Síndrome del intestino irritable

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Síndrome del intestino irritable
Clasificación y recursos externos
CIE-10 K58
CIE-9 564.1
CIAP-2 D93
DiseasesDB 30638
MedlinePlus 000246
eMedicine med/1190
MeSH D043183
Sinónimos
  • Colitis espasmódica
  • Colitis espástica
  • Colitis mucosa
  • Colitis nerviosa
  • Colon espasmódico
  • Colon espástico
  • Colon irritable
  • Colopatía funcional
  • Enfermedad del colon irritable
  • Enfermedad del intestino irritable
  • Síndrome del colon irritable
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El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad digestiva crónica funcional de origen desconocido y que afecta de manera desigual a un amplio porcentaje de la población, pudiendo oscilar entre un 5% hasta alcanzar en algunas series a un 25% en población general, según los países y el tipo de población estudiada.[1] ·[2] ·[3]

Se trata de un conjunto de trastornos funcionales del intestino bastante frecuente, ya que se estima que representa aproximadamente entre el 20 y el 50% del total de consultas ambulatorias llevadas a cabo por los gastroenterólogos.

Características[editar]

El SII se caracteriza por la presencia de molestias abdominales de repetición o por la presencia de dolor abdominal de carácter cólico y naturaleza intermitente. Los dolores suelen afectar a la porción inferior del abdomen, aunque tanto la ubicación como su intensidad son variables, incluso en un mismo individuo. También se presentan cambios en la frecuencia de la evacuación intestinal y/o en la consistencia de las heces, traducido por la presencia de diarrea crónica o recurrente, estreñimiento, o ambos ocurriendo de forma alternante.

Presentan estreñimiento alternando con diarrea. El primero suele ser episódico, pero se puede hacer continuo e intratable con el empleo habitual de laxantes.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal o el dolor generalizado asociado con períodos de dolor abdominal. El dolor puede ser aliviado con la defecación y/o la expulsión de gases.

No existe un examen o diagnóstico exacto que determine con seguridad la presencia de un SII, razón por la cual esta condición fue tratada originalmente como un problema psicológico.

Existe una aparente relación entre del SII con el estrés, el dolor pélvico crónico, la fibromialgia y varios desórdenes mentales (en una pequeña minoría). Dado que no existe una buena explicación para este fenómeno, se fortalece el punto de vista de que hay un factor neurológico para el SII.[4] ·[5]

Epidemiología[editar]

La frecuencia es entre un 10-20% en la población general de países occidentales con una esperanza de vida mucho más alta. La incidencia es semejante en la India, Japón y la China. El SII se presenta con una menor frecuencia en Tailandia y en áreas sudafricanas rurales. En países occidentales, pero no en India, ni en Sri Lanka. Las mujeres tienen un riesgo mayor de desarrollar SII que los hombres, a nivel mundial.

De las personas que tienen los síntomas de SII, sólo una pequeña proporción busca ayuda médica. Sin embargo, no existe disponible un método de cribado sencillo para hacer un diagnóstico en población general.

Etiología[editar]

Investigaciones llevadas a cabo para intentar descifrar la etiología del SII dieron a luz resultados discordantes. Los cambios en la motilidad de colon y causas inmunológicas se han discutido. La ultrasensibilidad del intestino es un hallazgo mayor en pacientes de SII.[6] ·[7] ·[8]

Cerca del 25% de pacientes desarrolla los síntomas después de una enteritis pasada (parcialmente después de uso de antibióticos, ver también diarrea). En estos casos, una reacción inmune prolongada se discute actualmente como un patógeno. Hasta ahora, esto se basa principalmente en experimentos en el modelo animal. El papel de la microbiota intestinal y sus alteraciones está cobrando gran importancia en los últimos años, así como el posible papel que puedan desempeñar algunos probióticos en su tratamiento y control.[9] ·[10] ·[11]

El SII se podría considerar como un conglomerado de distintos desórdenes que cursan con síntomas semejantes pero con una etiología posiblemente diferente.

