Esclerosis múltiple

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Esclerosis múltiple
Symptoms of multiple sclerosis es.svg
Síntomas de la esclerosis múltiple.
Clasificación y recursos externos
Especialidad Neurología
CIE-10 G35
CIE-9 340
CIAP-2 N86
OMIM 126200
DiseasesDB 8412
MedlinePlus 000737
eMedicine neuro/228
MeSH D009103
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Vista de las dificultades para caminar de una persona con esclerosis múltiple. Animal locomotion, 1887.

La esclerosis múltiple (EM), o mielopatía desmielinizante, es una enfermedad neurológica crónica de naturaleza inflamatoria y autoinmune caracterizada por el desarrollo de lesiones desmielinizantes, cicatriciales y de daño neuroaxonal en el sistema nervioso. Es una de las principales causas de discapacidad neurológica de causa no traumática en adultos jóvenes, especialmente mujeres, afectando a entre 2,3 y 2,5 millones de personas en el mundo.[1][2][3][4][5]

La causa de la enfermedad es desconocida, aunque se sabe que el desarrollo de ella se asocia con una serie de factores tales como infecciones virales, parasitosis, tabaquismo, deficiencia de vitamina D, toxinas ambientales o dietéticas y gota.[1][3][6][5]

La patogenia de la enfermedad ocurre debido a la destrucción de la vaina de mielina que es la encargada de aislar las fibras nerviosas y lograr una conducción nerviosa eficiente. Este proceso desmielinizante comienza con la sensibilización de los linfocitos T en contra de las proteínas de mielina comenzando su destrucción tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Como consecuencia de esto se produce un enlentecimiento de la conducción nerviosa entre el cerebro y las otras partes del cuerpo provocando en los pacientes debilidad muscular y descoordinación de carácter progresivo e irreversible.[6]

El cuadro clínico de la enfermedad es muy hetérogeneo y varía entre un cuadro con manifestaciones neurológicas leves hasta una enfermedad rápidamente progresiva y debilitante. Se distinguen cuatro subtipos de esclerosis múltiple de acuerdo a sus características clínicas: síndrome clínico aislado, esclerosis múltiple remitente-recidivante, esclerosis múltiple secundaria progresiva y esclerosis múltiple primaria progresiva. Durante el desarrollo de la enfermedad cada subtipo puede transformarse en cualquiera de los otros.[1][2][6][7]

Puede diagnosticarse con fiabilidad mediante una biopsia o una autopsia, aunque existen criterios no invasivos para diagnosticarla con aceptable certeza. Los últimos internacionalmente admitidos son los criterios de McDonald.[7]

No hay un tratamiento efectivo, aunque el tratamiento antiinflamatorio retrasa el desarrollo y las recidivas de la enfermedad.[6]

Si no se trata tras la aparición de los primeros síntomas, al menos el 50 % de los pacientes conservan un elevado grado de movilidad a los quince años. Menos del 10 % de los enfermos mueren a consecuencia de la esclerosis múltiple o de sus complicaciones.

Descripción[editar]

La esclerosis múltiple se caracteriza por dos fenómenos:

Como resultado, las neuronas del cerebro pierden parcial o totalmente su capacidad de transmisión, causando los síntomas típicos de adormecimiento, cosquilleo, espasmos, parálisis, fatiga y alteraciones en la vista.

En la variante remitente-recurrente también se ha detectado inflamación en el tejido nervioso y transección axonal, o corte de los axones de las neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes.

Clasificación[editar]

Gráfica representando las posibles evoluciones de la enfermedad.

Se han definido cuatro tipos de esclerosis múltiple:[1][8][5]

Esclerosis múltiple benigna

En los casos de EM benigna, tras uno o dos ataques, la recuperación es completa. La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener síntomas menos graves. Estos casos solo se identifican cuando queda una incapacidad permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque, que fue identificado en su día como esclerosis múltiple con recaídas.

