Escalera analgésica de la OMS

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Escalera analgésica de la OMS

1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terapeútica del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original (en inglés 'WHO's Pain Ladder' & 'WHO's Pain Relief Ladder') acuñada en el año 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer.[1] No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

Historia y evolución[editar]

La escalera analgésica parece tener su origen en dos tradiciones de investigación distintas: la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York -efectos analgésicos de los medicamentos-, y la de Twycross en el St. Christopher's Hospice de Londres -bienestar del paciente-.[2]

En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben conseguir que el enfermo esté libre de dolor.

Alivio del dolor en el cáncer (1986, 1996, 2006)[editar]

La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el cáncer" (Cancer Pain Relief)[3] recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS. La segunda edición del documento se lleva a cabo en el año 1996.[4] Desde su creación y divulgación en el año 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edición de 1996. Su estructura básica no se ha modificado pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.

En el año 2006 se celebró el 20 aniversario de la publicación y puesta en marcha de la escalera analgésica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.[5]

Eficacia y cuestionamiento[editar]

El método terapeútico propuesto en 'La escalera analgésica de la OMS' se considera eficaz en un 90% de los enfermos con cáncer[6] [7] y en más del 75% de los pacientes terminales de cáncer.[8] La escalera analgésica se aplica al dolor en el cáncer, en el tratamiento del sida (AIDS), enfermedades geriátricas, pediátricas y otras enfermedades crónicas.

A pesar de su eficacia la escalera del dolor se cuestiona cada vez más. Por un lado se proponen modificaciones con el objetivo de perfeccionar el esquema general establecido (tanto en los fármacos como en el número de escalones) y por otro se hacen propuestas de ruptura con el modelo de la escalera.[9]

Propuestas de reforma de la escalera de 3 peldaños[editar]

En cuanto a la reforma del número de escalones existen propuestas que discuten la eficacia de la existencia de un 2º escalón, proponiendo su eliminación. Otras, en sentido contrario, proponen la creación de uno y hasta dos nuevos escalones superiores reordenando los medicamentos existentes e incorporando las nuevas técnicas y tratamientos. Algunas proponen la división en dos del escalón intermedio.[10] También hay propuestas que defienden el mantenimiento de los 3 escalones pero trasladando los opioides fuertes como la morfina al 2º escalón, para dejar en el tercero los nuevos sistemas de administración y otras técnicas.

También se propone, como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor severo, el modelo denominado ascensor analgésico -que explicamos más adelante- y que básicamente reduce o elimina los escalones inferiores evitando una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor.

Propuestas de ruptura con el modelo de la escalera[editar]

Quienes proponen la ruptura del modelo de la escalera argumentan que los avances en el diagnóstico del dolor permiten saber si es somático (de cualquier origen exceptuando el sistema nervioso central), neuropático (con origen en el sistema nervioso central) o dolor visceral (con invasión de tejidos y órganos de los distintos sistemas) y aplicar, en consecuencia, la solución analgésica dependiendo del tipo de dolor y de su grado, es decir, una terapeútica individualizada. Básicamente proponen un tratamiento para cada dolor con la seguridad de que se puede alcanzar una analgesia que supera la eficacia de la escalera de la OMS y que estaría cercana al 99%:

En contra de la propuesta de ruptura del modelo de la escalera se argumenta que el diagnóstico individualizado y pormenorizado, aunque posible, todavía es incipiente y la prescripción de opioides fuertes como la morfina, básicos en el modelo propuesto, es insuficiente y no está asentada entre los profesionales médicos.

La escalera analgésica de 3 escalones[editar]

Esquema básico[editar]

La estructura básica de la escalera de tres escalones[11] es la siguiente:

  • Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
  • Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
  • Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas[editar]

No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve[editar]

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.

Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado[editar]

En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico
Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).
Molécula de la morfina.

Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave[editar]

En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea
En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.

Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario[editar]

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:

Administración de fármacos a través de vía espinal[editar]

La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía epidural o vía intratecal) altera la percepción del dolor y consigue 'engañar' a los receptores del dolor.
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad, administrarse conjuntamente.
Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.

Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo neurolítico[editar]

Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios mediante la administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos neurolíticos[12] (p.e. glicerina fenólica[13] ). En algunos casos, los bloqueos pueden aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en determinados nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje de dolor. Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.

Técnicas de estimulación eléctrica[editar]

De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.

Neurocirugía[editar]

Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son: cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.

Fármacos coadyuvantes[editar]

Su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia[14]

Tratamientos no farmacológicos[editar]

Son aquellos tratamientos que aún no siendo específicos para el tratamiento del dolor y siempre y cuando no estén contraindicados por el tipo de lesión, enfermedad, dolor o situación, pueden mejorar la respuesta física y emocional del enfermo ante el dolor.

Ascensor analgésico[editar]

La teoria del "Ascensor analgésico" fue propuesta en 2002 por Luis Miguel Torres Morera, jefe del Servicio de Anestesia y Reanimacion del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, España.[15]

Origen y mecanismo de acción

En el año 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor -junto con una disponibilidad tecnológica y farmacológica más amplia- se propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, en el que se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:

  • Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno).
  • Botón 2 - dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINES.
  • Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opioides potentes.
  • Botón 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
Inmediatez de la respuesta y consideraciones éticas

El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera (que no se adapta a algunos tipos de dolor como el dolor postoperatorio, agudo y neuropático), al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la selección analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la escala visual analogia EVA, que se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico. La práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor así como un modelo de clasificación y uso de los analgésicos respecto al grado del dolor y su etiología ofrecerían una respuesta válida tanto para el dolor agudo como crónico y para el oncológico y no oncológico más satisfactoria que la escalera analgésica de la OMS que puede ser una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor.

No resulta ético ni adecuado mantener a un paciente sufriendo durante días o incluso semanas, mientras se recorren los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripción, debemos contemplar la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y elegirlos en función de los receptores implicados en la transmisión del dolor.

Aplicación del modelo del ascensor analgésico

El modelo propuesto ha sido aplicado por Torres y sus colaboradores y otros especialistas del dolor de todo el mundo, de forma sistematizada desde 1997, siendo adecuado para el tratamiento agudo postoperatorio (pacientes inicialmente tratados con morfina y en las 24 horas posteriores siguientes con tramadol, desketoprofeno, metamizol o paracetamol. También se adapta a la parturienta, que según la intensidad y especificidad de su dolor, será tratada con analgesia epidural con anestésicos locales durante 6-8 horas y posteriormente o no recibirá ningún analgésico o son tratadas con paracetamol. En el tratamiento del dolor crónico y dependiendo del grado de dolor puede inicarse el tratamiento en el primero, segundo o tercer nivel. El tratamiento ha sido administrato, por Torres y sus colaboradores, a más de mas 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000 de dolor crónico, con mejores puntuaciones de alivio del dolor que cuando se seguía el esquema de la Escalera Analgésica de la OMS.

Los defensores de la teoría del 'Ascensor analgésico' consideran que este modelo es más adecuado e intuitivamente más correcto para el tratamiento del dolor que la Escalera analgésica de la OMS.

Básicamente consiste en dos principios:[16]

  • 1.- El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningún 'escalón' o 'parada obligada' que no aporta ventaja terapeútica.
  • 2.- El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del dolor y la enfermedad.

La teoría del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escalón inferior e incluso el acortamiento del segundo escalón.[17]

El objetivo, lograr que el paciente esté libre de dolor, se consigue de forma más eficiente con el modelo del ascensor ya que 1) se erradica la necesidad de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a otro con la dilación temporal y el perjuicio que supone para el paciente y 2) se evita que una aplicación dogmática de la Escalera de la OMS obligue a muchos pacientes con dolor severo a 'sufrir' el calvario de tener que pasar por los dos primeros escalones cuando requieren, por su grado y tipología de dolor, un tratamiento más potente.[18]

Método de la OMS: normas en el uso y administración de medicamentos[editar]

El método de la OMS establece unas normas básicas para el uso y administración de fármacos: una adecuada "cuantificación del dolor", la administración "por vía oral", mediante "reloj en mano", usando la "escalera analgésica", teniendo en cuenta la administración de fármacos "según el sujeto" y prestando mucha "atención al detalle".[19]

Cuantificación del dolor[editar]

Además de la práctica clínica, la exploración del enfermo y la atención a los síntomas reconocibles que permiten calificar el dolor (somático, visceral, neuropático) es necesario cuantificar el dolor, ayudándose de las escalas de dolor (escala verbales numéricas y escalas visuales analógicas).

