Tos ferina

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Tos ferina
Pertussis.jpg
Niño con tos ferina, durante una crisis de tos.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 A37
CIE-9 033
CIAP-2 R71
MedlinePlus 001561
PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (en inglés)
Orphanet 1489
Sinónimos
Pertussis, tos convulsiva, tos convulsa, tosferina, coqueluche, tos de los cien días
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La tos ferina (también conocida como tos convulsiva, tos convulsa, coqueluche, tosferina[1] o, en algunos países, tos de los cien días), una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa de las vías respiratorias altas causada por la bacteria gramnegativa Bordetella pertussis, se caracteriza por inflamación traqueobronquial y accesos típicos de tos violenta y espasmódica con sensación de asfixia que terminan con un ruido estridente durante la inspiración (estridor inspiratorio).[2] B. parapertussis y otros microorganismos causan una enfermedad similar pero más leve a la que se denomina síndrome coqueluchoide. [3] Este término se prefiere cuando el diagnóstico es exclusivamente clínico y la enfermedad puede deberse a otros agentes virales o bacterianos.

Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y el miocardio. La aparición de la tos ferina es posible a cualquier edad pero los más afectados son los niños menores de cinco años. La infección se difunde durante la primavera y el verano. Si bien en los países desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la vacunación, en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y más de 300.000 muertes anuales. En general, a pesar de la alta cobertura con las vacunas DPT y DTaP, la tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunación en todo el mundo. La mayor parte de las muertes ocurren entre los niños pequeños no vacunados o con una vacunación incompleta: la protección completa contra la tos ferina requiere tres dosis de la vacuna. El noventa por ciento de todos los casos se producen en los países en vías de desarrollo. Canadá es el único país desarrollado en el que la tos ferina es endémica.

Historia[editar]

Jules Bordet, fisiólogo belga que en 1906, junto con Octave Gengou, aisló por primera vez Bordetella pertussis en cultivo puro.
Corría el año 1951 cuando estos niños llegaban al Ayuntamiento de Brisbane, Australia, para ser inmunizados contra la difteria y la tos ferina.

La primera descripción clínica de la tos ferina tuvo lugar en 1578, con el nombre de tussis quinta. Posteriormente Thomas Sydenham en 1679 y Thomas Willis en 1682 categorizaron la enfermedad de la que se describieron muchas epidemias en Europa durante los siglos XVIII y XIX. B. pertussis se aisló en cultivo puro en 1906; los responsables del aislamiento de este microorganismo fueron Jules Bordet (de allí el nombre de la bacteria) y Octave Gengou, que usaron un medio de cultivo con extractos de patatas. Al principio B. pertussis se incluyó en el género Haemophilus pero como su crecimiento no requería los factores X y V se creó el género Bordetella. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna inactivada de células enteras contra la tos ferina comenzaron poco después del primer aislamiento de B. pertussis en cultivo puro en 1906. En la década de 1920 el médico pediatra Louis W. Sauer desarrolló una vacuna contra la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, Illinois). En 1925 otro médico, el danés Thorvald Madsen, probó por primera vez en gran escala una vacuna de células enteras contra la tos ferina.[4] y en 2002 se estableció la secuencia del genoma de la bacteria. La vacuna ha ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, pero lamentablemente solo en los países industrializados.

Madsen utilizó la vacuna para controlar los brotes de la enfermedad en las Islas Feroe, en el Mar del Norte. En 1942 la científica estadounidense Pearl Kendrick[5] combinó la vacuna de células enteras contra la tos ferina con toxoides antidiftérico y antitetánico para generar la primera vacuna combinada: DTP. Con el propósito de reducir al mínimo los efectos colaterales frecuentes generados por el componente pertussis de la vacuna el científico japonés Yuji Sato desarrolló una vacuna acelular contra la tos ferina consistente en hemaglutininas (HA) purificadas a partir de la HA filamentosa promotora de faringitis estreptocócica y la HA del factor promotor de leucocitosis (LPF) que secreta B. pertussis en el medio de cultivo.[6] La vacuna acelular contra la tos ferina de Sato se utiliza en Japón desde 1981.[7] Las versiones posteriores de la vacuna acelular usadas en otros países consistían en componentes adicionales definidos de B. pertussis y a menudo formaban parte de la vacuna combinada DTaP. En 2004 se estableció la secuencia completa del genoma de B. pertussis, que tiene 4.086.186 pares de bases.[8]

Epidemiología[editar]

Años de vida en función de la discapacidad por tos ferina cada 100.000 habitantes.
     sin datos      ≤ 25      25-50      50-75      75-100      100-150      150-200      200-300      300-400      400-500      500-600      600-700      ≥ 700