Factores desencadenantes[editar]

El estrés, la ansiedad emocional o la depresión suelen empeorar los síntomas.[12] ·[13] Sin embargo, un error frecuente es el de confundir esta exacerbación de síntomas con la idea de que el estrés, la ansiedad o la depresión son la causa del trastorno. Más bien al contrario, el deterioro de la calidad de vida del enfermo suele ser el detonante de su aparición, ya que a menudo llegan a la consulta cargados de ansiedad por la persistencia de sus síntomas, lo que en muchas ocasiones provoca que el médico emita un juicio preconcebido de neuroticismo, hipocondriasis o trastorno por somatización.[14]

Cada paciente, a su vez, puede presentar hipersensibilidad a alimentos variados. Aunque se ha establecido que los principales grupos de alimentos a los que los pacientes de intestino irritable son hipersensibles son el gluten del trigo, cebada, centeno, levaduras, leche, grasas. Debido a la hipersensibilidad, aquellas comidas que producen gases intestinales son también poco toleradas por los pacientes así como los cambios bruscos de dieta o hábitos.[15] ·[16] ·[17]

Aunque no existen pruebas relevantes, se ha asociado esta enfermedad con el síndrome de Gilbert, debido a que muchos pacientes refieren ambas patologías o bien muestran síntomas relevantes correspondientes a ambas, llegando en algunos casos a confundirse entre sí.

Puede ser un síntoma de enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de hiperlaxitud articular.

Clasificación[editar]

Existen tres tipos de SII, dependiendo de qué síntoma es el que predomina: diarrea predominante (SII-D), el que cursa con estreñimiento predominante (SII-C) y el SII que presenta un patrón mixto o alternante (SII-A).

Cuadro clínico[editar]

Los síntomas son variados y dispersos, caracterizados principalmente por molestias o dolor abdominal, en algunos casos dolor lumbar intenso, diarrea, despeños diarreicos o estreñimiento crónicos a veces alternados o a veces con sólo uno de estos síntomas y sensación de plenitud. Pero siempre se trata de molestias abdominales con algún tipo de disfunción en la motilidad intestinal y con resultado negativo de todos los análisis realizados en el tracto digestivo, desde estudios contrastados del intestino, tránsito intestinal, analítica, endoscopias, TAC con y sin contraste, resonancia magnética nuclear, etc. Otro dato indicativo es la hipersensibilidad a cualquier distensión abdominal producida por gases o alimentos irritantes.

La determinación de los niveles de calprotectina en heces, es un parámetro de elevada sensibilidad, para diferenciar pacientes con SII de otros procesos inflamatorios del intestino, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).[18]

Suele ser una afección crónica y acompaña al paciente a lo largo de toda su vida, unas veces con síntomas leves que no precisan acudir al médico, otras veces suponiendo un importante trastorno en su vida diaria.[19] ·[20]

Diagnóstico[editar]

El síndrome del intestino irritable se encuadra dentro de los trastornos digestivos funcionales junto con la Dispepsia Funcional (DF), caracterizados ambos por presentar frecuentes molestias abdominales, sin existir una causa orgánica asociada.

Su diagnóstico se basa en la presencia crónica de síntomas digestivos, en ausencia de lesión alguna. Por ello, antes de dar un diagnóstico de SII, el paciente debe ser siempre minuciosamente evaluado para descartar la existencia de causas orgánicas que justifiquen sus síntomas.

Se han descrito síntomas de alarma que deben alertar al médico. Estos síntomas son:

El estudio recomendado incluye:

Para poder mantener el diagnóstico de síndrome de colon irritable (SII), todos estos estudios deberán estar comprendidos dentro de límites normales o ser negativos para otras enfermedades.

Según la última conferencia de consenso de expertos (criterios de Rome III) y los dictados por la Asociación Americana de Gastroenterología y otras sociedades médicas internacionales en desórdenes intestinales funcionales, se puede realizar un diagnóstico de SII si se cumplen los siguientes criterios.[23] [24] ·[25]

Por lo menos en 12 semanas, no necesariamente consecutivamente, en los 12 meses previos que preceden al malestar o dolor abdominal, el paciente tuvo que presentar 2 ó 3 de las siguientes características :

  1. Alivio de los síntomas con la defecación.
  2. Cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
  3. Cambio en la forma (apariencia y/o consistencia) de las deposiciones.

Los síntomas que, de presentarse acumulativamente, apoyan el diagnóstico de SII son:

  • Una frecuencia anormal de las deposiciones (en este contexto, “anormal” puede ser definido como más de 3 defecaciones por día y menos de 3 defecaciones por semana).
  • Forma anormal de las heces (heces grumosas/duras o blandas/acuosas).
  • Evacuación anormal de las heces; es decir, con esfuerzo, con sensación de urgencia o con sensación de evacuación incompleta.
  • Presencia de mucosidad en la heces.
  • Hinchazón o distensión abdominal.
  • Malestar general.