Toma de medicamentos por vía oral[editar]

La administración de toda la medicación se debe hacer preferente por vía oral (ingeridos por la boca). La eficacia es idéntica a otros vías de administración (muscular, intravenosa, inhalada...), pero resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la idéntica eficacia analgésica de los opiodes (tanto débiles -tramadol- como fuertes -morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil administración. Solamente deben administrarse por otras vías (habitualmente mediante inyección intravenosa) cuando existan dificultades para ser tomadas por la boca.

Administración "reloj en mano"[editar]

La administración de los medicamentos deberá hacerse con un horario claramente pautado, denominado 'reloj en mano', es decir a intervalos determinados y siempre sin esperar a que desaparezcan los efectos de la dosis anterior.

Uso adecuado de la escalera analgésica[editar]

Habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el primer escalón pero, si se considera que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en el segundo o tercer escalón.

El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escalón anterior. También puede ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero inmediatamente. Es clave la previsión en la prescripción y las pautas para el escalón superior por parte de los profesionales médicos para su inmediata administración por otros profesionales sanitarios o familiares (cuando el enfermo reside en el domicilio) ya que la demora en el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y administración de una medicación más potente supone una de las causas de dolor y sufrimiento para el paciente y familiares más comunes y fáciles de evitar.

Administración de fármacos según el sujeto[editar]

La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá observarse para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o, cuando no hay analgesia, combinar o cambiar la medicación.

Atención al detalle[editar]

No mezclar los opioides débiles y potentes[editar]

No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol) del segundo escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento de la pauta no mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer escalón -no tienen techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta horaria paralelamente al incremento del dolor y produciendo su erradicación.

Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos[editar]

Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de fármacos en los escalones primero y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de recaída brusca en el dolor. No ocurre lo mismo en el último escalón ya que el fallo de un medicamento, no existiendo un nivel superior, obliga a la búsqueda del más adecuado dentro del repertorio.

Atención a las crisis de dolor irruptivo[editar]

Uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto y tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por su traducción del inglés (breakthrough), aunque se considera más correcto denominarlo dolor 'episódico' o 'pasajero'.[20] Sus causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de analgésicos.

Disponibilidad de morfina[editar]

Muchos pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas no reciben tratamiento analgésico adecuado, ya sea por un uso inadecuado o por la infrautilización de opioides mayores.

Para la OMS el consumo de morfina (de uso médico) es un buen indicador del control del dolor asociado al cáncer en los distintos países. Es una condición esencial para el alivio del dolor, un sistema de salud pública que garantice la disponibilidad general de morfina y otros derivados opioides para su administración oral o por otras vías.[21]

Consumo de morfina en España

En España, aunque se producen avances, el uso medio de consumo de morfina es claramente inferior a las cifras europeas.[22] [23]

A la baja utilización de la morfina se une un uso inadecuado por la falta de formación y preparación general de los profesionales.[24]

Existen ciertos mitos que asocian la morfina a los últimos momentos de la vida y a su acortamiento, precisamente debido a que se ha reservado su uso como último recurso en los procesos más dramáticos del dolor, sin tener en cuenta que los opioides mayores no tienen techo analgésico y no hay que reservar su uso para un momento posterior si el dolor no desaparece con analgésicos menores. Los problemas de dependencia no pueden ser una excusa ya que son absolutamente despreciables en procesos terminales de media y corta duración y secundarios en procesos más largos o transitorios comparados con los beneficios que la eliminación del dolor producen al paciente.

A la necesidad de generalizar las unidades de dolor hospitalarias y los equipos de cuidados paliativos en número suficiente, se debe unir un esfuerzo en la preparación de los profesionales de todas las especialidades que destierre la presencia del dolor como algo habitual. Al escaso e inadecuado uso de la morfina y sus derivados se une la dificultad práctica y legal en su distribución y acceso tanto en medios hospitalarios como en la dispensación ambulatoria y a domicilio.

