Celiaquía

De Wikipedia, la enciclopedia libre
(Redirigido desde «Enfermedad celíaca»)
Saltar a: navegación, búsqueda
Celiaquía
Coeliac path.jpg
Biopsia de intestino delgado en la que se aprecia atrofia de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas y linfocitosis intraepitelial.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 K90.0
CIE-9 579.0
CIAP-2 D99
OMIM 212750
DiseasesDB 2922
MedlinePlus 000233
eMedicine med/308
MeSH D002446
Sinónimos

Enfermedad celíaca

Intolerancia al gluten

Enteritis linfocítica

Enteropatía sensible al gluten

Esprúe celíaco
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico 

La Enfermedad Celíaca (EC) es un proceso frecuente de naturaleza autoinmune y con afectación sistémica. Es la única enfermedad dentro de un amplio grupo de procesos autoimunitarios que presenta un origen bien definido y conocido, producido por una intolerancia permanente al gluten, que aparece en individuos genéticamente susceptibles.

Es inducido por la ingesta de gluten, un conjunto de proteínas contenidas en la harina de diversos cereales, fundamentalmente el trigo, pero también el centeno, la cebada, la avena y el triticale (híbrido de trigo y centeno).

Su sustrato morfológico se sustenta en la presencia de una inflamación crónica y difusa de la mucosa del intestino delgado y, contrariamente a lo que antes se pensaba, no se trata de una enfermedad únicamente digestiva, sino que presenta una frecuente afectación sistémica, en la que se asocian síntomas muy variados, ya que se combina con otros procesos patológicos que incluyen diversos órganos y sistemas.

Un error frecuente es el de pretender encajar a los enfermos en un perfil típico, ya que no existe un patrón único definido, ni una clínica común para todos los pacientes, puesto que las presentaciones de la enfermedad son múltiples y muy variadas. Puede cursar con diarrea o estreñimiento, con clínica digestiva florida o sin síntomas digestivos, con pérdida de peso u obesidad, con retraso del crecimiento o crecimiento normal, con o sin abdomen abultado, con o sin procesos autoinmunes asociados, etc…

Los casos de presentación clásica de la enfermedad, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, son prácticamente excepcionales, especialmente en niños mayores de 2-3 años y adultos. Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de tiempo prolongados.

El espectro de los cambios patológicos que se observa en el intestino delgado de un celíaco es muy amplio y no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, sino que comprende desde cambios mínimos, con cambios inflamatorios discretos o moderados, especialmente en los adultos.[1] ·[2]

También contrariamente a lo que se pensaba, cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa [1] ·[2] , ya que está elevada en relación con la presencia de atrofia de vellosidades y como es un hecho bien conocido, no se encuentra en jóvenes ni en adultos por lo general.

Clásicamente se creía que se trataba de una enfermedad poco frecuente y que afectaba fundamentalmente a niños. Actualmente se conoce como un proceso con una elevada prevalencia mundial, que afecta aproximadamente al 2% de la población general. Aunque tiene una base genética bien definida, puede aparecer en cualquier edad de la vida, tanto en niños como en adultos, siendo un 20% de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.[3] ·[4] ·[5]

Algunas situaciones pueden ser el detonante del debut de la enfermedad, como una infección intestinal, una intervención quirúrgica abdominal, el embarazo, cambios de alimentación, viajes al extranjero, etc…

El diagnóstico es más difícil en el adulto y niño mayor de 2-3 años, por tratarse en general de casos con una menor afectación digestiva, que con mayor frecuencia se asocian a síntomas atípicos y pueden acompañarse de diversos procesos autoinmunitarios.

El retraso medio entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es, por término medio, de unos veinte años, período en el que los pacientes deambulan por repetidas consultas con distintos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias, en un periplo interminable, costoso y muy penoso.

Junto con la EC se presentan frecuentes situaciones, como puede ser la ferropenia crónica, anemia crónica refractaria, osteopenia u osteoporosis, dermatitis herpetiforme y otros tipos de dermatitis, diversas enfermedades neurológicas, hipertransaminasemia de origen no aclarado, procesos autoinmunes y alérgicos, cansancio excesivo, dolores musculoesqueléticos, etc. y como complicaciones más frecuentes la situación de refractariedad y la presencia de tumores malignos del intestino delgado tales como el linfoma de células T y el adenocarcinoma. También se han descrito tumores orofaríngeos y esofágicos, y cánceres de colon, hepatobiliares y de páncreas, con un riesgo ligeramente superior al de población general para la mayoría de ellos.

En el año 2008, el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) presentaron el Nuevo protocolo de Detección Precoz de la Celiaquía, con una guía detallada sobre el Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, con el objetivo de que los profesionales sanitarios accedan a estos nuevos conocimientos sobre la Enfermedad Celíaca, los distintos patrones de presentación y la reforma de los criterios diagnósticos, especialmente de las formas no clásicas o atípicas, y así avanzar en un mejor y más temprano reconocimiento de las personas con celiaquía. Su aplicación permitirá un diagnóstico y tratamiento precoz, con las consiguientes ventajas sanitarias, sociales, laborales y económicas. Otro ejemplo de estas iniciativas es la Guía práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca, elaborada por la Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, en el Marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) de Argentina.

El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten que debe ser mantenida de forma estricta y de por vida, cuya adherencia continuada produce una remisión clínica sostenida, evitando y/o disminuyendo notablemente la aparición de enfermedades y complicaciones asociadas.

Índice

Etiología[editar]

El agente responsable es bien conocido desde hace unos 70 años, a partir de la interesante observación clínica del pediatra holandés Dr. W.K. Dicke, quien después de la Segunda Guerra Mundial, comprobó que los niños ingresados en un hospital de Utrecht con diarrea crónica y desnutrición, mejoraban al retirarles el gluten de la dieta, que es un conjunto de proteínas contenidas exclusivamente en la harina de la mayor parte de los cereales de secano, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada, el centeno, la avena y el triticale (híbrido de trigo y centeno).

La enfermedad aparece en individuos genéticamente predispuestos. Su base hereditaria mejor conocida se relaciona con el sistema de antígenos leucocitarios de histocompatibilidad (HLA) de clase II y sus marcadores más habituales son el HLA-DQ2, que es el principal, apareciendo en el 85-95% de los casos, y el HLA-DQ8 en una menor proporción (5-10% de los casos), muy lejana del anterior.

Un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5%, carece de estos dos marcadores conocidos de susceptibilidad para presentar la Enfermedad Celíaca, por lo que es bastante probable que puedan encontrarse otros marcadores genéticos secundarios, preferentemente de clase HLA-I, y también otros más localizados del complejo principal de histocompatibilidad.

El único tratamiento disponible en la actualidad para controlar la enfermedad es la dieta sin gluten (DSG), que debe ser estricta y mantenida de por vida.

Historia[editar]

Conocida antiguamente como la «enfermedad irlandesa» por la gran frecuencia de casos afectando a individuos procedentes de dicho país, la celiaquía ha pasado por distintas fases a lo largo de la Historia, hasta hoy.

La primeras descripciones sobre celíacos fueron realizadas en la segunda mitad del siglo I d. C. por Areteo de Capadocia, un médico helenístico-romano, coetáneo de Galeno, residente en Asia Menor. En su descripción original, hizo una clara referencia a la existencia de una enfermedad caracterizada por aparecer en sujetos desnutridos, con deposiciones abundantes y malolientes, que empeoraban cuando ingerían harina de cereales, fundamentalmente derivados del trigo.

Este cereal viene siendo cultivado por la Humanidad desde hace unos 15.000 años, que es el momento que se estima de la introducción de la agricultura en el mundo, con el paso de la vida nómada a los asentamientos en tribus y poblados. Todo ello tuvo lugar en la zona denominada del “creciente fértil” ubicada en Mesopotamia y situada entre los ríos Tigris y Éufrates en el Oriente Próximo, en la actual Irak.

La palabra griega que empleó Areteo para identificar a los pacientes fue “koiliakós”, que originariamente significa ‘los que sufren del intestino’ y de la cual deriva el término de ‘celíaco’.

En 1884, Louis Dühring describió por primera vez la Dermatitis Herpetiforme (denominada en su honor, como “enfermedad de During Brocq”), con todo tipo de detalles esta afectación cutánea, sin relacionarla con la Enfermedad Celíaca ni con la intolerancia al gluten, por aquel entonces una entidad no bien conocida.

En 1888, Samuel Gee en Gran Bretaña, hizo la primera descripción clínica de la enfermedad realizada con gran rigor y mucho detalle, sugiriendo que “la regulación de la alimentación constituía la parte más importante del tratamiento”. Entre 1921 y 1938 las investigaciones sobre la intolerancia celíaca se orientaron hacia una intolerancia a los hidratos de carbono.

En 1950, el pediatra holandés Willem-Karel Dicke fue quien demostró, en su tesis doctoral, que si se excluía el trigo, la avena y el centeno, la Enfermedad Celíaca mejoraba drásticamente. Si se sustituían estos cereales por arroz y maíz, el apetito volvía, la absorción de grasas mejoraba y la diarrea grasa desaparecía. Se percató de este hecho durante la II Guerra Mundial, ante la falta de disponibilidad de productos derivados del trigo. Tras la guerra, al volver la disponibilidad de estos productos, el índice de afectados por la enfermedad retornó al mismo nivel que había antes de la guerra.

En 1954, Paully describió por primera vez la lesión intestinal más característica, como es la presencia de atrofia vellositaria, analizando piezas quirúrgicas procedentes de pacientes celíacos en los que se efectuaba una resección de intestino delgado por diferentes motivos.

En 1958, Cyrus L. Rubin y colaboradores confirmaron que la clínica de la Enfermedad Celíaca en el niño y en el adulto eran dos aspectos de la misma enfermedad, no idénticos, pero muy similares en su conjunto.

En 1960, diversos médicos especialistas en Dermatología comenzaron a relacionar la Dermatitis Herpetiforme con la Enfermedad Celíaca, ya que observaron cómo con la simple retirada del gluten de la dieta se conseguía una notable mejoría clínica, junto con la desaparición completa de las lesiones cutáneas, en la gran mayoría de los pacientes, confirmando la existencia de una relación causal entre ambos procesos.

En 1992, Michael Marsh de Oxford y colaboradores describieron la clasificación histológica de las lesiones duodenales, señalando por vez primera que la atrofia vellositaria no es un hallazgo tan habitual como se pensaba anteriormente y que, por el contrario, predominan los hallazgos con vellosidades conservadas, acompañadas de infiltración inflamatoria tanto intraepitelial como submucosa, clasificando las lesiones en tres estadíos (I a III) según su intensidad.

Epidemiología[editar]

Fig. 1. Infradiagnóstico de la Enfermedad Celíaca

Hasta hace unos años se consideraba una enfermedad rara, pero actualmente se ha demostrado ampliamente, confirmando que presenta una distribución universal bastante uniforme y que afecta casi por igual a todas las razas. Representa un importante problema de Salud Pública a nivel mundial y es fundamental que exista un mayor conocimiento de las características clínicas de la enfermedad, para que los médicos, tanto generales como de digestivo, pediatras y de otras muchas especialidades, piensen en ella y la diagnostiquen con una mayor frecuencia y lo más precozmente posible.

Es una de las enfermedades con base genética bien conocida y una de las más frecuentes, pues su prevalencia media es del 2% en la población general, estando aún claramente subestimada y por tanto, insuficientemente diagnosticada (Fig. 1).[6] ·[7] ·[8]

Se han descrito frecuencias similares en áreas geográficas muy separadas, tales como Australia, Argentina e Israel, si bien es objeto de debate si la utilización de un único método serológico puede llevar a infraestimar los resultados observados.[9] ·[10] ·[11]

En España se han realizado diversos estudios epidemiológicos que encuentran hallazgos similares, tanto en población general, como en donantes de sangre.[12] ·[13] En una estimación aproximada, podría haber entre 3´5-4´5 millones de personas afectadas por EC en toda Europa y entre 500.000-900.000 en España, de las que se calcula que en la actualidad sólo en torno a un 10-20% de los casos están realmente diagnosticados.

Patogenia[editar]

Fig. 2. Mecanismos patogénicos de la Enfermedad Celíaca

La EC se origina como consecuencia de la interacción entre el gluten y otros factores ambientales de carácter exógeno, y la respuesta inmunológica del individuo afecto, apareciendo en personas genéticamente predispuestas. Se induce por la ingesta de gluten, a través de una fracción denominada gliadina, que es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina.

La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa, que contiene 33 aminoácidos, son resistentes a la degradación por las secreciones gástrica, pancreática e intestinal. Estos péptidos atraviesan la barrera epitelial del intestino delgado, facilitando su paso por la existencia de un aumento de la permeabilidad en dicha zona, y reaccionan con las células presentes en la submucosa o lámina propia, lo que desencadena una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T colaboradores tipo 1. Esta respuesta se caracteriza por la producción de un proceso inflamatorio, desencadenado a nivel de la lámina propia o submucosa, por linfocitos CD4+ que reconocen a los péptidos de la gliadina que son presentados por las células dendríticas ayudadas por moléculas HLA de clase II, del tipo DQ2 y DQ8.

A continuación, se libera una serie de citoquinas pro-inflamatorias como son el interferón gamma (IFN- ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ), entre otras, que contribuyen a la producción de la hiperplasia de criptas y al desarrollo de la lesión epitelial.

Los péptidos de gliadina también son capaces de activar la respuesta inmunitaria innata, que se caracteriza por una expresión aumentada de interleuquina 15 por parte de los enterocitos, lo que origina la llegada y estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresan el receptor NK-G2D, un marcador natural de las células citolíticas (natural killer [NK]). Estas células activadas son citotóxicas y destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no está del todo aclarado.

Entre los factores ambientales, aparte del gluten, que pueden desempeñar un cierto papel en el desencadenamiento y/o aparición de la EC, hay que señalar la lactancia materna, que en general retrasa (aunque no previene) la aparición de la enfermedad, la edad en que se introducen en la dieta del bebé los alimentos con gluten, ciertas infecciones intestinales o los viajes a países tropicales o subdesarrollados, así como algunas intervenciones quirúrgicas abdominales en el adulto (Fig. 2).

Diagnóstico[editar]

Criterios diagnósticos[editar]

Enfermedad Celíaca - árbol de complicaciones.2.jpg

Lo más importante para llegar al diagnóstico de la EC es que el médico piense en su posible existencia y la incluya en el diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta la amplia variedad de rasgos clínicos que puede presentar la enfermedad, que es ciertamente muy polimorfa.

Es fundamental para realizar su diagnóstico recoger una cuidadosa historia clínica, incluyendo los antecedentes personales, desde la temprana infancia del paciente, relacionando sus molestias con la ingestión de alimentos ricos en gluten, así como elaborando una completa historia familiar de EC y una búsqueda de las enfermedades más frecuentemente asociadas, tales como la rinitis crónica recurrente, episodios de faringo-amigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.

Conviene recordar que no hay ninguna prueba que sea capaz de diagnosticarla por sí sola de forma concluyente o, por el contrario, excluirla de forma definitiva.

Hay que reconocer la presencia de la EC ante un amplio espectro clínico de síntomas aparentemente independientes y dispersos, poniéndolos en relación con una serie de alteraciones de laboratorio e histopatológicas. Es justamente con la combinación de los datos clínicos, analíticos, de la biopsia duodenal y de la respuesta a la DSG como se llega más fácilmente al diagnóstico.

La utilización sistemática de la clasificación de Marsh para el estudio de las biopsias duodenales ayuda mucho al reconocimiento de casos ocultos y dudosos, y debe recurrirse a ella de forma sistemática en todos los servicios de Anatomía Patológica, ya que permite no sólo emplear un lenguaje común, sino también clasificar mejor los hallazgos y comprender que no es imprescindible la presencia de atrofia vellositaria para confirmar el diagnóstico, pues, al igual que la clínica, el espectro morfológico de las lesiones duodenales es muy amplio.

Manifestaciones clínicas[editar]

Son muy diferentes, según la edad de presentación de la enfermedad y otros factores exógenos.