Esclerosis múltiple remitente-recurrente

Especialmente en fases tempranas de la enfermedad, los síntomas disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses. Este tipo de transcurso también se denomina: "con recaídas y remisiones". Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles. Estas recaídas pueden incluir los síntomas anteriores y/u otros nuevos. Sin embargo, estudios de resonancia magnética muestran que el daño a los nervios puede continuar en estos pacientes incluso cuando los síntomas han remitido. Se sabe desde hace mucho tiempo que la esclerosis múltiple nunca duerme, por lo que la importancia del tratamiento preventivo es grande. Muchos enfermos permanecen en esta fase el resto de sus vidas.

Esclerosis múltiple progresiva secundaria

En muchos casos la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas sobreimpuestas. No se conoce aun bien su etiología

Esclerosis múltiple progresiva primaria

Un 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance crónico desde el principio sin remisión de los síntomas. Es la llamada forma progresiva primaria y a menudo aparece junto a debilidad en las piernas y alteraciones en el andar y en la vejiga urinaria. Parece que son procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un papel preponderante en este tipo. En los casos en que la forma progresiva primaria se sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas.

Existen también otras formas de esclerosis múltiple, que para muchos son enfermedades distintas, que se agrupan bajo el nombre colectivo de formas frontera de la esclerosis múltiple.

Historia[editar]

Sclerose.jpg

Robert Hooper (1773-1835), un patólogo británico y médico en ejercicio, Robert Carswell (1793-1857), profesor británico de patología, y Jean Cruveilhier (1791-1873), un profesor de anatomía patológica francés, fueron los primeros en describir la enfermedad con ilustraciones médicas y detalles clínicos, pero no lo identificaron como una enfermedad distinta.[9]​ Para ser más exactos, Carswell describió lesiones que eran "remarcables lesiones de la médula espinal acompañadas de atrofia".[10]​ También usando el microscopio, el patólogo sueco Georg Eduard von Rindfleisch (1836–1908) anotó en 1863 que las lesiones asociadas estaban distribuidas alrededor de los vasos sanguíneos.[11][12]

Basándose en esto, Jean-Martin Charcot (1825-1893), un neurólogo francés, resumió los datos anteriores y realizó importantes contribuciones con las observaciones clínicas y patológicas propias. Reconoció la esclerosis múltiple (a la que denominó sclérose en plaques disséminées como una enfermedad distinta y separada).[13][14]

Tras los trabajos de Charcot, varios investigadores como Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (1874-1948) encontraron casos especiales de la enfermedad que ahora se conocen como formas limítrofes de la esclerosis múltiple, ya que algunos autores los clasifican como esclerosis múltiple y otros no. Estos casos son un caso clínico especial, la enfermedad de Devic, también conocida como esclerosis múltiple óptico-espinal o neuromielitis óptica, NMO), tres formas patológicas (esclerosis concéntrica de Balo, esclerosis de Schilder (o esclerosis difusa) y Esclerosis de Marburg, también llamada esclerosis aguda o esclerosis maligna), una forma asociada (neuropatía periférica autoinmune) y una enfermedad asociada (encefalomielitis diseminada aguda o ADEM).

Epidemiología[editar]

Desde la casi completa erradicación de la poliomielitis, la esclerosis múltiple es ―tras la epilepsia― la enfermedad neurológica más frecuente entre los adultos jóvenes y la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres.

Los primeros síntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 años, pero también se puede presentar en niños o sobre los 50 años. En niños y personas jóvenes la incidencia en mujeres es el doble que la de los hombres; por otro lado, en paciente sobre 50 años, la incidencia es igual en ambos sexos.[1]

Factores geográficos[editar]

Mapa de prevalencia e incremento al separarse del ecuador.     Alto riesgo.     Riesgo alto probable.     Riesgo bajo.      Riesgo bajo probable.     Gradiente de riesgo de norte a sur.      Otros riesgos.

