechar su presencia.[13]

Es un tumor muy invasivo y frecuentemente se acompaña de aparición de metástasis a los ganglios loco-regionales, invasión vascular de las arterias y venas mesentéricas y metástasis hepáticas, cuya presencia ensombrece notablemente el pronóstico.

Síntomas y signos que se pueden presentar incluyen:

  • Pérdida de peso. Es el síntoma más frecuente y precoz. Es muy habitual la presencia de anorexia o falta de apetito, que se acompaña de rápida y notable pérdida de peso, en la mayor parte de los casos.[2] Se suelen asociar rasgos depresivos,[14] cambios de humor, insomnio y astenia o cansancio muy llamativos.
  • Dolor epigástrico sordo. Todos los tumores suelen producir dolor que se localiza en epigastrio y se irradia hacia ambos hipocondrios y de forma muy característica a la espalda, pudiendo confundirse con dolores óseos originados a nivel de la columna vertebral lumbar. El dolor suele ser más intenso durante la noche[2] y puede mejorar al flexionar el tronco hacia adelante.[15]
  • Apariencia anormal de los excrementos, con heces grasas, malolientes y que flotan.[17]
  • En la exploración: vesícula palpable en paciente ictérico sin dolor abdominal en hipocondrio derecho (signo de Courvoisier-Terrier positivo).
  • Es frecuente la aparición de una diabetes mellitus en un porcentaje elevado de casos (50-80%) de difícil control, que precisa tratamiento sustitutivo con insulina, aumentando la pérdida de peso y contribuyendo a aumentar el deterioro del estado general, previamente existente. También pueden acompañarse de episodios de pancreatitis aguda recidivante, de causa obstructiva, por infiltración y obstrucción parcial del conducto pancreático principal, como consecuencia del crecimiento del tumor.

Diagnóstico[editar]

Para confirmar la presencia del cáncer de páncreas y delimitar su extensión se emplean diversas pruebas de imagen radiológicas, entre las que más recomendadas son la Tomografía Axial Computarizada (TAC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) abdominales, complementadas con la administración de contraste oral e intravenoso, para confirmar la presencia o no de invasión vascular. ).[13] ·[17] La ecografía abdominal simple, es poco sensible y su mayor utilidad está en descartar la presencia de metástasis hepáticas en casos avanzados.[17] Otras técnicas tales como la Eco-Endoscopia o la Colangio-Resonancia se utilizan como complemento al TAC o la RMN en casos de duda.[16]

Las pruebas de función hepática (PFH) suelen estar alteradas, especialmente en los casos que presentan ictericia franca. Los marcadores tumorales, tales como el CA 19-9 tienen una sensibilidad del 80% y una especificidad del 73%, por lo que no se emplean de forma rutinaria con fines diagnósticos, pero se utilizan en los casos de seguimiento para controlar la eficacia de los tratamientos empleados (cirugía y/o quimioterapia).[13] ·[17]

Diagnóstico precoz y alteraciones genéticas de importancia diagnóstica[editar]

Últimamente se está avanzando mucho en la investigación de los perfiles genéticos de diversas enfermedades, como es el cáncer de páncreas, con vistas a conseguir un diagnóstico precoz, el cual se lograría a través de un mayor seguimiento de aquellos individuos con perfiles genéticos de riesgo o alteraciones en genes con gran relevancia en la enfermedad. Diversos estudios han obtenido varios polimorfismos (SNP) de interés mediante el estudio de asociación del genoma completo (GWAS), los cuales son buenos candidatos para un posterior estudio en profundidad.

Algunos de los últimos SNPs de interés encontrados en el cáncer de páncreas son:[18]

  • Rs6971499. Está situado en un intrón de LINC-PINT (long intergenicnon-protein coding RNA, p53 induced transcript).
  • Rs9581943. Está en PDX1, el cual tiene un rol crítico durante el desarrollo embrionario del páncreas, en la diferenciación del páncreas exocrino y la regulación de la función de las células beta del páncreas endocrino.
  • Rs1561927. Es un prometedor SNPs, está en una región no génica entre PVT1 y LINC00977. Pero su desequilibrio de ligamiento que está asociado con otro SNP implicado en cáncer ovárico.
  • Rs2736098. Se encuentra en el segundo exón de TERT, el cual está encargado de la subunidad catalítica de la telomerasa transcriptasa reversa y, por tanto, participa en el mantenimiento de la integridad cromosómica.
  • Rs7190458. Está localizado en el último exón de BCAR1. La proteína adaptadora BCAR1 coordina el ciclo celular, la organización del citoesqueleto y la migración celular.

La presencia de alelos es capaz de multiplicar e incluso triplicar el riesgo de padecer cáncer de páncreas.

Tratamiento[editar]

Es importante recurrir a centros médicos, para ser tratado adecuadamente. El tratamiento depende de si hay o no criterios de resecabilidad, como por ejemplo que no haya metástasis a distancia, que no haya compromiso de estructuras vasculares o de ganglios linfáticos; generalmente para determinar estos factores se realizan estudios con TAC convencional o multiaxial. Otra opción es una laparoscopia exploratoria cuando hay dudas en la resecabilidad.

Si hay criterios de resecabilidad, el tratamiento más eficaz es la cirugía, que solo se puede aplicar en casos localizados a nivel de la cabeza y ello ocurre en un porcentaje pequeño de casos, comprendido entre el 10-20% de los casos. Generalmente se practica la operación de Whipple. El pronóstico es muy malo en la mayor parte de los casos de cáncer de páncreas, pues se llega al diagnóstico en fases avanzadas y la mayor parte de los pacientes fallecen en pocos meses, generalmente menos de un año.

