Síndrome de fatiga crónica

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Síndrome de fatiga crónica
Magdalena by Eva Bonnier.jpg
Magdalena de Eva Bonnier (1887).
Clasificación y recursos externos
CIE-10 G93.3
CIE-9 780.71
CIAP-2 A04
MedlinePlus 001244
PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (en inglés)
Sinónimos
  • Encefalopatía miálgica
  • Síndrome de astenia crónica
  • Síndrome de fatiga crónica y disfunción inmune
  • Encefalomielitis miálgica.
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El síndrome de fatiga crónica (SFC) también conocido como EM/SFC (encefalopatía miálgica/síndrome de fatiga crónica), y para el que ahora se recomienda el nombre encefalomielitis miálgica[1] [2] (ya usado en el pasado para esta afección) es una enfermedad clasificada por la OMS con el número G 93.3.en el CIE-10, dentro de enfermedades neurológicas; la Organización Mundial de la Salud lo considera como una enfermedad neurológica grave y aparece en la lista americana de enfermedades infecciosas nuevas, recurrentes y resistentes a los medicamentos.

Puede afectar de manera progresiva al sistema inmunitario, el neurológico, el cardiovascular y el endocrino, y se caracteriza por causar una fatiga severa, febrícula o fiebre, sueño no reparador, intolerancia a la luz (fotofobia), al sonido (hiperacusia) y a los cambios de temperatura, dolor muscular y en las articulaciones, sensibilidades químicas múltiples, sensibilidad electromagnética y a otros factores ambientales, sensación de estado gripal permanente, faringitis crónica, pérdida sustancial de concentración y memoria, desorientación espacial, intolerancia al estrés emocional y a la actividad física, entre otras manifestaciones.

Clasificación[editar]

Dentro de la comunidad médica existe una corriente para englobar la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y otros síndromes relacionados dentro de una categoría más amplia llamada síndrome de sensibilización central,[3] también conocido por sus siglas en inglés CSS, en las que se da una hiperexcitación de ciertos grupos de neuronas, especialmente aquellas relacionadas con la sensación de dolor. Los defensores de esta tesis, abogan por la utilización del concepto de CSS como un nuevo paradigma que sería de utilidad para enfocar la explicación y el diagnóstico de la encefalomielitis miálgica y de enfermedades como la fibromialgia que se presentan con frecuencia creciente como comorbilidades en estos pacientes.[4]

Epidemiología[editar]

Actualmente, se estima que la enfermedad afecta a alrededor de un 0,5% de la población mundial y que la proporción por género es de nueve mujeres por cada hombre. Se trata de una enfermedad que puede manifertarse desde formas leves hasta extremadamente graves [5] y, aunque no se considera una enfermedad mortal en sí misma, es probable que exista un número elevado de decesos debidos a ella, ya que las causas de la muerte de estos enfermos suelen estar ligadas a fallo cardíaco, cáncer o suicidio, por lo que es difícil reconocerlas en su origen. Suele estar muy ligada a otras enfermedades similares denominadas disautonomía, fibromialgia, Síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome químico múltiple y síndrome de la Guerra del Golfo, si bien se presentan tantos casos de padecimiento de dos o más de ellas a la vez que se las considera de hecho como variedades, sintomatologías prevalentes o subtipos de una posible misma enfermedad.

El 20 de junio de 2006, en Gran Bretaña, se declaró un deceso causado por esta enfermedad. La víctima fue una mujer de 32 años, Sophia Mirza, que durante 6 años padeció la enfermedad y luchó para que la reconocieran como una enfermedad física y no mental. Se declaró como causa de muerte un fallo renal causado por deshidratación; aunque también se observó inflamación en la médula espinal y cambios en su ganglio dorsal. Pese a ello, fue ingresada contra su voluntad en un hospital psiquiátrico y tratada con medicamentos psicotrópicos. Este suceso conmocionó a la comunidad anglosajona de enfermos y se desató una lucha por los derechos de los enfermos y el reconocimiento de la enfermedad por parte de los médicos y los gobiernos y administraciones de salud.[6]

Etiología[editar]

A pesar de los numerosos estudios realizados a nivel internacional, tanto la etiología como la patogénesis del síndrome de fatiga crónica están lejos de ser aclaradas. No obstante, actualmente una serie de estudios han demostrado que el estrés oxidativo es un componente de la enfermedad, aunque no se ha determinado si los daños oxidativos son la causa o el efecto.[7]