Puede debutar en los lactantes en los primeros 6 meses de la vida, provocada probablemente por la exposición a los niveles de gliadina no degradada presentes en la leche materna (superiores en el calostro) de mujeres que ingieren una dieta no exenta de gluten, pero lo más habitual es que se manifieste de forma más evidente, a partir de los 6 meses de vida, cuando comienzan a tomar los bebés las papillas de cereales en la alimentación, elaboradas habitualmente con harina de trigo. Existe un debate muy prolongado, acerca de cuándo se debería de introducir el gluten en la dieta del bebé y ciertamente la opinión más generalizada y lo que parece más conveniente sería retrasarlo lo más posible, hasta que al menos hayan cumplido el primer año.[14]

En los niños, la EC suele debutar a partir de los 6 meses de edad y en las formas graves, aparece por lo general antes de los 2 años. Se presenta habitualmente en forma de intolerancia alimenticia, con náuseas y vómitos de repetición, acompañados por lo general de un cuadro de diarrea crónica, acompañada de distensión abdominal, pérdida de peso y retraso de crecimiento, que constituyen la denominada «forma clásica» o “tríada” característica de la enfermedad. Pero también se presenta con relativa frecuencia con síntomas variados tales como la falta de apetito, vómitos, irritabilidad e incluso estreñimiento pertinaz, que puede ser muy llamativo y en ocasiones se convierte en el síntoma principal.

Cuando la enfermedad aparece más tardíamente, en niños mayores de 2-3 años, o en la adolescencia, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales, tales como anemia ferropénica, cefaleas migrañosas, artritis, pruebas hepáticas alteradas, síntomas neurológicos y afectación cutánea, entre otros.[15]

Las formas de presentación en el niño mayor (a partir de la edad de 2-3 años) y en el adulto son muy variadas y menos características, por lo que se denominan “formas atípicas”. La diarrea aparece en menos del 50% de los pacientes y la pérdida de peso es poco llamativa; de hecho, hasta un 30% de los pacientes presentan sobrepeso en el momento del diagnóstico.[16] [17]

En los adultos, la EC se presenta con una frecuencia 2-3 veces mayor en las mujeres que en los varones, al igual que ocurre en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes. También la anemia ferropénica y la osteoporosis son procesos frecuentemente asociados con la EC, especialmente en la mujer.

Se ha descrito que la sintomatología de la EC podría compararse gráficamente como un “iceberg”, en el que la parte visible y clínicamente manifiesta corresponde a las denominadas “formas clásicas”, que predominan en la temprana infancia, mientras que las «formas atípicas» u oligosintomáticas son las que aparecen de forma predominante en los niños mayores de 2-3 años, adolescentes y adultos en general, constituyendo su parte oculta muy importante, ya que representan más del 75% de los casos (Fig. 3).

Fig. 3. Iceberg de la Enfermedad Celíaca

Las manifestaciones extra-digestivas pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada, como son la anemia crónica, la osteoporosis, el estreñimiento, diversos síntomas y signos neurológicos, lesiones cutáneas del tipo de la Dermatitis Herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia y/o pruebas de función hepática persistentemente alteradas.[18] Muchas de ellas están en relación con la presencia de carencias crónicas de diversos oligoelementos, por su dificultad de absorción intestinal, y otras son de carácter autoinmune. En conjunto forman una «amalgama proteiforme» de enfermedades asociadas, todas ellas con un denominador común, que es la intolerancia al gluten (Tabla 1).

Muchos pacientes presentan una larga historia de la enfermedad, basada en diversas y reiteradas molestias digestivas y extra-digestivas asociadas, que han precisado múltiples hospitalizaciones, habiendo recibido diferentes diagnósticos no bien definidos llegando incluso a someterse a diversas intervenciones quirúrgicas innecesarias, con indicaciones poco claras, antes de llegar al diagnóstico definitivo de EC.[19] En ocasiones ésta se diagnostica en el curso de una endoscopia digestiva alta indicada por otros motivos, tales como síntomas de reflujo gastroesofágico o anemia crónica de origen no filiado, y por ello se recomienda la toma de biopsias duodenales múltiples de forma rutinaria ante la menor duda o sospecha, para poder así confirmar su presencia, evitando tener que repetir la prueba que resulta molesta por lo general.[20]

Los pacientes con dispepsia funcional o síndrome del intestino irritable, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60% de los casos, ya que presentan una sintomatología muy similar y el diagnóstico de estos procesos funcionales es en gran parte realizado por exclusión de otros procesos orgánicos digestivos, pero sin realizar, por lo general, ni pruebas funcionales ni toma de biopsias duodenales.[21]

Las lesiones cutáneas que se agrupan bajo la denominación de Dermatitis Herpetiforme (DH) son muy características en la EC. Se caracterizan por la aparición de múltiples vesículas, conteniendo un líquido de color claro o ambarino, que evolucionan con la aparición de costras y fisuras. Se distribuyen por cualquier parte del cuerpo, pero tienen especial predilección por la superficie extensora de las extremidades (codos y rodillas), así como por las palmas de las manos, planta de los pies, pudiendo afectar también al cuero cabelludo. Suelen tener un predominio por zonas de roces y presentan una distribución simétrica por lo general, afectando simultáneamente a ambos brazos o piernas. También pueden afectar al abdomen y ambos glúteos. Se acompañan de intenso picor, apareciendo con una frecuencia de uno por cada 4 pacientes celíacos (25%). Son tan características, que se consideran “la EC de la piel”, así como la «tarjeta de visita» del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece sólo en individuos celíacos y por tanto su presencia por sí sola, es un pilar fundamental para el diagnóstico de la EC. Desaparecen por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Pueden reaparecer las lesiones cutáneas en pacientes aparentemente con buena adherencia a la DSG, por transgresiones de la dieta, tanto voluntarias, como inadvertidas.

Dificultad para la identificación de los síntomas[editar]

Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los diversos y variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presenta la Enfermedad Celíaca, por diversas razones.

El gluten, desde que nacemos, está presente en nuestra alimentación de manera continua y de forma ininterrumpida. Se ha confirmado la presencia en leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta no exenta de gluten,[22] que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, panes, galletas, aditivos, etc...

En la práctica sucede que podemos estar comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A ello hay que sumar que las reacciones que origina pueden ser retardadas, horas o incluso días, y que las lesiones causadas por el gluten en la mucosa duodenal tardan en desaparecer por completo del orden de dos años desde el comienzo de la supresión estricta del gluten en la alimentación.

Asimismo, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el aparato digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa) pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.

Grupos de riesgo[editar]

Los familiares de primer grado de un caso confirmado con biopsia duodenal presentan una prevalencia media en torno al 12%. Los de segundo grado también tienen mayor grado de afectación que la población general, como se pone de manifiesto al realizar estudios familiares, que son muy convenientes siempre que se diagnostique a un paciente de EC.[23] ·[24]

Los pacientes con Síndrome de Down presentan EC asociada con una mayor frecuencia aumentada, del orden del 5-12%. También está también presente incrementada en otras alteraciones genéticas como el síndrome de Turner, el síndrome de Williams, el déficit de IgA y una gran variedad de procesos de naturaleza autoinmunitaria. Por ejemplo, los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 presentan una elevada frecuencia de EC asociada, en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 8%. El tratamiento de la EC con DSG en la diabetes juvenil no es capaz de curarla, pero facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce notablemente las necesidades de insulina.[25]

Las enfermedades tiroideas se asocian con la EC con una frecuencia media en torno al 5%, pueden cursar con hiperfunción, hipofunción o normofunción y muestran una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos (en torno al 25% de los casos). Al igual que ocurre en los diabéticos, en la mayor parte de los casos la DSG ayuda a corregir la disfunción tiroidea asociada, permite disminuir la dosis del tratamiento hormonal sustitutivo, e incluso consigue que éste pueda retirarse.[26]

Además de la Dermatitis Herpetiforme, ejemplo claro de enfermedad cutánea inducida por el gluten, con manifestaciones extradigestivas asociadas,[27] la EC puede presentarse asociada a muchas otras enfermedades de diversos órganos y de diversa naturaleza, como hepáticas, neurológicas, óseas, reumatológicas, cardíacas y renales, así como con diversas colagenosis y otros procesos varios.[28] ·[29] ·[30] ·[31] (Tabla 2).

Algunos autores, como Ventura et al[32] , han relacionado la presencia de procesos autoinmunitarios en la EC con el tiempo de exposición al gluten. Así, cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida es de unas 7 veces mayor.

Tablas de síntomas, signos y enfermedades asociadas[editar]

En las dos tablas que figuran a continuación se incluye una muestra de posibles manifestaciones de la Enfermedad Celíaca. La Tabla 1 corresponde a los síntomas que puede presentar el paciente y los signos que puede encontrar el médico durante la exploración. En la Tabla 2 figuran las posibles enfermedades asociadas.

Para interpretar correctamente estas tablas es fundamental tener en cuenta que:

  • No existe un patrón común para poder encajar a todos los pacientes celíacos, ya que su sintomatología clínica es muy variada.
  • Las formas de presentación de la Enfermedad Celíaca más frecuentes son las denominadas "atípicas", que predominan en los adultos, pero que también aparecen en niños por encima de los 2 años y en jóvenes a cualquier edad.
  • Las formas clásicas únicamente aparecen en niños menores de 2 años.
  • Las presentaciones clínicas son múltiples y variadas, con presencia de uno o varios síntomas, signos y/o enfermedades asociadas, y variaciones en el mismo sujeto dependiendo de la edad.
  • Es habitual presentar formas asintomáticas a pesar de estar activa la enfermedad, especialmente durante la adolescencia.
  • Es preciso realizar una historia clínica completa desde la infancia del paciente, con búsqueda activa de la presencia de cualquier síntoma, signo y/o enfermedades asociadas, teniendo en cuenta las distintas manifestaciones de la enfermedad en el mismo sujeto, dependiendo de la edad.
  • La presencia de otros casos en la familia, ayuda a orientar el diagnóstico. La Enfermedad Celíaca es una enfermedad autoinmune de base genética de elevada penetrancia y con un muy elevado porcentaje de infradiagnósticos (90% de celíacos sin diagnosticar). Se deber realizar un estudio familiar buscando casos potenciales o manifiestos, que estaban previamente desconocidos.
  • Conviene recordar que la Enfermedad Celíaca se puede presentar a cualquier edad de la vida y hasta un 20% de los casos se diagnostica en pacientes mayores de 60 años.
Tabla 1. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

No existe un patrón para encajar al enfermo celíaco.

Presentaciones que oscilan desde completamente asintomáticas a uno o varios de estos síntomas y/o signos,  de manera continuada o intermitente en el mismo sujeto, que pueden modificarse o evolucionar según la edad.

Es preciso realizar una historia clínica completa desde la infancia del paciente, con búsqueda activa de la presencia de  cualquier síntoma, signo y/o enfermedad asociada, pasados o presentes.

SÍNTOMAS SIGNOS
PRESENTACIÓN CLÁSICA

(MINORITARIA)


Predomina en niños pequeños

(<2 años)

Diarrea crónica.

Anorexia (falta de apetito).

Náuseas y/o Vómitos.

Dolor abdominal recurrente.

Pérdida de peso.

Estreñimiento, en ocasiones muy llamativo en la infancia.

Astenia (cansancio).

Irritabilidad.

Apatía.

Desinterés.

Desmotivación en general.

Depresión.

Trastornos del sueño.

Intolerancias alimenticias (lactosa, fructosa, sorbitol, caseína, horceínas, etc.).

Desnutrición leve, moderada e incluso intensa.

Distensión abdominal fluctuante.

Hipotrofia muscular.

Retraso estato-ponderal (retraso del crecimiento, retraso del desarrollo y/o pérdida de peso).

Palidez de piel y mucosas.

Edemas en tobillos.

Lesiones cutáneas recurrentes.

PRESENTACIÓN ATÍPICA

(MAYORITARIA)


Predomina en niños >2 años,

jóvenes y adultos

Frecuentemente asintomáticos.

Procesos recurrentes de vías respiratorias altas de naturaleza inmuno-alérgica:

  • Rinitis.
  • Faringitis.
  • Amigdalitis.
  • Otitis.
  • Sinusitis.
  • Bronquitis de repetición.
  • Crisis de Asma.

Síntomas digestivos intermitentes y/o alternantes, con períodos de remisión:

  • Dolor abdominal recidivante, generalmente de tipo cólico, de cualquier localización
  • Dolor lumbar.
  • Dispepsia (malas digestiones).
  • Reflujo gastro-esofágico (pirosis y regurgitación).
  • Vómitos de repetición, sin causa aparente.
  • Hábito intestinal irregular (diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos).
  • Episodios de gastroenteritis agudas de repetición.
  • Intolerancias alimenticias (lactosa, fructosa, sorbitol, caseína, horceínas, etc.).

Síntomas que simulan un Síndrome del Intestino Irritable.

Menarquía retrasada.

Irregularidades menstruales.

Trastornos reproductivos:

  • Amenorrea.
  • Hipermenorrea.
  • Menopausia precoz.
  • Abortos espontáneos.
  • Infertilidad.
  • Impotencia.
  • Morbilidad neonatal aumentada.

Disnea de medianos esfuerzos.

Cefaleas recurrentes tipo jaquecas.

Crisis de tetania.

Calambres musculares.

Dolores musculares generalizados tipo fibromialgia.

Dolores óseos y/o articulares.

Antecedente de fracturas de repetición (ante traumatismos banales).

Parestesias, Hormigueos.

Caída del cabello.

Uñas frágiles.

Síntomas neuro-psiquiátricos:

  • Irritabilidad.
  • Apatía.
  • Introversión.
  • Tristeza.
  • Astenia.
  • Ansiedad.
  • Depresión.
  • Piernas inquietas.
  • Calambres musculares.
  • Trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia).
  • Fibromialgia.
  • Hiperactividad.
  • Déficit de atención.
  • Autismo.
Palidez de piel y/o mucosas.

Talla baja.

Pérdida de peso.

Sobrepeso.

Hinchazón general fluctuante.

Distensión abdominal.

Erupciones cutáneas diversas:

  • Dermatitis herpetiforme.
  • Dermatitis atópica.
  • Queratosis folicular.

Aftas bucales recurrentes.

Polineuropatía periférica.

Miopatía proximal.

Hipoplasia del esmalte dentario.

Debilidad muscular.

Dolores óseos generalizados.

Poliartritis localizada o difusa.

Edemas maleolares.

Crisis de tetania.

Hematomas espontáneos múltiples.


Tabla 2. GRUPOS DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
 

Familiares de primero y segundo grado.

Síndrome de Down.

Síndrome de Williams.

Síndrome de Turner.


Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatías:

  • Déficit selectivo de IgA.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Nefropatía por depósito de IgA.


Enfermedades endocrinas:

  • Diabetes mellitus tipo I.
  • Hipotiroidismo.
  • Hipertiroidismo.
  • Tiroiditis autoinmune.
  • Síndrome de Addison.


Trastornos neurológicos y psiquiátricos:

  • Ataxia cerebelosa.
  • Epilepsia.
  • Polineuropatía.
  • Esclerosis múltiple.
  • Encefalopatía progresiva.
  • Síndromes cerebelosos.
  • Demencia con atrofia cerebral.
  • Leucoencefalopatía.
  • Epilepsia con o sin calcificaciones cerebrales.
  • Esquizofrenia.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
 

Enfermedades hepáticas:

  • Cirrosis biliar primaria (CBP).
  • Hepatitis autoinmune (HAI).
  • Colangitis autoinmune (CAI).
  • Hipertransaminasemia crónica idiopática.


Enfermedades reumáticas:

  • Artritis reumatoide (AR).
  • Síndrome de Sjögren´s (SS).
  • Espondilitis anquilosante.
  • Otras artritis.


Enfermedades cardíacas:

  • Miocardiopatía dilatada.
  • Miocarditis recurrentes.
  • Pericarditis autoimmune.


Enfermedades dermatológicas:

  • Dermatitis herpetiforme.
  • Psoriasis.
  • Vitíligo.
  • Alopecia areata.


