Esquizofrenia

De Wikipedia, la enciclopedia libre
Saltar a: navegación, búsqueda
Esquizofrenia
Artistic view of how the world feels like with schizophrenia - journal.pmed.0020146.g001.jpg
Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 F20
CIE-9 295
CIAP-2 P72
OMIM 181500
DiseasesDB 11890
MedlinePlus 000928
eMedicine med/2072
MeSH F03.700.750
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico 

La esquizofrenia (del griego clásico σχίζειν schizein ‘dividir, escindir, hendir, romper’ y φρήν phrēn, ‘entendimiento, razón, mente’) es un diagnóstico psiquiátrico en personas con un grupo de trastornos mentales crónicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepción o la expresión de la realidad.[1] La esquizofrenia causa además una mutación sostenida de varios aspectos del funcionamiento psíquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganización neuropsicológica más o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfunción social.

El concepto de esquizofrenia comenzó históricamente con el término «demencia precoz» de Bénédict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimitó dentro de la «demencia precoz» varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las múltiples combinaciones sintomáticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se trataría de varios trastornos y no de uno solo; por esta razón, Eugen Bleuler prefirió utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patología cuando acuñó el nombre en 1908. A pesar de su etimología, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o «trastorno de personalidad múltiple», o de «doble personalidad»), con el que ha sido frecuentemente confundida.[2] Actualmente, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organización Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los síntomas de la esquizofrenia y su diagnóstico.[3] [4]

Los síntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jóvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la población se ve afectada.[5] [6] Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada.[7] El diagnóstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la esquizofrenia y ninguno de los síntomas es patognomónico de esta condición, lo que dificulta el diagnóstico.

Algunos estudios sugieren que la genética, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicológicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparición de la esquizofrenia. Ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas parecen causar o empeorar los síntomas. La investigación psiquiátrica actual se centra en el papel de la neurobiología, pero no se ha encontrado ninguna causa orgánica.[8] Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro en las personas esquizofrénicas. Sin embargo, la dirección de la causalidad biológica continúa siendo una incógnita. Aparece en el 1% de la población mundial; están afectados un 30-40% de las personas sin hogar.[9]

El tratamiento farmacológico de primera línea son los medicamentos antipsicóticos, que fundamentalmente actúan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicóticos empleados son generalmente más bajas que en las primeras décadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitación profesional y social también son importantes. En casos más graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalización involuntaria, aunque la estadía hospitalaria es menos frecuente y por períodos más cortos que en tiempos pasados.[10] Por lo general, los trastornos de la cognición contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrénicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresión y trastorno de ansiedad,[11] así como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 años menor que los individuos sin la enfermedad, por razón de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.[12] [13]

Índice

Historia[editar]

La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados con síntomas psicóticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostró que, mientras la población general probablemente tenía conocimiento de los trastornos psicóticos, no había ninguna condición equivalente al moderno criterio de diagnóstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.[14]

Antes de 1800[editar]

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripción de los pacientes: « ... nada más inexplicable y sin embargo nada más comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolías. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin límites, en otras el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda hasta la desesperación».[15]

Son muy raros los testimonios de síndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados sí eran frecuentes.[16] Se ha producido una breve interpretación citando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia,[17] pero otros estudios no han podido certificar dicha conexión.[18] Una revisión de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito la psicosis, no son relatos que reúnan los criterios para la esquizofrenia.[19] En la literatura médica árabe y psicológica de la Edad Media se observaron creencias y comportamientos psicóticos raros, similares a algunos de los síntomas de la esquizofrenia. En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condición parecida a los síntomas de la esquizofrenia que llamó ŷunūn mufriṭ (locura grave), la cual diferenció de otras formas de locura (ŷunūn), como la manía, la rabia y la psicosis maníaco-depresiva.[20] Sin embargo, nunca se llegó a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia en la Cirugía Imperial por Şerafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto médico islámico del siglo XV.[21] Dadas las escasas evidencias históricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy, puede que sea un fenómeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida en los textos históricos dentro de conceptos relacionados, como la melancolía o la manía.

Un detallado reporte de un caso en 1797 en relación con James Tilly Matthews, así como las descripciones publicadas por el francés Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura médica y psiquiátrica del pasado.[16]

Demencia precoz[editar]

La esquizofrenia como entidad nosológica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francés Bénédict Morel acuñó el término demence précoce, del francés «demencia precoz», para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos jóvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,[22] en contraposición con la demencia clásica asociada a la senilidad. Luego, el término dementia praecox se utilizó en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso de trastorno psicótico. En 1871 Ewald Hecker definió al mismo síndrome de demencia juvenil como hebefrenia, destacando su rápida evolución hacia la «estupidez, embrutecimiento y desorganización de las funciones psíquicas».[23] Tres años más tarde Karl Kahlbaum observó otra forma de alienación mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que denominó catatonia.[24]

La aproximación contemporánea al concepto de esquizofrenia se inició en 1887 con Emil Kraepelin, quien llegó también a la conclusión en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.[25] [26] [27] Después de largas observaciones entre sus pacientes, logró sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatológicas que estaban confusas hasta entonces y distinguió una forma de «demencia» que aparecía en los jóvenes, separándola de otras formas de insanidad mental, como la locura maníaco depresiva, incluyendo tanto la depresión unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describió su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los síntomas «negativos» como «debilitamiento de la voluntad» y la falta de un «desarrollo personal».[28]

Kraepelin creía que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,[29] una forma particular de demencia, que se distingue de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir más tarde en la vida.[30] La clasificación de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptación. Hubo objeciones a la utilización del término «demencia», pese a los casos de recuperación, y apologética a favor de algunos de los diagnósticos que sustituyó, tales como la locura del adolescente.[31]

Esquizofrenia[editar]

Dementia Praecox, de Bleuler.

Años más tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito como «demencia precoz» no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni sólo afecta a personas jóvenes,[23] y en 1908 el psicólogo suizo Eugen Bleuler sugirió que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una «demencia», es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos pacientes sí mejoraban y además, ocasionalmente debutaba en personas maduras.[32] Bleuler sugirió la palabra «esquizofrenia» para referirse a una división de los procesos psíquicos consistente en la pérdida de correspondencia entre el proceso de formación de ideas y la expresión de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad maníaco-depresiva, en donde la expresión de las emociones de los pacientes reflejan con precisión sus pensamientos mórbidos.[25] Hizo hincapié en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualizó como una división o «escisión» en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.[24] [33]

Sugirió también dos divisiones con respecto a la sintomatología de la esquizofrenia: la primera constituida por síntomas fundamentales, básicos, específicos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durante toda la evolución del trastorno y la segunda agrupaba los síntomas accesorios.[23] Los síntomas fundamentales de Bleuler constituyen «las cuatro aes»:[34] [35]

  • Asociaciones laxas del pensamiento
  • Afectividad aplanada
  • Ambivalencia y
  • Autismo
Auditorio escuchando una disertación académica en Bogotá-Colombia 2011. En primera fila puede observarse una mujer junto a su muñeca.[36]

Los síntomas accesorios incluían las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura y los síntomas catatónicos, entre otros.[23] Destaca que aquellos síntomas que llaman más la atención —como los delirios y las alucinaciones— Bleuler los considera «accesorios». Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno está vinculada justamente a las características de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los síntomas fundamentales de Bleuler.[24]

Bleuler también agrupó a los síntomas de la esquizofrenia en primarios —producidos directamente por la esquizofrenia— y síntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los síntomas primarios.[35]

Síntomas positivos y negativos[editar]

Existe debate sobre si la división clásica entre síntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson.[37] [35] En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, publicó un artículo en la que distinguía entre síntomas positivos que consideraba como «meras acciones vitales modificadas», y negativos, que consideraba «como la negación de propiedades vitales».[35] [38] [39] Mientras tanto, en 1875, para Jackson los síntomas negativos eran motivo de una lesión, mientras que los síntomas positivos eran ocasionados por tejido no dañado que trataba de compensar las pérdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.[35] [39]

La clasificación que distinguía entre síntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al ámbito psiquiátrico por De Clérambault en 1942. Clérambault solía ver los síntomas positivos como fenómenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los síntomas negativos como fenómenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atención).[37] [35] [39] Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificación permaneció discreta y no fue sino hasta la década de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenzó a dar difusión nuevamente a los términos que distinguen entre síntomas negativos y positivos.[39] [40]

Presente[editar]

El término «esquizofrenia» es comúnmente mal interpretado, dándole el sentido de que las personas afectadas tienen una «doble personalidad». Aunque algunas personas con diagnóstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades múltiples. La confusión surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente «escisión» o «ruptura de la mente». El primer uso indebido del término, dándole la interpretación de «doble personalidad», fue en un artículo del poeta T. S. Eliot en 1933.[41]

Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consideró un defecto hereditario, y en muchos países los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento —la mayoría en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los países nórdicos—.[42] [43] Muchos con diagnóstico de esquizofrenia fueron asesinados en el régimen nazi junto a otras personas etiquetadas como «mentalmente ineptas» como parte del programa Aktion T4.[44]

Un gran aporte desde la semiología provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente, donde distingue, y aún hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patología bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los años 1950 y 1960, la literatura psiquiátrica estaba llena de artículos que sugerían que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-superyó-ego, la debilidad del yo, la regresión, y perturbadas relaciones madre-hijo.[45]

A principios de los años 1970, los criterios diagnósticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en día. Se hizo evidente después del estudio diagnóstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.[46] Esto se debió en parte a los criterios de diagnóstico más flexibles en los EE.UU., donde se utilizó el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la revista Science con el título Sobre estar cuerdo en centros para locos, llegó a la conclusión de que el diagnóstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.[47] Estos son algunos de los factores conducentes a la revisión no sólo del diagnóstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo que conllevó a la publicación del DSM-III en 1980.[48] Desde la década de 1970 se han propuesto y evaluado más de 40 criterios de diagnóstico para la esquizofrenia.[4]

En la Unión Soviética, el diagnóstico de esquizofrenia también fue utilizado con fines políticos. El prominente psiquiatra soviético Andrei Snezhnevsky creó y promovió una nueva sub-clasificación de la esquizofrenia de progresión lenta. Este diagnóstico se utilizó para desacreditar y rápidamente encarcelar a los disidentes políticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso.[49] La práctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviéticos y, en 1977, la Asociación Mundial de Psiquiatría condenó la práctica Soviética en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatría.[50] En lugar de defender su teoría de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al régimen, Snezhnevsky rompió todo contacto con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honoríficos en el extranjero.[51]

Epidemiología[editar]

Años de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100 000 habitantes en 2002.
     no data      ≤ 185      185–197      197–207      207–218      218–229      229–240      240–251      251–262      262–273      273–284      284–295      ≥ 295

Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognición, pero también suele contribuir a la aparición de problemas crónicos de comportamiento y emoción. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo depresión y trastornos de ansiedad.[11] Aproximadamente el 40 % de los pacientes esquizofrénicos han consumido drogas al menos en una ocasión durante sus vidas [cita requerida]. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de larga duración, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes.

Prevalencia mundial[editar]

La prevalencia de la esquizofrenia —la proporción de personas que es esperable que experimenten esta enfermedad en algún momento de sus vidas— se ha establecido alrededor del 1 % de la población,[52] con escasas variaciones entre los países.[53] Sin embargo, una revisión sistemática de numerosos estudios encontró en 2002 una prevalencia de vida de 0,55 %.[6] Desde entonces, también se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en países en vías de desarrollo.[54] El análisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 países, calculó la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de período, definida como la prevalencia durante un período de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporción de individuos en la población que alguna vez manifestará la enfermedad y que están vivos en un día determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo mórbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimación. El análisis sistemático de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es más preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1000 personas se verán afectadas.[55] Más aún, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia varía dentro de los países[56] y a nivel local y de suburbios.[57]

Antecedentes familiares[editar]

La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, índice aún más alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.[58] La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es más estrecha; cuando la similitud genética es del 50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.[58] [59] Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia está por aproximadamente el 80 %.[60] [58] [61] Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biológicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramación celular, estar un paso más cerca de comprender la biología que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno genético".

Según explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez células de la piel de pacientes esquizofrénicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un déficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre sí y también nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad".

El equipo aisló células de la piel de cuatro esquizofrénicos. Utilizando las técnicas de reprogramación las convirtieron en células iPS (Célula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta técnica permite retroceder en el tiempo y llevar células adultas a un estado similar al de las células madre embrionarias.

Repitieron el mismo proceso con personas sanas y después, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrénicos eran diferentes y se conectaban peor entre sí".

"Nadie sabe hasta qué punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuación y centrarnos sólo en las causas genéticas y biológicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras.

Así, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes esquizofrénicos. El 25 % de estos genes ya se habían relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad genética, que existe una disfunción neuronal que es independiente del ambiente".[62]

Morbilidad y mortalidad[editar]

Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 países, la psicosis activa ocupa el tercer lugar después de la parálisis cerebral y la demencia, y por delante de la paraplejía y la ceguera.[63]

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad también aumenta a causa de enfermedades médicas, debido a una combinación de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicación, y una baja calidad de atención sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 años inferior a la de la población sana (véase epígrafe sobre pronóstico).[12]

Factores demográficos[editar]

No hay una demostración clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad,[52] mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparición de esquizofrenia en sujetos genéticamente susceptibles.[64]

Género[editar]

La esquizofrenia tiene más prevalencia en hombres que en mujeres (relación 1,4:1).[65] A su vez, existen evidencias de que el pronóstico es mejor en mujeres, relacionándose este dato con una tendencia a un inicio más tardío en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminérgico del estrógeno.[52] Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparición son las edades 20-28 años para los hombres y 26-32 años para las mujeres.[7] Las mujeres también suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

Edad[editar]

Los niños mayores de cinco años pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,[66] como lo es también su inicio en la tercera edad.[67] Algunos niños que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Los síntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.[52]

Socioculturales[editar]

Un hallazgo estable y reproducible demostró una asociación entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnóstico de esquizofrenia, incluso después de controlar factores de sesgo estadístico tales como el uso de drogas, el grupo étnico y el tamaño del grupo social.[68]

En los países desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconómicos bajos.[35] Igualmente suele pronosticarse la mala adaptación social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se está desintegrando, sea cierto o no.[69]

Clasificación[editar]

Históricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatónica, hebefrénica o paranoide. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete. Éstas son:

  1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecución, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas —el DSM exige que no haya desorganización en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana—.[70]
  2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrénica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningún propósito, así como una afectividad inapropiada o plana.[71]
  3. (F20.2/295.2) Tipo catatónico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad cérea (como muñeco de cera); puede llegar hasta el estupor catatónico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.[72]
  4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay síntomas psicóticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.
  5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los síntomas positivos están presentes tan sólo a baja intensidad.