En el año 2001, un estudio publicó que la elevación de peroxinitritos y del óxido nítrico (NO) podría ser el nexo común en la etiología del síndrome de fatiga crónica, la sensibilidad química múltiple y el estrés postraumático.[8]

En octubre de 2009 un estudio estadounidense comunicaba la posibilidad de que un retrovirus denominado XMRV fuera el agente desencadenante, concitando el interés de la comunidad científica internacional. Estudios independientes realizados en diversos países han concluido que no hay ninguna asociación entre el virus y el síndrome de fatiga crónica y atribuyen los primeros resultados a una contaminación de las muestras en el laboratorio y errores en el protocolo [9] .

Hace veinte años se le llamó la gripe del yuppie, pues se pensó que afectaba especialmente a jóvenes profesionales urbanos, entre 20 y 40 años, que sufrían de agotamiento por estrés.[10] Posteriormente se pensó que se trataba de una infección crónica del virus de Epstein-Barr, causante de la llamada mononucleosis infecciosa o "enfermedad del beso".[11] [12]

Más tarde se propuso un sobrecrecimiento intestinal infeccioso del hongo Candida albicans (candidiasis), fruto del estilo de vida estresante, la inadecuada alimentación rica en azúcares e hidratos de carbono de absorción rápida, el exceso de consumo de antibióticos y corticoides, etc. No obstante, no existen datos objetivos sobre esta hipótesis. Sus defensores asumen que las toxinas producidas por los hongos pueden desencadenar el síndrome de fatiga crónica y que tales infecciones crónicas o recurrentes pueden ser causadas por un reservorio intestinal de levaduras. Los opositores de esta teoría, sin embargo, señalan que no hay datos concretos sobre el significado patogénico de un reservorio intestinal de levaduras. Asimismo, los estudios controlados no han demostrado la eficacia del tratamiento antifúngico.[13]

Otras teorías señalan a los pesticidas[14] o agentes químicos tóxicos ambientales y alimentarios excesivos en las sociedades industrializadas (intoxicaciones por insecticidas organofosforados, disolventes y por monóxido de carbono).[15]

También se ha considerado asociado a situaciones de alteración del ritmo o calidad del sueño y de estrés psicológico intenso como el mobbing y el trastorno por estrés postraumático. Incluso a situaciones de hipersensibilidad ambiental como la sensibilidad química múltiple, el síndrome del edificio enfermo y el síndrome de la Guerra del Golfo.[16]

En años anteriores se ha buscado una relación entre el SFC con los siguientes microorganismos, si bien actualmente no hay evidencias claras de la asociación del síndrome de fatiga crónica con virus específicos:[17]

Cuadro clínico[editar]

La sintomatología es muy variable en cuanto a su grado de severidad y presentación temporal, desde estados de anormal fatiga prolongada con diversos síntomas de apariencia gripal a muy severa enfermedad crónica con multitud de síntomas que pueden llegar a afectar a todo el cuerpo y postrar en cama durante períodos muy largos e incluso a una completa incapacidad de realizar actividad alguna durante años. Muchos pacientes terminan por salir muy poco de su casa por el alto grado de enfermedad y debilidad que sienten.

El síntoma más frecuente es la sensación de haber contraído "una gripe que nunca se cura". En ocasiones lo describen como sensación de estar envenenados o intoxicados. Otras como si tuvieran una infección crónica. Algunos síntomas van y vienen, suelen rotar a manera de ciclos, y pueden ser a cual más extraño y nunca oído salvo por otros pacientes o médicos especializados que los comparten o conocen.