Otras asociaciones:

  • Defectos del esmalte dentario.
  • Anemia ferropénica.
  • Osteoporosis / Osteopenia.
  • Aumento de fracturas.
  • Infertilitidad.
  • Amenorrea.
  • Enfermedad de Hartnup.
  • Cistinuria.
  • Colitis microscópica.
  • Cardiomiopatía.
  • Fibromialgia.
  • Síndrome de fatiga crónica.
  • Otras…

Marcadores serológicos[editar]

El primer paso ante la sospecha clínica de una Enfermedad Celíaca, consiste en la realización mediante un análisis de sangre de la determinación de la presencia de los denominados “marcadores serológicos” de la EC, que son los anticuerpos frente al gluten. No obstante, una serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) no permite excluir por sí sola, el diagnóstico de Enfermedad Celíaca.[1] ·[2]

Existen muchos pacientes celíacos con serología negativa, especialmente frecuentes entre los adultos y niños mayores de 2-3 años con biopsia duodenal normal o con cambios mínimos, en los que el diagnóstico de EC resulta difícil. En general, la determinación de los anticuerpos funciona peor en la práctica clínica diaria que en los estudios de investigación, que se han realizado mayoritariamente en niños con presentación clásica, por lo que los hallazgos no son representativos ni extrapolables al total de enfermos. Se ha calculado que si se tuviese que hacer el diagnóstico de la EC basándose sólo en los llamados marcadores serológicos, se infraestimaría la verdadera prevalencia de la EC entre un 50-80 % de los casos.[33]

Actualmente se dispone de varios marcadores serológicos, que detallamos a continuación:

a. Anticuerpos anti-gliadina (AGA).[editar]

Son los más antiguos, ya que se vienen utilizando en clínica desde el año 1981.
Están dirigidos frente a la gliadina (fragmento del gluten).
Son los que tienen una menor sensibilidad y especificidad diagnósticas (en torno al 50%), por lo que se han dejado de utilizar para el diagnóstico y seguimiento de la EC en niños mayores de año y medio, adolescentes y adultos de cualquier edad.
Se siguen empleando únicamente en niños menores de 2 años, ya que los niveles de otros anticuerpos suelen ser negativos en dicho grupo de edad.
Son de utilidad para el seguimiento, puesto que se elevan pronto tras la ingesta de gluten. Los más informativos son los de la clase IgA.

b. Anticuerpos anti-endomisio (AEM).[editar]

Fueron los siguientes en aparecer, ya que se empezaron a emplear en clínica a partir de 1984.
Realmente son muy similares a los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular ya que miden el mismo sustrato, pero tienen el gran inconveniente de que sólo se determinan mediante inmunofluorescencia indirecta, utilizando epitelio de esófago de mono, o cordón umbilical humano.
Son bastante específicos, pero algo menos sensibles. La técnica es laboriosa y la interpretación subjetiva. Los más informativos son los de la clase IgA.
Por todo ello, han quedado relegados de su uso rutinario en clínica y han sido ampliamente sustituidos por los anticuerpos anti-transglutaminasa.

c. Anticuerpos Anti-Transglutaminasa tisular del tipo 2 (anti-TGt ó TGt).[editar]

Utilizados desde 1997, fueron introducidos por Dieterich y colaboradores.
Dirigidos contra la transglutaminasa tisular (TG-t), que es una enzima presente en diversos órganos y responsable de la desamidación de la gliadina.
Se valoran mediante enzimo-inmuno-análisis comercial (ELISA). Son más sensibles, pero menos específicos que los anti-endomisio. Los más informativos son los de la clase IgA. Han desplazado por completo a los anticuerpos anti-endomisio, debido a sus sencillez de determinación y bajo coste, además de mostrar una utilidad clínica similar.
Sin embargo, su sensibilidad diagnóstica es muy variable, ya que su positividad guarda una relación lineal con la presencia y grado de atrofia vellositaria en la mucosa duodenal, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar casos de EC con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre), especialmente en adultos y niños mayores, pues a partir de la edad de tres años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, hasta hacerse casi excepcionales, ya que dominan de forma mayoritaria las formas puramente inflamatorias (con infiltración de linfocitos a nivel epitelial, o enteritis linfocítica), que son las se acompañan de niveles normales o bajos de anticuerpos en sangre.
La sensibilidad diagnóstica de la TGt es muy elevada en niños menores de 2 años, alcanzando valores cercanos al 90%, mientras que desciende notablemente en niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos de cualquier edad, alcanzando valores positivos del orden del 10-20%, por lo que está muy claro actualmente que no se debe descartar la presencia de una Enfermedad Celíaca por el simple hecho de encontrar una serología negativa. Ante la sospecha clínica persistente de una posible EC, se debe completar el protocolo diagnóstico con la determinación de marcadores genéticos y realización de biopsias duodenales.
Las diferentes casas comerciales señalan valores de corte de sensibilidad diagnóstica para la TGt que resultan muy elevados, por lo general. Por ello se recomienda, que cada laboratorio clínico establezca sus límites en función de sus resultados y controles previos, pero en general se recomienda bajar el umbral y en la mayor parte de los casos se puede considerar positiva una discreta elevación de la TGt (por encima de 2-3 U/ml).[34] ·[35] ·[36]

d. Anticuerpos Anti-Péptidos Deaminados de Gliadina (anti-DGP).[editar]

Utilizados desde el año 2000. Son, por tanto, los que han llegado más recientemente a la clínica de la EC.
Están también dirigidos contra fragmentos de gluten, una vez han sido deaminados por el enzima transglutaminasa tisular a nivel del intestino.
Se determinan por técnica de ELISA comercial. Presentan una especificidad similar a los anti-TGt. Los más empleados son los de la clase IgG, que se determinan especialmente en niños menores de 18 meses y en pacientes con deficiencia de IgA. Los de la clase IgA parecen ser los más indicados para el seguimiento de los pacientes con dieta sin gluten.

Conviene cuantificar previamente los niveles séricos de IgA del paciente, ya que si presenta una deficiencia marcada de IgA (menor de 0,05 g/l), hay que determinar los anticuerpos de la clase IgG, que en general son menos informativos, salvo los del tipo anti-DGP.

La deficiencia selectiva de IgA se presenta con una frecuencia 10 veces mayor en pacientes con EC (1/40) que en población general (1/400).

La pauta diagnóstica más habitualmente empleada consiste en solicitar únicamente los anti-TGt de clase IgA, ya que su determinación es sencilla, rápida y asequible, estando disponible por la mayor parte de laboratorios clínicos.

La TG-t es el antígeno principal frente al que reaccionan los AEM y es posible que haya otros antígenos menores localizados también en el endomisio. Posiblemente ésta sea la razón por la que los resultados de la determinación de los AEM y de la TG-t no sean del todo concordantes.

Los anti-TGt y los AEM presentan en general una elevada sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) en presencia de atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, muestran ambos una notable disminución de la sensibilidad (del orden del 10-20%) en casos sin atrofia vellositaria, con inflamación leve o moderada, y/o con cambios mínimos, que son las presentaciones de la enfermedad habituales en niños mayores de 2-3 años y adultos, por lo que es muy frecuente el hecho de encontrar una gran mayoría de casos de EC con serología negativa. En contraposición, también es posible que estos marcadores sean positivos en casos con mucosa normal o con cambios mínimos.[37] ·[38]

Debido a la baja sensibilidad en general de las pruebas serológicas, se están estudiando otros sistemas de detección, a emplear en un futuro próximo.

Analíticas[editar]

A todo paciente con sospecha de Enfermedad Celíaca, se le debe solicitar un estudio analítico amplio al diagnóstico y seguimiento, que incluya las siguientes determinaciones:

  • Hemograma completo con Velocidad de Sedimentación
  • Estudio de coagulación completo incluyendo TPA y Tasa de Protrombina
  • Bioquímica completa que debe incluir:
- Glucemia, Urea, Creatinina, Acido Úrico
- Calcio y Fósforo, Niveles de Hidroxi-Vitamina D3
- Proteínas totales, Albúmina, Colesterol total, HDL y Triglicéridos
- Sideremia, Transferrina, Indice de saturación y Ferritina
- PCR (Proteina C Reactiva)
- Pruebas hepáticas: FA, AST, ALT, GGT y Bilirrubina total y fraccionada
- Hormonas tiroideas: TSH, T3 y Anticuerpos anti-TPO
- Ácido Fólico y Vitamina B12
- Sistemático de orina y sedimento
- Cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM)
- Determinación de ANAs (Anticuerpos anti-nucleares)
- Serologia de anticuerpos de celíaca: Niveles de anti-transglutaminasa IgA
  • Marcadores genéticos: HLA-DQ2 y HLA-DQ8 (si fuesen negativos los anteriores)

Con esta amplia batería analítica, se pretende no sólo detectar la presencia o no de la EC, sino también valorar su repercusión en el funcionamiento global del organismo y la posible presencia de enfermedades asociadas.

El hemograma puede ser normal, o presentar alteraciones en alguno o varios de sus 3 componentes fundamentales:

1/ Serie roja, representada por los glóbulos rojos, que se cuantifican mediante la determinación del Hematocrito (Hcto.) y los niveles de Hemoglobina (Hb), así como por su tamaño, evaluado mediante el Volúmen corpuscular medio (VCM) y la Hemoglobina corpuscular media (HCM).

La anemia se determina cuando los valores de hemoglobina son inferiores a 12 g/dl. Si es ferropénica, los hematíes son pequeños e hipocromos (VCM y HCM descendidos). También puede haber anemia por deficiencia de ácido fólico y/o vit. B12, en cuyo caso los hematíes están aumentados de tamaño y de coloración (VCM y HCM aumentados).

2/ Serie blanca, determinada mediante la cuantificación de los leucocitos o glóbulos blancos, cuyos valores normales están comprendidos entre 4.500-9.000/mm3. Se denomina leucopenia cuando están descendidos por debajo de 4.500 y leucocitosis cuando están aumentados por encima de 9.000. Ambas situaciones se observan en los celíacos. La leucopenia en relación con hiperesplenismo y en presencia de leucocitosis hay que descartar la presencia de una infección asociada a cualquier nivel. La fórmula leucocitaria puede ser normal en su distribución, pero es relativamente frecuente, el detectar cambios porcentuales en el sentido de un aumento relativo de linfocitos (linfocitosis) que se acompaña de un descenso de neutrófilos (neutropenia) de significado no aclarado. Igualmente observamos con cierta frecuencia la presencia de un aumento de eosinófilos (eosinofilia) probablemente en relación con la presencia de diversos procesos alérgicos asociados, así como discreta elevación de mastocitos y/o basófilos.

3/ Recuento de plaquetas, puede ser normal (entre 200.000-400.000/ mm3), pero también puede haber descenso moderado, denominado trombopenia (< 200.000), en relación con hiperesplenismo, o por el contrario aumento global, que se denomina trombocitosis (>400.000) como consecuencia de procesos inflamatorios asociados. El estudio de coagulación, habitualmente es normal, pero puede presentar diversas alteraciones, tales como aumento del TPA (tiempo de tromboplastina), alargamiento del tiempo de protrombina (TP) con descenso de su actividad porcentual, que puede ser debido a una deficiencia parcial de los niveles de vit. K, por déficit de absorción intestinal, o bien en pacientes que toman anticoagulantes orales dicumarínicos. Los niveles de Fibrinógeno, pueden en ocasiones estar aumentados, ya que se trata de un reactante de fase aguda, que se eleva en presencia de procesos inflamatorios asociados, de cualquier localización.

Biopsias duodenales[editar]

La biopsia del intestino delgado sigue considerándose el procedimiento de referencia; es decir, la prueba más importante para confirmar el diagnóstico de EC, para el que se sigue considerando como “el patrón oro”. Debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos, pues los anticuerpos son habitualmente negativos en los celíacos.

Sin embargo, su interpretación es compleja y presenta a menudo limitaciones, por el frecuente hallazgo de cambios mínimos, tales como la linfocitosis intra-epitelial y cambios mínimos, especialmente en el adulto y niño mayor de 2-3 años. También hay que tener presente que las lesiones no son uniformes, sino que muestran una “distribución parcheada”, lo que limita su valor diagnóstico, por la posibilidad de que las muestras hayan sido tomadas de zonas sanas. Además, la atrofia de vellosidades es poco frecuente en los adultos y niños mayores de 2-3 años, ya que en ellos predominan las formas atípicas.

Las biopsias duodenales deben obtenerse mediante fibroendoscopia, ya que ésta permite la exploración completa del esófago, estómago y duodeno, siendo este último el comienzo del intestino delgado y el lugar donde se realiza la toma de múltiples biopsias.

Mediante una endoscopia digestiva se accede con facilidad al duodeno, donde se toman las muestras de biopsias (porciones milimétricas de tejido), mediante una pinza introducida a través del endoscopio. Su duración media es aproximadamente de unos 5 minutos. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se pueden emplear. Su preparación sólo precisa unas 7 horas de ayuno previo, pudiendo tomar líquidos hasta 2 horas antes.

Se deben tomar múltiples biopsias duodenales (entre 4-6), de suficiente tamaño, bien orientadas antes de enviarlas para analizar, de las distintas porciones del duodeno (proximales y distales) para evitar errores de muestra, debido a la existencia de lesiones parcheadas.

Las biopsias duodenales se analizan después al microscopio. Se deben realizar tinciones especiales de forma rutinaria, con anticuerpos monoclonales para marcadores de linfocitos T (CD3), con el fin de poder hacer con precisión el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs).

Las indicaciones para llevar a cabo la toma de biopsias duodenales en el curso de una endoscopia digestiva alta son muy variadas, e incluyen no sólo a pacientes con serología positiva de EC para confirmar el diagnóstico, sino también a todos los que presentan diarrea crónica o recidivante, estreñimiento, anemia ferropénica de origen oscuro o refractaria al tratamiento sustitutivo por vía oral, osteoporosis prolongada, mala digestión continuada o dolor abdominal de repetición, ardores, anorexia (falta de apetito), intolerancia a la lactosa, pérdida de peso mantenida, dolores musculo-esqueléticos, afectaciones cutáneas, procesos auto-inmunitarios y/o alérgicos, trastornos neurológicos, etc., independientemente de que la serología sea o no, negativa (ausencia de anticuerpos en sangre).

Un error frecuente es prescindir de la toma de biopsias ante una mucosa de aspecto aparentemente normal. Las lesiones típicas de la celíaca, consistentes en cambios mínimos, sólo pueden ser localizadas a través de su estudio al microscopio. Únicamente cuando existe atrofia vellositaria avanzada, que es el hallazgo menos frecuente en adultos y niños mayores de 2-3 años, se observan signos macroscópicos apreciables a simple vista, tales como el “aspecto festoneado” de los pliegues mucosos, la disminución de su tamaño o la presencia de un “patrón en mosaico”.

La cápsula endoscópica resulta de gran utilidad para el estudio de la EC, ya que permite la visualización de todo el intestino, detectando algunos casos subclínicos, o no diagnosticados por otros medios, pero presenta el gran inconveniente de no poder tomar biopsias. Por ello, se debe completar con la realización de una gastroscopia rutinaria con la finalidad de poder disponer de biopsias duodenales.

Hallazgos en las biopsias duodenales[editar]

Tabla 3. OTRAS CAUSAS DE ATROFIA VELLOSITARIA

A PARTE DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Giardiasis

Inmunodeficiencia común variable

Enfermedad de Whipple

Enteritis post-radiación

Enteropatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana

Linfoma intestinal

Síndrome de Zollinger-Ellison

Enteropatía autoinmunitaria

Enfermedad de Crohn

Otras alergias alimentarias (leche, soja, pollo, atún)

El contacto del intestino con el gluten conduce a la aparición de un daño en la mucosa, desde casos en los que únicamente se aprecia un aumento de la población de linfocitos intraepiteliales (enteritis linfocítica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria.[1] ·[2]

El espectro de los cambios patológicos que se observan en la EC es muy amplio y no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la atrofia de las vellosidades intestinales, sino de una serie de cambios inflamatorios que son mucho más frecuentes que aquélla.

A partir de la edad de tres años, las formas con atrofia de vellosidades disminuyen notablemente, ya que predominan las presentaciones con sólo inflamación (infiltración de linfocitos o enteritis linfocítica), que son las que producen bajos niveles de anticuerpos en sangre.

