Neurogluten

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Corte sagital del encéfalo.
Paciente con ataxia por gluten: situación previa y evolución tras unos tres meses de dieta sin gluten.

El término neurogluten se refiere a los trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten, que afectan a algún órgano o tejido del sistema nervioso.[1][2]​ Estos trastornos pueden desarrollarse independientemente de síntomas digestivos o de lesión intestinal, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.[3][4]

El riesgo de desarrollar trastornos neurológicos o psiquiátricos en personas con enfermedad celíaca una vez diagnosticada y a tratamiento es bajo en los niños, aproximadamente de un 2,6%, frente al 26% en los adultos.[5]​ Esta discrepancia puede deberse a la eliminación temprana del gluten y al efecto protector de la dieta: los niños permanecen durante menos tiempo expuestos al gluten y con la enfermedad celíaca activa, en comparación con los adultos con largas demoras en el diagnóstico; es probable que durante la infancia se ponga más precaución en hacer la dieta sin gluten estricta; o podría haber una diferencia en la susceptibilidad frente a los trastornos inmunitarios.[5][6]

Las primeras descripciones sobre neurogluten se remontan a los años 60, siendo la ataxia por gluten el trastorno mejor conocido y más estudiado.[2][7]​ Se trata de una enfermedad autoinmune, clasificada dentro de los denominados trastornos relacionados con el gluten desde el año 2010.[8][9]​ Consiste en una afectación localizada en la parte central del cerebelo, donde se coordina el movimiento. Los síntomas que pueden aparecer incluyen problemas de equilibrio, inestabilidad de la marcha (que puede provocar caídas o tropiezos frecuentes) o temblores en las manos, entre otros. El tratamiento con una dieta estricta sin gluten produce una recuperación casi completa de los síntomas, siempre y cuando el diagnóstico no se haya demorado mucho tiempo.[10][11]​ Menos del 10% de las personas afectadas experimenta síntomas digestivos[11]​ y solo un 40% presenta lesión intestinal.[3]

Actualmente, un creciente número de trastornos neurológicos o psiquiátricos se está relacionando en algunos casos con el neurogluten, entre los cuales cabe destacar la neuropatía periférica,[12]​ la epilepsia[6][13][14][15][16][17]​ la esclerosis múltiple,[18][19][20]​ la demencia,[21][22]​ la esquizofrenia,[12][23][24]​ el autismo,[12][23][25][26]​ la hiperactividad,[27]​ el trastorno obsesivo-compulsivo,[28][29][30]​ las alucinaciones, que algunos autores han denominado "psicosis por gluten",[31][32]​ y la parálisis cerebral.[33][34][35]

Según el neurólogo Marios Hadjivassiliou, pionero a nivel mundial en el estudio del neurogluten, "Que la sensibilidad al gluten sea considerada principalmente una enfermedad del intestino delgado es un error histórico (...) puede ser principalmente, y a veces exclusivamente, una enfermedad neurológica".[36]

Historia[editar]

En 1966 se describieron los primeros casos de complicaciones neurológicas en personas con enfermedad celíaca, en forma de ataxia grave.[1][7]​ En todas estas personas, se demostró que había destrucción de células de Purkinje en el cerebelo y desmielinización en la médula espinal.[1]

A partir de los años 90, a raíz de los trabajos del neurólogo Marios Hadjivassiliou, el neurogluten ha empezado a atraer la atención de la comunidad científica y a estar presente en la bibliografía médica.[1]​ Hadjivassiliou es el pionero a nivel mundial en el estudio de la ataxia por gluten y en demostrar que el gluten puede provocar trastornos neurológicos en personas sin ningún tipo de afectación intestinal.[1][36][37]​ Hadjivassiliou documentó las primeras series de casos de pacientes tanto celíacos como no celíacos afectados por ataxia por gluten, a los que ha seguido durante varios años.[1]​ Según Hadjivassiliou, "Que la sensibilidad al gluten sea considerada principalmente una enfermedad del intestino delgado es un error histórico. La sensibilidad al gluten puede ser principalmente, y a veces exclusivamente, una enfermedad neurológica. La ausencia de enteropatía (enfermedades que afectan al intestino) no debe impedir a los pacientes el tratamiento con una dieta libre de gluten."[36]

Causas[editar]

El neurogluten es provocado por el consumo de gluten y puede aparecer tanto en celíacos como en no celíacos, indepedientemente de la predisposición genética y de la presencia o ausencia de síntomas digestivos o de lesión intestinal.[1][3][4][8]