A nivel mundial la tos ferina afecta a 48,5 millones de personas por año.[9] En 2010 la enfermedad causó cerca de 81.000 muertes, en comparación con 167.000 en 1990.[10] Estas muertes se produjeron a pesar de la alta cobertura general con las vacunas DTP y DTaP. La tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunación en todo el mundo [11] y el 90 % de los casos ocurren en países en desarrollo.[11]


En los Estados Unidos, antes de que se desarrollaran las vacunas contra la tos ferina se registraba un promedio anual de 157 casos cada 100.000 habitantes, con picos cada dos a cinco años; más del 93 % de esos casos correspondían a niños menores de 10 años. Es probable que la incidencia real fuera mucho mayor. En 1970 (treinta años después de la introducción de la vacuna en ese país) la incidencia se redujo drásticamente a menos de 1 caso cada 100.000. Lamentablemente, a partir de 1980 las tasas de incidencia se incrementaron y en 2012 alcanzaron un máximo de 48.277 personas, lo que representa la cifra más alta desde 1955, año en el que el número llegó a 62.786.[12]

La tos ferina es la única enfermedad prevenible por vacunación que en los Estados Unidos se asocia con un aumento de las muertes. El número de decesos se incrementó de cuatro en 1996 a 17 en 2001 y casi todos los casos correspondieron a lactantes menores de un año.[13] En Canadá el número de infecciones por B. pertussis ha variado entre 2.000 y 10.000 casos informados cada año durante los últimos diez años.[14]

En Australia se informa un promedio de 10.000 casos anuales pero en los últimos años el número de casos ha aumentado.[15] En los Estados Unidos desde alrededor de 2004 se observa un incremento significativo de los casos de tos ferina en adultos.[16]

Brotes en los Estados Unidos[editar]

  • 2010

En 2010 en California murieron diez recién nacidos y las autoridades sanitarias declararon una epidemia con 9.120 casos.[17] [18] La investigación de las diez muertes infantiles reveló que los médicos habían equivocado el diagnóstico de la enfermedad de los recién nacidos a pesar de haberlos visto en múltiples consultas.[19] El análisis estadístico identificó una superposición significativa en las comunidades entre la agregación[nota 1] de exenciones no médicas para los niños y los casos de tos ferina. En el estudio se encontró que el número de exenciones variaba mucho entre las comunidades pero con tendencia a una fuerte agregación; en algunas escuelas más de las tres cuartas partes de los padres habían presentado certificados de exención para no vacunar a sus hijos. Los datos sugieren que el rechazo de la vacuna sobre la base de una razón no médica y creencias personales podría haber sido uno de los factores que determinaron el brote; además, el efecto menos duradero de la vacuna actual y el hecho de que la mayoría de los adultos y los niños mayores vacunados no hubieran recibido una dosis de refuerzo contribuyeron al brote de 2010 en California.[20] [21]

  • 2012

En abril y mayo de 2012 la tos ferina fue declarada en niveles de epidemia en el estado de Washington, con 3.308 casos en el mes de diciembre.[22] [23] [24] También en diciembre de 2012 el estado de Vermont declaró una epidemia de tos ferina, con 522 casos.[25] En realidad la mayor tasa de incidencia corresponde al estado de Wisconsin, con 3.877 casos de tos ferina, pero ese estado no dio a conocer una declaración oficial de epidemia.[24]

La tos ferina se transmite principalmente por contacto directo con secreciones de la nariz y la garganta de las personas infectadas. Los hermanos mayores pueden ser portadores nasales y faríngeos de la bacteria y por lo tanto llevar la enfermedad al hogar e infectar al lactante de la familia. En general el contagio confiere inmunidad prolongada pero no de por vida.

Etiología[editar]

Bordetella pertussis vista con el microscopio. Tinción de Gram.

El agente causal de la tos ferina, Bordetella pertussis, es una bacteria gramnegativa pequeña (mide alrededor de 0,3-0,5 μm de ancho y entre 1,0 y 1,5 μm de largo), aerobia, no móvil y encapsulada. Su patogenicidad se debe a la producción de muchas proteínas, algunas de ellas toxinas, y moléculas de adhesión, sobre todo al epitelio ciliado, las que en parte también son responsables de su capacidad de causar enfermedad. Sus antígenos de superficie, vinculados con las fimbrias, son aglutinógenos incorporados en las vacunas acelulares. La pertactina, una proteína externa de la membrana de la bacteria, es inmunógena y sirve para la adhesión celular, también usada en algunas vacunas acelulares. Otra probable molécula de adhesión es el factor de colonización traqueal. B. pertussis también produce toxinas. La evasión de la respuesta inmunitaria es un factor importante en su virulencia, mediada por la toxina adenilciclasa.[26] La toxina está ubicada en la superficie bacteriana y aumenta la concentración de AMP cíclico, lo que inhibe la función fagocitaria. Por su parte, la citotoxina traqueal derivada del peptidoglucano produce parálisis de los cilios respiratorios y aunque no es inmunógena, da comienzo a la sintomatología del cuadro clínico.