Cualquiera de las formas histológicas de la enfermedad, incluso las formas más leves, puede cursar con diversos estados carenciales, incluyendo anemia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de síntomas digestivos y extradigestivos.[1] ·[2]

Existe una relación directa entre la positividad de los anticuerpos anti-TGt y el grado de atrofia vellositaria presente en la mucosa duodenal, de tal manera que un mayor grado de atrofia, se corresponde con una mayor positividad de anticuerpos, como ocurre en las formas clásicas, predominantes en niños pequeños (menores de 2-3 años). Por el contrario, cuando la biopsia duodenal es normal, o bien muestra cambios mínimos o presenta un grado de atrofia leve, los anticuerpos anti-TGt pueden ser negativos, como ocurre con frecuencia en los niños mayores de 2-3 años y adultos, en quienes predominan las formas atípicas (Fig. 4).[39] ·[40]

En el celíaco tratado adecuadamente, la mucosa llega a normalizarse resultando indistinguible de la un individuo sano, al cabo de un período medio aproximado de dos años, tras el comienzo de la DSG. Los hallazgos histopatológicos descritos son característicos de la EC, pero no específicos, y permiten realizar un diagnóstico de sospecha, ya que la atrofia vellositaria puede presentarse en otros procesos intestinales de diversas etiologías no relacionadas con la intolerancia al gluten (Tabla 3).

Escala de Marsh para la clasificación de los hallazgos en las biopsias duodenales en la EC[editar]

Fig. 4. Relación entre serología positiva y atrofia vellositaria en los enfermos celíacos
Tabla 4. CLASIFICACIÓN DE MARSH DE LAS

LESIONES DUODENALES

ESTADÍO

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS COMPATIBLE CON EC
0 (Preinfiltrativo) Biopsia duodenal normal o con cambios mínimos NO
1 (Infiltrativo) Aumento de linfocitos intraepiteliales

(> 20 ó 25 por cada 100 células epiteliales)

2 (Hiperplásico) Hiperplasia de criptas

Infiltrado inflamatorio crónico en la submucosa

3 (Atrófico)
     3a Atrofia vellositaria parcial o leve
     3b Atrofia vellositaria subtotal o moderada
     3c Atrofia vellositaria total o completa

Los hallazgos de la biopsia duodenal deben ser interpretados con detalle por un patólogo experto, e interesado en el diagnóstico de esta enfermedad, siguiendo los criterios de Marsh modificados, que clasifica esta enfermedad en 4 tipos o estadíos. Se puede tener una Enfermedad Celíaca con biopsia duodenal con sólo un aumento en el porcentaje de linfocitos intraepiteliales o una duodenitis crónica (estadío 1 o infiltrativo, de dicha clasificación).

La observación al microscopio tras tinción de las muestras extraídas, mediante hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica con marcadores específicos para teñir los linfocitos CD3, permite analizar la histología y el número y distribución de los linfocitos intraepiteliales.

Su cuantificación ayuda a conocer mejor el grado de lesión según el sistema más utilizado actualmente, como son los “criterios de Marsh” descritos en 1992[41] y revisados por Oberhüber en 1996.

Esta clasificación anatomopatológica de las biopsias duodenales debe emplearse de forma rutinaria para el estudio de las muestras. Se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado de sobras su gran utilidad diagnóstica y el amplio espectro de alteraciones histológicas existentes en la EC, que van desde una mucosa normal o con cambios mínimos hasta la atrofia de las vellosidades intestinales (Tabla 4).

Según estos criterios, además de la atrofia de vellosidades, aparecen estas lesiones:

  • Lesión tipo Marsh 0. Cambios preinfiltrativos.
  • Lesión tipo Marsh 1. Se observan 20 ó 25 linfocitos intraepiteliales (depende de la técnica de tinción) por cada 100 enterocitos. Se expresa mediante porcentaje. Es decir, se considera Marsh 1 cuando la infiltración linfocitaria (LIES) es superior al 20% ó 25%. Esta enteritis linfocítica es el hallazgo histológico más habitual en la EC del adulto y niño mayor de 2-3 años.
  • Lesión tipo Marsh 2. Se observa el patrón anterior además de hiperplasia de criptas (están en la base de las vellosidades).
  • Lesión tipo Marsh 3. Se observa el patrón anterior y además existe acortamiento (atrofia) de vellosidades. Se subdivide en:
- Marsh 3a, si es parcial o leve;
- Marsh 3b, si es subtotal;
- Marsh 3c, si es total.

Errores frecuentes en la interpretación de las biopsias duodenales[editar]

Es importante reseñar que en la práctica se producen muchos falsos negativos por distintos motivos:

  • Se consideran negativas por no presentar atrofia vellositaria, cuando en realidad es la lesión menos frecuente en los celíacos a partir de los 2 años de edad.
  • No se toman suficientes muestras: las lesiones son parcheadas y se deben coger al menos 4-6 biopsias para minimizar el margen de error.
  • Informes patológicos incompletos:
- No se especifica la relación cripta/vellosidad.
- No figura ni se cuantifica por tanto, el infiltrado linfocitario (LIEs) hallado.
- No se clasifican los resultados según la escala Marsh.
- Se aplica el nivel de corte antiguo de recuento de LIEs del 40% (abandonado hace tiempo), en lugar del vigente del 25% para el Marsh 1.
- No figura el inmunofenotipo de linfocitos intraepiteliales.

Para evitar los frecuentes errores de diagnóstico ante informes patológicos incompletos, en los que únicamente figuran datos del tipo “sin alteraciones histológicas relevantes”, “inflamación inespecífica”, “duodenitis crónica”, etc., sin tener que someterse a una nueva gastroduodenoscopia, el paciente tiene derecho a reclamar sus muestras de biopsias duodenales, obtenidas tanto por el sistema sanitario público como por el privado, para su estudio por otro patólogo actualizado y experto en Enfermedad Celíaca.

Desde el punto de vista jurídico, deben considerarse las muestras como una parte de la historia clínica del paciente, y debe aplicarse El Régimen de la Historia Clínica por analogía. (Ley 41/2002 del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). El legitimado es EL PACIENTE. La muestra se le puede dar al paciente o a quien él autorice. El responsable de la muestra biológica es el Centro Hospitalario, tanto de su custodia como de su conservación. Será responsable de la muestra si sale del hospital el receptor de la misma.[42]

Marcadores genéticos[editar]

Aunque el modo de herencia de la Enfermedad Celíaca es aún desconocido, existen muchas evidencias a favor de que la genética participe en la predisposición a la enfermedad.

Se conoce la implicación del sistema HLA (antígenos linfocitarios humanos, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6). Este sistema está encargado de vigilar que las células del organismo sean propias. Está relacionada su presencia con la aparición de diversas enfermedades autoinmunes y el análisis de histocompatibilidad imprescindible para la realización de ciertos trasplantes.

De un modo simplificado, el HLA-II presenta innumerables variaciones (al igual que cada persona tiene una cara diferente, se podría decir que cada persona tiene un HLA diferente), pero existe una serie de variaciones del HLA que predisponen a padecer ciertas enfermedades.

Así, el HLA-DQ2 se presenta en un 90% de los celíacos, lo cual no implica que tenerlo positivo signifique que tenga que desarrollar la EC (de hecho los celíacos son sólo un 2-5% de los portadores del HLA-DQ2). Cerca del 5% restante de celíacos presenta el HLA DQ8 (+).

Hay al menos un 5% restante, de personas que son celíacas y no tienen ni el heterodímero DQ2, ni el DQ8, o sólo tienen un alelo del DQ2, por lo que su presencia no es obligada para el diagnóstico y se están estudiando nuevos marcadores genéticos relacionados con esta enfermedad.

Otros genes del sistema HLA-I, como el MICA y el MICB, se han encontrado asociados a diversas enfermedades autoinmunitarias, entre ellas la celíaca.[43]

La presencia de estos marcadores de susceptibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es importante a la hora de realizar estudios familiares y de instaurar una DSG en pacientes cuyas pruebas diagnósticas no sean concluyentes.

Los gemelos monocigóticos tienen una concordancia elevada para presentar EC a lo largo de la vida, del orden del 75%, mientras que en los dicigóticos no se observan diferencias de riesgo respecto al resto de familiares de primer grado y la prevalencia media se sitúa en torno al 25%.[44]

Diagnóstico de casos dudosos o difíciles[editar]

Ante casos dudosos de EC o de difícil diagnóstico, hay existen diversas estrategias que pueden aplicarse de acuerdo con las preferencias del paciente y su familia. Entre ellas señalaremos las siguientes:

a) Repetir periódicamente la analítica y serología buscando cambios manifiestos (de escasa utilidad).

b) Realizar un estudio familiar buscando casos potenciales o manifiestos que eran previamente desconocidos.

c) Llevar a cabo una nueva endoscopia con tomas de biopsia múltiples duodenales al cabo de unas semanas, con o sin sobrecarga de gluten (menos aceptada).

d) Hacer un tratamiento de prueba con DSG durante 6 meses mínimo, preferiblemente un año, observando la respuesta clínica, así como los cambios analíticos y serológicos (la más aconsejable), tal como proponemos en el algoritmo diagnóstico que se muestra en la figura 7.

La prueba de la provocación con gluten no se considera necesaria para confirmar el diagnóstico de la EC en los adultos. Incluso se estima como potencialmente peligrosa, ya que puede presentar serios inconvenientes por la aparición de reacciones importantes tras su reintroducción.

En casos dudosos, está plenamente justificado el instaurar una DSG y seguirla durante un mínimo de seis meses, realizando después un seguimiento clínico y analítico adecuados, para comprobar la respuesta alcanzada (“diagnóstico ex-iuvantibus”).

El diagnóstico de EC se confirma cuando hay una respuesta favorable a la DSG, que se estima en un plazo medio de 6 meses.

Cuando no se produce la mejoría esperada con la dieta sin gluten o ésta se demora, hay que valorar muy cuidadosamente la presencia de otras intolerancias alimenticias asociadas (lactosa, fructosa, etc.) porque con la simple toma de leche sin lactosa puede mejorarse o la restricción de algún tipo de fruta. Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc.

Utilidad de la dieta sin gluten "de prueba" para confirmar el diagnóstico[editar]

Pese a la sospecha clínica fundada, en diversas ocasiones nos encontramos con casos con serología negativa, y/o marcadores genéticos negativos, y/o biopsias duodenales con cambios mínimos o enteritis linfocítica limítrofe < 25%.

En dichos casos, se debería proponer la realización de una dieta sin gluten (DSG) de prueba durante un mínimo de 6 meses, con controles clínicos y analíticos antes y después de la retirada del gluten.[45] ·[34] Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, preferiblemente un año, ya que con menos tiempo los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que llevan padecimientos clínicos prolongados.

La DSG debe ser estricta, eliminando de la alimentación todos los productos que contengan o se cocinen con harina de trigo, centeno, cebada y avena (dieta TACC), que son los cuatro cereales con gluten, y sustituyéndolos por harina de maíz y arroz, evitando contaminaciones inadvertidas y todo tipo de transgresiones dietéticas.

Con dicha dieta de prueba, en la mayoría de los casos, se produce una mejoría significativa, tanto clínica con desaparición prácticamente total de la mayoría de las molestias, que se confirma además, con una mejoría o normalización de la mayor parte de las alteraciones analíticas, previamente existentes.

Gracias a la realización de esta DSG, se confirmará el diagnóstico de Enfermedad Celíaca en la mayor parte de los casos previamente etiquetados como dudosos.

Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten[editar]

En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno sólo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas.

El gluten ejerce un efecto anestésico sobre el aparato digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. La supresión estricta del gluten de la dieta devuelve al aparato digestivo su capacidad de reacción, antes adormecida. Las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar, con síntomas fuertes.

Asimismo, a medida que el aparato digestivo se va recuperando, pueden hacerse patentes las intolerancias alimenticias típicamente asociadas a la Enfermedad Celíaca y la Sensibilidad al Gluten (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.), más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso en el diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar o la restricción de algún tipo de fruta. Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc.

Conviene recordar que hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso, más raramente, a la horceína del maíz, como se deduce de unos estudios recientes realizados en Méjico, por la Dra. Ana Mª Calderón de la Barca y cols.[46] ·[47]

Finalmente, es importante excluir otras entidades clínicas asociadas a la propia enfermedad que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).[2] El mejor tratamiento de la colitis microscópica es el seguimiento de una dieta sin gluten, ya que no sólo consigue la desaparición de la sintomatología (dolor abdominal y diarreas, fundamentalmente), sino que también ayuda a la remisión histológica de la enfermedad. Por ello, se considera que la colitis linfocítica es una manifestación más de la Enfermedad Celíaca, con una clara participación de la mucosa colónica asociada.

La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en el consumo habitual de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: Carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no contienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[2] Los alimentos se deben almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. Es importante, especialmente al comienzo de la DSG, evitar o minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos específicos para celíacos.

Pruebas de provocación[editar]

Actualmente no se consideran necesarias ni las pruebas de provocación, ni la repetición de las biopsias para la confirmación diagnóstica.

La prueba de la provocación con gluten incluso se considera potencialmente peligrosa, ya que puede presentar serios inconvenientes por la precipitación de reacciones importantes tras su reintroducción.[34]

Algoritmo diagnóstico de la Enfermedad Celíaca[editar]

El siguiente gráfico ilustra el organigrama de diagnóstico de la Enfermedad Celíaca:

Algoritmo diagnóstico de la Enfermedad Celíaca

Errores frecuentes en el diagnóstico[editar]

Pese a que la Enfermedad Celíaca es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 90% de los casos sin diagnosticar en la actualidad.[48] ·[49] ·[50] ·[51] ·[52]

La media estimada de tiempo que transcurre desde el comienzo de aparición de los síntomas, hasta que el paciente consigue el diagnóstico es de unos 20 años. Esta situación se puede explicar teniendo en cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la identificación de las múltiples manifestaciones de la EC y a la reforma de los protocolos diagnósticos, estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de profesionales a los que acude a consultar el paciente por molestias variadas y diversas que presentan.

Merece especial atención la situación en Pediatría, donde más casos pasan sin diagnosticar. (Véase el apartado Errores frecuentes en el diagnóstico en la infancia)

El siguiente diagrama ilustra los errores más frecuentes que, de forma aislada o en combinación, están impidiendo el reconocimiento y diagnóstico de la mayor parte de casos de Enfermedad Celíaca:

Errores frecuentes en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca (EC)

Errores frecuentes en la valoración de la respuesta a la prueba con la dieta sin gluten[editar]

Cuando se utiliza la prueba con la dieta sin gluten como método diagnóstico de los casos dudosos y no se produce ninguna mejoría, antes de abandonarla hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

El siguiente diagrama ilustra los errores más frecuentes que se cometen:

Errores frecuentes en la valoración de la respuesta a la prueba con la dieta sin gluten (DSG) para casos dudosos o de difícil diagnóstico

Errores frecuentes en el diagnóstico en la infancia[editar]

Merece especial atención la situación en Pediatría, donde más casos pasan sin diagnosticar. Existe la creencia de que los especialistas en enfermedades de los niños son los profesionales que más casos detectan, si bien la realidad es que el anclaje en las ideas clásicas sobre la Enfermedad Celíaca, la aplicación sistemática de protocolos desfasados, la reticencia a someter a los niños a pruebas invasivas y el miedo a prescribir una dieta “de por vida”, dan como resultado que la mayoría de casos de celiaquía pasen desapercibidos durante la infancia.

Pero, sin embargo, resulta especialmente importante poder detectar y tratar los casos de Enfermedad Celíaca que debutan en la infancia, pues la instauración a tiempo de una dieta sin gluten estricta evita la aparición de complicaciones presentes y futuras, algunas de ellas totalmente irrecuperables tales como el retraso en el crecimiento, el daño del esmalte dental o algunas enfermedades autoinmunes asociadas, tales como la Diabetes tipo I.[1] ·[2] ·[53] Cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida, es unas 7 veces mayor.

Si bien las presentaciones clásicas de la Enfermedad Celíaca (con clínica digestiva aguda en forma de diarreas y signos de malabsorción) son más frecuentes en la infancia en comparación con la edad adulta, en los niños también predominan las presentaciones consideradas atípicas,[2] especialmente a partir de los 2 años de vida, en las que la afectación digestiva es menor y/o intermitente y abundan las manifestaciones extra-digestivas, con serología negativa (ausencia de anticuerpos en sangre) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin atrofia vellositaria (Marsh 1).