Cuando el tumor es irresecable se inicia tratamiento paliativo, para mejorar la calidad de vida del paciente. Más del 80% de los pacientes se presentan con enfermedad que no es resecable quirúrgicamente. Para los pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica, la quimiorradioterapia con gemcitabina o irinotecán proporciona beneficio clínico y mejora ligeramente la supervivencia. La paliación debe abordar el control del dolor, la obstrucción biliar y gástrica, la malnutrición, la enfermedad tromboembólica, y la depresión.[16]

Generalmente el cáncer de páncreas causa ictericia obstructiva y el tratamiento paliativo está destinado a mejorar la ictericia, para lo cual existen varios métodos de derivación biliar;[2] la elección de cada método depende del criterio médico y de las condiciones del paciente. Por ejemplo, uno de los métodos más utilizados es la colocación de un catéter de derivación percutánea por los conductos hepáticos hasta el conducto colédoco para así realizar drenaje externo de bilis.

Cada vez más, se está avanzando hacia la terapia personalizada en cáncer de páncreas y otras muchas patologías, lo cual significa individualizar el tratamiento a las características biológicas y genéticas. Lo que diferencia a un cáncer de otro es su carga genética y, por tanto, cuantos más conocimientos se tengan sobre las mutaciones genéticas de importancia presentes en el cáncer del paciente, con mayor especificidad se podrá tratar y conseguir un índice de respuesta bueno al tratamiento. Aún se necesita aumentar mucho los conocimientos sobre el cáncer de páncreas para lograr una terapia personalizada eficaz.[19]

Profilaxis[editar]

El factor clave en la prevención es la consulta médica regular, en especial si se presenta alguno de los síntomas anteriormente mencionados. Se sabe que es muy importante su detección a tiempo si se quiere lograr un avance específico, ya que el cáncer pancreático es uno de los tumores con mayor tasa de mortalidad.[14] ·[1]

Actualmente no se recomienda el cribado poblacional de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Únicamente se aconseja realizar vigilancia en aquellas personas con factores hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP. El seguimiento debe realizarse en centros especializados y como parte de programas de investigación. Acualmente, la recomendación más aceptada consiste en realizar ecoendoscopia cada 1-3 años a partir de los 35 años de edad en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria o 10-15 años antes de la edad del caso más joven detectado en la familia.[2]

Referencias[editar]

  1. a b Yang, J; Li, J; Zhu, R; Zhang, H; Zheng, Y; Dai, W; Wang, F; et al. (2014). «K-ras Mutational Status in Cytohistological Tissue as a Molecular Marker for the Diagnosis of Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis». Dis Markers 2014: 573783. doi:10.1155/2014/573783. PMID 25301978. 
  2. a b c d e f g h i j k l m n ñ o Vaquero, EC; Castells, A (2012). «Tumores malignos del páncreas». En Montoro Huguet MA y García Pagán JC, editores. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. Jarpyo Editores, S.A.: 657-66. 
  3. Richards, EJ; Kong, W; Malafa, M; Cheng, JQ; Coppola, D (2013 Sep 6). «Molecular Diagnostics of Pancreatic Cancer». Cancer Growth and Progression 16: 259-282. doi:10.1007/978-94-007-7192-5_8. 
  4. a b Yadav, D; Lowenfels, AB (2013 Jun). «The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer». Gastroenterology 144 (6): 1252-61. doi:10.1053/j.gastro.2013.01.068. PMID 23622135. 
  5. «American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2010: see page 4 for incidence estimates, and page 19 for survival percentages». 
  6. a b Iodice, S; Gandini, S; Maisonneuve, P; Lowenfels, AB (2008 Jul). «Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis». Langenbecks Arch Surg 393 (4): 535-45. doi:10.1007/s00423-007-0266-2. PMID 18193270. 
  7. a b c d Kuper, H; Boffetta, P; Adami, HO (2002 Sep). «Tobacco use and cancer causation: association by tumour type». J Intern Med 252 (3): 206-24. PMID 12270001. 
  8. World Health Organization (ed.). «Tobacco Free Initiative (TFI) - Cancer» (en inglés). Consultado el 9 de marzo de 2015. 
  9. Larsson, SC; Håkansson, N; Näslund, I; Bergkvist, L; Wolk, A (2006 Feb). «Fruit and vegetable consumption in relation to pancreatic cancer risk: a prospective study». Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (2): 301-5. PMID 16492919. 
  10. a b c d Cáncer Páncreas, American Cancer Society
  11. a b Andersen, DK1; Andren-Sandberg, Å; Duell, EJ; Goggins, M; Korc, M; Petersen, GM; Smith, JP; Whitcomb, DC (2013 Nov). «Pancreatitis-diabetes-pancreatic cancer: summary of an NIDDK-NCI workshop». Pancreas 42 (8): 1227-37. doi:10.1097/MPA.0b013e3182a9ad9d. PMID 24152948. 
  12. Hidalgo, Manuel (2010). «Pancreatic Cancer». N Engl J Med 362: 1605-1617. 
  13. a b c Ryan, DP; Hong, TS; Bardeesy, N (2014 Sep 11). «Pancreatic adenocarcinoma». N Engl J Med 371 (11): 1039-49. doi:10.1056/NEJMra1404198. PMID 25207767. 
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