En casos severos, toda esta sintomatología puede presentarse: agotamiento muy profundo, dolores generalizados, sensación de debilidad al menor esfuerzo físico, mental o emocional, insomnio, pesadillas, despertares con frío, sudoración, tiritonas o taquicardias, sueño no reparador, despertarse tan agotados y enfermos como se acostaron, intolerancia al frío y al calor, los cambios climáticos, humedad, sequedad, respuestas de hipersensibilidad generalizada a múltiples agentes como alimentos habituales antes tolerados, especialmente el alcohol, a olores fuertes, a perfumes, vapores químicos y tóxicos como gasolina, detergentes, suavizantes (síndrome de intolerancia química múltiple), a las luces brillantes, a los ordenadores, televisores, a los campos electromagnéticos, a múltiples medicamentos, especialmente los que afectan el sistema nervioso central, migrañas, mareos y vértigos, sensación de mareo permanente, náuseas, diarreas, colon irritable, inflamación de vejiga, próstata, infecciones y molestias urinarias, genitales, infecciones respiratorias, de senos, rinitis crónicas, asma, frecuentes alteraciones hepáticas y problemas de digestión de las grasas y los hidratos de carbono, síntomas de enfermedad cardíaca, especialmente al esfuerzo o en respuesta al estrés, empeoramiento severo al hacer ejercicio, incapacidad de permanecer de pie, erguidos o caminar durante periodos cada vez más cortos, con sensación de síncope, asfixia o taquicardia, normalmente fruto del fallo en el sistema nervioso autónomo que estos pacientes suelen presentar (disautonomía), normalmente confirmado en pruebas de mesa basculante.

Los síntomas cognitivos, mentales y emocionales pueden ser muy variados también. Pueden presentar problemas importantes de pérdida de capacidad de concentración, atención, escucha, aprendizaje, habilidades matemáticas, pueden perder sus capacidades hasta presentar cifras en pruebas psicotécnicas y de cociente de inteligencia muy inferiores a las que tenían antes de enfermar. Emocionalmente pueden mostrarse muy diferentes, deprimidos, angustiados, incomprendidos, no creídos, experimentando gran ansiedad y a veces crisis de angustia. La mayoría se sienten deprimidos como consecuencia de la enfermedad y no al contrario.

Evolución[editar]

Son muy frecuentes los inicios súbitos similares a un brote vírico o de gripe "que nunca se cura". Muchos pacientes pueden recordar el día y la hora en que su enfermedad llegó para nunca marcharse. También son frecuentes los inicios tras períodos de alto estrés emocional, laboral o vital, accidentes con traumatismos o intoxicaciones. Otros sin embargo evolucionan muy lentamente, a lo largo de muchos años, en los que se les suele diagnosticar depresión, ansiedad, insomnio, astenia, neurastenia o estrés hasta que llegan al mismo punto que los que adquirieron la enfermedad súbitamente y comparten toda la sintomatología, características y peculiaridades sin distinción ninguna.

Hay casos en que los síntomas desaparecen durante algún tiempo, quizás algunos días o semanas, pero la enfermedad suele ser crónica y recurrente, muy fluctuante en los síntomas variados y alternantes y apenas un 5% de los enfermos se recupera completamente. Normalmente cuanto más tiempo transcurre sin mejoría peor es el pronóstico de recuperación. También la edad del paciente es un factor importante y tienen mejores perspectivas de recuperación los pacientes más jóvenes. Normalmente los pacientes visitan múltiples especialistas, terapeutas alternativos, prueban todo tipo de medicamentos, remedios, suplementos, hierbas, vitaminas, modifican su dieta, viajan maltrechos a visitar otros médicos y terapeutas lejanos de los que les han hablado, gastan mucho dinero en todo ello, y suelen obtener poco rendimiento pues apenas logran mejorías significativas con algunas excepciones.

Diagnóstico[editar]

Para diagnosticar el síndrome de fatiga crónica en adultos, se utilizan los criterios diagnósticos internacionales de Fukuda (1994). Estos criterios hacen referencia a la no presencia de otras enfermedades.[21]

En niños y adolescentes, existen los criterios de Jason (2007) para el diagnóstico clínico, si bien son necesarios estudios adicionales para valorar estos nuevos criterios. Desde el punto de vista práctico, es aconsejable utilizar también en estas edades los criterios de Fukuda.[21]

Criterios diagnósticos de Fukuda (1994)[editar]

Presencia de los dos criterios siguientes:[21]

  1. Fatiga crónica persistente (duración de 6 meses como mínimo), o intermitente, no explicada, que aparece de nuevo o con un inicio definido, y que no es el resultado de esfuerzos recientes. Dicha fatiga no mejora claramente con el descanso, y ocasiona una reducción considerable de los niveles previstos de actividad cotidiana del paciente.
  2. Exclusión de otras enfermedades potencialmente causantes de fatiga crónica.