Actualmente, en Pediatría prácticamente sólo son derivados a los Servicios especializados de Gastroenterología los casos con síntomas clásicos y serología positiva, lo que está contribuyendo a privar a los gastroenterólogos de una visión de la enfermedad más ajustada a la realidad, perpetuar los errores en el reconocimiento y diagnóstico de la Enfermedad Celíaca y mantener las elevadas cifras de infradiagnóstico, con las consiguientes repercusiones en la salud de los enfermos a corto, medio y largo plazo.

El diagnóstico de la EC, debe basarse en la presencia de alguno o varios de los síntomas relacionados con la afectación intestinal o de cualquiera de los órganos o sistemas asociados, así como en la determinación de los marcadores serológicos, genéticos, los hallazgos en la biopsia intestinal y la respuesta a la dieta sin gluten, siendo esta última la prueba más informativa. Actualmente no se consideran necesarias ni las pruebas de provocación, ni la repetición de las biopsias para la confirmación diagnóstica.

El diagnóstico resulta mucho más sencillo en niños pequeños y es bastante más complicado en niños mayores de 2-3 años, por la frecuente negatividad de los marcadores serológicos.

La Enfermedad Celíaca puede debutar en los lactantes,[14] aunque el solapamiento de síntomas con el cólico del lactante y/o la intolerancia a la leche dificulta y retrasa su reconocimiento y diagnóstico correctos, así como las presentaciones atípicas que cursan con síntomas no clásicos, como el estreñimiento, que en muchas ocasiones llega a ser muy llamativo y llega a constituir el síntoma principal.

Aunque no existe un perfil único para poder enmarcar a todos los celíacos, los cuadros con uno o varios de estos síntomas deberían alertar al pediatra de la presencia de una EC: dermatitis de distinta índole (atópica, urticaria, queratosis folicular, etc.), afectaciones recurrentes de vías respiratorias (catarros, otitis, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, asma, etc.), procesos alérgicos, cefaleas y/o alteraciones del comportamiento (irritabilidad, apatía, tristeza, introversión, hiperactividad, autismo, etc.).[34] ·[1] ·[2] ·[54] ·[55]

El retraso del crecimiento y desarrollo constituye uno de los síntomas clásicos de la Enfermedad Celíaca. Si bien no se produce en todos los casos, su presencia debería alertar con interés a los pediatras acerca de la probable existencia de una Enfermedad Celíaca subyacente asociada.

Un error frecuente a la hora de valorar el crecimiento en los niños es tomar como referencia la talla de sus progenitores, sin investigar en ellos una posible Enfermedad Celíaca no diagnosticada. Una de las características que se presentan con relativa frecuencia en pacientes cuyos síntomas y signos de Enfermedad Celíaca han pasado desapercibidos desde la infancia y, por lo tanto, sin diagnosticar ni tratar con la dieta sin gluten, es la talla baja o, mejor entendido, la talla por debajo de lo que marca su información genética y percentil para su edad. Hay que tener en cuenta que la Enfermedad Celíaca es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, una prevalencia media del 2% en la población general y que puede debutar a cualquier edad de la vida, pues está claramente subestimada e infradiagnosticada, con aproximadamente un 70-90% de los casos sin diagnosticar.[56] ·[57] ·[58] ·[59] ·[60]

La media estimada de tiempo transcurrido hasta que el paciente consigue el diagnóstico es de unos 20 años, siendo un 20% de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.[61] ·[62] ·[63] Esto se traduce en que las posibilidades de existencia de casos sin reconocer entre los familiares de primer grado, sean muy altas.

El siguiente diagrama ilustra los errores más frecuentes que, de forma aislada o en combinación, están impidiendo el reconocimiento y diagnóstico de la mayor parte de casos de Enfermedad Celíaca en la infancia, que se complementa con el diagrama del apartado Errores frecuentes en el diagnóstico:

Errores frecuentes en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca en la infancia

Diagnóstico diferencial entre Enfermedad Celíaca, Sensibilidad al Gluten y Síndrome del Intestino Irritable[editar]

En teoría, la separación entre un paciente celíaco de uno que presenta Sensibilidad al Gluten es fácil, ya que el primero tiene la serología (los anticuerpos) positivos, los marcadores genéticos compatibles y cambios histológicos sugestivos de EC.

En la práctica clínica, especialmente en niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos, con mucha frecuencia la serología en un paciente celíaco es normal[1] o está mínimamente elevada, con valores de transglutaminasa ligeramente superiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml,[34] ·[35] ·[36] pero que se consideran por muchos médicos como negativos, y la biopsia muestra con frecuencia lesiones de enteritis linfocítica con un aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales superior al 25% (Marsh 1).[2] Estos pacientes presentan por lo general unos síntomas intensos y prolongados, similares a los pacientes que tienen atrofia de vellosidades (Marsh 3), y mejoran claramente con una dieta sin gluten.[64]

Se debe realizar una cuidadosa historia clínica, incluyendo los antecedentes personales desde la temprana infancia del paciente, así como elaborando una completa historia familiar de Enfermedad Celíaca, trastornos digestivos y procesos autoinmunes, y una búsqueda de las enfermedades más frecuentemente asociadas a la celiaquía, tales como la rinitis crónica recurrente, episodios de faringo-amigdalitis, otitis, sinusitis, asma bronquial y otros procesos de naturaleza inmuno-alérgica.[65]

Los pacientes con Sensibilidad al Gluten se parecen a los celíacos con enteritis linfocítica, pero en ellos la serología es normal por lo general, los marcadores genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son heterocigotos o claramente negativos, y aunque pueden presentar un incremento de los linfocitos intraepiteliales, su proporción es generalmente inferior al 25%, por lo que no pueden ser catalogados como celíacos genuinos. Sin embargo, al igual que ellos, muestran una clara mejoría al ponerlos a DSG, y se reproducen los síntomas cuando realizan transgresiones voluntarias o inadvertidas y empeoran definitivamente si retiran la dieta sin gluten.

Más difícil es aún realizar un diagnóstico diferencial entre la Sensibilidad al Gluten y el denominado Síndrome del Intestino Irritable (SII), ya que ambas entidades presentan una sintomatología similar, siendo en ambas entidades negativos los marcadores serológicos, genéticos de susceptibilidad, así como los hallazgos de la colonoscopia y gastroscopia, que igualmente son negativos.

Es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presentan tanto la Enfermedad Celíaca como la Sensibilidad al Gluten, por diversas causas, que se exponen a continuación.

El gluten está presente en nuestra alimentación de manera continuada y de forma ininterrumpida, desde los primeros meses de la vida. Se ha constatado la presencia en la leche materna de altos niveles de gliadina no degradada (superiores en el calostro) en las mujeres que se alimentan de una dieta normal,[66] que el bebé ingiere durante la lactancia. Posteriormente, se introduce en la alimentación, generalmente a partir de los 6 meses de edad, en forma de cereales, papillas, panes, galletas, aditivos, etc.

En la práctica, sucede que podemos estar comiendo gluten inadvertidamente, en cualquiera de las comidas diarias, en principio aparentemente libres de gluten, bien como aditivo, o bien como consecuencia de la existencia de contaminaciones cruzadas. A ello hay que sumar que las reacciones pueden ser retardadas, apareciendo después de varias horas de su ingesta, o incluso días, y que las lesiones inflamatorias causadas por el gluten en el intestino tardan en desaparecer por completo del orden de unos dos años, desde el momento de su supresión estricta en la alimentación, como se puede comprobar con la realización de biopsias intestinales durante el seguimiento.

Asimismo, el gluten ejerce un efecto anestésico sobre el tubo digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. En ocasiones sucede que se pueden notar las intolerancias a otros alimentos (la más típica a la lactosa) pero pasan inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten.

La mejor forma de diferenciar el Síndrome del Intestino Irritable (SII) de la Sensibilidad al Gluten es hacer una retirada del gluten completa y mantenida durante 6 meses (DSG) y si con ella se produce una mejoría clínica evidente, con remisión o desaparición completa de la sintomatología, cambiaremos el diagnóstico de SII por el de Sensibiliad al Gluten. Para tener una mayor seguridad, se puede realizar una “prueba de provocación” reintroduciendo el gluten en la dieta durante unos días, que naturalmente reproducirá las molestias previas que presentaba el paciente.

El tratamiento de la Sensibilidad al Gluten es idéntico al de la Enfermedad Celíaca (EC), ya que en ambos casos existe una intolerancia permanente al gluten. Por ello, debe quedar claro que el único tratamiento realmente eficaz es el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG) de forma estricta de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, y prevenir la aparición de complicaciones asociadas.

La DSG debe basarse en la supresión de la alimentación de forma continua y permanente de todos los alimentos que contengan harina de trigo, centeno, cebada y maíz, así como de los alimentos que en su preparación lleven algún tipo de estas harinas (rebozados, salsas, espesantes, etc…). Las dos únicas harinas recomendadas son el maíz y el arroz, que no contienen gluten.

Se recomienda igualmente, el consumo de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, productos lácteos y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[2] Los alimentos se deben almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten.

Se aconseja probar la DSG durante unos 6 meses como mínimo, ya que con menos tiempo, los cambios no se producen de forma significativa, sobre todo en pacientes que presentan padecimientos clínicos prolongados.

En caso de no mejoría, antes de abandonar la prueba con la dieta sin gluten, hay que hacer una valoración muy cuidadosa tanto clínica como analítica, para tratar de evitar posibles errores de interpretación.

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente en niños mayores, adolescentes y adultos con largas demoras diagnósticas, no alcanzar una completa mejoría o incluso presentar un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno sólo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas. (Véase el apartado Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten)

Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre Enfermedad Celíaca, Sensibilidad al Gluten y Síndrome del Intestino Irritable
Enfermedad Celíaca Sensibilidad al Gluten Síndrome del Intestino Irritable
Serología TGt frecuentemente negativa o valores positivos (>2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml) TGt negativa (<2-3 U/ml)
Hallazgos histológicos  enbiopsias duodenales Desde Marsh 1 (LIES>25%) hasta Marsh 4 Hallazgo típico: Marsh 1 Marsh 0 (LIES<25%) Marsh 0 (LIES<25%)
Marcadores genéticos de susceptibilidad HLA-DQ2/DQ8 ó algún alelo HLA-DQ2/DQ8 heterocigotos o claramente negativos No hay asociación
Respuesta a la dieta sin gluten NO
Síntomas extradigestivos
Enfermedades autoinmunes asociadas NO NO

TGt= Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular

LIES= Linfocitos Intraepiteliales

Tratamiento[editar]

Es única y exclusivamente dietético. Consiste en suprimir de la dieta todos los alimentos que en su composición, preparación o condimentación, contengan harina procedente de cereales que poseen gluten en su composición, fundamentalmente el trigo, avena, centeno, cebada (dieta TACC).

Esta dieta debe mantenerse estrictamente durante toda la vida, no debiéndola interrumpir y de ninguna manera suspender bajo ningún concepto, ya que la Enfermedad Celíaca presenta una base genética y no existen, ni están disponibles, por el momento, tratamientos farmacológicos para poder combatirla. Se la denomina dieta sin gluten (DSG), que debe instaurarse una vez confirmado el diagnóstico de EC.

La DSG produce una mejoría clínica significativa, que por lo general se observa al cabo de unos días o de unas pocas semanas tras su instauración, aunque la recuperación histológica duodenal es más tardía, pues no se produce hasta pasados varios meses después, o incluso varios años más tarde, especialmente en los adultos.

Cuando no se produce la mejoría esperada con la dieta sin gluten o ésta se demora, hay que valorar muy cuidadosamente la presencia de otras intolerancias alimenticias asociadas (tales como lactosa, fructosa, sorbitol, etc…) porque con la simple toma de leche sin lactosa puede mejorarse o la restricción de algún tipo de fruta, verdura o legumbres. Otras causas de no alcanzar una mejoría significativa, suelen estar relacionadas con la presencia del llamado “gluten oculto” presente en algunos productos no bien etiquetados, así como con las denominadas “contaminaciones cruzadas” comiendo en la mesa con otras personas que toman pan de trigo y desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina presentes durante su preparación o manipulación, etc.

Cuando un paciente inicia la DSG, hay que explicarle con detalle qué alimentos debe eliminar, qué sustituciones puede llevar a cabo y qué precauciones debe adoptar para evitar la contaminación cruzada con gluten en el almacenamiento, manipulación y preparación de sus alimentos. Puede tomar harina de maíz y de arroz, que son cereales que no contienen gluten y por ello están permitidos, pero debe asegurarse de que hayan sido molidos en molinos independientes de los cereales con gluten, pues de lo contrario no serían aptos para su consumo, debido a la presencia de contaminaciones cruzadas.

Por fortuna, la mayoría de los alimentos que consumimos a diario no contienen gluten, por lo que las restricciones dietéticas, aún siendo importantes, no es tan grave, son bastante llevaderas, pues los alimentos pueden sustituirse unos por otros y en su conjunto, la DSG es bastante amplia, variada y muy saludable.

La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en el consumo de alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no contienen gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.[2] Los alimentos se deben almacenar, preparar y manipular cuidadosamente para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. Es importante, especialmente al comienzo de la DSG, minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos específicos para celíacos, hasta que se produzca una clara mejoría digestiva, para favorecer la recuperación intestinal.

Los celíacos y las personas con Sensibilidad al Gluten deben aplicar una máxima en su alimentación: ANTE LA DUDA DE SI UN PRODUCTO CONTIENE GLUTEN O NO, NO LO CONSUMAN.

El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciales. Como norma general, deben eliminarse de la dieta los productos “a granel”, los elaborados “artesanalmente”, los que “no estén etiquetados”, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes y su composición detallada.

Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta deficiencias de vitaminas y minerales (hierro, calcio, etc…) puede tomar estos suplementos durante varias semanas o incluso meses, asegurándose que éstos no contengan gluten, ni trazas, hasta su completa recuperación.

Es importante conocer que el gluten también está presente en muchos medicamentos, entre los excipientes con los que los elaboran.

Los pacientes deben acudir a revisiones periódicas, a ser posible en consultas especializadas, para controlar su estado nutricional, confirmar el seguimiento de la DSG y comprobar que se mantiene la respuesta clínica y analítica.

Los productos etiquetados «sin gluten» son particularmente caros y difíciles de encontrar en países en vías en desarrollo. En varios países de la Comunidad Europea, tales como los Países Bajos, el Reino Unido, Italia, Suecia y Finlandia, los Gobiernos respectivos subvencionan parcialmente la adquisición de dichos productos sin gluten, para los pacientes celíacos.

Existe un considerable interés en desarrollar posibles tratamientos farmacológicos que contribuyan a hacer más llevadero este tipo de dieta. El enfoque más atractivo actualmente se basa en la utilización de enzimas recombinantes que son capaces de digerir la fracción tóxica del gluten en el estómago en la porción proximal del intestino delgado, o moléculas que actuarían disminuyendo la permeabilidad intestinal, pero todavía están en fase de investigación y se tardará aún cierto tiempo (probablemente varios años o décadas), antes de que se comercialicen.[67] ·[68]

Consideraciones importantes sobre la dieta sin gluten[editar]

Es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten, especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas, no experimentar mejoría o incluso presentar un aparente empeoramiento al comienzo de la DSG. Este fenómeno sólo se produce en enfermos celíacos o sensibles al gluten y se explica por diversas causas.

El gluten ejerce un efecto anestésico sobre el tubo digestivo, adormeciendo y ocultando sus reacciones naturales. La supresión estricta del gluten de la dieta hace que recupere su capacidad de reacción, antes adormecida. Las posibles contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar, con síntomas intensos, generalmente en forma de dolores cólicos, hinchazón abdominal y diarreas (menos frecuentemente como náuseas y/o vómitos).