Los cifras entre paréntesis indican los códigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce aún ampliamente como esquizofrenia hebefrénica.

La Organización Mundial de la Salud reconoce además los tipos:

  1. (F20.4) Depresión post-esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnóstico de depresión grave.
  2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psicótica y muestra fundamentalmente síntomas negativos.

Etiología[editar]

La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea única. Lo más probable es que varios factores intervengan en su aparición, tal como el estrés ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque múltiples investigaciones apuntan a un origen orgánico del trastorno, todavía se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatología clínica, por lo cual se clasifica dentro de los «trastornos funcionales» y no puramente «orgánicos», como la enfermedad de Alzheimer.[73] En vista de que los síntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implícitamente una base no sólo funcional, sino también neurológica del trastorno. Además, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un neurotransmisor cerebral.[74]

Hipótesis multifactoriales[editar]

Algunos autores consideran a la esquizofrenia como «psicosis endógena», y a veces se la agrupa junto a la psicosis maníaco depresiva, también considerada «endógena».[75] El término endógeno[76] derivó de la idea de «degeneración» como «desviación malsana de un individuo», surgida en el siglo XIX, asociándola fuertemente a la idea de predisposición hereditaria degenerada. Posteriormente lo «endógeno» fue modificándose hacia la idea de disposición, más que «degeneración», y luego designó simplemente un origen desconocido,[77] [78] una psicosis sin base somática conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un desafío delimitar bien el trastorno —dado que muchas otras enfermedades pueden presentar síntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresión, y otros síndromes delirantes—,[75] hay evidencia suficiente que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad genética sobre la que actúan estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condición.[79] La idea de una vulnerabilidad intrínseca, denominada diátesis, presente en algunas personas, puede conllevar a un deterioro psicótico por intermedio de estresores biológicos, psicológicos o medio-ambientales, una teoría integradora conocida como el «modelo de diátesis-estrés».[80] [81] La evidencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro está significativamente influenciado por factores ambientales o de estrés.[82] La idea de que los factores biológicos, psicológicos y sociales son todos importantes, se conoce como el «modelo biopsicosocial».[83]

Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores está lejos de ser precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.[84] Varios genes que se han propuesto como candidatos probablemente interactúen entre sí, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estén en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnóstico.[85]

Aspectos genéticos[editar]

Organización del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un polimorfismo de nucleótido simple asociado a la esquizofrenia.[86]

Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,[61] que ha llegado a estimarse por sobre un 80% y hasta un 87%.[87] Aun así, la investigación actual estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresión de los genes involucrados en el trastorno.[84] Esto es, poseer una carga genética importante no significa que la condición vaya a desarrollarse necesariamente.[84] La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia genética, es decir, la proporción de parejas de gemelos en que ambos tienen la condición, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigóticos y un 4% para gemelos dicigóticos.[88] Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigóticos los dos coinciden en el diagnóstico. Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero también muestra la enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas sólo tienen a un miembro con la condición, a pesar de que los gemelos monocigóticos comparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios aún están sujetos a interpretación.[89]

Un campo abierto a la investigación actual y de rápido y continuo desarrollo es la genética molecular, que ha tratado de identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia.[45] Sus resultados aún son frágiles, y es claro que pueden variar en los próximos años. La búsqueda de genes y loci cromosómicos ha sido lenta y frustrante, probablemente porque existen múltiples genes de susceptibilidad,[64] cada uno con un efecto pequeño, que actúa ligado a procesos epigenéticos y factores ambientales.[45] La investigación también ha sido dificultosa por problemas prácticos, como la ausencia de formas monogénicas o mendelianas de herencia,[90] y la ausencia de un diagnóstico neuropatológico u otros marcadores biológicos del o los síndromes.

Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que son genes que codifican proteínas de señalización mediados por calcio en la excitación de neuronas.[91] Otros dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formación del tubo neural, presentan variantes específicas en pacientes con esquizofrenia.[91] Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estaría implicado en la susceptibilidad a la esquizofrenia.[92]

Estudios de ligamiento y de asociación del genoma han relacionado múltiples genes con una mayor susceptibilidad de padecer esquizofrenia, como es el caso de Neurorregulina 1, cuya región 5’ parece ser la más consistentemente asociada con la enfermedad. Se trata de una proteína transmembrana que puede dar lugar a cortes proteolíticos, liberando fragmentos extracelulares, intracelulares, receptores transmembrana o proteínas señalizadoras unidas a membrana. Señaliza vía ErbB y regula receptores NMDA a través de PSD-95, estando implicada en la diferenciación neuronal y la migración, por lo que parece jugar un importante papel en el desarrollo del sistema nervioso. No obstante, su papel funcional en la esquizofrenia aún no está claro, aunque se postula que podría actuar bloqueando los receptores NMDA, de acuerdo con la hipótesis glutamatérgica.

La Disbindina (proteína de unión a distrobrevina I) también ha sido identificada como un gen asociado a la esquizofrenia. Se trata de una proteína muy abundante y ampliamente distribuida en el cerebro, principalmente en el hipocampo. Se ha observado que en cerebros post-mortem de pacientes esquizofrénicos se encuentran bajos niveles de disbindina, posiblemente por la presencia de polimorfismos que alteren su expresión.

También se ha relacionado con esquizofrenia la presencia de alteraciones en el Activador D-Aminoácido Oxidasa (DAOA), el cual está implicado en la oxidación de la D-Serina que puede actuar como coagonista de los receptores de NMDA, pudiendo ser consistente con la hipótesis glutamatérgica.

Se ha hallado una fuerte asociación genética entre el cromosoma 22 y la esquizofrenia, concretamente se han encontrado delecciones de 1.5 a 3 Mb en el gen VCFS. Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con esquizofrenia presentan esta alteración. No obstante, el gen del cromosoma 22 que más atención ha recibido es el que codifica para la Catecol-O-metiltransferasa (COMT), en el que se han hallado mutaciones puntuales y delecciones.

Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontrado traslocaciones de este gen principalmente relacionadas con desordenes afectivos y trastornos esquizofrénicos. También se ha relacionado la presencia de un polimorfismo de este gen (S704C) que se ha relacionado con una función hipocampal alterada y trastornos cognitivos y de la memoria. Se trata de una proteína que interacciona con múltiples dianas implicadas en distintas funciones celulares, como la migración neuronal, la función sináptica, la extensión de las neuritas y la interacción con microtúbulos y proteínas del citoesqueleto, y factores de transcripción de factores de iniciación de la traducción del DNA, de modo que, de manera indirecta, DISC1 podría controlar todas estas funciones celulares.[93]

En un estudio de GWAS se han identificado 13 nuevos loci que podrían suponer un factor de riesgo para padecer esquizofrenia. En estos loci se encontró una elevada presencia de SNPs (single nucleotide polimorfism) en los genes que codifican las subunidades de los canales de calcio tipo L CACNA1C (Cavα1c ), CACNB2 (Cavβ2)y en los genes ACTR1A (α-centractina), CNNM2 (transportador de cationes divalentes),TNNC1 (troponina C),CALHM1, CALHM2 y CALHM3 (Genes moduladores de la homeostasis del calcio). También se encontraron gran cantidad de SNPs asociados a la región del MHC, concretamente en DRB9 y en la región intergénica DRA-DRB5, así como en regiones del genoma que codifican lincRNAs (Long intergenic non-coding RNAs) los cuales se sospecha que actúan como reguladores de la epigenética y del desarrollo.

Resulta destacable el hallazgo de SNPs en regiones hipersensibles a la acción de la DNAsa I, los cuales tienen un papel como marcadores para la apertura de la cromatina, regulando por tanto la expresión génica de determinadas regiones del genoma. No obstante, en este estudio, la región rica en SNPs más asociada con la esquizofrenia fue la encontrada a 39 kb upstream del gen miR137. Dicho SNPs podría controlar la transcripción del gen, alterando su actividad.

También se ha encontrado alta presencia de SNPs en el cromosoma 2 concretamente en C2orf69, C2orf47 y TYW5 y en otras 5 regiones como el locus del MHC (cromosoma 6) AS3MT-CNNM2-NT5C2 (cromosoma10), MAD1L1 (cromosoma 7), RP11-586K2.1 y TCF4 (cromosoma 18) y NLGN4X y MECP2 (cromosoma X).

Genes con alta presencia de SNPs relacionados con una mayor predisposición para desarrollar esquizofrenia

Se trata, por tanto, de una patología altamente poligénica, es decir, precisa la concurrencia de gran número de SNPs en distintos genes para presentar el fenotipo. Esto explicaría la baja utilidad de diagnosticar la patología mediante un análisis genético, ya que los casos, o individuos enfermos no podrían diferenciarse claramente de los individuos sanos o controles. Asimismo, se trata de una patología menos influenciable por factores externos respecto a otras enfermedades poligénicas como pueden ser el infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la enfermedad celiaca.[94]

Un hecho destacable es la aparente asociación entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,[95] [96] incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30.[97] Además de las evidencias genéticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edad adulta joven, con un inicio más temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clínicos apoyan la interrelación de estas dos enfermedades, poniendo en crítica la clásica división entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicóticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnóstico DSM y el CIE.[98]

Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogéneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales y genéticos.[99] Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia.[100] Es probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatología tanto esquizofrénica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una base genética. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la implicación de muchos genes con efectos pequeños.[101] Estos resultados ponen de manifiesto algunas de las dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

Factores prenatales[editar]

Nieve en Milán: Las personas esquizofrénicas que nacieron en la ciudad tienen una probabilidad más alta de haber nacido durante el invierno.[24]

Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genéticos. En los casos que no exista un desorden esquizofrénico en la historia familiar de una persona esquizofrénica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, desnutrición materna,[45] o asfixia perinatal,[102] teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los síntomas de esa enfermedad.

Se cree que algunos factores causales se reúnen a principios del desarrollo neurológico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia después del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen más probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.[103] Existen ahora pruebas de que la exposición prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia más tarde en la vida,[24] proporcionando más evidencia de un vínculo entre ciertas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.[104]

Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migración neuronal anormal durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la vida[105] y produce deficiencias que, junto con precipitantes ambientales, por ejemplo, el estrés, llevan a síntomas esquizofrénicos en la adolescencia y la edad adulta.[106]

Factores sociales[editar]

Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparición. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.[107] [68] Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza[108] y la migración relacionada con la adversidad social, la discriminación racial, la exclusión social, la disfunción familiar, el desempleo o las deficientes condiciones de vivienda.[109] Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, también han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnóstico de esquizofrenia más tarde en la vida.[110] [111] Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos físicos o sexuales durante la infancia.[112] La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofrenia de un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.[113] [114]

El psicoanálisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una «ruptura en la cadena significante»,[115] para identificar un modelo estético propio, es decir, una falla en la instauración de la «Ley Principal» o alternancia funcional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicológico del niño y que produce un punto en el paciente esquizofrénico donde se da al inconsciente la estructura psíquica del trastorno.[116] Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,[117] Melanie Klein Paul C. Racamier, José Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch[118] y otros.

Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente según las escuelas.[25] Sigmund Freud consideró la esquizofrenia como una manifestación del «ego debilitado» e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.[119] Adolf Meyer creía que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumáticas de la vida un «deterioro de hábitos».[120] Theodore Lidz menciona que durante los años formativos de sujetos esquizofrénicos, sus familias no eran, por lo general, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.[120]

Ramón Sarró Burbano divulgó en España el concepto de Henri Ey, para el cual "el sueño es en relación a la dormición lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingüística en la psiquiatría, todo discurso incoherente sería un discurso psicótico, en tanto evidenciaría un conflicto con la realidad.[cita requerida]

Drogodependencia[editar]

Las correlaciones biológicas entre toxicomanía y esquizofrenia tienen una base más clara en el caso de las drogas alucinógenas y anfetamínicas que en las opiáceas—como la heroína en el caso de la imagen—.[121]

Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difícil de demostrar una clara relación de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones más apeladas para esta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean correctas.[122] Un meta-análisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis está estadísticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo de trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia.[123] Hay poca evidencia para sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos psicóticos eligen fármacos específicos para su automedicación; existe cierto apoyo a la teoría de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresión, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.[124]

La adicción alcohólica comórbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento del tratamiento psicofarmacológico y con tasas más altas de hospitalización, comparada con esquizofrenia sola y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adicción alcohólica lleva a una reducción de las funciones sociales y cognitivas.[125]

Otras hipótesis[editar]

Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrículos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los lóbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso neurodegenerativo,[126] por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresión.[127] El deterioro estructural podría ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa predisponente.[128]

La hipótesis que postula una asociación entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero sólo ahora con los avances de la biología molecular comienza a ser evaluada.[129] Algunos investigadores en el área de inmunogenética se han abocado a demostrar la influencia del complejo Antígeno Leucocitario Humano (ALH) en algunas enfermedades psiquiátricas, incluyendo la esquizofrenia.[130] Varios estudios han involucrado consistentemente al cromosoma 6, donde se encuentra localizado el ALH.

Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaña de alteraciones metabólicas previas a la administración de medicamentos.[131] Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientes esquizofrénicos y los sujetos normales, pero aún no se ha demostrado que alguna de estas variables sea significativa.[25] Se ha sugerido que la esquizofrenia está asociada a una reducción de la actividad metabólica de la corteza prefrontal y a un aumento en el lóbulo temporal.[128]

La esquizofrenia está relacionada con la infección de la toxoplasmosis.[132]

Patogenia[editar]

Se ha visto que una serie de mecanismos psicológicos están implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.[127] Los últimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estímulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los síntomas o al trastorno.[133] [134] [135] Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicóticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatología.[136] [137] [138] [139] El uso de «conductas de seguridad» para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.[140] Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicológicos proviene de los efectos de las terapias sobre los síntomas de la esquizofrenia.[141]

Anormalidades de la neurotransmisión[editar]

Dopamina[editar]

La tomografía por emisión de positrones (TEP) en el momento de una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los lóbulos frontales (en rojo), más observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que estaría relacionada a los déficits cognitivos de un paciente con esquizofrenia.