El diagnóstico de un proceso funcional intestinal como el SII debe siempre basarse en la ausencia de una anomalía o alteración estructural o analítica que justifique la presencia de los síntomas.

Ello se confirma mediante diversos estudios:

Diagnóstico diferencial[editar]

Los síntomas frecuentes en el síndrome del intestino irritable se pueden presentar no sólo en pacientes con enfermedad celíaca (EC), sino también con sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). La correcta identificación y tratamiento con la dieta sin gluten (DSG) de estas dos entidades clínicas prevendrá de las numerosas complicaciones digestivas y extra-digestivas que pueden aparecer a corto, medio o largo plazo, entre las que cabe destacar especialmente enfermedades por carencias crónicas, procesos de naturaleza inmuno-alérgica, diferentes procesos autoinmunitarios, diversos tipos de cánceres y trastornos de índole neuro-psiquiátrica.[26] ·[27] ·[28] ·[29] ·[30] ·[31] ·[32] Se necesita una mayor conciencia de la enfermedad celíaca como un problema de salud común. Acortar el retardo diagnóstico, actualmente muy elevado, es imprescindible para reducir esta carga innecesaria de la enfermedad. Vivir con una enfermedad celíaca sin diagnosticar incrementa el riesgo de consecuencias negativas sobre la salud y la mortalidad.[33] ·[34] ·[35] ·[36] ·[37] ·[38] ·[39]

Muchos pacientes con SII presentan síntomas de somatización, como ansiedad, depresión, que también pueden ser superponibles con los de SGNC, con lo que la confusión puede ser aún mayor.[40] ·[41] No obstante, una importante proporción de pacientes nunca consulta con el médico y quienes lo hacen, a menudo llegan cargados de ansiedad por la persistencia de sus síntomas, lo que en muchas ocasiones provoca que el médico emita un juicio preconcebido de neuroticismo, hipocondriasis o trastorno por somatización,[42] hasta un 60% de celíacos ha sido diagnosticado de uno o más trastornos funcionales digestivos a lo largo de su vida y más de la mitad han sido sometidos a diversos estudios radiológicos o endoscópicos, sin lograr ningún beneficio en el curso de su enfermedad.[43]

Los pacientes con trastornos funcionales como la dispepsia funcional o el SII, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60% de los casos.[44] Como se recoge en las páginas 42 y 49, respectivamente, del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca[26] del Ministerio de Sanidad y Consumo de España:

Si el enfermo reúne criterios compatibles con un síndrome de intestino irritable, el clínico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad, a menudo subyace una dolencia orgánica, entre las que no deben de olvidarse la enfermedad celíaca y la colitis microscópica, entidades cuya asociación, por otra parte, está bien descrita. Determinadas combinaciones de síntomas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC. La presentación clásica de la enfermedad con un cuadro de malabsorción florido es hoy en día poco frecuente.

5. A menudo, el enfermo celíaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias, siendo etiquetado de un trastorno “funcional”. Estos pacientes merecen una especial atención, en particular, si además refieren una historia de aftas bucales, astenia, irritabilidad o depresión.

Diagnóstico diferencial entre Enfermedad Celíaca, Sensibilidad al Gluten y Síndrome del Intestino Irritable
Enfermedad Celíaca Sensibilidad al Gluten Síndrome del Intestino Irritable
Serología TGt frecuentemente negativa o valores positivos (>2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml)
Hallazgos histológicos  enbiopsias duodenales Desde Marsh 1 (LIES>25%) hasta Marsh 4 Hallazgo típico: Marsh 1 Marsh 0 (LIES<25%) Marsh 0 (LIES<25%)
Marcadores genéticos de susceptibilidad HLA-DQ2/DQ8 ó algún alelo HLA-DQ2/DQ8 heterocigotos o claramente negativos No hay asociación
Respuesta a la dieta sin gluten NO
Síntomas extradigestivos
Enfermedades autoinmunes asociadas NO NO

TGt= Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular

LIES= Linfocitos Intraepiteliales

Dificultad para la relación de los síntomas con la ingesta de gluten[editar]

Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presentan tanto la enfermedad celíaca (EC) como la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida, desde los primeros meses de la vida, incluyendo la lactancia.[45] Podemos estar comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. Las reacciones que origina pueden ser retardadas, horas o incluso días, y las lesiones causadas por el gluten en la mucosa duodenal tardan en desaparecer por completo del orden de dos años desde el comienzo de la supresión estricta del gluten en la alimentación.[46]

Asimismo, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el aparato digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos típicamente asociadas a la enfermedad celíaca (lactosa, fructosa, sorbitol, proteínas de la leche,[47] proteínas del maíz,[48] etc.) pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.