Fig. 5. Una sola miga de pan de este tamaño contiene suficiente cantidad de gluten para que su ingestión pueda provocar una serie de molestias digestivas importantes en las personas celíacas o con Sensibilidad al Gluten, cuando están siguiendo una dieta libre de gluten. El consumo de gluten, sea voluntario o no, lleva consigo asumir riesgos potenciales de asociación de enfermedades, por lo que es importante la advertencia al respecto.[69]

Asimismo, a medida que el tubo digestivo y la mucosa intestinal se van recuperando, pueden hacerse patentes otras intolerancias alimenticias, asociadas a la Enfermedad Celíaca y la Sensibilidad al Gluten (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.), tanto más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso diagnóstico, que previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin lactosa puede mejorar la situación, o también la restricción en el consumo de algún tipo de frutas.

Otras causas de no mejoría son la presencia del llamado “gluten oculto” en algunos productos no bien etiquetados, así como las “contaminaciones cruzadas” que se producen comiendo en la mesa con otras personas que toman pan y otros productos de trigo y que desmigan con frecuencia de forma inadvertida, alimentos contaminados con migas o restos de harina durante su preparación o manipulación, etc. (Fig. 5)

Conviene recordar que hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso, más raramente, a la horceína del maíz, en cuyo caso tienen que restringir o suprimir su consumo temporalmente, como se deduce de unos estudios recientes realizados en Méjico.[46] ·[47]

Finalmente, es importante excluir condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).[2]

El mejor tratamiento de la colitis microscópica es el seguimiento de una dieta sin gluten, ya que no sólo consigue la desaparición de la sintomatología (dolor abdominal y diarreas, fundamentalmente), sino que también ayuda a la remisión histológica de la enfermedad. Por ello, se considera que la colitis linfocítica, como también se la conoce a esta entidad, debe ser considerada como una manifestación más de la Enfermedad Celíaca, con una clara participación de la mucosa colónica.

Importancia del etiquetado[editar]

Es urgente que las legislaciones de los diferentes países obliguen a los industriales a certificar con claridad la ausencia de gluten y trazas en sus productos, dado que muchos de ellos no informan claramente a sus consumidores sobre cada uno de los ingredientes en sus productos.

Sin embargo, aún falta mucho para que la totalidad de los productos puedan ser debidamente certificados y calificados, dado que por un fenómeno conocido como la contaminación cruzada, los alimentos pueden contener gluten incluso cuando éste no haya sido colocado a propósito en la receta, debido a que en muchos procesos industriales se elaboran distintos productos en una misma máquina. Por ejemplo, si en una máquina para hacer pan se hace primero un pan con gluten y luego se intenta hacer otro sin gluten, lo más probable es que el segundo no resulte libre de gluten, ya que quedan trazas (por su carácter pegajoso) en la máquina.

En España, en el (Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se aprueba la Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios) se establecieron las normas de etiquetado de los alimentos, pero sus limitaciones llevaron a la modificación en el año 2004 (REAL DECRETO 2220/2004, de 26 de noviembre) para incluir la obligación de mencionar la presencia de sustancias causantes de alergias e intolerancias alimentarias. En el (REAL DECRETO 1245/2008, de 18 de julio) se recogen en un anexo actualizado las sustancias que obligatoriamente deben declararse así como las excepciones previstas.

El 21 de enero de 2009 fue publicado en el número 16 del «DOUE» (Diario Oficial de la Unión Europea) el REGLAMENTO (CE) No 41/2009 DE LA COMISIÓN de 20 de enero de 2009 sobre la composición y etiquetado de productos alimenticios apropiados para personas con intolerancia al gluten, con entrada en vigor a partir del 1 de enero de 2012. Es obligatorio en todos sus elementos y directamente aplicable en cada Estado miembro. Se debe aplicar a los productos alimenticios con excepción de los preparados para lactantes y los preparados de continuación, cubiertos por la Directiva 2006/141/CE. En él se definen las cantidades máximas permitidas en un alimento para ser considerado apto para personas celíacas.

Los productos específicos llevarán en la etiqueta la mención:

  • Muy bajo en gluten: <100 mg/kg (<100 ppm)
  • Sin gluten: < 20 mg/kg (<20 ppm)

Los productos convencionales podrán llevar la mención:

  • Sin gluten: < 20 mg/kg (<20 ppm)

No obstante, estos reglamentos se refieren sólo a los ingredientes añadidos INTENCIONADAMENTE, pero NO SE APLICAN A LOS RESIDUOS (TRAZAS), cuya evitación en la alimentación es indispensable para mantener la salud de los celíacos y de las personas con sensiblidad al gluten. Algunos fabricantes han optado por la declaración voluntaria de las trazas, como iniciativa para facilitar a los enfermos la elección de alimentos. En caso de duda, se debe de llamar al teléfono de atención al consumidor que consta en el etiquetado de todos los productos.

Existen diferentes empresas que se han acreditado por la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE). La Marca de Garantía "Controlado por FACE" tiene como objeto garantizar al consumidor celíaco que los productos que la portan han cumplido con los requisitos que FACE establece respecto a niveles máximos de gluten, garantizando que los productos verificados son aptos para el consumo por personas celíacas. La novedad que aporta esta marca es la inclusión en el APPCC de la industria de un nuevo peligro, el gluten, y su prevención a través del control exhaustivo de las materias primas y del proceso de producción basado en la trazabilidad del producto. Estas empresas están autorizadas a utilizar un logo en el etiquetado, que indica que el alimento está certificado y no contiene más de 10 mg/kg (10 ppm) de gluten.

Para la correcta adquisición de productos sin gluten en España, ACySG (Asociación de Celiacos y Sensibles al Gluten, antes ACM), SMAP (Celiacs de Catalunya) y FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España) distribuyen unas guías o listas entre sus socios con aquellos alimentos que se pueden consumir sin peligro. En el caso de los productos manufacturados, su consumo representa riesgos potenciales, pues ningún fabricante ni ningún proveedor garantizan al 100% la ausencia de contaminaciones cruzadas, a pesar de figurar en las guías.

Se debe tener precaución con los productos importados. Un fabricante puede emplear, según los diferentes países de distribución, distintos ingredientes para un producto que se comercializa en todos ellos bajo la misma marca comercial.

Símbolo de la espiga barrada[editar]

Fig. 6. El símbolo de la espiga barrada es el símbolo internacionalmente reconocido para los alimentos seguros para el consumo por personas con Enfermedad Celíaca.

En algunos países desarrollados y otros en vías de desarrollo, se ha elaborado un símbolo universal de “producto sin gluten”, representado por una espiga de trigo encapsulada en un círculo con una barra por delante, denominada "espiga barrada". (Fig. 6)

Se encuentra regulado por la AOECS (Association Of European Coeliac Societies - Asociación de Celíacos Europeos), quien delega en sus asociaciones miembros la concesión de su uso y control. Las industrias deben certificarse en el ELS (European Licensing Systems - Sistema de Licencias Europeo) para poder utilizarlo.

Para que la espiga barrada tenga validez, debe figurar el nº de registro concedido por la asociación y una de las siguientes expresiones: “OATS”, “100” ó “100/OATS”. Si no se acompaña de ninguna expresión, significa que el producto contiene menos de 20 mg/kg (20 ppm) de gluten y no contiene avena.

  • OATS - El producto contiene avena pura.
  • 100 - El producto contiene hasta 100 mg/kg (100 ppm) de gluten y no contiene avena pura.
  • 100/OATS - El producto contiene hasta 100 mg/kg (100 ppm) de gluten y avena pura.

Clasificación de los alimentos por su contenido en gluten[editar]

La siguiente tabla está inspirada en las informaciones que facilitan las Asociaciones de Celíacos en España. Para otros países, debe remitirse a las asociaciones correspondientes.

Para su correcta interpretación, se debe tener en cuenta:

  • Contienen gluten: no se pueden consumir.
  • Pueden contener gluten: elegir únicamente marcas garantizadas SIN GLUTEN Y SIN TRAZAS.
  • Sin gluten: se pueden consumir de cualquier marca, adoptando todas las medidas necesarias en su almacenamiento, preparación y manipulación para evitar contaminaciones cruzadas.

Nota explicativa: Hay productos considerados genéricos que pueden consumirse de cualquier marca (por ejemplo: helados de nata y de vainilla, nata en spray, patatas fritas elaboradas con patata, aceite y sal, mandioca, tapioca, trigo sarraceno...). Sin embargo, se ha detectado en el mercado etiquetados “preventivos” que indican “puede contener gluten”. Por ello, se recomienda leer la etiqueta del producto y adquirir sólo aquellas marcas que no indican este tipo de declaraciones.


CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS
ALIMENTOS INFANTILES CONTIENEN GLUTEN Leches de crecimiento con cereales
PUEDEN CONTENER GLUTEN Papillas y tarritos - Otros productos infantiles
SIN GLUTEN Leches para lactantes (leche 1), leches de crecimiento (leche 3) - Tarritos de crecimiento (que no lleven como ingrediente almidón)
APERITIVOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Aperitivos de arroz, maíz * y patata con aroma o sabores - Maíces (kikos, pepes...) - Otros aperitivos (cortezas, pipas, etc.) - Palomitas de maíz * para microondas - Palomitas de sabores - Pipas

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[47]

SIN GLUTEN Aceitunas con y sin hueso, aceitunas rellenas de pasta de anchoa o pimiento - Aperitivos de patata (ingredientes: patata, aceite y sal), sin aromas ni sabores - Encurtidos: pepinillos, alcaparras, cebolletas en vinagre, altramuces, etc. - Palomitas de maíz * envasadas (ingredientes: maíz, aceite y sal)

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[47]

AZÚCARES Y EDULCORANTES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Azúcar en polvo y glass o glacé
SIN GLUTEN Almíbares - Azúcar blanco, moreno y vainillado - Edulcorantes (aspartamo, ciclamatos y sacarina) - Fructosa (azúcar para diabéticos) y glucosa - Miel, miel de caña y melazas
BEBIDAS ALCOHÓLICAS CONTIENEN GLUTEN Cerveza y cerveza sin alcohol (todas la cervezas contienen gluten, pero actualmente existen dos marcas específicas de cerveza sin gluten) - Whisky
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas combinadas - Licores - Tinto de verano
SIN GLUTEN Anís, aguardiente (de frutas, de vino, de sidra) y curazao - Brandy o cognac - Ginebra y pacharán - Ron y ratafia catalana - Vinos (tintos, rosados, blancos, amontillados, dulces y vermouth) - Vinos espumosos (Cavas, Champagne y sidras) - Vodka
BEBIDAS NO ALCOHÓLICAS CONTIENEN GLUTEN Bebidas de máquinas automáticas expendedoras: cafés, caldos, chocolates, infusiones, etc. - Malta y bebidas malteadas - Refrescos en polvo
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas isotónicas y energéticas - Cervezas sin alcohol - Horchatas - Infusiones con aromas - Licores sin alcohol - Otros refrescos - Sucedáneos de café
SIN GLUTEN Achicoria - Cafés, todos los tipos (naturales, descafeinados, torrefactos), en grano, molidos, solubles, solubles instantáneos y extractos solubles de café - Gaseosa, sifón y sodas - Infusiones de hierbas naturales, sin aromas (ej: menta, té, manzanilla, tila, etc.) - Néctares, mostos y zumos de frutas - Refrescos: bitter, tónicas y bebidas (sabor cola, limón, lima-limón, naranja y manzana)
CACAOS Y CHOCOLATES A LA TAZA CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Cacao en polvo: con harina y con harina azucarado - Chocolates solubles, instantáneos y a la taza
SIN GLUTEN Cacao puro en polvo azucarado - Cacao puro y cacao puro en polvo - Pasta de cacao
CEREALES Y PSEUDOCEREALES CONTIENEN GLUTEN Cereales para el desayuno con malta, con extractos de malta y jarabes de malta - Trigo, espelta, escanda, kamut, avena, cebada, centeno y triticale
PUEDEN CONTENER GLUTEN Barritas de cereales - Cereales para el desayuno sin extracto de malta, copos y mueslis - Tortitas de cereales
SIN GLUTEN Arroz, maíz *, quinoa, amaranto, mijo, sorgo, yuca, trigo saraceno o alforfón y SIN MOLER (TODOS ESTOS CEREALES PUEDEN CONTAMINARSE EN LA MOLIENDA)

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[47]

CHOCOLATES, BOMBONES Y CONFITERÍA CONTIENEN GLUTEN Chocolates con: barquillo, cereales tostados y malta
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bombones y trufas - Chocolates - Coberturas de chocolate - Figuras de chocolate - Productos de confitería (conguitos, marrón glacé, yemas...)
SIN GLUTEN
CONGELADOS Y REFRIGERADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Patatas prefritas congeladas, con almidones, aromas, etc. - Platos preparados congelados - Sucedáneos de pescado y marisco
SIN GLUTEN Ensaladas y ensaladillas congeladas, de hortalizas, verduras y pescado, sin cocinar - Hortalizas y verduras congeladas, sin cocinar - Patatas prefritas congeladas (Ingredientes: patata, aceite y sal) - Pescado y marisco congelado, sin rebozar
CREMAS PARA UNTAR CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Cremas de cacao - Cremas de frutos secos
SIN GLUTEN
EMBUTIDOS Y PRODUCTOS CÁRNICOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Albóndigas - Bacon y pancetas - Barbacoas, brochetas, pinchos y parrilladas - Butifarras - Chistorras - Chopped (pavo y cerdo) - Chorizos - Hamburguesas y carnes picadas - Jamones, codillos y paletas (ahumadas, al horno, cocidas, tipo Sajonia, York) - Lomos (adobados, ahumados, al horno, cintas de lomo, cocidos, curados, tipo Sajonia) - Lomos embuchados - Morcillas - Morcones - Mortadelas y lunch - Otros productos cárnicos (adobados, empanados, preparados, surtidos...) - Patés - Productos del cerdo, otros (cabezas, costillas, lacón, Sajonias...) - Productos del jabalí - Productos del pato - Productos del pavo, otros (fiambres, pechugas...) - Productos del pollo - Salamis - Salchichas y longanizas - Salchichones y fuets - Sobrasadas
SIN GLUTEN Carne y vísceras, frescas, congeladas en conserva sin cocinar - Cecina y tocino - Jamón cocido, sólo calidad extra - Jamón y paleta curados (tipo jabugo, serrano, etc.) - Panceta y lacón frescos, salados o curados - Salazones y salmueras: lacón, costillas, orejas, manos y rabos salados

SI NO ESTÁN ENVASADOS Y/O SE MANIPULAN PARA SU CORTE, NO SE DEBEN ADQUIRIR EN CARNICERÍAS QUE PREPARAN EMPANADOS, REBOZADOS... O MANIPULAN PRODUCTOS CON GLUTEN SIN ENVASAR, POR LA PROBABLE PRESENCIA DE CONTAMINACIÓN CRUZADA.