La esclerosis múltiple está ampliamente extendida en Europa septentrional donde su mayor prevalencia (200 por cada 100 000 habitantes) se ha relacionado con la falta de vitamina D. En Europa Central su prevalencia es de 80 por cada 100 000 habitantes; en Estados Unidos 8,3 por cada 100 000; en el Sudeste asiático 2,8 por cada 100 000; en África es de menos de 0,5 por cada 100 000.[1]

En los migrantes, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la región a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la susceptibilidad de su país de origen.[1]

En cambio, en la península arábiga, Asia, América Central y América del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el África Subsahariana es extremadamente rara. Con excepciones importantes, hay un gradiente norte-sur en el hemisferio norte y sur-norte en el hemisferio sur, con las menores frecuencias en las zonas ecuatoriales. En España este gradiente norte-sur se mantiene, la prevalencia media de la península ibérica se puede cifrar en 45 casos por cada 100 000 habitantes.

Según una investigación de Anne-Louise Ponsonby de la Australian National University en Canberra, la probabilidad de enfermar es tanto menor cuanto más tiempo se haya convivido con los hermanos. Más de cinco años de contacto reducen el riesgo un 90 %. La científica explica el fenómeno por el contagio mutuo de enfermedades infecciosas entre hermanos, lo que protege de las enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la enfermedad no se transmite directamente como se ha demostrado en estudios con niños adoptados.[cita requerida]

Etiología[editar]

Las causas de la enfermedad son desconocidas. Se ha lanzado la hipótesis de que puede ser producida por una combinación de varios factores genéticos y medioambientales.[15]​ Esto incluye posibles infecciones virales u otros factores en la niñez o durante el embarazo que puedan preparar el sistema inmunitario para una reacción anormal más tarde.

Se considera que la esclerosis múltiple aparece cuando se da una combinación de factores ambientales en personas genéticamente predispuestas a adquirirla. El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar, factores genéticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles dadas las diferencias de prevalencia regionales. Se ha postulado que algún factor medioambiental en la infancia podría tener un papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto.[cita requerida]

Muchos microorganismos han sido porpuestos como desencadenantes de la esclerosis múltiple, pero ninguno ha sido confirmado. Una explicación para esto puede ser que algún tipo de infección, producida por microorganismos comunes mayormente, esté relacionada con la enfermedad. Los mecanismos propuestos incluyen la hipótesis de la higiene y la de la prevalencia. La hipótesis de la higiene propone que la exposición a ciertos agentes infecciosos en las primeras etapas de la vida es protectora, el problema viene cuando nos volvemos a encontrar con esos agentes más tarde. Por otra parte, la hipótesis de la prevalencia expone que esta enfermedad es debida a un agente infeccioso más común en regiones donde la Esclerosis Múltiple es habitual y donde causa una infección sin síntomas. Solamente en unos pocos casos y después de muchos años causa desmielinización. La hipótesis de la higiene ha recibido más apoyos que la de la prevalencia.

Entre las pruebas acerca de un virus como causante de esta enfermedad se incluyen la presencia de bandas de inmunoglobulinas en el cerebro y el líquido cefaloraquídeo de la mayoría de la gente con Esclerosis Múltiple, la asociación de varios virus con encefalomielitis desmielinizante humana, y la desmielinización en animales es causada por algunas infecciones virales. Un grupo de virus candidato son los Herpes Virus Humanos. Una persona que nunca haya sido infectada por el virus de Epstein-Barr tiene un bajo riesgo de contraer Esclerosis Múltiple, mientras que aquellos infectados siendo jóvenes tienen un riesgo mayor que los que se infectan en edades más tempranas. Aunque hay quien piensa que esto va en contra de la hipótesis de la higiene, dado que los no infectados probablemente han tenido una educación más higiénica, otros creen que no hay contradicción, ya que un primer encuentro con el virus causante de la enfermedad en edades más avanzadas es el desencadenante de esta patología. También pueden estar incluidas otras enfermedades, incluidas la rubeola, las paperas y el sarampión.