De forma concurrente, deben estar presentes cuatro o más signos o síntomas de la siguiente lista, todos ellos con una duración de 6 meses o más, y posteriores a la presentación de la fatiga:[21]

  1. Trastornos de concentración o memoria.
  2. Odinofagia (dolor de garganta producido al tragar).
  3. Adenopatías axilares o cervicales dolorosas.
  4. Mialgias (dolores musculares).
  5. Poliartralgias (dolor de varias articulaciones), sin signos inflamatorios.
  6. Cefalea (dolor de cabeza) de inicio reciente o de características diferentes de lo habitual.
  7. Sueño no reparador.
  8. Malestar postesfuerzo de duración superior a 24 horas.

Evaluación del paciente[editar]

El enfoque general de un paciente con fatiga crónica incluye la realización de una historia clínica completa y un examen físico, centrándose en la identificación de los síntomas más molestos y aquéllos que pueden indicar una enfermedad subyacente más seria, según las directrices del Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados (NICE, por sus siglas en inglés). Otra parte importante es el examen del estado mental, incluyendo la evaluación de la depresión, que está presente en el 39-47 % de los pacientes con SFC.[17]

No hay pruebas de laboratorio que se puedan utilizar para diagnosticar el SFC. No obstante, son necesarias para descartar otras causas de fatiga. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y el NICE recomiendan un conjunto mínimo de pruebas para los pacientes que presentan fatiga crónica.[17]

El CDC recomienda la realización de análisis de orina, hemograma completo, panel metabólico integral y medición de los niveles de fósforo, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y proteína C reactiva.[17]

El NICE también recomienda la determinación de los niveles de anticuerpos antiendomisio del tipo IgA para la detección de la enfermedad celíaca,[17] la cual puede cursar principalmente con síntomas neurológicos y sin ningún síntoma digestivo.[7] No obstante, la negatividad de los anticuerpos no descarta la enfermedad celíaca.[22] Asimismo, y si se indica por la historia o el examen físico, recomienda la detección de drogas en orina, pruebas de factor reumatoide y niveles de anticuerpos antinucleares (ANAs). Los títulos virales no se recomiendan a menos que la historia del paciente sea sugerente de un proceso infeccioso, puesto que no confirman ni eliminan el diagnóstico de SFC.[17]

Tratamiento[editar]

El tratamiento del síndrome de fatiga crónica se centra inicialmente en la identificación y tratamiento de las enfermedades asociadas o subyacentes y el alivio de los síntomas, entre los cuales los más comunes son trastornos del sueño, depresión y dolor. Los pacientes precisan tomar períodos de descanso cuando sea necesario y practicar técnicas de relajación. Aunque no hay evidencia de que estas modalidades sean eficaces, es poco probable que sean nocivas y pueden ser beneficiosas.[17]

Hay evidencia sustancial sobre la efectividad de dos tratamientos para el síndrome de fatiga crónica: las terapias cognitivo-conductuales (TCC) y la práctica de ejercicio físico gradual, si bien los efectos suelen ser moderados y rara vez conducen a la resolución del SFC. No hay, sin embargo, evidencias claras con respecto al beneficio de la terapia con medicamentos en pacientes que no muestran depresión o trastornos de ansiedad comórbidos.[17]

Terapia cognitivo conductual[editar]

Existe suficiente evidencia sobre el efecto beneficioso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en la reducción de síntomas, mejora de la función y de la calidad de vida de los pacientes con SFC.[21]

Un gran ensayo aleatorizado controlado en adultos con SFC confirmó que impartida por psicoterapeutas entrenados tiene efectos positivos sobre los niveles de fatiga, el trabajo y la adaptación social, la depresión, la ansiedad y el malestar post-esfuerzo.[17] Una revisión Cochrane de 2008 también apoyó el uso de la TCC para CFS.[17] [21] Varios otros estudios han mostrado resultados similares, incluyendo adolescentes.[17]

No obstante, estas terapias evidencian una pérdida de eficacia a largo plazo.[21]

Ejercicio físico gradual[editar]