ESPECIAS, CONDIMENTOS Y SAZONADORES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Condimentos y sazonadores - Especias: pimentón (libre de gluten por naturaleza, pero problemas de contaminación detectados en el mercado)
SIN GLUTEN Colorantes y aromas naturales, en rama, hebra y grano (ej.: azafrán, canela en rama, vainas de vainilla) - Especias naturales, en rama, hebra y grano - Especias y hierbas naturales, molidas o deshidratadas (ej.: pimienta, perejil, canela, nuez moscada, orégano, etc.), SIEMPRE ENVASADAS, NUNCA A GRANEL - Sal - Vinagres de manzana, Módena, sidra, vino
FRUTAS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Jaleas, carnes y dulces de membrillo - Mermeladas, confituras y cremas dulces
SIN GLUTEN Conservas de fruta (en almíbar y compota) - Frutas confitadas y frutas glaseadas - Frutas desecadas: albaricoques, bayas de Goyi, dátiles, orejones, pasas y ciruelas - Frutas frescas
FRUTOS SECOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Frutos secos fritos con/sin sal y tostados con/sin sal - Higos secos
SIN GLUTEN Frutos secos crudos SIEMPRE ENVASADOS, NUNCA A GRANEL (TANTO PELADOS COMO CON CÁSCARA) Y ASEGURÁNDOSE DE LA AUSENCIA DE CONTAMINACIONES CRUZADAS.
GOLOSINAS CONTIENEN GLUTEN Golosinas a granel, al peso, que no estén etiquetadas
PUEDEN CONTENER GLUTEN Artículos de regaliz (caramelos, chicles, gominolas) - Caramelos - Caramelos de goma - Chicles - Espumas dulces - Otras golosinas (flag o flash, surtidos, etc.)
SIN GLUTEN Caramelos duros (tipo cristal: cola, fresa, limón, menta, naranja, piña y plátano) - Regaliz de palo
GRASAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Mantequillas fáciles de untar - Mantequillas ligeras (40% de grasa) y margarinas con fibra
SIN GLUTEN Aceites, todos los tipos - Grasas animales (manteca, sebo, tocino, etc.) - Mantequilla tradicional - Margarinas sin fibra
HARINAS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Harinas, almidones, sémolas y fibras de: trigo, avena, cebada, centeno, triticale, espelta, escanda, kamut, semolina y couscous
PUEDEN CONTENER GLUTEN Gofio, sémolas, harinas de maíz * y de arroz - Harinas de frutos secos, legumbres y tubérculos

* EL MAÍZ PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[47]

SIN GLUTEN Tapioca o fécula de mandioca
HELADOS CONTIENEN GLUTEN Helados a granel o aquellos en los que no se puede comprobar sus ingredientes - Helados con barquillo, bizcocho, galleta y oblea
PUEDEN CONTENER GLUTEN Granizados - Otros tipos de helados
SIN GLUTEN Barras y tarrinas sabores nata y/o vainilla. (Ver nota explicativa) - Helados de agua (ej. polos de limón, naranja, cola...) Atención: los “flag” o “flas” NO son helados
HORTALIZAS, VERDURAS, TUBÉRCULOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Hortalizas y verduras, congeladas, con cremas y con bechamel
PUEDEN CONTENER GLUTEN Ensaladas y ensaladillas de hortalizas, verduras y tubérculos, con queso, sucedáneos de marisco, salsas, etc. - Hortalizas, verduras y tubérculos, cocinadas (parrilladas, braseadas), para saltear, etc.
SIN GLUTEN Congelados, sin cocinar - Conservas cocidas “al natural”, en vinagre - Ensaladas y ensaladillas, cocidas sin cocinar - Frescos, desecados o deshidratados
HUEVOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN
SIN GLUTEN Huevos frescos, en polvo, deshidratados (huevina) y líquidos (pasteurizados)
* LÁCTEOS Y SUSTITUTOS LÁCTEOS CONTIENEN GLUTEN Quesos de gofio - Yogures con cereales
PUEDEN CONTENER GLUTEN Batidos - Leches fermentadas - Leches fermentadas líquidas - Nata para cocinar - Postres (postres lácteos de larga duración, flanes, natillas, arroz con leche, crema catalana y mousses) - Quesos de untar, de porciones, lonchas, sandwich, rallados, etc. - Quesos frescos con sabores, tipo petit, etc. - Sustitutos lácteos: postres de soja, bebidas de arroz, cremas de almendras, etc. - Yogures aromatizados de sabores (enteros, desnatados y bífidus) - Yogures y preparados lácteos (pasteurizados, pasteurizados después de la fermentación, con frutas, con zumo, enriquecidos con fibra y para beber)
SIN GLUTEN Bebidas de soja o licuados de soja (ingredientes: soja -habas de soja-, agua y sal) - Cuajada fresca - Cuajo, requesón y kefir - Leches, todos los tipos (fresca, condensada, en polvo...) tanto enteras como desnatadas - Leches enriquecidas con calcio, fósforo, flúor, sales minerales, vitaminas, jalea real y Omega 3 - Natas para repostería: líquida, montada o batida y en spray (Ver nota explicativa) - Quesos frescos (tipo blanco pasteurizado natural, Burgos, Quark, Mozzarella, Villalón, y requesones) - Quesos tiernos, fermentados, curados y semicurados (Brie, Camembert, Cheddar, queso de bola, Edam, Emmental, Gouda, Gruyère, manchego, Parmesano, Torta del César, etc.) - Yogures naturales (enteros, desnatados, enriquecidos, azucarados, bífidus, con caroteno y con vitaminas)

* LA CASEÍNA (PROTEÍNA PRESENTE EN TODOS LOS PRODUCTOS LÁCTEOS) PRODUCE INTOLERANCIA EN UNA MINORÍA DE CELÍACOS[46]

LEGUMBRES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Legumbres cocinadas (fabadas, cocidos, etc.)
SIN GLUTEN Legumbres en conserva o cocidas precocinadas “al natural” - Legumbres y leguminosas secas: alubias, garbanzos, lentejas, soja, etc. (ELIMINAR LOS GRANOS DE TRIGO Y LAVAR ABUNDANTEMENTE)
LEVADURAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Levadura deshidratada (en polvo, granulada) y extractos de levadura
SIN GLUTEN Impulsores o gasificantes (bicarbonato sódico, ácido tartárico, sal de seltz y sal de frutas) - Levadura fresca de panadería (saccharomyces cerevisiae), en bloques o pastillas
PESCADOS, MARISCOS Y DERIVADOS CONTIENEN GLUTEN Pescados congelados rebozados o empanados
PUEDEN CONTENER GLUTEN Albóndigas de pescado - Conservas de pescado/marisco (en salsa, escabeche, con tomate, embutidas, etc.) - Patés de pescado - Sucedáneos de pescado y marisco: gulas, palitos de cangrejo, surimi, etc.
SIN GLUTEN Conservas de pescado/marisco (al natural, en aceite, al limón y al ajilllo) - Ensaladas y ensaladillas de pescado con hortalizas, verduras, etc., sin cocinar - Pescados frescos ahumados (salmón, trucha y bacalao) - Pescados y mariscos, frescos, cocidos, congelados sin rebozar, salados y desecados (ej.: bacalao)
PLATOS PREPARADOS Y PRECOCINADOS CONTIENEN GLUTEN Tortitas para tacos mejicanos
PUEDEN CONTENER GLUTEN Parrilladas y braseados congelados - Pizzas preparadas - Platos precocinados - Platos preparados
SIN GLUTEN
POSTRES CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Tartas y mousses.
SIN GLUTEN
PREPARADOS PARA POSTRES Y REPOSTERÍA CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Azúcar en polvo galss o glacé - Coberturas de chocolate - Otros (fideos de chocolate, estrellas de colores, etc.) - Postres de gelatina - Preparados en polvo para flan, natillas, etc. - Siropes y caramelos líquidos
SIN GLUTEN Coco rallado - Cola de pescado (láminas)
PRODUCTOS DE CONSUMO NAVIDEÑO CONTIENEN GLUTEN Roscones de reyes, mantecadas, mantecadas, polvorones y serpientes que habitualmente se venden en el mercado
PUEDEN CONTENER GLUTEN Mazapanes y turrones - Peladillas
SIN GLUTEN
PRODUCTOS DE VENTA EN FARMACIAS, PARAFARMACIAS Y HERBOLARIOS CONTIENEN GLUTEN Bebidas dietéticas - Germen de trigo y salvado de trigo
PUEDEN CONTENER GLUTEN Bebidas de sales minerales, fibras vegetales y complementos alimentarios - Complementos dietéticos - Dietas mecánicamente blandas - Suplementos alimenticios para niños - Sustitutos
SIN GLUTEN Aceite de germen de trigo - Jalea real fresca liofilizada - Lecitina de soja - Polen en gránulos
PRODUCTOS PARA DIETAS VEGETARIANAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Patés vegetales - Salsas vegetales - Verduras y legumbres preparadas (sin embutidos)
SIN GLUTEN
PURÉS Y CREMAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Otros tipos de purés y cremas
SIN GLUTEN Copos de patata y purés de patata instantáneos, sin aramos ni añadidos
SALSAS CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Salsas preparadas: barbacoa; ketchup; mayonesas, ligeras y aliolis; mostaza; tomate, tomate frito y tumaca; variadas: tipos boloñesa, brava, cocktail... ; vegetarianas
SIN GLUTEN Salsas hechas en casa (con ingredientes aptos y adoptando todas las medidas en el almacenaiento, manipulación y cocinado para evitar contaminaciones cruzadas) - Tinta de calamar (ingredientes: tinta de calamar/sepia/cefalópodo, sal y agua - Tomate natural (entero/triturado)
SOPAS Y PASTILLAS DE CALDO CONTIENEN GLUTEN
PUEDEN CONTENER GLUTEN Pastillas de caldo - Sopas, consomés y caldos
SIN GLUTEN Sopas deshidratadas, tipo juliana

Formas refractarias[editar]

Aproximadamente un 5% de los pacientes con EC pueden llegar a desarrollar una complicación local, en las formas denominadas «refractarias», que se caracterizan por la persistencia de los síntomas (dolor abdominal, hinchazón fluctuante, diarreas y pérdida de peso) junto con persistencia de la atrofia de las vellosidades intestinales, a pesar de seguir estrictamente una DSG. Se acompaña de un claro empeoramiento del estado general.

Estas formas refractarias se clasifican en 2 tipos de acuerdo con los hallazgos inmuno-histoquímicos observados en las biopsias duodenales.

El tipo 1 se caracteriza por presentar un fenotipo linfocitario intraepitelial normal, constituido por linfocitos CD3 y CD8 positivos, mientras que en el tipo 2 la población linfocitaria intraepitelial se encuentra alterada y está constituida por la expansión clonal de una sola estirpe linfocitaria, que expresa únicamente receptores CD3 en el citoplasma, sin que haya receptores CD3 y CD8 en la superficie. Este tipo 2 requiere un seguimiento especial por su elevado riesgo de progresión a linfoma intestinal primario de células T.

El tratamiento de las formas refractarias consiste en un soporte nutricional adecuado, que incluye suplementos de vitaminas y minerales, junto con una DSG estricta. En la mayor parte de los casos es conveniente el tratamiento con glucocorticoides, que en general inducen una mejoría clínica en muchos casos. En los casos resistentes a los glucocorticoides, se suelen emplear los inmunosupresores, que deben administrarse con precaución por posible aparición de efectos secundarios. Entre estos agentes, el infliximab y el alentuzumab se han empleado en casos aislados, observándose una buena respuesta.[70] ·[71]

Se están desarrollando nuevos tratamientos, tales como los agentes bloqueadores de la interleucina 15 o el trasplante de médula ósea en las formas refractarias de tipo 2. No existe aún un tratamiento ideal y el pronóstico de estos pacientes continúa siendo grave, con una supervivencia de alrededor del 50% al cabo de 5 años, especialmente en las formas tipo 2. Las formas tipo 1 tienen mucho mejor pronóstico, consiguiéndose su recuperación total en el 80-90% de los casos.[72]

Complicaciones[editar]

La mayoría de las recidivas o recaídas que presentan los pacientes celíacos que siguen una DSG se deben a consumos inadvertidos o intencionados de alimentos que contienen gluten o que se han contaminado con harina en su elaboración o preparación culinaria.

El riesgo de desarrollo de tumores es afortunadamente pequeño y se considera similar al de la población general. Sin embargo, las descripciones clínicas más frecuentes son las relacionadas con linfomas no Hodgkin de células B o T, bien sean intestinales o extraintestinales.

También se han descrito tumores orofaríngeos y esofágicos, y cánceres tanto de intestino delgado como de colon, hepatobiliares y de páncreas con un riesgo bajo, ligeramente superior al de población general para la mayoría de ellos. La ingesta continuada de gluten y el retraso diagnóstico son los 2 factores más relacionados con el desarrollo de complicaciones.

Por el contrario, la observancia de la DSG hace que tanto la esperanza de vida como el riesgo de mortalidad o de presentar complicaciones relacionadas con la EC sean similares a los de la población general.

Sensibilidad al Gluten No Celíaca[editar]

Fig. 7. Algoritmo diagnóstico para confirmación de Sensibilidad al Gluten

Desde hace una década aproximadamente, cada vez con mayor frecuencia se observan pacientes que tienen intensas y frecuentes molestias digestivas (idénticas a los celíacos) pero tienen serología y genética negativa y mínimas alteraciones en las biopsias duodenales.[73] ·[74]

Estos pacientes representan entre un 8-12% de la población general y se benefician claramente del seguimiento con una dieta sin gluten (DSG), que puede iniciarse en cualquier momento por un período de prueba (de 6 meses como mínimo) y si resulta favorable y eficaz, de forma prolongada durante toda su vida, al igual que los pacientes celíacos.[75] ·[76] ·[77]

Esta entidad clínica se denomina Sensibilidad al Gluten No Celíaca, Sensibilidad al Gluten, Enteropatía Sensible al Gluten o Enteritis Linfocítica no celíaca. Suele acompañarse igualmente de manifestaciones extra-intestinales asociadas, entre las que se incluyen diversos síntomas neurológicos, tales como cefaleas, hormigueos en manos y pies, dolores músculo-esqueléticos, ataxia y cansancio aumentado sin motivo aparente. También se ha descrito su asociación con trastornos de índole psiquiátrica, como el Autismo y algunos casos de Esquizofrenia.[78] ·[79] ·[80] ·[81]

Como ocurre con la Enfermedad Celíaca, es difícil relacionar con la ingesta de gluten la aparición de los variados síntomas digestivos y extra-digestivos que presenta la Sensibilidad al Gluten. (Véase el apartado Dificultad para la identificación de los síntomas)

Asimismo, es habitual no experimentar mejoría o incluso tener un aparente empeoramiento al comienzo de la dieta sin gluten. (Véase el apartado Consideraciones importantes sobre la prueba con la dieta sin gluten)

Pequeños avances en la dieta del celíaco[editar]

Investigadores de la Universidad de Valladolid elaboran nuevas harinas y productos aptos para celíacos.

Los pacientes celíacos se encuentran con importantes problemas de tipo socioeconómico ya que los productos sin gluten son más caros y existe menor variedad. Uno de los problemas existentes en el mercado es que las harinas sin gluten (de arroz o maíz) muchas veces están "contaminadas" ya que su fabricación se realiza fábricas donde se utiliza harina de trigo. Desde la UVA se trabaja con empresas harineras para que separen su producción y empiecen a ofertar al mercado variedad de harinas sin gluten para que se fabriquen productos sin gluten con calidad similar y precio asequible.

Logotipo del día internacional de los celíacos.