La hipótesis dopaminérgica considera que los síntomas positivos de las psicosis, como la esquizofrenia, están causados por una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas. Se considera también que la deficiencia de la dopamina o el bloqueo de los receptores dopaminérgicos tipo D2 en la vía dopaminérgica mesocortical es la responsable de los síntomas negativos. Su primera formulación se debió a Salomón Snyder en 1975.[142] Se ha prestado atención especial al papel de la dopamina en las neuronas de la vía mesolímbica del cerebro.[143] La dopamina se ha implicado desde hace más tiempo que cualquier otra sustancia química en los estudios de los neurotransmisores en la esquizofrenia.[144] Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico. También se apoya con el hecho de que las drogas psicotrópicas, como la cocaína y las anfetaminas, provocan la liberación de la dopamina y suelen exacerbar los síntomas psicóticos en la esquizofrenia.[145] Una teoría influyente, conocida como la hipótesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activación de los receptores D2 es la causa de los síntomas positivos de la esquizofrenia.[146] Aunque se postuló la teoría durante unos 20 años, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto común de todos los antipsicóticos), no fue sino hasta mediados de los años 1990 que estudios de imágenes provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumento de receptores dopaminérgicos en esquizofrénicos.[146] [147] Esta hipótesis se encuentra relacionada con la hipótesis glutamatérgica, ya que una hipofunción en la actividad de receptores NMDA podría ser responsable de una situación hiperdopaminérgica debido a que el flujo de dopamina aumenta tras el tratamiento con agentes antagonistas de NMDA y, por otra parte, agentes antipsicóticos atípicos revierten los efectos psicomiméticos producidos por PCP y ketamina.[148]

Dibujo de corte sagital de cerebro humano que representa las principales vías de neurotransmisión afectadas en la esquizofrenia

Serotonina[editar]

Actualmente se piensa que la hipótesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparición de fármacos más nuevos llamados antipsicóticos atípicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicóticos típicos, que son más antiguos.[69] Los antipsicóticos atípicos tienen la cualidad de afectar la función de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.[149] Esto ha llevado a plantear la hipótesis serotoninérgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor también juega un papel importante en su afección.[25] Las hipótesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,[150] la activación de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que está alterado,[35] [69] o bien a una interacción aberrada entre la dopamina y la serotonina.

Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculación entre una variabilidad genética del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.[151]

Glutamato[editar]

También se ha notado gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción de la función de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia[152] Esta hipótesis deriva de la observación del efecto de diversos antagonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801, los cuales mimetizan numerosos síntomas, tanto positivos como negativos y cognitivos, de la esquizofrenia en individuos adultos sanos y agravan los síntomas en individuos esquizofrénicos. Esta hipótesis se ha visto reforzada por el descubrimiento de varios genes de susceptibilidad relacionados con las vías glutamatérgicas (G72, NRG1, GRIA4, GRM3, GRM8, GRIN2D, o GRIN2A).

La hipótesis glutamatérgica y la dopaminérgica no son mutuamente excluyentes ya que la liberación de glutamato está regulada por receptores presinápticos de dopamina D2 en las vías corticolímbicas y corticoestriatales. De ello se deriva que la elevación de los niveles de glutamato o de su coagonista glicina pueda ser beneficiosa en el tratamiento de la enfermedad.

La hipótesis glutamatérgica, además se ha visto refrendada por estudios en animales genéticamente modificados en el sitio de unión de glicina en NMDAR1. Estos animales muestran alteraciones en procesos de potenciación a largo plazo (LTP) y de aprendizaje. De modo que los resultados obtenidos de estos estudios, junto con otros datos derivados de la clínica, apoyan el papel de los receptores NMDA en esquizofrenia, y el convencimiento de que agentes capaces de potenciar la actividad de receptores NMDA pueden mejorar los síntomas positivos, negativos y cognitivos de la enfermedad[153]

El hecho de que la reducción en la actividad del glutamato esté vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la función del lóbulo frontal y el hipocampo, y que la acción del glutamato puede afectar la función de la dopamina (todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediación importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogenia de la esquizofrenia.[154] Sin embargo, los síntomas positivos no ceden con medicamentos glutamatérgicos.[155]

Imagen por resonancia magnética funcional de un cerebro, una de las técnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

Hallazgos neuropatológicos[editar]

Hallazgos de neuroimagen[editar]

Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicológicas y de neuroimagen, tales como las tecnologías de imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrir más comúnmente en los lóbulos frontales, hipocampo y lóbulos temporales,[156] vinculados al déficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la esquizofrenia.[157] Los trastornos del lenguaje, de la atención, el pensamiento abstracto, el juicio social y la planificación de acciones futuras, todos característicos en la esquizofrenia, están íntimamente ligados a las funciones del lóbulo frontal.

También ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamaño y la estructura de determinadas áreas cerebrales en la esquizofrenia. Un metaanálisis en 2006 de resonancia magnética nuclear de todo el cerebro reveló que el volumen del hipocampo y la amígdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psicótico en comparación con controles sanos.[158] [52] El promedio de los cambios volumétricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos al límite de detección de la metodología de la resonancia magnética, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza aproximadamente en el momento de la aparición de los síntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.[159] En el primer episodio de psicosis, los antipsicóticos típicos como el haloperidol se asociaron con reducciones significativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicóticos atípicos como la olanzapina no mostraban tal asociación.[160] Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materia gris como blanca, para los antipsicóticos típicos y los atípicos.[161]

También se ha reportado cambios en la estructura microscópica del lóbulo temporal de esquizofrénicos.[162] Un metaanálisis del 2009 de estudios de imágenes de resonancia por difusión, identificó dos lugares coherentes de reducción de la anisotropía fraccional en la esquizofrenia. Una región, en el lóbulo frontal izquierdo, es atravesada por vías provenientes de la materia blanca con interconexión hacia el lóbulo frontal, tálamo y giro cingulado; la segunda región en el lóbulo temporal es atravesada por vías de interconexión de la materia blanca hacia el lóbulo frontal, ínsula, hipocampo, amígdala, lóbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probable «desconexión» de las regiones de materia gris que enlazan.[163] Mediante estudios de imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrénicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no está enfocado en el mundo exterior, así como de la red de atención dorsal encargada de los sistemas de orientación sensorial, y puede reflejar la excesiva orientación hacia la atención introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor correlación entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.[164] Por su parte, los síntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del pensamiento están asociados con una disfunción del lóbulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema límbico como la amígdala y el hipocampo.

Hallazgos histopatológicos[editar]

En estudios histológicos de cerebros de pacientes esquizofrénicos se han demostrado cambios significativos en la distribución de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribución de las neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lóbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada su densidad en otras.[165] El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lóbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrénicos puede indicar un patrón alterado durante la migración de las neuronas o en el patrón de muerte celular programada.[105] Ambos casos podrían llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrénicos, especialmente, las funciones que dependen del lóbulo frontal.[73]

Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrénicos, incluyendo atrofia del área de Broca y disminución del área de la sustancia gris y blanca del área de Wernicke,[166] así como un aumento de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la circunvolución del cíngulo.[167]

Cuadro clínico[editar]

No existe un signo o síntoma que sea patognomónico de la esquizofrenia.[168] Es una enfermedad que se presenta con una variedad de síntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clínico esencial de cada categoría.[3] [169] La definición actual de las psicosis obliga a que los síntomas de la esquizofrenia estén presentes durante al menos un mes en un período de al menos seis meses.[170] Una psicosis de tipo esquizofrénica de menor duración se suele denominar trastorno esquizofreniforme.[171] La esquizofrenia suele presentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es más precoz en los hombres que en las mujeres, y tiene en ellos un curso más deteriorante. Muchas veces es una condición que persiste toda la vida de una persona, pero también hay quienes se recuperan de ella.[172] Los prejuicios cognitivos identificados en personas esquizofrénicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando están bajo estrés o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atención a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentración.[173] [174] [175] [176] Algunas características cognitivas reflejan un déficit neurocognitivo global en la memoria, la atención, la capacidad para resolver problemas o la cognición social, mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias particulares.[177] [113]

Muchos modelos que caracterizan los síntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrómicos constantes, los síntomas positivos y los síntomas negativos.[178] Otros modelos añaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los déficits de integración social.[144]

Los síntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente la funcionalidad social, según sea la intensidad, la premura y persistencia de las experiencias psicóticas.

Abordaje clínico[editar]

Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y el diagnóstico clínico de la esquizofrenia. La perspectiva categorial trata de delimitar las distintas variantes importantes y recurrentes que se puedan ir presentando para poder identificarlas como subtipos de una entidad mayor.[3] El primer esfuerzo en este sentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis maníaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identificar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor en 1898.[25]

Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad única a expensas de ir agregándole dos o más dimensiones que agrupan una serie de signos y síntomas característicos (síndromes).[3] El primer esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la limitó a una entidad única de tres dimensiones sindrómicas en 1987.[3]

Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clínicos que sean de difícil clasificación normalmente son asignados a una categoría atípica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosológicas distantes escasamente similares o de dudosa filiación.[3]

Semiología de la esquizofrenia[editar]

Durante la década de los 80 Tim Crow retomó, bajo la óptica del ámbito psiquiátrico, la distinción entre síntomas negativos y positivos dadas durante el siglo XIX y por De Clérambault.[3] [39] [35] [40] Para Crow, cada cuadro sindrómico equivalía a una entidad diferente, los cuales denominó esquizofrenia tipo I y tipo II.[3] Con el devenir del tiempo esta rígida clasificación, en donde no se podían ver gradualidades intermedias entre los cuadros clínicos de una u otra entidad, cedió paso a otros modelos.[39]

Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrómicos opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en síntomas que se excluían entre sí, es decir, a mayor expresividad clínica de síntomas positivos menos sería la expresividad de los síntomas negativos y viceversa.[3] [179] [180] [181]

En 1987 Peter F. Liddle agrupó tanto a la sintomatología negativa como a la positiva una serie de síntomas no excluyentes entre sí y tomó otra serie de síntomas anteriormente incluidos en esas dos categorías para conformar una nueva categoría.[3] [182] [183] [184] [185] Así pues, Liddle conformó un modelo tridimensional caracterizado por síntomas positivos, síntomas negativos y síndrome de desorganización.[25]

El modelo de Liddle ha gozado de la aceptación de otros investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin, considerando los déficits en el ajuste social en la etapa premórbida, agregaron una dimensión más para terminar de conformar un modelo tetradimensional.[3] [186] Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de habilidades sociales premórbidas pueden moderar el grado de expresividad y distorsión de la realidad en la aparición posterior de síntomas positivos.[186]

Mientras tanto, las evidencias genéticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, así como una serie de coincidencias entre datos epidemiológicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre otras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modelo clínico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y que consiste en síntomas negativos, deterioro cognitivo, psicosis o síntomas positivos, manía y depresión.[187]

Síntomas negativos[editar]

Los síntomas negativos, o «síndrome de actividad psicomotora disminuida», consisten en la deficiencia de movimientos espontáneos, el habla y falta de interés.[25] Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una pérdida o disminución de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apatía, alogia (limitación en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.[8] [144]

Síntomas positivos[editar]

Los síntomas positivos, o «síndrome de distorsión de la realidad», consisten en alucinaciones y delirios.[25] También estos síntomas en general reciben el nombre de «psicosis».[3]

Kurt Schneider distinguió diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como la depresión, manía, psicosis reactivas y otros. Schneider identificó y dividió en dos grupos once síntomas, siete caracterizados por una extraña sensación de invasión proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y difusión del pensamiento:[188]

Sensación de invasión del exterior Alucinaciones auditivas
Síntomas schneiderianos
  1. Percepción delirante.
  2. Experiencias de pasividad somática
  3. Pensamientos de salida del cuerpo
  4. Inserción de los pensamientos
  5. Imposición de los sentimientos
  6. Imposición de los impulsos
  7. Imposición de los actos voluntarios
  1. Audición del pensamiento
  2. Voces que comentan las acciones propias
  3. Voces que discuten
  4. Difusión del pensamiento

Aunque en muchos lugares esta clasificación todavía tiene aplicabilidad y para Schneider esos síntomas eran patognomónicos, se ha discutido la confiabilidad de los síntomas de primer grado para diagnosticar la esquizofrenia.[189] Por otro lado, Vázquez-Barquero subdividió en 1996 la sintomatología positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los síntomas positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atípica.[190] [191]

Síndrome de desorganización[editar]

Los trastornos afectivos y cognitivos, o «síndrome de desorganización», consisten en la fragmentación de las ideas, pérdida asociativa de ideas y expresión emocional inadecuada.[25]

Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atención, de la memoria, del procesamiento de la información, de la asociación lógica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atención en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno. Los déficits cognitivos de la esquizofrenia son un factor que determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quizás, que los síntomas positivos y negativos propios de la enfermedad.[192]

Entre los trastornos afectivos característicos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraña.[8] En menor medida también suelen coexistir otros trastornos afectivos como la manía y la depresión,[187] siendo muy característica la presencia de la depresión post-psicótica que puede desencadenar intentos suicidas.[193] Sin embargo, se debe distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al síndrome de desorganización, mientras que el segundo es propio de los síntomas negativos.[8]

Los esquizofrénicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor.[8]

Evolución natural[editar]

La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios críticos agudos con tiempos de evolución variables —desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento— y diferentes modos de resolución y síntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crónica.[170]

Fase premórbida y prodrómica[editar]

Lieberman considera una evolución más o menos típica, que se inicia con una fase premórbida entre el nacimiento y los 10 años.[194] Luego existe un período prodrómico, entre los 10 y los 20 años que puede durar unos 30 meses.[195] En este período y antes de la aparición de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatología negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo,[196] descuido en el vestir e higiene personal.[197] Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los síntomas psicóticos.[162]

Casa decorada con escritos extraños. Se presume que su habitante padece de esquizofrenia.

Fase de progresión[editar]

Después de la primera fase prodrómica comienza el período de 1 a 6 meses, caracterizado por progresión del trastorno,[198] donde aparecen los primeros episodios agudos con los síntomas más llamativos, mayormente síntomas positivos como delirios y alucinaciones,[170] aunque no son éstos los más importantes para realizar el diagnóstico. Los síntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompañados de un deterioro progresivo.[193] Con frecuencia, al salir de los síntomas psicóticos, aparece la depresión, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas.[193]

Un episodio que se inicia con gran intensidad de síntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitación psicomotora, lo que se conoce como un «episodio florido» y en forma más o menos brusca), tiene mejor pronóstico que una presentación insidiosa y con síntomas negativos como la desorganización más que el delirio.[133] [199]

Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda.[200] Con frecuencia serán las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observación de una serie de conductas extrañas o que perciben como amenazadoras.[24] A pesar de que las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminución de recaídas psicóticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una implantación suficiente en la atención habitual del paciente esquizofrénico.[201] La realidad es que sólo una minoría de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrénicos han recibido apoyo e información sobre la enfermedad.[201]

Las conductas del paciente que parecen más extrañas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicóticas actuales, como contestarle a voces que está escuchando.[168] También pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en público, que podría estar en realidad respondiendo a un delirio de persecución o daño. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar más relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los síntomas propiamente psicóticos positivos, como las alucinaciones y delirios.[24]

Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperación completa cada vez.[202] A los 5 años en tratamiento continuo, solo el 20 % de los pacientes no presentan recidiva.[35]

Fase de recidivas estables[editar]

Por último viene el período de estabilización, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 años de edad, en el que predomina la sintomatología negativa y los déficits cognitivos (aunque estos ya están presentes desde el inicio del trastorno),[203] es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer más o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crónica. Sobre ésta pueden aparecer nuevos episodios de reagudización, con síntomas característicos de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperación previos a las recidivas.[194]

Diagnóstico[editar]

El diagnóstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observación de signos y síntomas, en la exploración metódica de las vivencias de una persona, y en la acumulación de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exámenes de imágenes que ayuden a establecer el diagnóstico, como no sea para descartar otras enfermedades.[74]

Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnósticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto tanto permitir un registro estadístico más o menos confiable, como mejorar la comunicación entre profesionales. Sin embargo en la práctica clínica, las personas esquizofrénicas tienen una riqueza sintomática que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categorías nosológicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las versiones más recientes son CIE-10 y DSM-IV-TR.