Esta terapia implica un aumento gradual de la actividad física, con la esperanza de una mejora creciente de la función.[17] Hay evidencias suficientes sobre su eficacia para mejorar las medidas de cansancio y funcionamiento físico en pacientes con SFC.[21] Varios estudios concluyeron que la terapia de ejercicio gradual fue tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la fatiga y otros aspectos del deterioro funcional, a excepción de los participantes con depresión.[17]

Sin embargo, es importante considerar que realizar un sobreesfuerzo puede empeorar la evolución del SFC.[21] Asimismo, existe alguna evidencia de que los efectos positivos de la terapia de ejercicio gradual no se correlacionan con el aumento de la capacidad de ejercicio, lo cual sugiere que los beneficios de esta técnica, como en el caso de la la TCC, tienen más que ver con la influencia sobre el comportamiento.[17]

La combinación del ejercicio físico gradual con otras estrategias, tales como tratamiento farmacológico sintomático, educación y TCC ha mostrado una efectividad moderada.[21]

Alimentación[editar]

Aunque son necesarias más investigaciones, actualmente las conclusiones de varios estudios apuntan a que la dieta juega un papel importante en el desarrollo de los síntomas del SFC, contrariamente a conclusiones de años anteriores.[7]

Antioxidantes[editar]

Las recientes evidencias de la existencia de algún grado de estrés oxidativo en los pacientes con SFC sugieren que varios antioxidantes podrían ejercer un efecto beneficioso. En esta línea, la suplementación con los antioxidantes glutatión, N-acetilcisteína, α-ácido lipoico, proantocianidinas oligoméricas, Ginkgo biloba y Vaccinium myrtillus se muestra prometedora, si bien son necesarios estudios clínicos para demostrar su eficacia pacientes con SFC.[7]

Intolerancias alimentarias[editar]

La intolerancia a los alimentos parece estar implicada en el desarrollo de los síntomas del SFC, si bien la información sigue siendo limitada. Las intolerancias alimentarias son procesos diferentes de las alergias alimentarias (mediadas por anticuerpos del tipo IgE), en los cuales la respuesta inflamatoria no es ni inmediata ni tan extrema como en la alergia alimentaria clásica, lo que hace muy difícil al paciente identificar los alimentos causantes.[7]

En 2001, se presentó un estudio en el que se mostraba que el 54 % de una muestra de pacientes con SFC había intentado modificaciones dietéticas no especificadas, de los cuales el 73 % obtuvo efectos beneficiosos en la reducción de la fatiga. Permanece sin aclarar si estas mejoras eran debidas al aumento de la ingesta de antioxidantes en la dieta o a la eliminación de ciertos alimentos.[7]

Una investigación publicada en The Lancet sugiere que la modificación de la dieta mediante la eliminación de alimentos que provocan intolerancias puede reducir la liberación de citocinas inflamatorias. Los investigadores demostraron que las personas con intolerancias alimentarias tenían niveles significativamente elevados de las citocinas inflamatorias interleucina-4, interferón gamma (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) tras la administración de productos lácteos y trigo. Los autores señalaron que esta elevación de citocinas puede ser la responsable de la aparición de los síntomas experimentados por los pacientes, tales como dolor de cabeza, mialgias (dolores musculares), dolor en las articulaciones y trastornos digestivos, y niegan la relación con patologías neuropsiquiáticas.[7]

Estos resultados desmontan estudios previos, en los que se habían hecho suposiciones falsas con respecto a la relación entre la intolerancia a los alimentos y el SFC, en los cuales sin realizar pruebas de eliminación y exposición a alimentos ni evaluar la presencia de marcadores inflamatorios, se concluyó que los pacientes con fatiga crónica que notaban intolerancias alimentarias simplemente manifestaban rasgos de somatización.[7]

Teniendo en cuenta que el SFC es un trastorno por exclusión y que se ha documentado la mejoría de los síntomas con la eliminación del trigo de la dieta, todos los pacientes deben ser evaluados sobre la presencia de una enfermedad celíaca (EC) no diagnosticada. La EC es una enfermedad subdiagnosticada en la población general,[7] que cursa frecuentemente con anticuerpos negativos,[22] únicamente con enteropatía leve y sin ningún síntoma digestivo. Las afectaciones neurológicas y las dificultades cognitivas pueden ser sus primeras o únicas manifestaciones.[7]

Terapias alternativas y/o complementarias[editar]