Diferenciación con la enfermedad celíaca[editar]

Todos los estudios que se deben efectuar al paciente tienen que estar comprendidos dentro de límites normales o ser negativos para otras enfermedades para poder mantener el diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII). No obstante, a menudo es complicada la realización e interpretación de algunos de estos estudios (que se detallan en los siguientes apartados), lo que deriva en frecuentes errores de diagnóstico y provoca que al menos una parte de pacientes con enfermedad celíaca pasen muchos años tratados como si tuvieran el síndrome del intestino irritable.[49] ·[50]

Contrariamente a lo que antes se pensaba, la enfermedad celíaca no se trata de una enfermedad únicamente digestiva sino autoinmune multisistémica, en la que pueden aparecer síntomas muy variados y enfermedades asociadas, ya que se combina con otros procesos patológicos que incluyen diversos órganos y sistemas.[51] ·[52] ·[53] ·[54] Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de tiempo prolongados. Estas múltiples enfermedades asociadas suelen preceder a la aparición de la enfermedad celíaca, aunque también pueden manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico.[26]

El principal obstáculo para el diagnóstico y reconocimiento de la enfermedad celíaca reside en que las presentaciones atípicas o no clásicas son las predominantes en niños mayores de 2-3 años, jóvenes y adultos. Se caracterizan por cursar con síntomas digestivos leves, presentes solo a temporadas o incluso ausentes, frecuentes manifestaciones extradigestivas y/o enfermedades asociadas, anticuerpos específicos de enfermedad celíaca negativos (transglutaminasa tisular -AAtTG o TGt- menor de 2-3 U/ml)[55] ·[56] ·[57] ·[27] y sin atrofia de las vellosidades intestinales (biopsias duodenales con alteraciones leves, enteritis linfocítica o Marsh 1). Los casos de presentación clásica, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, serología positiva (transglutaminasa superior a 2-3 U/ml) y atrofia vellositaria, son prácticamente excepcionales, especialmente a partir de la edad de 2 años.

Pese a que es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 70-90 % de los casos sin diagnosticar en la actualidad.[58] ·[59] ·[60] ·[61] ·[62] El retraso medio entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es, por término medio, de unos 20 años. Esta situación se puede explicar teniendo en cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la enfermedad celíaca y a la reforma de los protocolos diagnósticos,[26] estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias variadas y diversas que presenta.[50] ·[63] ·[64] ·[65] ·[66]

Una parte de pacientes en los que la enfermedad celíaca ha ido pasando sin diagnosticar desde su infancia, desarrolla un cuadro de síntomas digestivos floridos en la edad adulta.[26] Si bien la enfermedad celíaca puede debutar en cualquier momento de la vida, merece especial atención la situación en Pediatría, donde más casos pasan sin diagnosticar. Existe la creencia de que los especialistas en enfermedades de los niños son los profesionales que más casos detectan, si bien la realidad es que el anclaje en las ideas clásicas sobre la enfermedad celíaca, la aplicación sistemática de protocolos desfasados, la reticencia a someter a los niños a pruebas invasivas y el miedo a prescribir una dieta “de por vida”, dan como resultado que la mayoría de casos de celiaquía pasen desapercibidos durante la infancia.

Es importante que el paciente conozca esta problemática para que pueda participar de forma activa en la consecución de una mejor calidad de vida, utilizando las estrategias a su alcance, que pasan por la búsqueda de una atención médica especializada, el conocimiento del avance en la identificación de los variados signos, síntomas y enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca, y de las recientes modificaciones de los protocolos diagnósticos.[26] El aumento de la capacidad de las personas para comprender y participar en su atención médica es una prioridad internacional.[67]

Para evaluar la posible presencia de una enfermedad celíaca, hay que valorar en combinación los datos clínicos (síntomas, signos, enfermedades asociadas y pertenencia a grupos de riesgo, desde la temprana infancia del paciente), analíticos, las biopsias duodenales y la respuesta a la dieta sin gluten. No existe ninguna prueba que por sí sola sea capaz de diagnosticar la enfermedad celíaca de manera concluyente o, por el contrario, excluirla definitivamente.[68]

Marcadores serológicos para enfermedad celíaca[editar]

Una serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca en sangre) no es suficiente para descartar la presencia de una enfermedad celíaca.[22] ·[26] Se debe completar el protocolo diagnóstico con la realización de biopsias duodenales y determinación de marcadores genéticos.