La presencia de rasgos de autoinmunidad y defectos en la producción de enzimas antioxidantes son factores de riesgo para padecer la enfermedad.[16]

Entre los factores ambientales, diversos componentes dietéticos parecen jugar un papel en el desarrollo y progreso de la esclerosis múltiple y otras enfermedades autoinmunes, tales como la carencia de vitamina D, la presencia del gluten y las proteínas de la leche, entre otros.[17]

En 2009 se propuso la relación con una enfermedad vascular conocida como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica. No obstante, actualmente las evidencias demuestran que se trata de una hipótesis equivocada.[18]

Además de todo esto también se han propuesto otras causas. Fumar es un factor de riesgo independiente de padecer Esclerosis Múltiple. El estrés puede ser un factor perjudicial, aunque hay pruebas que sustentan que es débilemente relacionado. La asociación con exposiciones laborales y toxinas (principalmente disolventes) ha sido evaluada, pero no se han sacado conclusiones claras. La vacunación fue estudiada también como un factor causal, sin embargo, no se encontró ninguna relación. Hay otros muchos factores de riesgo posibles, tales como la dieta o tomar hormonas, pero cuya relación con esta enfermedad es escasa y poco convincente. En pacientes con Esclerosis Múltiple la gota aparece con menos frecuencia y los niveles de ácido úrico son inferiores de lo que cabría esperar. Esto ha llevado a la teoría de que el ácido úrico es protector, aunque su importancia exacta sigue siendo desconocida.

Factores genéticos[editar]

La esclerosis múltiple (EM) aparece principalmente en caucásicos. Es 20 veces menos frecuente entre los inuit de Canadá que entre los demás canadienses que viven en la misma región. También es rara entre las tribus indias americanas de América del Norte, los aborígenes australianos y los maorí de Nueva Zelanda. Estos ejemplos señalan que la genética tiene un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

La esclerosis múltiple no es una enfermedad hereditaria. Sin embargo, la enfermedad está influenciada por la constitución genética del individuo y se ha demostrado que existen genes que están relacionados con un mayor riesgo de contraer la enfermedad. La probabilidad de desarrollar la enfermedad es mayor en familiares de una persona infectada, siendo aún mayor si estas personas se parecen al afectado.[19]

Genes específicos que se han relacionado con EM incluyen diferencias en el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) -un grupo de genes del cromosoma 6 equivalentes al Sistema Mayor de Histocompatibilidad (MHC). El descubrimiento más importante en la asociación entre EM y alelos del sistema MHC fueron DR15 y DQ6; existen otros loci a los que se les ha asociado un efecto protector, tales como HLA-C554 y HLA-DRB1*11[19]​. Nuevos métodos genéticos han demostrado que al menos existen doce genes fuera del sistema HLA capaces de aumentar la probabilidad de padecer EM.[20]

En general, uno de cada 25 hermanos de un individuo con la enfermedad también se verá afectado. Si un gemelo univitelino se ve afectado, existe hasta un 50 % de probabilidad que el otro gemelo también enferme. Pero solo uno de cada 20 gemelos bivitelinos se verá afectado si su hermano ha enfermado. Si uno de los padres está afectado por la enfermedad, cada uno de los hijos tendrá una probabilidad de 1 entre 40 de desarrollarla de adulto.

Dos estudios realizados en Canadá y Gran Bretaña muestran la siguiente tabla de probabilidades de enfermar según el grado de parentesco:

Grado de parentesco Probabilidad de enfermar
En la población ~ 0,2 %
Familia en 1.er grado ~ 3 %
Familia en 2o grado ~ 1 %
Familia en 3.er grado ~ 0,9 %
Gemelos univitelinos ~ 35 %
Hermanos ~ 4 %

Fisiopatología[editar]