El gluten es un conjunto de proteínas de pequeño tamaño, contenidas exclusivamente en los cereales de secano, incluyendo el trigo, la cebada, el centeno y la avena, o cualquiera de sus variedades e híbridos (tales como la espelta, la escanda, el kamut y el triticale).[16][38]

El gluten es capaz de atravesar tanto la barrera intestinal como la barrera hematoencefálica, tal como se ha demostrado en estudios en roedores[39]​ y por la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa 6 en el cerebelo de personas con ataxia por gluten.[40]​ Se trata de anticuerpos anticerebro (que atacan y dañan el cerebro).[41]​ Son dependientes del consumo de gluten y se negativizan mediante su retirada estricta y mantenida de la dieta.[42]​ Constituyen un nuevo marcador específico que podría ayudar al diagnóstico de los trastornos neurológicos causados por el consumo de gluten, pero su determinación en la práctica clínica diaria aún no está disponible.[42]

Las variedades de trigo moderno, que son las más ampliamente cultivadas y empleadas en todo el mundo (90-95% del total de la producción mundial de trigo) y que permiten elaborar el pan más atractivo y de mejor calidad (desde el punto de vista funcional, no nutricional) presentan una mayor capacidad citotóxica e inmunogénica, debido a su elevado contenido de gluten (80-90% del total de las proteínas).[27][39][43]​ Los criterios actuales para la selección del trigo no tienen en cuenta su valor nutricional, sino sus cualidades funcionales útiles para la industria, razón por la cual se han potenciado y expandido variedades modernas con alto contenido en gluten.[44]​ El gluten es particularmente deficiente en el aminoácido esencial lisina, por lo que cuanto mayor es la proporción de gluten, peor es la calidad de las proteínas del trigo y su valor nutricional.[45]​ El gluten es muy demandado en todo el mundo, principalmente por la industria alimentaria pero también de otros tipos, debido a su bajo coste económico y sus propiedades viscoelásticas y adhesivas únicas.[46]​ Estas características del gluten facilitan la producción de alimentos procesados, comida rápida y aditivos alimentarios,[46]​ cuyo consumo se ha incrementado espectacularmente debido al proceso de industrialización global y a la occidentalización de la dieta.[45]​ El gluten también se emplea en la fabricación de medicamentos, vendas adhesivas, esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias, piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, todo tipo de productos cosméticos y de cuidado personal, entre otros.[46]

El número de personas afectadas por los diversos trastornos relacionados con el gluten está aumentando de manera constante.[39]​ No obstante, debido al escaso conocimiento sobre estos trastornos entre los profesionales de la salud, que tiende a perpetuarse,[47][48]​ y pese a que se ha incrementado el número de diagnósticos en comparación con años anteriores, en la actualidad prácticamente la totalidad de los casos reales continúa sin reconocer, sin diagnosticar y sin tratar.[49][50][51][52]​ La mayor parte de los afectados solo presenta síntomas digestivos leves, intermitentes o incluso ausentes, probablemente debido al efecto opioide del gluten, que enmascara el daño intestinal, aunque sí desarrollan otros trastornos asociadas que pueden afectar prácticamente a cualquier órgano.[53]​ Tras un dilatado historial de variadas molestias de salud y un largo peregrinaje por multitud de consultas de diversos especialistas durante años, sin recibir un apoyo médico adecuado, la mayoría de las personas afectadas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al autodiagnóstico,[51][52][54]​ mientras que otras muchas son personas que se han acostumbrado a vivir con un estado de mala salud crónica como si fuera normal.[50][55]

Principales trastornos[editar]

La ataxia por gluten[editar]

Célula de Purkinje del cerebelo. Inmunotinción.
Cantidades microscópicas de gluten, como las contenidas en una mota de harina de trigo o en una sola miga de pan de este tamaño, son suficientes para que su ingestión provoque una reacción del sistema inmunitario y la aparición de síntomas (digestivos o de otro tipo) en las personas celíacas o con sensibilidad al gluten no celíaca, cuando están siguiendo una dieta sin gluten.[56][25][57]

La ataxia por gluten representa el 40% de las ataxias de origen desconocido y el 15% de todas las ataxias.[3]​ Puede aparecer en personas de todas las edades, incluyendo niños.[58]