Como se recoge en la página 49, punto 9 del decálogo, del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca[26] del Ministerio de Sanidad y Consumo de España:

9. Los marcadores serológicos (AAtTG) resultan de elección para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC. Una serología negativa no permite excluir el diagnóstico de EC. De hecho, una proporción de pacientes con enfermedad celíaca, que presentan formas histológicas leves e incluso con atrofia de vellosidades, no expresan anticuerpos antitransglutaminasa en el suero.

Recientes estudios, publicados a principios del siglo XXI, demuestran que las diferentes casas comerciales señalan valores límites de sensibilidad diagnóstica para los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (TGt o AAtTG ) que resultan muy elevados, por lo general. Las recomendaciones actuales de expertos en enfermedad celíaca son rebajar el umbral y, en la mayor parte de los casos, considerar positiva una discreta elevación de la TGt (por encima de 2-3 U/ml).[55] ·[56] ·[57] ·[27]

Véase también: Celiaquía. Marcadores serológicos

Biopsias duodenales[editar]

La biopsia duodenal (toma de muestras del intestino delgado, a través de una gastroscopia) debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos, pues los anticuerpos son habitualmente negativos en los celíacos. Como se recoge en la página 25 del Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca[26] del Ministerio de Sanidad y Consumo de España:

Serología negativa y elevada sospecha clínica: Recientes evidencias sugieren que la serología negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histológicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2). Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfológicas poco relevantes (enteritis linfocítica, sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente síntomas y signos de enfermedad clínicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia, etc.). Por este motivo, ante la presencia de síntomas sospechosos con serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluación en un medio especializado.

Sin embargo, la interpretación de las biopsias duodenales es compleja y presenta a menudo limitaciones, por el frecuente hallazgo de cambios mínimos, sin atrofia de las vellosidades intestinales, especialmente en adultos, jóvenes y niños mayores de 2-3 años. También hay que tener presente que las lesiones no son uniformes, sino que muestran una “distribución parcheada”, lo que limita su valor diagnóstico, por la posibilidad de que las muestras hayan sido tomadas de zonas sanas. Se deben tomar múltiples biopsias duodenales (entre 4-6), para evitar errores de muestra y analizar al microscopio, con tinciones especiales, con el fin de poder hacer con precisión el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs).[26]

Diferentes estudios muestran el infradiagnóstico de la enfermedad celíaca a consecuencia de la incorrecta interpretación de las biopsias duodenales.[21] ·[69] Los hallazgos de la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un patólogo experto, e interesado en el diagnóstico de esta enfermedad, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que clasifica esta enfermedad en 4 tipos o estadíos.

Un error frecuente añadido es prescindir de la toma de biopsias ante una mucosa de aspecto aparentemente normal. Las lesiones típicas de la celíaca, consistentes en cambios mínimos, sólo pueden ser localizadas a través de su estudio al microscopio.

Para evitar los frecuentes errores de diagnóstico ante informes patológicos incompletos,[21] ·[69] en los que únicamente figuran datos del tipo “sin alteraciones histológicas relevantes”, “inflamación inespecífica”, “duodenitis crónica”, etc., sin tener que someterse a una nueva gastroduodenoscopia, el paciente tiene derecho a reclamar sus muestras de biopsias duodenales, obtenidas tanto por el sistema sanitario público como por el privado, para su estudio por otro patólogo actualizado y experto en enfermedad celíaca. El paciente está legitimado para recoger la muestra o se le puede entregar quien él autorice.[70]

Véase también: Celiaquía. Biopsias duodenales

Marcadores genéticos HLA-DQ2 y HLA-DQ8[editar]

La presencia de los marcadores de susceptibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es importante a la hora de instaurar una dieta sin gluten en pacientes con sospecha clínica de enfermedad celíaca cuyas pruebas diagnósticas no sean concluyentes y para realizar estudios familiares, al ser ésta una de las enfermedades con base genética más frecuentes.

Hay al menos un 5% de personas que son celíacas y no tienen ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o sólo tienen un alelo del DQ2, por lo que su presencia no es obligada para el diagnóstico de enfermedad celíaca y el hallazgo de un sólo alelo debe ser considerado como genética de riesgo para enfermedad celíaca.[71] ·[68] Para facilitar la correcta interpretación, es importante que en el informe del laboratorio figuren las variantes alélicas encontradas (DQA1 y DQB1).