Para diagnosticar una esquizofrenia, según el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos criterios:[204]

Síntomas característicos[editar]

Dos o más de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes, o menos, si ha sido tratado con éxito. Sólo se requiere uno de estos síntomas si los delirios son extraños, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

  • Delirios.
  • Alucinaciones auditivas.
  • Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia.
  • Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
  • Síntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminución de respuesta emocional, alogia (falta o disminución del habla), o abulia (falta o disminución de la motivación).
  • Comportamientos violentos.

Disfunción social/ocupacional[editar]

Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración una o varias áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral.

Duración[editar]

Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas característicos, o menos si se ha tratado con éxito, y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. Durante estos períodos los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista de síntomas característicos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales.

Otros criterios[editar]

Los demás criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de ánimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones médicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

Controversias sobre el diagnóstico[editar]

Diversos autores han sostenido que el diagnóstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categorías dicotómicas,[205] que involucran la discriminación precisa entre enfermedad mental —aquello que satisface los criterios diagnósticos— y sanidad mental. Van Os y otros autores han argumentado que esta división precisa tiene poco sentido,[206] [207] en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicóticas o ideas cuasi-delirantes,[208] sin que esto les signifique algún tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciación de un síntoma la realiza un observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. También se ha discutido que los síntomas psicóticos no constituyen una buena base para realizar un diagnóstico de esquizofrenia, dado que «la psicosis es la ‘fiebre’ de la enfermedad mental —un indicador grave pero impreciso—».[209] Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnóstico de esquizofrenia llega al 65 % en el mejor de los casos.[210] Estos elementos han llevado a algunos críticos a sugerir que el diagnóstico de esquizofrenia debería revaluarse.[211] [212] En 2004 Japón abolió el diagnóstico de esquizofrenia y lo reemplazó por «trastorno de la integración».[213]

Otros autores han propuesto un modo de aproximación diagnóstica basado en las deficiencias neurocognitivas específicas —y no en los síntomas psicóticos— como son la atención, funciones ejecutivas y resolución de problemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los síntomas psicóticos, que se pueden controlar de modo más o menos efectivo con la medicación. Sin embargo, este argumento todavía es novedoso y es difícil que el método de diagnóstico varíe en el corto plazo.

El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religión, la industrialización, y especialmente los cambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatría,[214] que argumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la «locura».[35] El modelo médico, basado en la psiquiatría tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentra indeseables, condenándolos a la reclusión y al abandono.[120] Aunque la visión sociogenética de la antipsiquiatría ha sido a su vez cuestionada por presentar poca argumentación científica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento con participación de la comunidad y la reintegración de esquizofrénicos a la vida comunitaria.[215]

Tratamiento[editar]

Recomendaciones clínicas
Se debe iniciar la terapia antipsicótica al momento del diagnóstico de la esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados a largo plazo.

Nivel B: Recomendación basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad orientada al paciente.[216] [217]

Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman antipsicóticos de primera o de segunda generación.
C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en pacientes que toman antipsicóticos de segunda generación.
Nivel C: Recomendación basada en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.[218] [219]

La esquizofrenia es un proceso crónico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético. Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de fármacos antipsicóticos, y de terapias psicológicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanalítica,[220] [221] y otros, y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronóstico en los últimos 20 años.

Se calcula que la respuesta a los fármacos puede estar condicionada hasta en un 85 % por factores genéticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la información farmacogenética del paciente para que el médico pueda valorar qué tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en función de sus características genéticas.[222]

La duración prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y más grave de la esquizofrenia que, por sí misma, se asocia a una peor evolución.[223] El equipo del Instituto Salk de Estudios Biológicos ha logrado, gracias a la reprogramación celular, estar un paso más cerca de comprender la biología que se esconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los fármacos. Tras administrar diversos antipsicóticos descubrieron que sólo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas y también afectaba a la actividad de varios genes.[224]

"Los fármacos para la esquizofrenia tienen más beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar cómo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicación con los síntomas", explican los autores. "Esta investigación da un paso más hacia la medicina personalizada. Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qué fármaco es el que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biología que también ha colaborado en el trabajo.

"La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigación que suponen las enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biología del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de prevención. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de la patología", concluye Fred H. Gage.[225]

Farmacología[editar]

Antipsicóticos[editar]

Los antipsicóticos son los fármacos de primera línea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolépticos, en oposición a los «tranquilizantes menores», conocidos ahora como ansiolíticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurológicos.[168] En los últimos años el término «antipsicótico», que hace referencia a su acción terapéutica, se utiliza de forma casi universal.

Desde el descubrimiento del primer fármaco con efecto antipsicótico en 1952,[168] los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayoría de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el pasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.[102]

Los antipsicóticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la acción sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.[52]

Antipsicóticos típicos[editar]

Algunos antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina.[226] El mecanismo de acción de este grupo de medicamentos no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma.[226]

Los antipsicóticos clásicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distonía, síntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.[168] La discinesia tardía es un trastorno crónico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua y mandíbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicóticos típicos. Sin embargo, es en realidad un fenómeno único y diferente.

Antipsicóticos atípicos[editar]

Los principales antipsicóticos atípicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,[52] esta última se presenta también en formulación depot para facilitar la adecuada cumplimentación terapéutica. El efecto benéfico de los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas negativos sigue siendo controvertido.[227]

Debido al perfil más favorable de los antipsicóticos de segunda generación se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.[223] Este régimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no sólo porque parecen más eficaces, sino también porque es menos probable que produzcan efectos adversos clínicamente importantes, como los síntomas extrapiramidales.[228] Otros efectos secundarios a los que los antipsicóticos atípicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparición de convulsiones. Además, estos son pacientes que suelen requerir únicamente dosis iniciales bajas para el control y remisión de los síntomas.[226]

El tratamiento con diazepam puede ser útil para prevenir la progresión sintomática en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsicótico.[229]

Benzodiazepinas[editar]

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinación con antipsicóticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitación, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.[229] Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisión del GABA, que puede a su vez inhibir la neurotransmisión de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser más efectiva como coadyuvante de los antipsicóticos.

Rehabilitación[editar]

La rehabilitación psicosocial incluye varias intervenciones no médicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitación social y vocacional para ayudar a los pacientes recién diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en las áreas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.[230] Una de las razones principales de complementar el tratamiento farmacológico con tratamientos psicoterapéuticos es que los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los síntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejoría en la integración social del paciente.[231] Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administración del dinero, uso del transporte público y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.[72] Estos métodos son muy útiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,[232] lo que conlleva a disminuir las recaídas, adquirir habilidades, disminuir los síntomas negativos e incrementar el ajuste social.[233]

Psicoterapia individual[editar]

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psicólogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visión objetiva. También puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los métodos cognoscitivos y de comportamiento enseñan técnicas de adaptación, solución de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.[234] A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicóticos, y resulta más útil una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los síntomas psicóticos.

Terapia electroconvulsiva[editar]

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparición en 1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletéreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsión producida por la corriente eléctrica, su utilización ha menguado a nivel mundial.[235] La Asociación Americana de Psiquiatría establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea para la esquizofrenia, pero se considera su indicación especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicóticos.[236] Puede también ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.[237] Las directrices del Instituto británico de Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analíticas que demuestran escasos beneficios en comparación con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinación con medicamentos antipsicóticos, incluyendo la clozapina.[238]

Educación familiar[editar]

Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razón es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafíos y problemas asociados con la enfermedad. La colaboración con la familia en la rehabilitación tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recaídas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitación satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.[230]

Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el período posterior a la hospitalización. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama «psico-educación familiar». La psico-educación familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y técnicas de solución de problemas.

En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extrañas o son decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no están de acuerdo con sus conclusiones.[239] De igual forma, es útil llevar un registro de los síntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qué síntomas estuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden tener una idea más clara de lo que puede suceder en el futuro.[239]

Además de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares, pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrénico recupere sus capacidades.[240] Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendrá estrés, lo que puede causar un empeoramiento o una recaída. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cuándo están haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser útil y quizás más eficaz que la crítica.[239]

Terapia de grupo[editar]

La terapia de grupo en la esquizofrenia, así como la aplicación de técnicas de discusión en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos más aún, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recaídas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.[234]

La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales del paciente psicótico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan múltiples y multifocales interacciones que favorecen la realimentación y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no sólo del terapeuta.[234]

Grupos de autoayuda[editar]

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez más comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son terapéuticos a través del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias con personas que están en una situación parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda también pueden desempeñar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigación y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clínicas de su comunidad. Los grupos también tienen un papel importante para hacer que el público tome conciencia de los casos de abuso y discriminación.

Derechos del paciente psiquiátrico[editar]

El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas terapéuticos residenciales, los administradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compañeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clínico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas, así como de su familia.[239] A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no necesita tratamiento psiquiátrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.[241] A menudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en consideración. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquiátrico establecido por la Declaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría de Hawái en 1977[242] y la de la Asociación Médica Mundial de Lisboa en 1981.[243]

Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.[241] Estas leyes varían de país a país, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar los procedimientos indicados, por escrito,[244] ejerciendo su «derecho a vivir su enfermedad» o su «derecho a la enfermedad». Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.[239] Generalmente la policía solo puede intervenir para que se realice una evaluación psiquiátrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para sí mismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

Pronóstico[editar]

Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores más frecuentemente asociados con un mejor pronóstico general incluyen el ser mujer, la aparición rápida, en oposición a la instalación insidiosa de los síntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, síntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.[245] [246] La determinación o capacidad de recuperación psicológica también se han asociado con un mejor pronóstico.[247]

Desempeño social[editar]

La esquizofrenia sin síntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.[8] Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras hospitalizaciones a edades más tempranas, tienen hospitalizaciones más frecuentes y tienen más disfunción en sus relaciones interpersonales y familiares.[248] La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a su resiliencia.[247]

Algunos pacientes se vuelven tan psicóticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades básicas, tales como resolución de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos síntomas psicóticos.[249] Los pacientes con esquizofrenia también tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios.[250]

A menudo, aunque en una proporción menor, las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan curándose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento médico alternativo a los fármacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida y superar obstáculos y limitaciones.

Prognosis de remisiones y recidivas[editar]

Una vez que se establece el diagnóstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayoría de los pacientes cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su enfermedad:[202]

  1. La resolución completa de los síntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.
  2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperación total cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
  3. Se presentan recidivas repetidas con recuperación parcial e incompleta sin que los síntomas se vuelvan más pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
  4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rápido e inevitable desde la aparición de los síntomas, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.

Sin tratamiento, 75 % de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren recaídas al cabo de un año. Bajo tratamiento controlado con neurolépticos, solo el 15 % recaen al final de un año y al cabo de 5 años, un 20 %.[35]

Comorbilidad y esperanza de vida[editar]

La esperanza de vida de las personas con el trastorno es de 10 a 12 años menos que la de quienes no lo tienen, probablemente debido al aumento de problemas de salud física y una mayor tasa de suicidios.[12]

La enfermedad cardíaca precoz es la causa más frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia, el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres veces mayor que en la población general.[251] Este riesgo se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos es de 30-35 % superior a la de la población en general.[252] Las personas con esquizofrenia también fuman más que los pacientes con otros trastornos mentales.[253] Aunque varios estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia fuman más que la población general, aún no se ha producido una explicación definitiva de esta diferencia.[254]