Las tres principales características de la esclerosis múltiple son la formación de lesiones en el sistema nervioso central (también denominadas placas), inflamación y la destrucción de las vainas de mielina neuronales. Estas interaccionan de una manera compleja y todavía no muy bien conocida para producir la lesión del tejido nervioso dando así los signos y síntomas de la enfermedad.[21]​ Además, se piensa que la esclerosis múltiple es una enfermedad mediada por la inmunidad, que se desarrolla debido a ciertos factores genéticos y posibles causas ambientales todavía no identificadas. Así, se cree que el daño está causado al menos en parte, por el ataque del sistema nervioso de una persona mediado por su propio sistema inmunitario.[22]

Los tejidos del sistema nervioso y de la médula espinal están protegidos por un sistema de vasos capilares, llamado barrera hematoencefálica, que en los pacientes de esclerosis múltiple no funcionan. Por causas desconocidas, macrófagos y linfocitos pueden cruzar las barreras hematoencefálicas de estos pacientes y comenzar un ataque autoinmune.

Se ha conseguido reconstruir el proceso del ataque del sistema inmunitario a la mielina a partir de observaciones en los tejidos dañados y el estudio de la encefalomielitis experimental autoinmune (o EAE, de sus siglas en inglés), que es una enfermedad similar a la EM que puede ser inducida en los roedores.

Tipos de lesiones[editar]

La National Multiple Sclerosis Society (de Estados Unidos) ha lanzado un proyecto llamado The Lesion Project[23]​ para catalogar todos los tipos de lesiones posibles y desarrollar un modelo más preciso de cómo ocurren las cosas. Se han encontrado cuatro familias de lesiones diferentes pero no hay un consenso en cuanto al significado de este hecho. Unos piensan que esto significa que la esclerosis múltiple es realmente una familia de enfermedades. Otros piensan que las lesiones pueden cambiar de un tipo a otro con el tiempo o según el individuo. Las cuatro familias o "patrones" son los siguientes:

  • Patrón I: La lesión presenta células T y macrófagos alrededor de vasos capilares. Los oligodendrocitos están más o menos intactos y no hay signos de activación del sistema inmune complementario (anticuerpos).
  • Patrón II: La lesión también presenta células T y macrófagos alrededor de los capilares. Los oligodendrocitos también se preservan, pero aparencen signos de activación del complemento.
  • Patrón III: Las lesiones son difusas y presentan inflamación. Los oligodendrocitos presentes están dañados (oligodendrogliopatía distal). Hay también signos de activación de la microglia y pérdida de MAG (proteína constituyente de la mielina, del inglés myelin associated glycoprotein). Las lesiones no rodean los vasos capilares y hay un anillo de mielina intacta alrededor de ellos. También aparece una remielinización parcial y apóptosis de oligodendrocitos.
  • Patrón IV: La lesión presenta bordes abruptos y oligodendrocitos degenerados, con un anillo de mielina. Ausencia de oligodendrocitos en el centro de la lesión. No está activado el complemento ni hay perdida de MAG.

Los dos primeros patrones se consideran ataques autoinmunes contra la mielina y los dos últimos contra los oligodendrocitos.[24]​ Los dos primeros patrones son además similares a los producidos en EAE (encefalomielitis alérgica experimental).

Las formas limítrofes de la esclerosis múltiple también presentan lesiones incluidas en estos patrones. Así la neuromielitis óptica tendría lesiones mediadas por activación de complemento (patrón II). La esclerosis concéntrica de Baló mostraría pérdida de MAG según el patrón III y la esclerosis múltiple progresiva primaria se correlacionaría con el patrón IV.[24]

Desmielinización[editar]

En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan. A partir de este momento, estas células T van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.

A la vez aparece un proceso inflamatorio. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunitario, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.

Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.

La inflamación finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como edemas. También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.

Daño a los axones[editar]

A través de la resonancia magnética y otros sistemas, se ha demostrado que el daño a los axones es una de los principales causas del desarrollo de discapacidades permanentes. Se ha demostrado que esta lesión interviene no solo en formas crónicas o en estadios tardíos de la enfermedad, sino que está presente desde el inicio.