Toxina pertussis[editar]

Estructura molecular de la toxina pertussis, que está compuesta por cinco tipos de subunidades, a saber, S1 (en verde), S2 (en celeste), S3 (en violeta), S4 (en amarillo) (doble) y S5 (en rojo).

La toxina pertussis es un complejo proteico de seis componentes o subunidades organizadas en una estructura A-B. Un componente (A) es enzimáticamente activo y está formado por la subunidad S1 mientras que el componente B es la parte vinculante del receptor y está constituido por las subunidades S2-S5.[27] La bacteria libera la toxina de forma inactiva. Cuando la subunidad B se une al receptor de membrana de la célula, se activa la subunidad A, probablemente a través de la acción del ATP y el glutatión.[3]

Síndrome coqueluchoide[editar]

Micrografía electrónica que muestra una serie de cocobacilos de Bordetella bronchiseptica, microorganismo genéticamente muy similar y estrechamente relacionado con B. pertussis, lo que se evidencia en el hecho de que también posee el gen para expresar la toxina pertussis.


La infección por Bordetella parapertussis causa menos de una quinta parte de los casos con cuadro clínico de tos ferina; el 40% de esos casos son asintomáticos y otro 40%, una simple bronquitis aguda. Otros microorganismos que pueden causar síndrome coqueluchoide son Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis y virus como el adenovirus y el virus sincicial respiratorio.


Además, siempre se debe sospechar la posibilidad de incrustación de un cuerpo extraño, como por ejemplo tumores o adenopatías. La inhalación de ciertos gases tóxicos y las sustancias ácidas pueden producir síntomas muy similares. Existen varios enfoques conceptuales del síndrome coqueluchoide, o pertusoide, el más simple de los cuales lo conceptualiza como “un cuadro clínico parecido a la tos ferina”. En diversos trabajos se adopta un concepto bastante común según el cual el término se emplea para denotar los signos y los síntomas indistinguibles de la tos ferina cuando no se puede demostrar la presencia de Bordetella pertussis.[28]

Cuadro clínico[editar]

El tiempo que transcurre desde la exposición hasta el desarrollo de los síntomas (período de incubación) se estima entre tres y quince días. En la etapa inicial (etapa catarral) parece un resfriado común. Se presenta con estornudos, enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Luego aparece la etapa paroxística con una tos breve, seca e irritante que persiste.

La aparición de la tos característica revela el comienzo de la segunda etapa. Las crisis suceden a intervalos regulares, repitiéndose a veces rápidamente y otras con intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vómito inmediatamente después de la crisis. Por último, la etapa de convalecencia dura aproximadamente de 1 a 3 meses, se caracteriza por una resolución gradual de los episodios de tos.

La tos ferina comienza como una infección leve de las vías respiratorias superiores. Al principio, los síntomas son similares a los de un resfriado común: estornudos, rinorrea, fiebre baja y tos leve. En el plazo de dos semanas, la tos se vuelve más intensa y se caracteriza por muchos episodios de tos rápida seguidos de un chillido agudo (tos pertusoide). Es posible que haya secreción mucosa clara y espesa. Estos episodios pueden repetirse durante uno a dos meses, y son más frecuentes durante la noche. Las personas de edad avanzada y los niños parcialmente inmunizados generalmente presentan síntomas más leves.

Tratamiento[editar]

El tratamiento radica principalmente en los antibióticos, macrólidos como la eritromicina o la claritromicina, si se inician lo suficientemente temprano en la etapa catarral.[29] Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en el curso avanzado de la enfermedad, cuando los antibióticos pueden no ser muy efectivos. Sin embargo, pueden eliminar la presencia de la bacteria en las secreciones y reducir rápidamente la capacidad del paciente para diseminar la enfermedad a otros.[29] En la mayoría de los casos con clínica sospechosa, se inicia la administración del antibiótico sin esperar a la confirmación de laboratorio. También se recomienda un tratamiento preventivo con antibióticos en personas con riesgo de tosferina. Lo mismo es cierto para todas las personas del entorno inmediato del paciente, independientemente de su edad o estado de vacunación.