Véase también: Celiaquía. Marcadores genéticos

Alteraciones analíticas[editar]

Los casos de de presentación clásica de la enfermedad celíaca, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción, son prácticamente excepcionales, especialmente a partir de la edad de 2 años. En la enfermedad celíaca, es frecuente encontrar hemogramas normales o con mínimas alteraciones, que suelen pasar desapercibidas cuando no son valoradas por un experto en la enfermedad.

Véase también: Celiaquía. Analíticas

Búsqueda activa de signos, síntomas, enfermedades asociadas y antecedentes familiares[editar]

Círculo vicioso de demora en el diagnóstico de la enfermedad celíaca, por el desconomiento de sus múltiples manifestaciones y/o de los protocolos diagnósticos actuales. (Pinchar para agrandar)

Es importante que el clínico conozca bien las variadas manifestaciones digestivas y extradigestivas de la enfermedad celíaca para realizar un correcto diagnóstico diferencial con el síndrome del intestino irritable y la sensibilidad al gluten no celíaca. Debe hacer una búsqueda activa de todos los posibles síntomas, signos y enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca desde la temprana infancia del paciente, así como una completa historia familiar de trastornos digestivos y enfermedades autoinmunes, que obligan a realizar exploraciones exhaustivas en busca de la presencia de una posible enfermedad celíaca, aún en ausencia de anticuerpos en sangre (serología negativa) y/o alteraciones mínimas en el intestino sin atrofia de vellosidades intestinales (enteritis linfocítica). Tal como se recoge en la página 42 del Protocolo para el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca[26] del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, en referencia a la actitud ante la sospecha clínica de enfermedad celíaca en Atención Especializada:

Recientes observaciones sugieren que la serología no goza de una elevada sensibilidad, especialmente en las formas histológicamente leves (enteritis linfocítica). Por esta razón, el gastroenterólogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC, en presencia de síntomas sugestivos o compatibles. En este punto, es importante llevar a cabo un cribado intencionado de síntomas y signos cuya presencia obligaría a realizar exploraciones más avanzadas (tabla I).

La ausencia de casos de enfermedad celíaca entre familiares nunca es motivo de exclusión de sospecha en el paciente, especialmente teniendo en cuenta el elevado infra-diagnóstico de la celiaquía, con un 90% de enfermos sin diagnosticar en la actualidad.[58] ·[59] ·[60] ·[61] ·[72]

Véase también: Celiaquía. Tabla de síntomas y signos
Véase también: Celiaquía. Grupos de riesgo y enfermedades asociadas

Dieta sin gluten de prueba para confirmar el diagnóstico[editar]

La prueba con la dieta sin gluten (DSG), completa y mantenida durante un plazo no inferior a 6 meses, es de utilidad para la diferenciación entre el SII y la sensibilidad al gluten no celíaca y para la confirmación diagnóstica de enfermedad celíaca en los pacientes cuyas pruebas arrojan resultados dudosos.[27]

Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten[editar]
Una sola miga de pan de este tamaño contiene suficiente cantidad de gluten para que su ingestión pueda provocar una serie de molestias digestivas importantes en las personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca,[73] cuando están siguiendo una dieta sin gluten.

En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten (DSG), hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso presentar un aparente empeoramiento al comienzo de la dieta sin gluten. Este fenómeno se explica por la paulatina recuperación del tubo digestivo, antes adormecido por el efecto anestésico del gluten. La dieta le devuelve su capacidad de reacción, con lo que las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar con síntomas intensos y pueden hacerse patentes otras intolerancias alimenticias, asociadas a la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.), tanto más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar la situación, o también la restricción en el consumo de algún tipo de frutas.

Hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso a la horceína del maíz, en cuyo caso tienen que restringir o suprimir su consumo.[47] ·[48]

Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, las contaminaciones cruzadas y la presencia de otras condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad, que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).[26]

El mejor tratamiento de la colitis microscópica es el seguimiento de una dieta sin gluten, ya que no sólo consigue la desaparición de la sintomatología (dolor abdominal y diarreas, fundamentalmente), sino que también ayuda a la remisión histológica de la enfermedad. Por ello, se considera que la colitis linfocítica, como también se la conoce a esta entidad, debe ser considerada como una manifestación más de la enfermedad celíaca, con una clara participación de la mucosa colónica.