Los mecanismos que llevan a este tipo de daños no están explicados en su totalidad. Actualmente parece que una regulación anómala del glutamato así como la liberación de monóxido de nitrógeno (NO) tienen una función importante.

Varios experimentos en animales con EAE, encefalitis inducida, enfermedad supuestamente similar a la esclerosis múltiple, han mostrado que a los que se les dieron medicamentos para la disminución de los niveles de glutamato en el cerebro tuvieron una disminución significativa en los daños a los axones.

Otra posibilidad es la destrucción directa de los axones por las células T autorreactivas.

Remielinización[editar]

Los oligodendrocitos originales que forman la cubierta de mielina no son capaces de recrear la cubierta una vez que ha sido destruida. Sin embargo, el cerebro es capaz de reclutar células madre que migran de otras zonas del cerebro desconocidas, se diferencian en oligodendrocitos maduros y recrean la cubierta de mielina. Esta nueva cubierta a menudo no es tan gruesa o efectiva como la original y ataques repetidos tendrán como reacción remielinizaciones cada vez menos efectivas, hasta que se forma una placa alrededor de los axones dañados. Las células madre se diferencian y remielinizan axones in vitro sin ningún problema, por lo que se sospecha que la inflamación o el daño al axón inhiben la diferenciación de las células madre in vivo.

La remielinización es una de las razones por las que, especialmente en las primeras fases de la enfermedad, los síntomas tienden a disminuir o desaparecer después de días a meses.

Sin embargo, el daño a los axones y la pérdida irreversible de las neuronas aparecen muy pronto en el transcurso de la enfermedad. Los síntomas de la esclerosis son causados por lesiones múltiples en el cerebro y la espina dorsal y pueden variar mucho entre individuos, dependiendo de dónde ocurran las lesiones. A pesar de todo, la plasticidad del cerebro a menudo puede compensar una parte del daño.

Datos experimentales indican que nervios dañados pueden también recuperar parcialmente la función a través de la creación de canales de sodio en las membranas celulares.

Cuadro clínico[editar]

Los síntomas de la esclerosis múltiple se desarrollan a lo largo de varios días, expresando en forma máxima tras transcurrir una a dos semanas de enfermedad, para luego ir disminuyendo y eventualmente resolverse en semanas o meses. Pueden quedar síntomas remanentes crónicos, especialmente los sensitivos. Las manifestaciones dependen de la localización del foco de desmielinización, pero típicamente se presenta como un trastorno sensitivo y motor en una o más extremidades (50% de los pacientes), neuritis óptica (síntoma inicial en el 25% de los pacientes), diplopia, ataxia, vejiga neurogénica, fatiga, disartria, neuralgia del trigémino (en menos del 10%), nistagmo, vértigo. En forma más rara puede presentarse afasia, apraxia, convulsiones, demencia, corea y rigidez.[5]

Sintomatología cognitiva[editar]

Si bien antiguamente se consideraba que no existían déficits cognitivos en la esclerosis múltiple, sino que era una enfermedad fundamentalmente física; actualmente se sabe que es común un patrón de déficits cognitivos específicos.

El patrón que siguen los déficits cognitivos es un patrón fronto-subcortical; afectando por tanto a las funciones localizadas en el lóbulo frontal y en las zonas subcorticales.

El déficit cognitivo más acentuado y observado en la esclerosis múltiple es la disminución de la velocidad de procesamiento. Esto es explicado por la desmielinización de los axones de las neuronas, que a parte de proteger el axón de las neuronas, hacen que el impulso nervioso se desplace más rápido. Seguidamente se observan otros déficits cognitivos, pero que pueden deberse al déficit de base anteriormente mencionado. Entre estas otras alteraciones estaría la atención, principalmente atención sostenida, selectiva y alternante. La atención sostenida puede ser difícilmente disociable de la fatiga que estos pacientes muestran. Las alteraciones en la atención conllevan a déficits en la memoria, especialmente en la memoria de trabajo (funciones ejecutivas), y déficits en la codificación y recuperación.