El riesgo de suicidio está fuertemente asociado con la depresión postpsicótica,[193] los intentos previos de suicidio, abuso de drogas, agitación o agitación motora, el miedo a la desintegración mental, la baja adherencia al tratamiento y enlutamientos recientes.[255] [256] La sobredosis con los medicamentos de su tratamiento como método de suicidio no es común porque los antipsicóticos tienen un alto índice terapéutico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen un efecto terapéutico.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Saha, Sukanta; David Chant, Joy Welham y John McGrath (mayo 2005). «A Systematic Review of the Prevalence of Schizophrenia» (en inglés). PLoS Med 2 (5):  pp. e141. PMID PMC1140952. 
  2. Rathus, Spencer; Jeffrey Nevid (1991). Abnormal Psychology. Prentice Hall. p. 228. ISBN 0130052167. 
  3. a b c d e f g h i j k l Vicente Felipe Donnoli. Esquizofrenia: Dimensiones y Psicopatología Clínica. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Año X, Vol 8, Nº 1, Junio de 1999. Último acceso 12 de junio de 2010.
  4. a b Jansson LB, Parnas J (Septiembre 2007). «Competing definitions of schizophrenia: what can be learned from polydiagnostic studies?». Schizophr Bull 33 (5):  pp. 1178–200. doi:10.1093/schbul/sbl065. PMID 17158508. http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17158508. 
  5. Bhugra D (2006). «The global prevalence of schizophrenia». PLoS Medicine 2 (5):  pp. 372–373. doi:10.1371/journal.pmed.0020151. PMID 15916460. http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0020151. 
  6. a b Goldner EM, Hsu L, Waraich P, Somers JM (2002). «Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature». Canadian Journal of Psychiatry 47 (9):  pp. 833–43. PMID 12500753. http://ww1.cpa-apc.org:8080/publications/archives/CJP/2002/November/goldner.asp. 
  7. a b Castle D, Wesseley S, Der G, Murray RM (1991). «The incidence of operationally defined schizophrenia in Camberwell 1965–84». British Journal of Psychiatry 159:  pp. 790–794. doi:10.1192/bjp.159.6.790. PMID 1790446. http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/159/6/790. 
  8. a b c d e f Aldaz, José Antonio; Carmelo Vázquez (1996). Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación (8va edición). Siglo XXI de España Editores. pp. 23, 146. ISBN 8432309303. 
  9. Principios de medicina interna. Mc Graw Hill. 2000. ISBN 84-486-0215-3. 
  10. Becker T, Kilian R (2006). «Psychiatric services for people with severe mental illness across western Europe: what can be generalized from current knowledge about differences in provision, costs and outcomes of mental health care?». Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement 429:  pp. 9–16. doi:10.1111/j.1600-0447.2005.00711.x. PMID 16445476. 
  11. a b Sim K, Chua TH, Chan YH, Mahendran R, Chong SA (Octubre 2006). «Psychiatric comorbidity in first episode schizophrenia: a 2 year, longitudinal outcome study». Journal of Psychiatric Research 40 (7):  pp. 656–63. doi:10.1016/j.jpsychires.2006.06.008. PMID 16904688. 
  12. a b c Brown S, Barraclough B, Inskip H (2000). «Causes of the excess mortality of schizophrenia». British Journal of Psychiatry 177:  pp. 212–7. doi:10.1192/bjp.177.3.212. PMID 11040880. 
  13. Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM (Marzo 2005). «The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination». Archives of General Psychiatry 62 (3):  pp. 247–53. doi:10.1001/archpsyc.62.3.247. PMID 15753237. 
  14. Evans, K; Milns R (2003). «Searching for schizophrenia in ancient Greek and Roman literature: a systematic review». Acta Psychiatrica Scandanavica 107 (5):  pp. 323–330. 
  15. Citado en la World Wide Web: [1] Último acceso 13 de abril de 2009.
  16. a b Heinrichs RW (2003). «Historical origins of schizophrenia: two early madmen and their illness». J Hist Behav Sci 39 (4):  pp. 349–63. doi:10.1002/jhbs.10152. PMID 14601041. 
  17. Okasha, A; Okasha, T (2000). «Notes on mental disorders in Pharaonic Egypt» (pdf). History of Psychiatry 11:  pp. 413-424. http://hpy.sagepub.com/cgi/content/refs/11/44/413. Consultado el 25/5/2008. 
  18. Nasser, M (1987). «Psychiatry in Ancient Egypt» (pdf). Bulletin Of The Royal College Of Psychiatrists 11 (diciembre). http://pb.rcpsych.org/cgi/reprint/11/12/420.pdf. Consultado el 9/7/2010. 
  19. Evans K, McGrath J, Milns R (May 2003). «Searching for schizophrenia in ancient Greek and Roman literature: a systematic review». Acta Psychiatrica Scandinavica 107 (5):  pp. 323–30. PMID 12752027. http://www3.interscience.wiley.com/journal/118826875/abstract. 
  20. Youssef HA, Youssef FA, Dening TR (Marzo 1996). «Evidence for the existence of schizophrenia in medieval Islamic society». History of Psychiatry 7 (25):  pp. 55–62. PMID 11609215. http://hpy.sagepub.com/cgi/content/abstract/7/25/055. 
  21. Higgins ES, Kose S (Julio 2007). «Absence of schizophrenia in a 15th-century Islamic medical textbook». Am J Psychiatry 164 (7):  pp. 1120; author reply 1120–1. doi:10.1176/appi.ajp.164.7.1120. PMID 17606667. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17606667. 
  22. Vallejo Ruiloba, Julio (2006). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (6ta edición). Elsevier, España. p. 447. ISBN 8445816594. 
  23. a b c d Martínez Pérez, José (2008). La gestión de la locura: conocimiento, prácticas y escenarios (6ta edición). Universidad de Castilla-La Mancha. pp. 88–95. ISBN 8484276120. 
  24. a b c d e f g Hales, Yudofsky (2004). Tratado de Psiquiatría Clínica (4ta edición). Elsevier, España. pp. 390–412. ISBN 8445814788. 
  25. a b c d e f g h i j Victor, M., Ropper, A. H., (2001) Adams and Victor's principles of neurology, Medical Pub. Division, McGraw-Hill, 2001 ISBN 0-07-116333-6 Consultado el 8 junio de 2010
  26. Müller, U; Steinberg, H (2006). «The origin of pharmacopsychology: Emil Kraepelin’s experiments in Leipzig, Dorpat and Heidelberg (1882-1892)». Psychopharmacology 184 (2):  pp. 131-139. PMID 16378216. http://www.springerlink.com/content/y26ln33526311113/. Consultado el 9/6/2010. 
  27. Steinberg, H (2001). «Emil Kraepelin's years at Dorpat as professor of psychiatry in nineteenth-century Russia». Hist Psychiatry 12 (47 Pt 3):  pp. 297-327. PMID 11951915. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11951915. Consultado el 8/6/2010. 
  28. Véase monografía original: Kraepelin E, Roberson GM (1919) Dementia Praecox and Paraphrenia (OpenLibrary.org). Traducido al inglés por Barclay RM. Último acceso 8 de junio de 2010.
  29. Kraepelin E. (1907) Text book of psychiatry (7th ed) (trans. A.R. Diefendorf). London: Macmillan.
  30. Hansen RA, Atchison B (2000). Conditions in occupational therapy: effect on occupational performance. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-683-30417-8. 
  31. McConaghey, JC (1905). «Adolescent Insanity: A Protest against the Use of the Term «Dementia Præcox»». Journal of Mental Science 51:  pp. 340-348. http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/citation/51/213/340. Consultado el 8/6/2010. 
  32. BLEULER, E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Ed. Hormé. Buenos Aires. 1960 (ed. original 1908).
  33. Véase (en alemán): Bleuler, Eugen: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien Leipzig und Wien: F. Deuticke 1911
  34. Stotz-Ingenlath G (2000). «Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of schizophrenia in 1911» (PDF). Medicine, Health Care and Philosophy 3 (2):  pp. 153–9. doi:10.1023/A:1009919309015. PMID 11079343. http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=1386-7423&volumen=3&page=153. 
  35. a b c d e f g h i j k l Chinchilla Moreno, Alfonso (2008). Las esquizofrenias: sus hechos y valores clínicos y terapéuticos. Elsevier, España. pp. 4, 28. ISBN 8445817248. 
  36. Nota: El caso podría tratarse de una neurosis histérica, aunque lo más probable es que se trate de una esquizofrenia. También podría tratarse de una artista realizando un "happening", o sea una "intervención social de impacto", tal vez con fines de propaganda de una obra de teatro o de una película.
  37. a b Berrios, GE (1985). «Positive and negative symptoms and Jackson». Arc Gen Psychiatry 42:  pp. 95-97. 
  38. Reynolds, JR (1858). «On the pathology of convulsions, with special reference to those children». Liverpool Med Chir J 2:  pp. 1.14. 
  39. a b c d e f Arango López, C (2001). «Diagnóstico diferencial de los síntomas negativos en la esquizofrenia». Hospital General Universitario «Gregorio Marañón» (Madrid, España):  pp. 1.14. http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/20/2551/?++interactivo. Consultado el 12/6/2010. 
  40. a b T.J. Crow (1980). «Positive and negative schizophrenic symptoms and the role of dopamine». British Journal of Psychiatry 137:  pp. 383–386.  Consultado el 12 de junio de 2010.
  41. Berrios, G E & Porter, R S; (1995). A history of clinical psychiatry: the origin and history of psychiatric disorders. London: Athlone Press. pp. 336–348. ISBN 0-485-24211-7. Citado por McNally, Kieran (2007). «Schizophrenia as split personality/Jekyll and Hyde: The origins of the informal usage in the English language». Journal of the History of the Behavioral Sciences 43 (1):  pp. 69-79. doi:10.1002/jhbs.20209. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhbs.20209/abstract. Consultado el 10/9/2010. 
  42. Allen GE (1997). «The social and economic origins of genetic determinism: a case history of the American Eugenics Movement, 1900-1940 and its lessons for today» (PDF). Genetica 99 (2-3):  pp. 77–88. doi:10.1007/BF02259511. PMID 9463076. http://www.kluweronline.com/art.pdf?issn=0016-6707&volumen=99&page=77. 
  43. Bentall RP, Read JE, Mosher LR (2004). Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia. Philadelphia: Brunner-Routledge. pp. 38–42. ISBN 1-58391-906-6. 
  44. Lifton, Robert Jay (1986). The Nazi doctors: medical killing and the psychology of genocide. New York: Basic Books. ISBN 0-465-04905-2. 
  45. a b c d Arturas Petronis (2004). «The Origin of Schizophrenia: Genetic Thesis, Epigenetic Antithesis, and Resolving Synthesis» (en inglés). Biol Psychiatry 55:  pp. 965–970. doi:10.1016/j.biopsych.2004.02.005. http://gintas.pov.lt/files/tmp/Triad%20Biol%20Psych%202004.pdf. 
  46. Wing JK (Enero 1971). «International comparisons in the study of the functional psychoses». British Medical Bulletin 27 (1):  pp. 77–81. PMID 4926366. 
  47. Rosenhan D (1973). «On being sane in insane places». Science 179:  pp. 250–8. doi:10.1126/science.179.4070.250. PMID 4683124. 
  48. Wilson M (Marzo 1993). «DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history». American Journal of Psychiatry 150 (3):  pp. 399–410. PMID 8434655. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8434655. 
  49. Wilkinson G (1986). «Political dissent and «sluggish» schizophrenia in the Soviet Union». Br Med J (Clin Res Ed) 293 (6548):  pp. 641–2. PMID 3092963. 
  50. Censuring The Soviets, TIME, 12 de septiembre de 1977
  51. Sidney, Levine (1981). «The Special Committee on the Political Abuse of Psychiatry». Psychiatr. Bull. 5:  pp. 94-95. http://pb.rcpsych.org/cgi/reprint/5/5/94.pdf. Consultado el 12/6/2010. 
  52. a b c d e f g Gerstein, Paul S (mayo de 2010). «Schizophrenia» (en inglés). Emergency Medicine: Psychosocial. eMedicine.com. Consultado el 17 de agosto de 2010.
  53. Jablensky A; Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten A, Cooper JE, Day R, Bertelsen A (1992). «Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study». Psychological Medicine Monograph Supplement 20:  pp. 1–97. PMID 1565705. 
  54. Bhugra D (2005). «The Global Prevalence of Schizophrenia». PLoS Med 2 (5):  pp. e105. doi:10.1371/journal.pmed.0020151. PMID PMC1140960. 
  55. «How Prevalent Is Schizophrenia?». PLoS Med 2 (5):  pp. e146. mayo 2005. PMID PMC1140956. http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020146. Consultado el 20 de abril de 2009. 
  56. Kirkbride JB; Fearon P, Morgan C, Dazzan P, Morgan K, Tarrant J, Lloyd T, Holloway J, Hutchinson G, Leff JP, Mallett RM, Harrison GL, Murray RM, Jones PB (2006). «Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes: findings From the 3-center ÆSOP study». Archives of General Psychiatry 63 (3):  pp. 250–58. doi:10.1001/archpsyc.63.3.250. PMID 16520429. 
  57. Kirkbride JB; Fearon P, Morgan C, Dazzan P, Morgan K, Murray RM, Jones PB (2007). «Neighbourhood variation in the incidence of psychotic disorders in Southeast London». Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 42 (6):  pp. 438–45. doi:10.1007/s00127-007-0193-0. PMID 17473901. 
  58. a b c GIUGNI, Marylin, BORDONES, Daniel, MALAVE, Beisy et al. Herramienta de rehabilitacion cognitiva en pacientes con esquizofrenia. uct. [online]. mar. 2009, vol.13, no.50 [citado 12 de abril de 2010], p.051-058. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-48212009000100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1316-4821.
  59. Cardno AG (1999). «Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series» (en inglés). Arch Gen Psychiatry 56 (2):  pp. 162-168. PMID 10025441. http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/full/56/2/162. Consultado el 13 de agosto de 2010. 
  60. Owen, M.; O’Donovan M. y Gotesman, I. (2003). Psychiatric Genetics and Genomics. Oxford University Press. pp. 247–266. ISBN 0198564864. 
  61. a b O'Donovan MC; Williams NM, Owen MJ (2003). «Recent advances in the genetics of schizophrenia». Human Molecular Genetics 12 Spec No 2:  pp. R125–33. doi:10.1093/hmg/ddg302. PMID 12952866. 
  62. H.Gage, Fred; Kristen J. Brenna, Anthony Simone, Jessica Jou, Chelsea Gelboin-Burkhart, Ngoc Tran, Sarah Sangar, Yan Li, Yangling Mu, Gong Chen, Diana Yu, Shane McCarthy, Jonathan Sebat (13). «Modelling schizophrenia using human induced pluripotent stem cells» (en inglés). Nature. ISSN 0028-0836. 