Es importante conocer que el gluten también está presente en muchos medicamentos, entre los excipientes con los que los elaboran.

Asimismo, el gluten figura entre los ingredientes de muchos productos cosméticos, bajo diferentes nombres difíciles de identificar. Es importante evitar el contacto con estos productos (pastas de dientes, barras de labios, geles, cremas, etc.), ya que aunque la cantidad de gluten suele ser pequeña, éste se puede ingerir por error, absorber a través de la piel o contaminar alimentos en su manipulación (cremas o restos de cremas en las manos, etc.).

Diferenciación con la sensibilidad al gluten no celíaca[editar]

La sensibilidad al gluten no celíaca es una entidad clínica de reciente inclusión, reconocida en los consensos de Londres (2011)[74] y Oslo (2011).[75] Se trata de la forma más frecuente de los trastornos causados por el gluten de la dieta, con una prevalencia estimada en torno al 6% de la población general.[76] El tratamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca es idéntico al de la enfermedad celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten y consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) estricta.

Es difícil realizar un diagnóstico diferencial entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el síndrome del intestino irritable, ya que ambas entidades presentan idéntica sintomatología, siendo en ambas negativos los marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad, así como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia, que son claramente negativos. La única forma de diferenciar ambos procesos es hacer una retirada del gluten (DSG) completa y mantenida durante un mínimo de 6 meses y si con ella se produce una mejoría clínica evidente con remisión o desaparición completa de la sintomatología, cambiar el diagnóstico por el de sensibilidad al gluten no celíaca. El diagnóstico definitivo se confirma mediante la realización de pruebas basadas en administrar de nuevo el gluten en la dieta durante unos días y poder así confirmar su papel de causalidad en relación con la reaparición de las molestias previas que presentaba el paciente.[74]

Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clínicos prolongados. Véase el apartado: Dieta sin gluten de prueba para confirmar el diagnóstico.

Semejanzas y diferencias entre Sensibilidad al Gluten (SG)

y Síndrome del Intestino Irritable (SII)

Características Sensibilidad al Gluten (SG) Síndrome del Intestino Irritable (SII)
Dolor abdominal
Hinchazón abdominal
Alteración hábito intestinal
Relacionado con la comida
Molestias extra-digestivas
Analítica normal
Colonoscopia normal
Marcadores serológicos (-)
Biopsia duodenal normal
Respuesta a la dieta sin gluten NO
Prueba de provocación (+) NO

Tratamiento[editar]

Ningún tratamiento es definitivo contra este síndrome, pero no tomar medidas puede producir que éste acabe siendo crónico. Los tratamientos existentes se dirigen a atacar y prevenir las crisis sintomáticas. Estas crisis varían en intensidad y en frecuencia de presentación de acuerdo a cada individuo.

La medida terapéutica más importante es que el paciente comprenda que no tiene una enfermedad grave, ni se encuentra amenazado por esta enfermedad, ya que ésta suele ser la principal preocupación de las personas que buscan ayuda médica. Dependiendo del tipo de síntomas, el tratamiento puede consistir en:

El uso de medicamentos antiespasmódicos continuado no es recomendable, ya que el beneficio terapéutico es escaso y solo se deben emplear ocasionalmente para el alivio del dolor tipo cólico.

Los medicamentos más recientes introducidos en el tratamiento del SII incluyen Alosetrón, que es un antagonista de los receptores 5-HT3 de serotonina. Los estudios realizados hasta el momento han confirmado su mayor eficacia especialmente en mujeres con predominio de diarrea.[77]

La psicoterapia es otra opción del tratamiento, sin embargo muchos pacientes se niegan a emprenderla. Aunque no específicamente indicado para el SII, el uso de medicamentos antidepresivos (por ejemplo amitriptilina a dosis bajas) puede ayudar a tratar los síntomas y presenta efectos favorables para algunos pacientes.[78] ·[79]

Las sales de magnesio contenidas en los alimentos o en ciertas aguas minerales han sido recomendadas por algunos autores como uno de los principales elementos naturales para la mejoría del tránsito intestinal y como anti-estrés. También puede ser consumido como un complemento alimenticio.[80]

La cáscara en polvo de Psyllium es altamente efectiva para regular el funcionamiento del intestino, ayudando mucho a controlar la enfermedad y mejorar enormemente la calidad de vida de quienes padecen este trastorno. Es de utilidad sobre todo en los pacientes estreñidos.[81]

La domperidona y similares suelen ser medicamentos de tratamiento sintomático efectivos, al regular la motilidad intestinal.