La evidencia sobre la eficacia de las terapias alternativas o complementarias, tales como la homeopatía, la acupuntura y la fitoterapia, es insuficiente.[21]

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. B. M. Carruthers et al.; Van de Sande, Marjorie (2011). «Encefalomielitis miálgica: Criterios de consenso internacional». Consultado el 13 de febrero de 2012. 
  2. «Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria». Journal of Internal Medicina 270 (4): 327–338. Octubre de 2011. doi:10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x. 
  3. Yunus, M.B. (2008). Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness.. «CSS seems to be a useful paradigm and an appropriate terminology for FMS and related conditions. The disease-illness, as well as organic/non-organic dichotomy, should be rejected.» 
  4. Kindler, LL., et al. (2011). Central sensitivity syndromes: mounting pathophysiologic evidence to link fibromyalgia with other common chronic pain disorders.. «"Central sensitivity syndromes" denotes an emerging nomenclature that could be embraced by researchers investigating each of these disorders. Moreover, a shared paradigm would be useful in promoting cross-fertilization between researchers. Scientists and clinicians could most effectively forward the understanding and treatment of fibromyalgia and other common chronic pain disorders through an appreciation of their shared pathophysiology.» 
  5. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness.Report Brief
  6. Es oficial: la fatiga crónica se cobra su primera víctima Nota del diario Clarín del 20 de junio de 2006.
  7. a b c d e f g h i j Logan, AC; Wong, C (2001 Oct). «Chronic fatigue syndrome: oxidative stress and dietary modifications». Altern Med Rev 6 (5): 450-9. PMID 11703165. 
  8. Gobierno de España - Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ed. (2011). «Documento de Consenso sobre Sensibilidad Química Múltiple (SQM)». 
  9. «A Multicenter Blinded Analysis Indicates No Association between Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis and either Xenotropic Murine Leukemia Virus-Related Virus or Polytropic Murine Leukemia Virus». 
  10. «Una nueva era:la de la slow life». 
  11. J. Gascón et al. (Marzo de 1995). «Cytomegalovirus and Epstein-Barr Virus Infection as a Cause of Chronic Fatigue Syndrome in Travelers to Tropical Countries». Journal of Travel Medicine 2 (1): 41–44. doi:10.1111/j.1708-8305.1995.tb00619. 
  12. Síndrome de fatiga crónica y su relación con la fibromialgia J. Fernández-Solà
  13. Scheurlen, M (1996 Sep 20). «Pathogenicity of fungi in the intestines--current status of the discussion». Fortschr Med (en alemán) 114 (26): 319-21. PMID 8999002. 
  14. Joaquim Fernández-Solà et al. Síndrome de fatiga crónica e hipersensibilidad química múltiple tras exposición a insecticidas. Universidad de Barcelona. 
  15. Fernández-Solà J (2004). Sobrevivir al cansancio. Una aproximación al síndrome de fatiga crónica. Barcelona: Viena-Oxis. 
  16. Joaquim Fernández Solà (2004). «Síndrome de fatiga crónica y su relación con la fibromialgia». Revista española de reumatología 31 (10): 535. ISSN 0304-4815. 
  17. a b c d e f g h i j k l m n Yancey, JR; Thomas, SM (2012 Oct 15). «Chronic fatigue syndrome: diagnosis and treatment». Am Fam Physician 86 (8): 741-6. PMID 23062157. 
  18. http://www.acsfcem.org/ficheros/archivo/CONSENSO%202002.pdf Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya]
  19. El síndrome de fatiga crónica y su diagnóstico Medicina Interna Anales de Medicina Interna. ISSN 0212-7199. An. Med. Interna (Madrid) v.23 n.5 Madrid mayo 2006.
  20. Síndrome de fatiga crónica
  21. a b c d e f g h i j k Grupo de trabajo sobre fibromialgia y síndrome de fatiga crónica. Alegre C, Alegre J, Carbonell J, Casademont J, Collado A, et al. — Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agencia de Información, Evaluación y Calidad en Salud, 2010, — 120 p; 24 cm. (Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AIAQS 2010/02). «Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica: recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento». Consultado el 13 de agosto de 2015. 
  22. a b Coordinadora del grupo de trabajo: Dra. Isabel Polanco Allué. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. (2008). MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, ed. «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca». 

Enlaces externos[editar]