El grupo de la UVA cuenta con una planta piloto en la ETSIA de Palencia donde realizan trabajos realizados con productos para celíacos. También disponen de laboratorios de control de calidad de harinas o masas y también realizan catas, en las que unas 100 personas comprueban si el producto está bueno o no. [82]

Día de los celíacos[editar]

El día internacional de los celíacos se celebra el 27 de mayo.[83]

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. a b c d e f g h MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL (ed.): «Nuevo protocolo de Detección Precoz de la Celiaquía» (en es). Boletín Impacto - D.G. Agencia de Calidad del SNS (Octubre 2008).
  2. a b c d e f g h i j k l m n MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (ed.): «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca» (2008).
  3. James, MB; Scott, BB (2001). «Celiac disease: the cause of the various associated disorders?». Eur J Gastroenterol Hepatol 13:  p. 1119-21. 
  4. Catassi, C; Ratsch, IM; Fabiani, E; Rossini, M; Bordicchia, F; Candela, F; et al. (1994). «Coeliac disease in the year 2000 exploring the iceberg». Lancet 343:  p. 200-3. 
  5. Green, PH; Jabri, B (2003). «Coeliac disease». Lancet 362:  p. 383-91. 
  6. Mäki, M; Mustalahti, K; Kaikkonen, J; Kulmala, P; Haapalaliti, M; Karttunen, T; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease among children in Finland». N Engl J Med 348:  p. 2517-24. 
  7. Fasano, A; Berti, I; Gerarduzzi, T; Not, T; Colletti, RB; Drago, S; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study». Arch Intern Med 163:  p. 286-92. 
  8. West, J; Logan, RF; Hill, PG; Lloyd, A; Lewis, S; Hubbard, R; et al. (2003). «Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England». Gut 52:  p. 960-5. 
  9. Hovell, CJ; Collett, JA; Vautier, G; Cheng, AJ; Sutanto, E; Mallon, DF; et al. (2001). «High prevalence of coeliac disease in a population-based study from Western Australia: a case for screening?». Med J Aust 175:  p. 247-50. 
  10. Gómez, JC; Selvaggio, GS; Viola, M; Pizarro, B; La Motta, G; De Barrio, S; et al. (2001). «Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area». Am J Gastroenterol 96:  p. 2700-4. 
  11. Shamir, R; Lerner, A; Shinar, E; Lahat, N; Sobel, E; Bar-or, R; et al. (2002). «The use of a single serological marker underestimates the prevalence of celiac disease in Israel: a study of blood donors». Am J Gastroenterol 97:  p. 2589-94. 
  12. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L; García, S; Ocio, G (2000). «Prevalence of coeliac disease in the general population in northern Spain. Strategies of serologic screening». Scand J Gastroenterol 35:  p. 398-402. 
  13. García Novo, MD; Garfia, C; Acuña Quirós, MD; Asensio, J; Zancada, G; Barrio Gutiérrez, S; et al. (2007). «Prevalencia de la enfermedad celíaca en donantes de sangre aparentemente sanos en la Comunidad Autónoma de Madrid». Rev Esp Enferm Dig 99:  p. 337-42. 
  14. a b Chirdo, FG; Rumbo, M; Añón, MC; Fossati, CA (1998). «Presence of high levels of non-degraded gliadin in breast milk from healthy mothers». Scand J Gastroenterol 33 (11):  p. 1186-92. 
  15. D’Amico, MA; Holmes, JU; Stavropoulos, SN; Frederick, M; Levy, J; De Felice, AR; et al. (2005). «Presentation of pediatric celiac disease in the United States: prominent effect of breastfeeding». Clin Pediatr 44:  p. 249-58. 
  16. Lo, W; Sano, K; Lebwohl, B; Diamond, B; Green, PH (2003). «Changing presentation of celiac disease». Dig Dis Sci 48:  p. 395-8. 
  17. Dickey, W; Bodkin, S (1998). «Prospective study of body mass index of patients with celiac disease». BMJ 317:  p. 1290. 
  18. Green, PH (2005). «The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the adult population». Gastroenterology 128 (Suppl 1):  p. 74-8. 
  19. Ciacci, C; Cavallaro, R; Romano, R; Galletta, DS; Labanca, F; Marino, M; et al. (2001). «Increased risk of surgery in undiagnosed celiac disease». Dig Dis Sci 46:  p. 2206-8. 
  20. Riestra, S; Domínguez, F; Fernández-Ruiz, E; García-Riesco, E; Nieto, R; Fernández, E; et al. (2006). «Usefulness of duodenal biopsy during routine upper gastrointestinal endoscopy for diagnosis of celiac disease». World J Gastroenterol 12:  p. 5028-32. 
  21. Vivas, S; Ruiz de Morales, JM; Martínez, J; González, MC; Martín, S; Martín, J; et al. (2003). «Human recombinant anti-transglutaminase antibody testing is useful in the diagnosis of silent coeliac disease in a selected group of at risk patients». Eur J Gastroenterol Hepatol 15:  p. 479-83. 
  22. Chirdo, FG; Rumbo, M; Añón, MC; Fossati, CA (1998). «Presence of high levels of non-degraded gliadin in breast milk from healthy mothers». Scand J Gastroenterol 33 (11):  p. 1186-92. 
  23. Rodrigo, L; Riestra, S; Fuentes, D; González, S; López-Vázquez, A; López-Larrea, C; et al. (2004). «Diversas formas clínicas de presentación de la enfermedad celíaca dentro de la misma familia». Rev Esp Enferm Dig 96:  p. 612-9. 
  24. Rodrigo, L; Fuentes, D; Riestra, S; Niño, P; Álvarez, N; López-Vázquez, A; et al. (2007). «,Prevalencia aumentada de enfermedad celíaca en familiares de primer y segundo grado: descripción de una familia con 19 miembros estudiados». Rev Esp Enferm Dig 99:  p. 149-55. 
  25. Hansen, D; Brock-Jacobsen, B; Lund, E; Bjørn, C; Hansen, LP; Nielsen, C; et al. (2006). «Clinical benefit of a gluten-free diet in type 1 diabetic children with screening-detected celiac disease: a population-based screening study with 2 years’ follow-up». Diabetes Care 29:  p. 2452-6. 
  26. Sategna-Guidetti, C; Bruno, M; Mazza, E; Carlino, A; Predebon, S; Tagliabue, M; et al. (1998). Autoimmune thyroid diseases and coeliac disease. 10.  p. 927-31. 
  27. Reunala, T (1998). «Dermatitis herpetiformis; coeliac disease of the skin». Ann Med 30:  p. 416-8. 
  28. Collin, P; Mäki, M (1994). «Associated disorders in celiac disease; clinical aspects». Scand J Gastroenterol 29:  p. 769-75. 
  29. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L (1999). «Afectación hepática en la enfermedad celíaca». Rev Esp Enferm Dig 91:  p. 846-52. 
  30. Hadjivassiliou, M; Grunewald, RA; Chattopadhyay, AK; Davies-Jones, GA; Gibson, A; Jarratt, JA; et al. (1998). «Clinical, radiological and neuro-physiological characteristics of gluten ataxia». Lancet 352:  p. 1582-5. 
  31. Mustalahti, H; Collin, P; Sievanen, H; Salmi, J; Mäki, M (1999). «Osteopenia in patients with clinically silent celiac disease.warrants screening». Lancet 354:  p. 744-5. 
  32. Ventura, A; Magazzu, G; Greco, L (1999). «Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease». Gastroenterology 117:  p. 297-303. 
  33. Dickey, W; Hughes, DF; McMillan, SA (2000). «Reliance on serum endomysial antibody testing underestimates the true prevalence of celiac disease by one fifth». Scand J Gastroenterol 35:  p. 181-3. 
  34. a b c d e Rodrigo, L (2010). «Enfermedad celiaca». IT Sistema Nacional Salud 34 (2):  p. 52. 
  35. a b Mariné, M; Fernández-Bañares, F; Alsina, M; et al. (2009). «Impact of mass screening for gluten-sensitive enteropathy in working population». World J Gastroenterol 15:  p. 1331-8. 
  36. a b Fernández, E; Riestra, S; Rodrigo, L; Blanco, C; López-Vázquez, A; Fuentes, D; et al. (2005). «Comparison of six human anti-transglutaminase ELISA-tests in the diagnosis of celiac disease in the Saharawi population». World J Gastroenterol 11:  p. 3762-6. 
  37. Lewis, NR; Scott, BB (2006). «Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests)». Aliment Pharmacol Ther 24:  p. 47-54. 
  38. Abrams, JA; Brar, P; Diamond, B; Rotterdam, H; Green, PH título= Utility in clinical practice of immunoglobulin a anti-tissue transglutaminase antibody for the diagnosis of celiac disease (2006). Clin Gastroenterol Hepatol 4:  p. 726-30. 
  39. Abrams, JA; Brar, P; Diamond, B; Rotterdam, H; Green, PH (2006). «Utility in clinical practice of immunoglobulin a anti-tissue transglutaminase antibody for the diagnosis of celiac disease». Clin Gastroenterol Hepatol 4:  p. 726-30. 
  40. Donaldson, MR; Firth, SD; Wimpee, H; Leiferman, KM; Zone, JJ; Horsley, W; et al. (2007). «Correlation of duodenal histology with tissue transglutaminase and endomysial antibody levels in pediatric celiac disease». Clin Gastroenterol Hepatol 5:  p. 567-73. 
  41. Marsh, MN (1992). «Gluten major histocompatibility complex, and the small intestine: a molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity («celiac sprue»)». Gastroenterology 102:  p. 330-54. 
  42. Isabel Guerra Merino y Félix Mª Gutiérrez Mendiguren. «Recomendaciones para la cesión de material anatomopatológico / Muestras biológicas» (en español). Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España - Suplemento del 2011.
  43. López-Vázquez, A; Rodrigo, L; Fuentes, D; Riestra, S; Bousoño, C; García-Fernández, S; et al. (2002). «MHC class I chain related gene A (MICA) modulates the development of coeliac disease in patients with th high risk heterodimer DQA1*0501/DQB1*0201». Gut 50:  p. 336-40. 
  44. Hogberg, L; Falth-Magnusson, K; Grodzinsky, E; Stenhammar, L (2003). «Familial prevalence of coeliac disease: a twenty-year follow-up study». Scand J Gastroenterol 38 (61-5). 
  45. Rodrigo, L; Garrote, JA; Vivas, S; et al. (2008). «Enfermedad Celíaca». Med Clin (Barc) 131:  p. 264-70. 
  46. a b c Cabrera-Chávez, F; Rouzaud-Sández, O; Sotelo-Cruz, N; et al. (2009). «Bovien milk caseins and transglutaminase-treated cereal prolamins are differentially recognized by IgA of celiac disease patients according to their age». J Agric Food Chem 57:  p. 3754-9. 
  47. a b c d e f Cabrera-Chávez, F; Iamet, S; Miriani, M; et al. (2012). «Maize prolamins resistant to peptic-tryptic digestion maintain immune-recognition by IgA from some celiac disease patients». Plant Foods Hum Nutr 67:  p. 24-30. 
  48. Mäki, M; Mustalahti, K; Kaikkonen, J; Kulmala, P; Haapalaliti, M; Karttunen, T; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease among children in Finland». N Engl J Med 348:  p. 2517-24. 
  49. Fasano, A; Berti, I; Gerarduzzi, T; Not, T; Colletti, RB; Drago, S; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study». Arch Intern Med 163:  p. 286-92. 
  50. West, J; Logan, RF; Hill, PG; Lloyd, A; Lewis, S; Hubbard, R; et al. (2003). «Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England». Gut 52:  p. 960-5. 
  51. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L; García, S; Ocio, G (2000). «Prevalence of coeliac disease in the general population in northern Spain. Strategies of serologic screening». Scand J Gastroenterol 35:  p. 398-402. 
  52. García Novo, MD; Garfia, C; Acuña Quirós, MD; Asensio, J; Zancada, G; Barrio Gutiérrez, S; et al. (2007). «Prevalencia de la enfermedad celíaca en donantes de sangre aparentemente sanos en la Comunidad Autónoma de Madrid». Rev Esp Enferm Dig 99:  p. 337-42. 
  53. Scaramuzza, AE; Mantegazza, C; Bosetti, A; et al. (2013). «Type 1 diabetes and celiac disease: The effects of gluten free diet on metabolic control». World J Diabetes 4:  p. 130-4. 
  54. Barcia, G; Posar, A; Santucci, M; et al. (2008). «Autism and coeliac disease». J Autism Dev Disord 38:  p. 407-8. 
  55. Valicenti-McDermott, MD; McVicar, K; Cohen, HJ; et al. (2008). «Gastrointestinal symptoms in children with an autism spectrum disorder and language regression». Pediatr Neurol 39:  p. 392-8. 
  56. Mäki, M; Mustalahti, K; Kaikkonen, J; Kulmala, P; Haapalaliti, M; Karttunen, T; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease among children in Finland». N Engl J Med 348:  p. 2517-24. 
  57. Fasano, A; Berti, I; Gerarduzzi, T; Not, T; Colletti, RB; Drago, S; et al. (2003). «Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study». Arch Intern Med 163:  p. 286-92. 
  58. West, J; Logan, RF; Hill, PG; Lloyd, A; Lewis, S; Hubbard, R; et al. (2003). «Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England». Gut 52:  p. 960-5. 
  59. Riestra, S; Fernández, E; Rodrigo, L; García, S; Ocio, G (2000). «Prevalence of coeliac disease in the general population in northern Spain. Strategies of serologic screening». Scand J Gastroenterol 35:  p. 398-402. 
  60. García Novo, MD; Garfia, C; Acuña Quirós, MD; Asensio, J; Zancada, G; Barrio Gutiérrez, S; et al. (2007). «Prevalencia de la enfermedad celíaca en donantes de sangre aparentemente sanos en la Comunidad Autónoma de Madrid». Rev Esp Enferm Dig 99:  p. 337-42. 
  61. James, MB; Scott, BB (2001). «Celiac disease: the cause of the various associated disorders?». Eur J Gastroenterol Hepatol 13:  p. 1119-21. 
  62. Catassi, C; Ratsch, IM; Fabiani, E; Rossini, M; Bordicchia, F; Candela, F; et al. (1994). «Coeliac disease in the year 2000 exploring the iceberg». Lancet 343:  p. 200-3. 
  63. Green, PH; Jabri, B (2003). «.,. Coeliac disease». Lancet 362:  p. 383-91. 
  64. Santaolalla, R; Fernández-Bañares, F; Rodríguez, R; et al. (2008). «Diagnostic value of duodenal anti-tissue transglutaminase antibodies in gluten-sensitive enteropathy». Aliment Pharmacol Ther 27:  p. 820-9. 
  65. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD (ed.): «Enfermedad celiaca» (en es). IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 2/2010 (2010).
  66. Chirdo, FG; Rumbo, M; Añón, MC; Fossati, CA (1998). «Presence of high levels of non-degraded gliadin in breast milk from healthy mothers». Scand J Gastroenterol 33 (11):  p. 1186-92. 
  67. Siegel, M; Bethune, MT; Gass, J; Ehren, J; Xia, J; Johannsen, A; et al. (2006). «Rational design of combination enzyme therapy for celiac sprue». Chem Biol 13:  p. 649-58. 
  68. Stepniak, D; Spaenij-Dekking, L; Mitea, C; Moester, M; De Ru, A; Baak-Pablo, R; et al. (2006). «Highly efficient gluten degradation with a newly identified prolyp endoprotease: implications for celiac disease». Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 291:  p. G621-G9. 
  69. Ruiz, A; Polanco, I (2002). «Exposición al gluten y aparición de enfermedades autoinmunes en la enfermedad celíaca». Pediátrika 22:  p. 311-9. 
  70. Gillet, HR; Arnott, ID; NcIntyre, M; Campbell, S; Dahele, A; Priest, M; et al. (2002). «Successful infliximab treatment for steroid-refractory celiac disease: a case report». Gastroenterology 122:  p. 800-5. 
  71. Vivas, S; Ruiz de Morales, JM; Ramos, F; Suárez Vilela, D (2006). «Alemtuzumab for refractory celiac disease in a patient at risk for enteropathy-associated T-cell lymphoma». N Engl J Med 354:  p. 2514-5. 
  72. Cellier, C; Delabesse, E; Helmer, C; Patey, N; Matuchansky, C; Jabri, B; et al. (2000). «Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy associated T-cell lymphoma». Lancet 356:  p. 203-8. 
  73. Catassi, C; Bai, JC; Bonaz, B; et al. (2013). «Non-Celiac Gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders». Nutrients 5:  p. 3839-53. 
  74. Biesiekierski, JR; Muir, JG; Gibson, PR; et al. (2013). «Is gluten a cause of gastrointestinal symptoms in people without celiac disease?». Curr Allergy Asthma Rep 13 (6):  p. 631-8. 
  75. Mooney, PD; Aziz, I; Sanders, DS; et al. (2013). «Non-celiac gluten sensitivity: clinical relevance and recommendations for future research». Neurogastroenterol Motil 25:  p. 864-71. 
  76. Lundin, KE; Alaedini, A (2012). «Non-celiac gluten sensitivity». Gastrointest Endosc Clin N Am 22:  p. 723-34. 
  77. Carroccio, A; Mansueto, P; Iacono, G; et al. (2012). «Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: exploring a new clinical entity». Am J Gastroenterol 107:  p. 1898-906. 
  78. Lundin, KEA; Alaedini, AA (2012). «Non-celiac gluten sensitivity». Gastrointest End Clin N Am 22:  p. 723-34. 
  79. Barcia, G; Posar, A; Santucci, M; et al. (2008). «Autism and coeliac disease». J Autism Dev Disord 38:  p. 407-8. 
  80. Valicenti-McDermott, MD; McVicar, K; Cohen, HJ; et al. (2008). «Gastrointestinal symptoms in children with an autism spectrum disorder and language regression». Pediatr Neurol 39:  p. 392-8. 
  81. Kalaydjian, AE; Eaton, W; Cascella, N; et al. (2006). «The gluten connection: the association between schizophrenia and celiac disease». Acta Psychiatr Scand 113:  p. 82-90. 
  82. [1] investigadores-de-la-universidad-de-valladolid-elaboran-nuevas-harinas-y-productos-aptos-para-celiacos
  83. «5 de Mayo - Día Internacional del Celíaco». Consultado el 22 de septiembre de 2011.

Enlaces externos[editar]