Respecto a los déficits frontales puede haber cambios conductuales (apatía, falta de motivación, pseudodepresión; o por el contrario desinhibición, impulsividad, agresividad e irascibilidad, infantilismo...) y en las funciones ejecutivas (capacidad para planificar, flexibilidad mental, razonamiento...) además de las anteriormente mencionadas.

Los déficits cognitivos que muestran los pacientes son evaluados neuropsicológicamente, y la terapia de rehabilitación suele ayudar a ralentizar el curso de la enfermedad.

Aspectos emocionales[editar]

Dado que la esclerosis múltiple afecta el cerebro y la espina dorsal, es de naturaleza degenerativa y a menudo lleva a una discapacidad progresiva, no es extraño que las personas afectadas sufran dificultades emocionales. Depresión, ansiedad, ira, miedo, junto con otras emociones se diagnostican a menudo entre las personas que sufren esclerosis múltiple o los allegados.

A pesar de que estos sentimientos son comprensibles, tienen implicaciones sociales, especialmente cuando interfieren con el trabajo, la escuela y la vida familiar. En particular, la depresión lleva asociada el peligro de suicidio.

Todos estos problemas pueden ser solucionados con tratamientos psicológicos y medicación adecuada.

Depresión

La depresión en estos casos puede originarse tanto en las implicaciones del diagnóstico como en los efectos que produce la enfermedad en el cerebro. El cerebro es un órgano altamente especializado y es el origen de todas las emociones. Cuando un brote afecta la parte del cerebro en que se procesan las emociones, el resultado puede incluir depresiones.

También se ha informado de casos de depresión en algunos pacientes que toman interferón beta (Avonex® o Rebif®) para tratar la enfermedad.

Ansiedad

La ansiedad también es un problema frecuentemente asociado con la esclerosis múltiple. Al igual que la depresión, puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnóstico. Las consecuencias cognitivas de la esclerosis múltiple también suelen estar asociadas a ella. No es raro que personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos síntomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social.

Otras alteraciones

La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la esclerosis múltiple y, de hecho, con todas las enfermedades crónicas graves. También se ha informado de la aparición de "risa patológica" y "llanto patológico". Esencialmente se refiere a una reacción inapropiada a la situación, tal como risas en un funeral o llanto al oír buenas noticias. A menudo es consecuencia de la desmielinización de las áreas del cerebro encargadas del juicio.

Diagnóstico[editar]

El diagnóstico de la esclerosis múltiple es complejo. Se requieren evidencias de una diseminación de lesiones tanto temporal como aparentemente espacialmente en el sistema nervioso central. Eso quiere decir que, no solo tiene que haber por lo menos dos lesiones distintas verificables por síntomas clínicos o por resonancia magnética, además tiene que haber evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días.

Una muestra de líquido cefalorraquídeo obtenida con una punción lumbar sirve para obtener pruebas de la inflamación crónica en el sistema nervioso, a menudo indicada por la detección de bandas oligoclonales (moléculas de anticuerpos) en el líquido.

Los estudios de conductividad nerviosa de los nervios óptico, sensoriales y motores también proporcionan pruebas de la existencia de la enfermedad, ya que el proceso de desmielinización implica una reducción de la velocidad de conducción de las señales nerviosas. El estudio se realiza comparando los tiempos de reacción con mediciones preestablecidas.

El proceso de diagnóstico se completa con la realización de pruebas para excluir otras enfermedades que pueden imitar a la esclerosis como la enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme.

Tratamiento[editar]

Hombre con esclerosis múltiple en terapia.