La eritromicina se suele administrar en dosis de 50 mg/kg cada día, dividida en 2 dosis o un máximo de 2 g/día. El tratamiento debe durar 15 días.[30] La azitromicina se administra a niños 10 mg/kg en el día 1 y luego 5 mg/kg en los días 2 a 5 en dosis única diaria, mientras que en adultos se suele prescribir 500 mg en el primer día y 250 mg en los días 2 a 5.[26] El cotrimoxazol también puede ser usado para adultos a dosis de 800 mg cada 12 horas, por 15 días. La eritromicina está vinculada con la aparición de estenosis pilórica en recién nacidos sensibles.[29] En los niños de más de 2 meses de edad también se considera como alternativa el trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT),[31] a dosis de 8 mg/kg de TMP y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosis.[26]

Los bebés menores de 18 meses requieren constante supervisión, ya que la respiración puede detenerse temporalmente durante los ataques de tos. Se justifica la hospitalización de niños menores de 6 meses cuando la tos ferina es grave. Permite la creación de un mecanismo de vigilancia cardio-respiratorio estrecha y enfermería especializada durante la fase aguda. El uso de Oxido Nítrico inhalado no ha sido satisfactorio en la tos ferina.[26]

De igual manera, se pueden administrar líquidos por vía intravenosa y garantizar el correcto estado de hidratación y la nutrición si los ataques de tos son tan severos que impiden al paciente tolerar la vía oral. Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusígenos por lo general no tienen indicación y no se deben administrar a pacientes con tos ferina.

Prevención[editar]

La vacuna contra la tos ferina, desarrollada en la década de 1940, se administra, en general, en combinación con la vacuna contra la difteria y el tétanos. Las autoridades de inmunización recomiendan que la vacuna DTaP (difteria, tétanos y tos ferina acelular) se administre a los 2, 4, 6 y entre los 15 y 18 meses de edad, y, posteriormente entre los 4 y 6 años. Mantener una buena cobertura de vacunación ha reducido drásticamente la morbilidad y la mortalidad de tos ferina.

La medida de control más eficaz es mantener el nivel más alto posible de inmunización en la comunidad (inmunización de grupo). El tratamiento con determinados antibióticos, como la eritromicina, puede acortar el período de contagio. Las personas infectadas o con probabilidad de estarlo deben mantenerse alejadas de los niños pequeños y los bebés hasta recibir el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas que sean contactos cercanos de casos de tos ferina también es una parte importante de la prevención.

Hay dos tipos principales de vacunas, la vacuna contra la tos ferina de células enteras, que están llenos de gérmenes de la Bordetella pertussis la bacteria responsable de la tos ferina, inactivada por el calor o químicamente. Estas vacunas tienen una eficacia del 95% después de 3 dosis y la duración de la protección es de aproximadamente 8 años. Sin embargo, estas vacunas pueden tener algunas reacciones adversas.

La vacuna de tos ferina acelular, desarrollado en Japón en los años 1970/80. Éstas contienen de 2 a 5 antígenos de la Bordetella pertussis. Por lo general son mucho más caras que las vacunas de células enteras y no son fácilmente asequibles para los países en desarrollo. Son vacunas que tienen una menor eficiencia en un 5 a un 10% en comparación con las vacunas de células enteras. Sin embargo, tiene una mejor tolerancia con menos efectos secundarios.

Eventos adversos[editar]

La DTPa puede causar los siguientes efectos secundarios leves que generalmente sólo duran unos pocos días:[32]

Las reacciones moderadas o graves son muy raras y pueden abarcar:[32]

  • Síndrome del llanto persistente, por más de 3 horas (1 por cada 1.000 niños)
  • Fiebre superior a 40,5 °C (1 de cada 16.000 niños)
  • Crisis epilépticas (1 de cada 14.000 niños).

Contraindicaciones[editar]

La vacuna contra la tos ferina no debe ser administrada sola o en combinación con otras vacunas en pacientes con antecedentes de alergia a los componentes de la vacuna.

Complicaciones[editar]

Las complicaciones más frecuentes de la tos ferina incluyen neumonía (15-20%), otitis media causada por sobreinfección secundaria con Haemophilus influenzae o neumococo, anorexia, deshidratación, encefalopatías, episodios de apnea y muerte. Las convulsiones también se encuentran en alrededor de 2 a 4%, una complicación inusual, ocurre especialmente en el 0,5% de los pacientes con daño cerebral por encefalopatías, que es a menudo un daño permanente. La causa exacta no está aún clara. La mayor parte de las hospitalizaciones y prácticamente todas las muertes se producen en niños menores de un año de vida.[29]

Véase también[editar]

Notas[editar]

  1. Agregación: proceso de agrupamiento de personas o de actividades en un mismo lugar o en un área de dimensión restringida. Los nodos de población se forman por agregación de migrantes, las ciudades por agregación de casas, etc. Los procesos de agregación suponen la existencia de similitudes o de comunidades de interés entre las personas o los objetos aproximados, que se refuerzan por las interacciones que permite la proximidad.

Referencias[editar]

  1. Hernández Pereda, J. C., “¿Tos ferina o tosferina?”, CIMEC, 19 de septiembre de 2012, disponible en http://articulos.sld.cu/cimeq/?p=8256, consultado el 1 de abril de 2014.
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