  63. Ustun TB; Rehm J, Chatterji S, Saxena S, Trotter R, Room R, Bickenbach J, and the WHO/NIH Joint Project CAR Study Group (1999). «Multiple-informant ranking of the disabling effects of different health conditions in 14 countries». The Lancet 354 (9173):  pp. 111–15. doi:10.1016/S0140-6736(98)07507-2. PMID 10408486. 
  64. a b Owen MJ; Craddock N, O'Donovan MC (2005). «Schizophrenia: genes at last?». Trends in Genetics 21 (9):  pp. 518–25. doi:10.1016/j.tig.2005.06.011. PMID 16009449. 
  65. Picchioni MM, Murray RM (July 2007). «Schizophrenia». BMJ 335 (7610):  pp. 91–5. doi:10.1136/bmj.39227.616447.BE. PMID 17626963. 
  66. Kumra S; Shaw M, Merka P, Nakayama E, Augustin R (2001). «Childhood-onset schizophrenia: research update». Canadian Journal of Psychiatry 46 (10):  pp. 923–30. PMID 11816313. 
  67. Hassett A, Ames D, Chiu E (eds) (2005) Psychosis in the Elderly. London: Taylor and Francis. ISBN 18418439446
  68. a b Van Os J (2004). «Does the urban environment cause psychosis?». British Journal of Psychiatry 184 (4):  pp. 287–288. doi:10.1192/bjp.184.4.287. PMID 15056569. 
  69. a b c Barlow, David H.; Mark V Durand (2001). Psicología anormal: un enfoque integral (2da edición). Cengage Learning Editores. pp. 50, 67. ISBN 9706860460. 
  70. [MedlinePlus] (febrero de 2008). «Esquizofrenia de tipo paranoide». Enciclopedia médica en español. Consultado el 20 de abril de 2009. «Las personas con esquizofrenia paranoide pueden tener creencias equivocadas (delirios) de grandeza (superioridad) con relación a la protección a sí mismos de la conspiración que, según ellos, se está tramando en su contra. La esquizofrenia paranoide generalmente no involucra la desorganización en el lenguaje y el comportamiento que se observa en otros tipos de esta enfermedad.».
  71. [MedlinePlus] (febrero de 2008). «Esquizofrenia de tipo desorganizada». Enciclopedia médica en español. Consultado el 20 de abril de 2009. «Algunos de estos síntomas también se observan en otros tipos de esquizofrenia. La principal diferencia es el comportamiento errático con un lenguaje aleatorio desordenado y despreocupado por la gramática.».
  72. a b [MedlinePlus] (febrero de 2008). «Esquizofrenia». Enciclopedia médica en español. Consultado el 20 de abril de 2009. «Algunos de estos síntomas también se observan en otros tipos de esquizofrenia. La principal diferencia es el comportamiento errático con un lenguaje aleatorio desordenado y despreocupado por la gramática.».
  73. a b SERVAT P., Mónica y col (2005). «Evaluación neuropsicológica en esquizofrenia». Rev. chil. neuro-psiquiatr 43 (3):  pp. 210-216. doi:10.4067/S0717-92272005000300005. ISSN 017-9227. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272005000300005&lng=es&nrm=iso. .
  74. a b Mañá Alvarenga, Sonia. La esquizofrenia en el hogar (4ta edición). Editorial Club Universitario. pp. 25–28. ISBN 8484546624. 
  75. a b García-Valdecasas Campelo, José; Días Melián, Desirée; Martín Olmos, Marta (2007). «Psicosis cicloides: Controversias diagnósticas y nosológicas a propósito de un caso». Rev Asoc Esp Neuropsiq 27 (1):  pp. 59-73. doi:10.4321/S0211-57352007000100005. ISSN 0211-5735. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-57352007000100005&script=sci_arttext. 
  76. Marietan H. Acerca del par endógeno-exógeno. Alcmeon. 1990; 1: 50-58.
  77. Jaspers K. Psicopatología General, 3.ª. Edición, Ed. Beta, Buenos Aires. 1963.
  78. Schneider K. Patopsicología Clínica, 4.ª. Edición, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1975.
  79. HARRISON PJ (2003). «Genes for schizophrenia? Recent findings and their pathophysiological implications». Lancet 361 (9355):  pp. 417-419. 
  80. Bermanzohn, Paul C. (2002). Esquizofrenia y patologías comórbidas: diagnóstico y tratamiento. Elsevier, España. p. 44. ISBN 844581155X. 
  81. Gerrig, Richard J. (2005). Psicología y vida (17va edición). Pearson Educación. p. 501. ISBN 9702605849. 
  82. TRUCCO, Marcelo. Estrés y trastornos mentales: aspectos neurobiológicos y psicosociales. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2002, vol.40, suppl.2 [citado 1 de mayo de 2010], pp. 8-19. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272002000600002.
  83. C. Marelo Valencia, Héctor A. Ortega-Soto, María Soledad Rodríguez Verduzco, Leopoldo Gómez C. Estudio comparativo de consideraciones clínicas y psicoterapéuticas en el tratamiento biopsicosocial de la esquizofrenia. Primera parte. Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004; pág 26-37. Último acceso 10 de junio de 2010. ISSN 0185-3325
  84. a b c Miranda, Ana Lucía; Lopez Jaramillo, Carlos; García Valencia, Jenny y Ospina Duque, Jorge. El uso de endofenotipos en el estudio del componente genético de la esquizofrenia. Rev. Colomb. Psiquiatr. [online]. 2003, vol.32, n.3 [cited 2010-06-10], pp. 237-248. ISSN 0034-7450.
  85. Owen MJ, Craddock N, O’Donovan MC. Schizophrenia: genes at last? Trends in Genetics, 2005; 21(9): 518-25.
  86. Lee, Hee Jae (2005). «Association study of polymorphisms in synaptic vesicle-associated genes, SYN2 and CPLX2, with schizophrenia» (en inglés). Behavioral and Brain Functions 1 (1):  pp. 15. doi:10.1186/1744-9081-1-15. PMID PMC1215472. http://www.behavioralandbrainfunctions.com/content/1/1/15. Consultado el 13 de agosto de 2010. 
  87. Cardno AG (1999). «Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series» (en inglés). Arch Gen Psychiatry 56 (2):  pp. 162-168. PMID 10025441. http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/full/56/2/162. Consultado el 13 de agosto de 2010. 
  88. Onstad S, Skre I, Torgersen S, Kringlen E. Twin concordance for DSM-III-R schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1991. 83(5):395-401.
  89. Crow TJ (Enero 2007). «How and why genetic linkage has not solved the problem of psychosis: review and hypothesis». Am J Psychiatry 164 (1):  pp. 13–21. doi:10.1176/appi.ajp.164.1.13. PMID 17202538. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17202538. 
  90. «A framework for interpreting genome-wide association studies of psychiatric disorders». Mol. Psychiatry 14 (1):  pp. 10–7. Enero 2009. doi:10.1038/mp.2008.126. PMID 19002139. http://dx.doi.org/10.1038/mp.2008.126. 
  91. a b Joseph T. Glessner y col (mayo 2010). «Strong synaptic transmission impact by copy number variations in schizophrenia». Proceedings of the National Academy of Sciences. doi:10.1073/pnas.1000274107. http://www.pnas.org/content/early/2010/05/19/1000274107.full.pdf+html. 
  92. Papel del gen NRG1 en la esquizofrenia:
  93. Christopher A. Ross et al. Neurobiology of Schizophrenia. Neuron 52, 139-153, October 5, 2006
  94. Stephan Ripke et al. Genome-wide association analysis identifies 13 new risk loci for schizophrenia. Nature Genetics (2013) 45, n:10: 1550-1559
  95. Asociación entre los genes para esquizofrenia y para trastorno afectivo bipolar:
  96. Craddock N; O'Donovan MC, Owen MJ (2006). «Genes for schizophrenia and bipolar disorder? Implications for psychiatric nosology». Schizophrenia Bulletin 32 (1):  pp. 9–16. doi:10.1093/schbul/sbj033. PMID 16319375. 
  97. Brown, E. Sherwood (2006). Trastorno bipolar, Volúmenes 28-2002. Elsevier, España. p. 486. ISBN 8445816489. 
  98. Kaymaz N (2009). «Murray et al. (2004) revisited: is bipolar disorder identical to schizophrenia without developmental impairment?» (en inglés). Acta Psychiatr Scand 120:  pp. 249–252. PMID 19744075. http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122594414/PDFSTART. Consultado el 13 de agosto de 2010. 
  99. Jorde, Lynn B. (2006). Genética médica (3ra edición). Elsevier, España. p. 275. ISBN 8481747637. 
  100. Toro Greiffenstein, Ricardo José; Luis Eduardo Yepes Roldan (2004). Psiquiatría. Corporación para Investigaciones Biológicas. p. 4. ISBN 9589400760. 
  101. DeFries, John C; Robert Plomin (2002). Genética de la conducta (4ta edición). Editorial Ariel. p. 4. ISBN 8434480336. 
  102. a b Paz H, Rodrigo. Modelos fisiopatológicos de la esquizofrenia; de dopamina a glutamato, de glutamato a GABA. Rev Chil Neuro-Psiquiatr [online]. 2005, vol.43, n.4 [citado 12 de abril de 2010], pp. 314-328. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272005000400006.
  103. Davies G; Welham J, Chant D, Torrey EF, McGrath J (2003). «Una revisión sistemática y meta-análisis de la temporada del hemisferio norte de nacimiento estudios en la esquizofrenia». Schizophrenia Bulletin 29:  pp. 587-93. PMID 14609251. 
  104. Brown AS (2006). «Infección prenatal como factor de riesgo para la esquizofrenia». Esquizofrenia Boletín 32:  pp. 200-2. doi:10.1093/schbul/sbj052. PMID 16469941. 
  105. a b Schahram Akbarian y col. Maldistribution of interstitial neurons in prefrontal white matter of the brains of schizophrenic patients (en inglés). Arch Gen Psychiatry. 1996 Mayo; 53(5); pág 425-36. Último acceso 10 de junio de 2010. PMID: 8624186
  106. García Valencia, Jenny et al. Esquizofrenia y neurodesarrollo (en español). rev.colomb.psiquiatr. [online]. 2005, vol.34, n.1 [cited 2010-06-10], pp. 63-76. ISSN 0034-7450. El hecho de que la esquizofrenia y el trastorno bipolar, además de persentar factores de riesgo comunes, son enfermedades heterogéneas, justifica la frecuente obtención de resultados contradictorios en los estudios. Asi, para algunos autores la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si un familiar padece de esquizofrenia (95). Sin embargo otros obtienen un incremento de esquizofrenia entre los familiares de primer grado de muestras de pacientes diagnosticados de trastorno bipolar. Vallès V, Van Os J, Guillamat R,et al. "Increased morbid risk for schizophrenia in families of in-patients with bipolar illness". Schizophr Res. 2000 Apr 7;42(2):83-90.
  107. van Os J, Krabbendam L, Myin-Germeys I, Delespaul P (Marzo 2005). «The schizophrenia envirome». Current Opinion in Psychiatry 18 (2):  pp. 141–5. PMID 16639166. http://www.co-psychiatry.com/pt/re/copsych/abstract.00001504-200503000-00006.htm. 
  108. Mueser KT, McGurk SR (2004). «Schizophrenia». The Lancet 363 (9426):  pp. 2063–72. doi:10.1016/S0140-6736(04)16458-1. PMID 15207959. 
  109. Selten JP, Cantor-Graae E, Kahn RS (Marzo 2007). «Migration and schizophrenia». Current Opinion in Psychiatry 20 (2):  pp. 111–115. doi:10.1097/YCO.0b013e328017f68e. PMID 17278906. http://www.co-psychiatry.com/pt/re/copsych/abstract.00001504-200703000-00003.htm. 
  110. Schenkel LS; Spaulding WD, Dilillo D, Silverstein SM (2005). «Histories of childhood maltreatment in schizophrenia: Relationships with premorbid functioning, symptomatology, and cognitive deficits». Schizophrenia Research 76 (2-3):  pp. 273–286. doi:10.1016/j.schres.2005.03.003. PMID 15949659. 
  111. Janssen; Krabbendam L, Bak M, Hanssen M, Vollebergh W, de Graaf R, van Os J (2004). «Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences». Acta Psychiatrica Scandinavica 109:  pp. 38–45. doi:10.1046/j.0001-690X.2003.00217.x. PMID 14674957. 
  112. Are child abuse and schizophrenia linked? (en inglés) New scientist, Volumen 190, Número 2556. Consultado el 18 de julio de 2010.
  113. a b Bentall RP; Fernyhough C, Morrison AP, Lewis S, Corcoran R (2007). «Prospects for a cognitive-developmental account of psychotic experiences». Br J Clin Psychol 46 (Pt 2):  pp. 155–73. doi:10.1348/014466506X123011. PMID 17524210. 
  114. Subotnik, KL; Goldstein, MJ, Nuechterlein, KH, Woo, SM and Mintz, J (2002). «Are Communication Deviance and Expressed Emotion Related to Family History of Psychiatric Disorders in Schizophrenia?». Schizophrenia Bulletin 28 (4):  pp. 719–29. PMID 12795501. 
  115. Citado por Frederic Jameson en: Garzón Martínez, María Teresa; Nydia Constanza Mendoza (2007). Mundos en disputa: intervenciones en estudios culturales. Pontificia Universidad Javeriana. p. 39. ISBN 9586839184. 
  116. Roudinesco, Élisabeth (1993). La batalla de cien años: historia del psicoanálisis en Francia, Volumen 2. Editorial Fundamentos. pp. 139–140. ISBN 8424506448. 
  117. Viktor Tausk Trabajos Psicoanalíticos, Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-031-3
  118. Helene Deutsch: Algunas formas de trastorno emocional y su relación con la esquizofrenia, en Revista de psicoanalisis, 1942, vol. 25
  119. Klein, Melanie; R. E. Money-Kyrle (2003). New Directions in Psycho-Analysis: The Significance of Infant Conflict in the Pattern of Adult Behaviour, Volumen 7. Routledge. p. 185. ISBN 0415264847. 
  120. a b c Sainsbury, M J (1978). Introducción a la psiquiatría. Ediciones Morata. pp. 207–208. ISBN 8471120682. 
  121. Daniel Marcelli; Alain Braconnier (2005). Psicopatología del adolescente (2da edición). España: Elsevier. p. 345. ISBN 844581480X. Consultado el 14 de abril de 2009. 
  122. Ferdinand RF, Sondeijker F, van der Ende J, Selten JP, Huizink A, Verhulst FC (2005). «Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa». Addiction 100 (5):  pp. 612–8. doi:10.1111/j.1360-0443.2005.01070.x. PMID 15847618. 
  123. Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A et al. (2007). «Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review». Lancet 370 (9584):  pp. 319-328. doi:10.1016/S0140-6736(07)61162-3. PMID 17662880. 
  124. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G (2007). «Reasons for increased substance use in psychosis». Clin Psychol Rev 27 (4):  pp. 494–510. doi:10.1016/j.cpr.2006.09.004. PMID 17240501. 
  125. Solter, Vlasta et al. Estudio de la esquizofrenia comórbida con la adicción alcohólica. Eur J Psychiat (Ed. esp.) [online]. 2004, vol.18, n.1 [citado 19 de junio de 2010], pp. 14-22. ISSN 1579-699X.