El Linaclotide es un nuevo fármaco introducido recientemente para el tratamiento del SII con predominio del estreñimiento, que presenta un nuevo mecanismo de acción. Es un péptido de 14 aminoácidos, que se absorbe mínimamente y es un agonista de la enzima guanilato-ciclasa C. Actúa directamente sobre la célula epitelial intestinal. Como consecuencia de ello, aumenta la secreción de líquido intestinal y acelera el tránsito intestinal facilitando su evacuación. Se han realizado numerosos estudios clínicos, que confirman claramente su eficacia, no solo para el alivio del estreñimiento, sino también del dolor abdominal asociado.[82] ·[83] ·[84]

Los antiespasmódicos funcionan relajando el intestino y de esa forma aliviando el dolor. Tienen el inconveniente de que aumentan el estreñimiento y el paciente llega a desarrollar resistencia a su efecto por tolerancia.

El Tegaserod es un estimulante de los receptores 5-HT4 de serotonina intestinales y ha probado ser muy efectivo en el colon irritable con la indicación principal en la variedad estreñida. Funciona estimulando la motilidad del colon, ya que la serotonina es un neurotransmisor excitante del intestino. Funciona mejorando el dolor, el estreñimiento y la distensión. Sin embargo, ha causado efectos cardíacos graves, por lo que se ha prohibido su uso por la FDA (Food and Drug Administration: www.fda.gov) y retirado del mercado.[85]

A todos ellos se les puede agregar los fármacos moduladores de la motilidad intestinal del tipo de la cinitaprida, la cual debe ser recetada por un médico para controlar su dosis adecuada.

Una elevada proporción de pacientes (superior al 50%) etiquetados como afectos de síndrome del intestino irritable (SII), mejoran notablemente cuando siguen una dieta sin gluten (DSG) de forma prolongada.[86]

Recomendaciones higiénico-dietéticas[editar]

En los casos que cursan con predominio del estreñimiento, se recomienda una alimentación que contenga fibras hidrosolubles (salvado de avena, cereales integrales con fibras hidrosolubles, verduras crudas y cocidas con celulosa de fácil digestión, frutas frescas, ciertas semillas como las de [psyllium] o de lino remojadas), en tanto ello sea dentro de un sano razonamiento alimentario. Las fibras vegetales no hidrosolubles están contraindicadas en el SII-C, como las de salvados de trigo, arroz o maíz, semillas no digeribles (tomate, pepinos, etc.). Se debe aconsejar el consumo de frutas variadas, especialmente el kiwi por su claro efecto beneficioso en pacientes estreñidos.[87]

Si el cuadro es acompañado de diarrea, entonces se aconseja reducir el contenido de fibra vegetal en la dieta, principalmente en lo referente a las frutas y verduras frescas. Y administrar probióticos y astringentes como el carbón activado e hidrogeles como el agua de lino.[88]

En todos los casos, es recomendable evitar los alimentos que producen gases (meteorismo, flatulencia) en personas sensibles (legumbres secas, garbanzos, alubias, lentejas y coliflor, brócoli, repollo); también evitar las bebidas gasificadas con conservantes habituales o endulzantes sintéticos y el exceso de azúcar refinada.[89]

En general, es importante el equilibrio en la dieta entre grasas - en particular ingerir aceites crudos - (lípidos), hidratos de carbono - restringir los industrializados de alto valor glucémico - y proteínas degradadas. Hay que restringir el consumo de café - en especial torrado - y otras bebidas calientes o frías cafeínicas (ver energizantes) , moderar el alcohol, comer al menos tres a cuatro veces al día, hacerlo con tiempo y relajadamente, así como realizar una gimnasia adecuada de manera regular.

Pronóstico[editar]

El SII no es un proceso preocupante en absoluto, ni está ligado al desarrollo de otras enfermedades graves del intestino. Sin embargo, debido al dolor crónico, las frecuentes molestias que origina, el absentismo laboral, las fobias sociales y otros efectos negativos de la calidad de la vida pueden ser comunes en ciertos casos. Afortunadamente, disponemos de tratamientos eficaces para controlar los síntomas que produce, lo que permite generalmente que los pacientes lleven un modo de vida completamente normal.

Véase también[editar]

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Bibliografía[editar]

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