Referencias[editar]

  1. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversiario, 2006, Cancer Pain Release
  2. Historia de los orígenes de la escalera analgésica de la OMS En Meldrum M. The ladder and the clock: cancer pain and public policy at the end of the twentieth century. [La escalera y el reloj: dolor por cáncer y directivas públicas a finales del siglo XX]. J Pain Symptom Manage 2005; 29(1):41-54. ]
  3. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988; 6711 5 9 - 11 6
  4. Alivio del dolor en el cáncer, segunda edición, 1996, OMS
  5. 20 Aniversario de la publicación de la escalera analgésica de la OMS. Caner Pain Release, Volumen 19, Número 1, 2006
  6. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi FA. Validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-856
  7. Ventafridda, Caracenia and Gamba, 1990
  8. Grond, Zech, Schug, et al, 1991
  9. Romero, J., Gálvez, R., Ruiz, S.¿Se sostiene la Escalera Analgésica de la OMS?
  10. Gómez-Cortés, M D y Rodríguez-Huertas, F, Revaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS, Revista SED, Vol. 7, nº 6 [1]
  11. WHO's pain ladder -Representación de la escalera analgésica de la OMS- página de la Organización Mundial de la Salud
  12. Tornero JC. Aliaga L. Ponencia 'Protocolos de dolor postoperatorio mediante anestesia regional y bloquos nerviosos' presentada en VII Reunión SED, 2004)
  13. Echaniz E. Marín M. Mugabure B. Plou P. Sánchez E. Ponencia Bloqueo neurolítico intradural con glicerina fenólica en paciente con recidiva sacra de carcinoma colorrectal' en VII Reunión (2004) SED
  14. Duran, M., Laporte, J.M. y Capellà, D. Novedades sobre las potencialidades terapéuticas del Cannabis y el sistema cannabinoide. Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospitals Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España. Med Clin (Barc) 2004;122(10):390-8[2]
  15. L.M. Torres et al., Editorial, Revista de la Sociedad española del Dolor 9: 289-290, 2002
  16. Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983
  17. Sierra , R ; Muñoz , E ; Rubio , A ; :Anular o acortar los primeros peldaños de la Escalera Analgésica de la OMS. Rev Soc Esp Dolor 15 (2008);1:0-0
  18. Torres , L M ; Collado , F ; :Asociación de Fentanilo TTS matricial + Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides y padecen dolor crónico intenso de etiología osteoarticular. Haciendo realidad el Ascensor Analgésico. Rev Soc Esp Dolor 14 (2007);4 :257 - 265
  19. 'Una entrevista con Kathleen M. Foley, MD'. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversario, Cancer Pain Relese, Vol, 19, nº 1, 2006
  20. Dolor episódico: reunión de consenso de un grupo de trabajo de expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F; The Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Research Network. Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002;94(3):832-9
  21. ONU: poner fin al sufrimiento innecesario, Cartas al director, Rev Soc Esp Dolor 16 (2009);3 :0 - 0
  22. Alonso Babarro, A. Tratamiento con opioides del dolor oncológico. Medifam. [online]. 2003, vol. 13, no. 1 [citado 2008-10-01], pp. 9-19. Disponble en: [3] ISSN 1131-5768
  23. Carvajal A, García del Pozo J, Martín Arias LH, Martín de Diego I, Rueda AM, Caro-Patón T, et al. Cambios en el patrón de consumo de analgésicos opioides en España. Med Clin (Barc) 1997; 109: 281-3. Disponible en: [4]
  24. Sanz-Rubiales, A; Del Valle, M.L., González, C.;, Hernansanz, S.; García. C.; Sánchez, T., Maestre, M.; Fernández. M. y López-Lara, F. Formación en el uso de opioides: ¿repercute en la práctica diaria?R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 461-467, 2001. Disponible en: [5]

Véase también[editar]

Enlaces externos[editar]

Organización Mundial de la Salud (WHO) página y revista 'Cancer Pain Release WHO'

Sobre fármacos

Otros artículos y revistas en línea (online)

Sociedades, páginas y guías de salud pública