  126. García Valencia, Jenny et al. Esquizofrenia y neurodesarrollo. rev.colomb.psiquiatr. [online]. 2005, vol.34, n.1 [cited 2010-07-02], pp. 63-76. ISSN 0034-7450.
  127. a b Angel-Guio, JE (2004). «Perfil Dopaminérgico del compuesto 2-aminoindano N-aralquíl sustituido». AVFT 23 (2):  pp. 127-135. ISSN 0798-0264. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-02642004000200007&lng=es&nrm=iso. Consultado el 12 de abril de 2010. 
  128. a b Weiten, Wayne (2006). Psicología: temás y variaciones. Cengage Learning Editores. p. 587. ISBN 9706864938. 
  129. Toro Greiffenstein, Ricardo José; Luis Eduardo Yepes Roldan (2004). Psiquiatría. Corporación para Investigaciones Biológicas. p. 135. ISBN 9589400760. 
  130. PARDO-GOVEA, Tatiana (2009). «Aspectos inmunogenéticos del autismo: Revisión». Invest. clín 50 (3):  pp. 393-406. ISSN 0535-5133. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000100017&lng=es&nrm=iso. Consultado el 12 de abril de 2010. .
  131. Rojas G, Paula et al. (2009). «Alteraciones metabólicas asociadas al uso de terapia antipsicótica». Rev. méd. Chile 137 (1):  pp. 106-114. doi:10.4067/S0034-98872009000100017. ISSN 0034-9887. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000100017&lng=es&nrm=iso. Consultado el 12 de abril de 2010. 
  132. http://jeb.biologists.org/content/216/1/127.full.pdf+html
  133. a b Cohen & Docherty (2004). «Affective reactivity of speech and emotional experience in patients with schizophrenia». Schizophrenia Research 69 (1):  pp. 7–14. doi:10.1016/S0920-9964(03)00069-0. PMID 15145465. 
  134. Horan WP; Blanchard JJ (2003). «Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia: the role of individual differences in affective traits and coping». Schizophrenia Research 60 (2-3):  pp. 271–83. doi:10.1016/S0920-9964(02)00227-X. PMID 12591589. 
  135. Barrowclough C; Tarrier N, Humphreys L, Ward J, Gregg L, Andrews B (2003). «Self-esteem in schizophrenia: relationships between self-evaluation, family attitudes, and symptomatology». J Abnorm Psychol 112 (1):  pp. 92–9. doi:10.1037/0021-843X.112.1.92. PMID 12653417. 
  136. Birchwood M; Meaden A, Trower P, Gilbert P, Plaistow J (2000). «The power and omnipotence of voices: subordination and entrapment by voices and significant others». Psychol Med 30 (2):  pp. 337–44. doi:10.1017/S0033291799001828. PMID 10824654. 
  137. Smith B; Fowler DG, Freeman D, Bebbington P, Bashforth H, Garety P, Dunn G, Kuipers E (2006). «Emotion and psychosis: links between depression, self-esteem, negative schematic beliefs and delusions and hallucinations». Schizophrenia Research 86 (1-3):  pp. 181–8. doi:10.1016/j.schres.2006.06.018. PMID 16857346. 
  138. Beck, AT (2004). «A Cognitive Model of Schizophrenia». Journal of Cognitive Psychotherapy 18 (3):  pp. 281–88. doi:10.1891/jcop.18.3.281.65649. 
  139. Bell V; Halligan PW, Ellis HD (2006). «Explaining delusions: a cognitive perspective». Trends in Cognitive Science 10 (5):  pp. 219–26. doi:10.1016/j.tics.2006.03.004. PMID 16600666. 
  140. Freeman D; Garety PA, Kuipers E, Fowler D, Bebbington PE, Dunn G (2007). «Acting on persecutory delusions: the importance of safety seeking». Behaviour Research and Therapy 45 (1):  pp. 89–99. doi:10.1016/j.brat.2006.01.014. PMID 16530161. 
  141. Kuipers E; Garety P, Fowler D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P (2006). «Cognitive, emotional, and social processes in psychosis: refining cognitive behavioral therapy for persistent positive symptoms». Schizophrenia Bulletin 32 (Suppl 1):  pp. S24–31. doi:10.1093/schbul/sbl014. PMID 16885206. 
  142. http://psychiatry.es/h/ha-hj-seccionesglosario-46/2822-hiptesis-dopaminrgica-de-la-esquizofrenia.html
  143. Silvia, Castells Molina; M. Hernández-Pérez (2007). Farmacología en enfermería (2da edición). Elsevier, España. p. 187. ISBN 8481749931. 
  144. a b c Wiscarz Stuart, Gail; Michele T. Laraia (2006). Enfermería Psiquiátrica: Principios Y Práctica (8va edición). Elsevier, España. p. 388. ISBN 8481749028. 
  145. Laruelle M; Abi-Dargham A, van Dyck CH, Gil R, D'Souza CD, Erdos J, McCance E, Rosenblatt W, Fingado C, Zoghbi SS, Baldwin RM, Seibyl JP, Krystal JH, Charney DS, Innis RB (1996). «Single photon emission computerized tomography imaging of amphetamine-induced dopamine release in drug-free schizophrenic subjects». Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 93:  pp. 9235–40. doi:10.1073/pnas.93.17.9235. PMID 8799184. 
  146. a b Rosenzweig, Mark R.; S. Marc Breedlove, Neil V. Watson y Ignacio Morgado (2005). Psicobiología: una introducción a la neurociencia conductual, cognitiva y (2da edición). Editorial Ariel. p. 641. ISBN 8434409208. 
  147. Orrison, William W. (2001). Neurorradiología, Volumen 1. Elsevier, España. p. 100. ISBN 8481745545. 
  148. Giménez, Cecilio y Zafra, Francisco (2009). Hipótesis glutamatérgica de la esquizofrenia.Miras Portugal, María Teresa.Rodríguez Artalejo, Antonio (2009) Avances en Neurociencia: Neurotransmisores y Patologías Nerviosas. pp:287-314
  149. Jones HM; Pilowsky LS (2002). «Dopamine and antipsychotic drug action revisited». British Journal of Psychiatry 181:  pp. 271–275. doi:10.1192/bjp.181.4.271. PMID 12356650. 
  150. Kupfer, D. J.; D. A. Regier y M. B. First (2008). Agenda de investigación para el DSM-V. Elsevier, España. p. 44. ISBN 8445812955. 
  151. Williams J., et al. (1996) Association between schizophrenia and T102C polymorphism of the 5-hydroxy-triyptamine type 2a-receptor gene. Lancet 347:1294. Consultado el 24 de junio de 2010
  152. Konradi C; Heckers S (2003). «Molecular aspects of glutamate dysregulation: implications for schizophrenia and its treatment». Pharmacology and Therapeutics 97 (2):  pp. 153–79. doi:10.1016/S0163-7258(02)00328-5. PMID 12559388. 
  153. Giménez, Cecilio y Zafra, Francisco (2009). Hipótesis glutamatérgica de la esquizofrenia.Miras Portugal, María Teresa.Rodríguez Artalejo, Antonio (2009) Avances en Neurociencia: Neurotransmisores y Patologías Nerviosas. pp:287-314
  154. Coyle JT; Tsai G, Goff D (2003). «Converging evidence of NMDA receptor hypofunction in the pathophysiology of schizophrenia». Annals of the New York Academy of Sciences 1003:  pp. 318–27. doi:10.1196/annals.1300.020. PMID 14684455. 
  155. Tuominen HJ; Tiihonen J, Wahlbeck K (2005). «Glutamatergic drugs for schizophrenia: a systematic review and meta-analysis». Schizophrenia Research 72:  pp. 225–34. doi:10.1016/j.schres.2004.05.005. PMID 15560967. 
  156. Kircher, Tilo; Renate Thienel (2006). «Functional brain imaging of symptoms and cognition in schizophrenia». The Boundaries of Consciousness. p. 302. ISBN 0444528768. 
  157. Green MF (2006). «Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar disorder». Journal of Clinical Psychiatry 67 (Suppl 9):  pp. 3–8. PMID 16965182. 
  158. Martha E. Shenton, Chandlee C. Dickey, Melissa Frumin, y Robert W. McCarley. A review of MRI findings in schizophrenia (en inglés). Schizophr Res; disponible en PMC 2010 Enero 27.
  159. Steen RG, Mull C, McClure R, Hamer RM, Lieberman JA (Junio 2006). «Brain volume in first-episode schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging studies». Br J Psychiatry 188:  pp. 510–8. doi:10.1192/bjp.188.6.510. PMID 16738340. http://bjp.rcpsych.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16738340. 
  160. Lieberman JA, Bymaster FP, Meltzer HY, Deutch AY, Duncan GE, Marx CE, Aprille JR, Dwyer DS, Li XM, Mahadik SP, Duman RS, Porter JH, Modica-Napolitano JS, Newton SS, Csernansky JG (Septiembre 2008). «Antipsychotic drugs: comparison in animal models of efficacy, neurotransmitter regulation, and neuroprotection». Pharmacol. Rev. 60 (3):  pp. 358–403. doi:10.1124/pr.107.00107. PMID 18922967. http://pharmrev.aspetjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=18922967. 
  161. DeLisi LE (Marzo 2008). «The concept of progressive brain change in schizophrenia: implications for understanding schizophrenia». Schizophr Bull 34 (2):  pp. 312–21. doi:10.1093/schbul/sbm164. PMID 18263882. http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=18263882. 
  162. a b E.B. Tornese; A. Albanese; H. Konopka y E. Albanese. Consideraciones sobre la anatomía cerebral en la esquizofrenia. Parte II (en español). Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 1: 479-494, 1991. Último acceso 11 de junio de 2010.
  163. Ellison-Wright I, Bullmore E (Marzo 2009). «Meta-analysis of diffusion tensor imaging studies in schizophrenia». Schizophr. Res. 108 (1-3):  pp. 3–10. doi:10.1016/j.schres.2008.11.021. PMID 19128945. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0920-9964(08)00527-6. 
  164. Broyd SJ, Demanuele C, Debener S, Helps SK, James CJ, Sonuga-Barke EJS (2008). «Default-mode brain dysfunction in mental disorders: a systematic review». Neurosci Biobehav Rev. doi:10.1016/j.neubiorev.2008.09.002. PMID 18824195. 
  165. Thierry Bussière, Panteleimon Giannakopoulos, Constantin Bouras, Daniel P. Perl, John H. Morrison, Patrick R. Hof. Progressive degeneration of nonphosphorylated neurofilament protein-enriched pyramidal neurons predicts cognitive impairment in Alzheimer's disease: Stereologic analysis of prefrontal cortex area 9 (en inglés). Último acceso 11 de junio de 2010. PMID: 12820162
  166. Ferrero Rodríguez, Lis María et al. Algunas características anatómicas del encéfalo del esquizofrénico. Rev Cubana Invest Bioméd [online]. 2004, vol.23, n.3 [citado 11 de junio de 2010], pp. 163-168. ISSN 0864-0300.
  167. Benes FM, Sorensen I, Vincent SL, Bird ED, Sathi M. Increased density of glutamate-immunoreactive vertical processes in superficial laminae in cingulate cortex of schizophrenic brain (en inglés). Cereb Cortex. 1992 Nov-Dec;2(6):503-12. Último acceso 11 de junio de 2010. PMID: 1282404
  168. a b c d e Schultz SH, North SW, y Shields CG. Schizophrenia: A Review (en inglés). Am Fam Physician. 15 de junio de 2007;75(12), pág 1821-1829. Último acceso 14 de junio de 2010.
  169. Peralta V; Cuesta MJ (2001). How many and which are the psychopathological dimensions in schizophrenia? Issues influencing their ascertainment (en inglés). Schizophrenia Research, 49(3), pág 269–85. doi:10.1016/S0920-9964(00)00071-2. Último acceso 11 de junio de 2010. PMID 11356588
  170. a b c Wiener, Jerry M.; Mina K. Dulcan (2006). Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Elsevier, España. pp. 389–390. ISBN 8445814877. 
  171. American Psychiatric Association (2000). «Schizophrenia». Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc. ISBN 0-89042-024-6. Consultado el 04-07-2008. 
  172. Manual Merck de Información Médica para el Hogar (2005-2008). «Capítulo 91: Esquizofrenia y delirio» (en español). Consultado el 13 de junio de 2010.
  173. Broome MR; Woolley JB, Tabraham P, Johns LC, Bramon E, Murray GK, Pariante C, McGuire PK, Murray RM (2005). «What causes the onset of psychosis?». Schizophrenia Research 79 (1):  pp. 23–34. doi:10.1016/j.schres.2005.02.007. PMID 16198238. 
  174. Lewis R (2004). «Should cognitive deficit be a diagnostic criterion for schizophrenia?». Journal of Psychiatry and Neuroscience 29 (2):  pp. 102–113. PMID 15069464. 
  175. Brune M; Abdel-Hamid M, Lehmkamper C, Sonntag C (2007). «Mental state attribution, neurocognitive functioning, and psychopathology: What predicts poor social competence in schizophrenia best?». Schizophrenia Research 92 (1-2):  pp. 151–9. doi:10.1016/j.schres.2007.01.006. PMID 17346931. 
  176. Sitskoorn MM; Aleman A, Ebisch SJH, Appels MCM, Khan RS (2004). «Cognitive deficits in relatives of patients with schizophrenia: a meta-analysis». Schizophrenia Research 71 (2):  pp. 285–295. doi:10.1016/j.schres.2004.03.007. PMID 15474899. 
  177. Kurtz MM (2005). «Neurocognitive impairment across the lifespan in schizophrenia: an update». Schizophrenia Research 74 (1):  pp. 15–26. doi:10.1016/j.schres.2004.07.005. PMID 15694750. 
  178. Sims A (2002). Symptoms in the mind: an introduction to descriptive psychopathology. Philadelphia: W. B. Saunders. pp. 163, 165. ISBN 0-7020-2627-1. 
  179. Andreasen, N. C.; Olsen, S.: (1982) Negative vs. Positve Schizophrenia. Definition and validation. Archives of General Psychiatry, 1982 Jul; 39 (7): 789-794. Consultado el 12 de junio de 2010
  180. Andreasen, N.C.: (1982) Negative Symptoms in Schizophrenia. Definitions and reliability. Archives of General Psychiatry, 1982 Jul; 39 (7): 784-788. Consultado el 12 de junio de 2010
  181. Andreasen, N.C.; (1995) Arndt, S.; y col.: Correlation Studies of the Scale for the Assessment of Negative Symptoms and the Scale for the Assessment of Positive Symptoms: an Overview and Update. Psychopathology 1995; 28: 7-17 Consultado el 12 de junio de 2010
  182. Liddle P. F.: The Symptoms of Chronic Schizophrenia: a Re-examination of the Positive-Negative Dichotomy. British Journal of Psychiatry 1987; 151: 145-151. Consultado el 12 de junio de 2010
  183. Liddle P. F.: (1987) Schizophrenic Syndromes, Cognitive Performance and Neurological Dysfunction. Psychological Medicine 1987; 17: 48-57 Consultado el 12 de junio de 2010
  184. Liddle P. F.; (1990) Barnes, T. R. E.: Syndromes of Chronic Schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1990; 157: 558-561. Consultado el 12 de junio de 2010
  185. Liddle, P. F.; Morris, D. L.: Schizophrenic Syndromes and Frontal Lobe Performance. British Journal of Psychiatry 191; 158: 340-345. Consultado el 12 de junio de 2010