El objetivo primario en el tratamiento de la esclerosis múltiple, especialmente en la variante recurrente, es la reducción de la actividad de la enfermedad para optimizar la reserva neurológica, la cognición y la función física. Esto se consigue mediante el uso de «fármacos modificadores de la enfermedad» tales como interferon, acetato de glatiramer, anticuerpos monoclonales y moduladores del receptor esfingosina-1-fosfato.[7][25]

Los fármacos modificadores de la enfermedad aprobados para el tratamiento de la esclerosis múltiple son:[25]

El fingolimod, aprobado en más de 60 países, es el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad aprobado en primera línea en EE. UU. para la esclerosis múltiple recidivante, la forma más frecuente. En la Unión Europea se aprobó en marzo de 2011 para los pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente grave de evolución rápida o muy activa.

La esclerosis múltiple progresiva primaria es muy difícil de tratar. Los corticoesteroides a altas dosis cada tres meses pueden tener algún efecto. En principio no existe un tratamiento preventivo efectivo para la esclerosis múltiple progresiva primaria. El tratamiento de los síntomas, y la rehabilitación llevada a cabo principalmente desde terapia ocupacional, fisioterapia y logopedia, tienen un papel importante. Es muy importante, igualmente, la evaluación por parte de un neuropsicólogo para poder abordar cualquier déficit cognitivo que pudiera instaurarse.

Entre las intervenciones dietéticas, en ocasiones se ha empleado la dieta sin gluten, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten en la dieta.[26][27]​ Otras intervenciones dietéticas en estudio incluyen la suplementación con vitamina D, ácidos grasos poliinsaturados, antioxidantes (vitaminas A, C y E) y probióticos.[17]

Medicamentos experimentales y terapias alternativas se describen en el artículo Tratamiento de la esclerosis múltiple. El estado de las terapias experimentales, llamadas "pipeline", pueden ser consultadas en sitios especializados.

Pronóstico[editar]

Actualmente no hay pruebas clínicas establecidas que permitan un pronóstico o decidir una respuesta terapéutica, aunque existen investigaciones prometedoras que necesitan ser confirmadas, como la detección de los anticuerpos anti-MOG (anticuerpo sérico contra la MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein: ‘glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos’]) y anti-MBP (anticuerpo contra la MBP [myelin basic protein: ‘proteína básica de la mielina’]), como factores predictores de evolución a la enfermedad instaurada. La incertidumbre es uno de los aspectos psicológicos que resulta más difíciles de llevar en la esclerosis múltiple.

Debido a la mejora en el tratamiento de complicaciones como infecciones pulmonares o en la vejiga urinaria, la esperanza de vida de las personas diagnosticadas con esclerosis múltiple solo se ve ligeramente reducida.

Cuanto más joven se es cuando aparece la enfermedad, más lentamente avanza la discapacidad. Esto es debido a que en personas mayores es más frecuente la forma crónica progresiva, con una acumulación mayor de discapacidad.

La discapacidad tras cinco años se corresponde con la discapacidad a los 15 años: 2/3 de los pacientes con esclerosis múltiple que tengan poca discapacidad a los 5 años, no se deteriorarán mucho en los 10 años siguientes. Otros casos de esclerosis múltiple en la familia no influyen en la progresión de la enfermedad. Uno de cada tres pacientes seguirá siendo capaz de trabajar después de 15 a 20 años.

Pérdida de visión o síntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como síntomas iniciales son signos de un pronóstico benigno. Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronóstico negativo.

Una rápida regresión de los síntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35, solo un síntoma inicialmente, desarrollo rápido de los síntomas iniciales y corta duración de la última recaída indican un buen pronóstico.

Si la forma es con recaídas y remisiones, estadísticamente serán necesarios 20 años hasta que la silla de ruedas sea necesaria. Esto quiere decir que muchos pacientes nunca la necesitarán. Si la forma es progresiva primaria, como media, se necesitará una silla de ruedas tras 6 o 7 años. Hay que tener en cuenta que estos datos a largo plazo fueron tomados antes de la llegada de los medicamentos inmunomoduladores modernos, a principios de los años 2000. Estos medicamentos consiguen retrasar el progreso de la enfermedad varios años.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

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Bibliografía[editar]

Enlaces externos[editar]