  186. a b Lenzenweger M. F.; Dworkin R. H.; (1996) The dimensions of schizophrenia phenomenology: Not one or two, at least three, perhaps four (en inglés) British journal of psychiatry vol. 168, noAVR, pp. 432-440 ISSN 0007-1250 Consultado el 13 de junio de 2010 «The inverse relationship between the premorbid deficit dimension and the reality distortion is particularly interesting, suggesting the possibility that higher levels of premorbid social skills may moderate the degree of subsequent reality distortion (or expression of such distortion) in schizophrenia. We emphasise, however, that replication of our confirmatory factor analytic results is warranted before any definitive conclusions regarding the generalisability of this model can be drawn»
  187. a b Kaymaz N., Van Os J. (2009) Murray et al. (2004) revisited: is bipolar disorder identical to schizophrenia without developmental impairment? (en inglés). Acta Psychiatr Scand 2009: 120; pág 249–252. Último acceso 11 de junio de 2010.
  188. Shawn Christopher Shea (2003). Entrevista psiquiátrica (2da edición). España: Elsevier. p. 340. ISBN 8481745960. Consultado el 13 de abirl, 2009. 
  189. Luis Agüera Ortiz; Jorge Cervilla Ballesteros, Manuel Martín Carrasco (2006). Psiquiatría geriátrica (2da edición). España: Elsevier. p. 491. ISBN 8445815792. Consultado el 13 de abirl, 2009. 
  190. Peralta, V. Cuesta, M. J.: Factor Structure and Clinical Validity of Competing Models of Positive Symptoms in Schizophrenia. Biological Psychiatry, 198; 4: 107-114. Consultado el 17 de junio de 2010
  191. Vázquez-Barquero, J. L.; Lastra, I.; y col.: Patterns of Positive and Negative Symptoms in First Episode Schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1996; 168: 693-701. Consultado el 17 de junio de 2010
  192. Síntomas cognitivos de la esquizofrenia:
  193. a b c d Toro Greiffenstein, Ricardo José; Luis Eduardo Yepes Roldan (2004). Psiquiatría. Corporación para Investigaciones Biológicas. p. 143. ISBN 9589400760. 
  194. a b LIEBERMAN JA. Neurobiology and the natural history of schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):e14.
  195. Addington J; Cadenhead KS, Cannon TD, Cornblatt B, McGlashan TH, Perkins DO, Seidman LJ, Tsuang M, Walker EF, Woods SW, Heinssen R (2007). «North American prodrome longitudinal study: a collaborative multisite approach to prodromal schizophrenia research». Schizophrenia Bulletin 33 (3):  pp. 665–72. doi:10.1093/schbul/sbl075. PMID 17255119. 
  196. Parnas J; Jorgensen A (1989). «Pre-morbid psychopathology in schizophrenia spectrum». British Journal of Psychiatry 115:  pp. 623–7. PMID 2611591. 
  197. Amminger GP; Leicester S, Yung AR, Phillips LJ, Berger GE, Francey SM, Yuen HP, McGorry PD (2006). «Early-onset of symptoms predicts conversion to non-affective psychosis in ultra-high risk individuals». Schizophrenia Research 84 (1):  pp. 67–76. doi:10.1016/j.schres.2006.02.018. PMID 16677803. 
  198. MINGOTE ADAN, José Carlos et al. El paciente que padece un trastorno psicótico en el trabajo: diagnóstico y tratamiento. Med. segur. trab. [online]. 2007, vol.53, n.208 [citado 15 de junio de 2010], pp. 29-51. ISSN 0465-546X. doi: 10.4321/S0465-546X2007000300005.
  199. Salin-Pascual, Rafael (2004). Neurobioquimica y Psicofarmacologia de las enfermedades psiquiatricas. Lulu.com. p. 283. ISBN 1409203824. 
  200. Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and neurobiology (artículo completo disponible en inglés). Neuron. 2000;28:325–34. Último acceso 14 de junio de 2010. PMID: 11144342
  201. a b Inglott Domínguez R, Tourino González R, Baena Ruiz E y Fernández Fernández J. Intervención familiar en la esquizofrenia: Su diseminación en un área de salud (en español). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2004, n.92 [citado 15 de junio de 2010], pp. 9-23. ISSN 0211-5735. doi: 10.4321/S0211-57352004000400002.
  202. a b Curtis, Michael J.; Morley Sutter y Clive P. Page (1998). Farmacología integrada. Elsevier, España. p. 106. ISBN 8481743402. 
  203. Mañá Alvarenga, Sonia. La esquizofrenia en el hogar (4ta edición). Editorial Club Universitario. p. 109. ISBN 8484546624. 
  204. DSM-IV-TR Esquizofrenia
  205. Aldaz, José Antonio; Carmelo Vázquez (1996). Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo XXI de España Editores. p. 110. ISBN 8432309303. 
  206. Verdoux H, van Os J. Psychotic symptoms in non-clinical populations and the continuum of psychosis. Schizophr Res. 2002; 54(1–2): 59–65.
  207. Johns LC, van Os J. The continuity of psychotic experiences in the general population. Clinical Psychology Review, 2001; 21 (8):1125-41.
  208. Peters ER, Day S, McKenna J, Orbach G. Measuring delusional ideation: the 21-item Peters et al. Delusions Inventory (PDI). Schizophr Bull, 2005; 30:1005-22.
  209. Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. Am J Psychiatry, 2000;157(7): 1041–1050.
  210. McGorry PD, Mihalopoulos C, Henry L, Dakis J, Jackson HJ, Flaum M, Harrigan S, McKenzie D, Kulkarni J, Karoly R. Spurious precision: procedural validity of diagnostic assessment in psychotic disorders. Am J Psychiatry. 1995;152 (2): 220–3.
  211. BBC News Online. (9 de octubre de 2006). Schizophrenia term use invalid. Disponible en: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/6033013.stm
  212. Asylum. CASL. Support the Campaign for Abolition of the Schizophrenia Label. Disponible en http://www.asylumonline.net/ Consultado el 23 de enero de 2007
  213. Sato M. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry. 2004;5(1): 53-5.
  214. BERMEJO B, José Carlos. Psiquiatría y lenguaje: Filosofía e historia de la enfermedad mental. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2007, vol.45, n.3 [citado 15 de junio de 2010], pp. 193-210. ISSN 0717-9227. doi: 10.4067/S0717-92272007000300004.
  215. Campuzano, Mario; Enrique Guinsberg y Alejandro Vainer (No 22, octubre 2004). Subjetividad Y Cultura: Una evaluación actual de la Antipsiquiatría. Plaza y Valdes. pp. 29–35. ISBN 9707223839. 
  216. Glick ID, Suppes T, DeBattista C, Hu RJ, Marder S. Psychopharmacologic treatment strategies for depression, bipolar disorder, and schizophrenia (artículo completo disponible en inglés). Ann Intern Med. 2001;134:47–60. Último acceso 8 de agosto de 2010.
  217. Wyatt RJ, Green MF, Tuma AH. Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a re-analysis of the Camarillo State Hospital data. Psychol Med. 1997;27:261–8. PMID: 9089819 Último acceso 8 de agosto de 2010.
  218. Lean ME, Pajonk FG. Patients on atypical antipsychotic drugs: another high-risk group for type 2 diabetes (artículo completo disponible en inglés). Diabetes Care. 2003;26:1597–605. Último acceso 8 de agosto de 2010.
  219. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia (artículo completo disponible en inglés). Am J Psychiatry. 2004;161:1334–49. Último acceso 8 de agosto de 2010.
  220. Victor Tausk: Trabajos Psicoanalíticos (On the origin of the «Influencing Machine» in Schizophrenia), Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-031-3
  221. Harold Searles: Escritos Sobre Esquizofrenia, 1994, Ed. Gedisa, ISBN 84-7432-104-2
  222. III Congreso Nacional de la Asociación Española de Psiquiatría Privada.
  223. a b Schatzberg, Alan F.; Charles B. Nemeroff (2006). Tratado de psicofarmacología. Elsevier, España. p. 985. ISBN 8445814265. 
  224. / Loxapina para la esquizofrenia. Consultado: 14-04-2011
  225. H.Gage, Fred; Kristen J. Brenna, Anthony Simone, Jessica Jou, Chelsea Gelboin-Burkhart, Ngoc Tran, Sarah Sangar, Yan Li, Yangling Mu, Gong Chen, Diana Yu, Shane McCarthy, Jonathan Sebat (13). «Modelling schizophrenia using human induced pluripotent stem cells» (en inglés). Nature. ISSN 0028-0836. 
  226. a b c González Hernández, Ismary et al. Neurolépticos en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide del paciente hospitalizado. Rev Cubana Farm [online]. 2008, vol.42, n.3 [citado 15 de junio de 2010], pp. 0-0. ISSN 0034-7515.
  227. Vázquez-Barquero, J.L. (2008). Nuevos enfoques para la intervención en primeros episodios de psicosis. Elsevier, España. p. 55. ISBN 8445818112. 
  228. Behrman, Richard E.; Robert M. Kliegman y Hal B. Jenson (2004). Nelson Tratado de Pediatria (17ma edición). Elsevier, España. p. 96. ISBN 8481747475. 
  229. a b Hales, Robert E.; Stuart C. Yudofsky (2004). Tratado de Psiquiatría Clínica (4ta edición). Elsevier, España. p. 417. ISBN 8445814788. 
  230. a b Touriño González, Rafael; Rafael Inglott Domínguez, Ernesto Baena Ruiz y Jaime Fernández Fernández. Guía de intervención familiar en la esquizofrenia. Editorial Glosa, S.L. pp. 53–56. ISBN 8474293022. 
  231. Coadyuvante Terapia Psicosocial, véase:
  232. Aldaz, José Antonio; Carmelo Vázquez (1996). Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo XXI de España Editores. pp. 169–171. ISBN 8432309303. 
  233. Ruiloba, Julio Vallejo (2006). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (6ta edición). Elsevier España. p. 710. ISBN 8445816594. 
  234. a b c García Cabeza, Ignacio. Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia (en español). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2008, vol.28, n.1 [citado 5 de mayo de 2010], pp. 9-25. ISSN 0211-5735.
  235. Bobadilla, Hernán y Fierro, Marco. Estimulación magnética transcraneana (EMT). Rev Colomb Psiquiatr. [online]. Oct./Dec. 2002, vol.31, no.4 [cited 05 August 2010], pág. 313-327. ISSN 0034-7450.
  236. Marsiglia G, Italo. Depresión: Visión holística de la medicina interna. Gac Méd Caracas. [online]. mar. 2008, vol.116, no.1 [citado 05 Agosto 2010], p.10-17. ISSN 0367-4762.
  237. 6.Stromgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984: Its Application in Nondepressive Disorders. Convuls Ther. 1988;4(4), pág 306-313. PMID: 11940980 Último acceso 6 de agosto de 2010.
  238. Tharyan, P. Adams, C.E. (2005). «Electroconvulsive therapy for schizophrenia.». The Cochrane Database of Systematic Reviews (2):  pp. CD000076. doi:10.1002/14651858.CD000076.pub2. PMID 15846598. 
  239. a b c d e The National Institute of Mental Health (NIMH). ¿Cómo pueden ayudar otras personas al paciente? (en español). Último acceso 5 de mayo de 2010.
  240. Aldaz, José Antonio; Carmelo Vázquez (1996). Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo XXI de España Editores. pp. 208–211. ISBN 8432309303. 
  241. a b Wiscarz Stuart, Gail; Michele T. Laraia (2006). Enfermeria Psiquiatrica: Principios Y Practica (8va edición). Elsevier, España. pp. 160–163. ISBN 18481749028 |isbn= incorrecto (ayuda). 
  242. Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación (8va edición). World Health Organization. 2006. pp. 179–183. ISBN 9243562827. 
  243. Saldaña, Javier (2001). Derechos del enfermo mental (2da edición). UNAM. p. 49. ISBN 9683690351. 
  244. Sánchez Caro, Jesús (2003). El consentimiento informado en psiquiatría. Ediciones Díaz de Santos. p. 263. ISBN 8479785381. 
  245. Davidson L, McGlashan TH (Febrero 1997). «The varied outcomes of schizophrenia». Canadian Journal of Psychiatry 42 (1):  pp. 34–43. PMID 9040921. 
  246. Lieberman JA, Koreen AR, Chakos M, et al. (1996). «Factors influencing treatment response and outcome of first-episode schizophrenia: implications for understanding the pathophysiology of schizophrenia». Journal of Clinical Psychiatry 57 Suppl 9:  pp. 5–9. PMID 8823344. 
  247. a b Jobe TH, Harrow M (Diciembre 2005). «Long-term outcome of patients with schizophrenia: a review» (PDF). Canadian Journal of Psychiatry 50 (14):  pp. 892–900. PMID 16494258. http://ww1.cpa-apc.org/Publications/Archives/CJP/2005/december/cjp-dec-05-Harrow-IR.pdf. 
  248. Harrow M, Herbener ES, Shanklin A, Jobe TH, Rattenbury F, Kaplan KJ. Followup of psychotic outpatients: dimensions of delusions and work functioning in schizophrenia. Schizophr Bull. 2004;30:147–61.
  249. Hodgins S, Muller-Isberner R. Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services. Br J Psychiatry. 2004;185:245–50.
  250. Esquizofrenia y el matrimonio:
    • Salokangas RK, Honkonen T, Stengard E, Koivisto AM. To be or not to be married—that is the question of quality of life in men with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001;36:381–90.
    • Usall J, Araya S, Ochoa S, Busquets E, Gost A, Marquez M; for the Assessment Research Group in Schizophrenia (NEDES). Gender differences in a sample of schizophrenic outpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:301–5.
    • Hutchinson G, Bhugra D, Mallett R, Burnett R, Corridan B, Leff J. Fertility and marital rates in first-onset schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999;34:617–21.
    • Thara R, Srinivasan TN. Outcome of marriage in schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1997;32:416–20.
  251. Wyatt RJ, Green MF, Tuma AH. Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a re-analysis of the Camarillo State Hospital data. Psychol Med. 1997;27:261–8.
  252. Ramos Brieva, Jesús Antonio (2002). Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace. Elsevier, España. p. 196. ISBN 8445811010. 
  253. Salín-Pascual Rafael J, Delgado-Parra Verónica. Cambios en el patrón de consumo de cigarrillos y la apetencia a la nicotina en pacientes esquizofrénicos con parches de nicotina transdérmica Rev Mex Neuroci, 2006; 7(3): 200-205. Último acceso 3 de julio de 2010.
  254. McCloughen, A (2003). The association between schizophrenia and cigarette smoking: a review of the literature and implications for mental health nursing practice (en inglés). International journal of mental health nursing 12 (2): 119–29. PMID 12956023
  255. Hannerz H, Borgå P, Borritz M (Septiembre 2001). «Life expectancies for individuals with psychiatric diagnoses». Public Health 115 (5):  pp. 328–37. doi:10.1038/sj.ph.1900785. PMID 11593442. 
  256. Evins AE (1 de marzo de 2008). «Nicotine Dependence in Schizophrenia: Prevalence, Mechanisms, and Implications for Treatment». Psychiatric Times 25 (3). http://www.psychiatrictimes.com/schizophrenia/article/10168/1147496. 

Bibliografía[editar]

Enlaces externos[editar]