Se trata de una enfermedad autoinmunitaria provocada por el consumo de gluten, clasificada en los denominados trastornos relacionados con el gluten.[8][9]​ Se caracteriza por la aparición de un daño en el cerebelo, que se manifiesta como un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva (alteración del equilibrio, torpeza, pérdida de coordinación), o más raramente en combinación con mioclonias y temblor palatal,[10]​ todo ello independientemente de la presencia o ausencia de afectación intestinal.[3][8]​ Menos del 10% de los pacientes experimentan síntomas digestivos[11]​ y solo un 40% presenta lesión intestinal.[3]​ Una parte de los afectados tiene anticuerpos antigliadina del tipo IgA y/o IgG positivos, aunque actualmente se han identificado otros anticuerpos cuya determinación estándar aún no está disponible.[3]

El tratamiento consiste en la dieta sin gluten en todos los casos, aunque no haya afectación intestinal.[3]​ La respuesta al tratamiento depende de la duración de la ataxia antes del diagnóstico.[42]​ La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposición prolongada al gluten y es irreversible.[42]​ Un diagnóstico precoz y el tratamiento temprano con la dieta sin gluten permiten la estabilización e incluso la completa recuperación, que se produce aproximadamente tras un año desde el comienzo de la dieta sin gluten. La principal causa de falta de mejoría con la dieta sin gluten se debe a transgresiones, tanto voluntarias como inadvertidas (dieta no estricta).[11][40]​ Si el diagnóstico se realiza tarde, cuando ya se ha producido una destrucción considerable de neuronas, la efectividad de la dieta sin gluten es pobre.[59]

La neuropatía periférica[editar]

La neuropatía periférica es uno de los trastornos neurológicos que aparecen con más frecuencia en las personas con enfermedad celíaca. Generalmente se ven afectados varios nervios (polineuropatía). Los síntomas pueden incluir dolor, pérdida de la sensibilidad e incluso incapacidad para controlar los músculos.[12][60]​ El daño de los nervios es consecuencia de los procesos autoinmunes e inflamatorios provocados por la ingesta de gluten.[61]

La epilepsia[editar]

En una parte de los casos, tanto en niños como en adultos, la epilepsia es secundaria a una enfermedad celíaca o una sensibilidad al gluten no celíaca subyacentes, y puede tratarse de la única manifestación de dichas enfermedades, en ausencia de síntomas digestivos o de otro tipo.[6][14][15][16][17]​ El riesgo de desarrollar epilepsia es mayor cuanto más tiempo pasen la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten sin reconocer y sin tratar, puesto que se relaciona con el tiempo de exposición al gluten.[6]

El cuadro clínico generalmente incluye calcificaciones occipitales y convulsiones procedentes de varias localizaciones cerebrales, si bien también se han documentado casos de epilepsia del lóbulo temporal.[17]

La dieta sin gluten estricta y mantenida puede permitir el control de la epilepsia en estas personas, con una mejora en la frecuencia e intensidad de las convulsiones. Los resultados son mejores cuanto antes se retiren los alimentos que contienen gluten de la alimentación, desde el comienzo de las primeras manifestaciones de la epilpesia.[16][17]

La esclerosis múltiple[editar]

El gluten es uno de los factores ambientales que se han relacionado con el desarrollo de la esclerosis múltiple.[20]

La dieta sin gluten se ha empleado en ocasiones como tratamiento, debido a la existencia de casos documentados que confirman la remisión de la esclerosis múltiple simplemente tras la retirada estricta y mantenida de los alimentos que contienen gluten de la dieta.[18][19]

La demencia[editar]

Cuando la demencia es causada por una enfermedad celíaca o una sensibilidad al gluten no celíaca, el tratamiento temprano con la dieta sin gluten suele permitir la mejoría o la recuperación completa de la demencia.[21]

Asimismo, cuando se sospecha que la demencia pueda estar provocada por el consumo de gluten, la dieta sin gluten se emplea como prueba para confirmar el diagnóstico.[21]

La esquizofrenia[editar]

La esquizofrenia es poco frecuente en sociedades con bajo consumo de gluten[24][62]​ y se ha comprobado un aumento de los casos tras la introducción en las sociedades del trigo, la cebada, la cerveza y el arroz en las dietas.[24]

En diversos estudios, se ha observado una reducción drástica e incluso la remisión completa de los síntomas de la esquizofrenia después de la retirada del gluten de la dieta[24][62]​ y la agudización o reaparición de los síntomas tras su ingesta.[62]​ Sin embargo, esto solo sucede en una parte de los pacientes esquizofrénicos.[24]

El mecanismo exacto por el que se produce esta mejoría con la dieta sin gluten aún no ha sido aclarado. Se han propuesto mecanismos inmunológicos, incluyendo la afirmación de que un subgrupo de pacientes esquizofrénicos sufre de intolerancia alimentaria y se beneficia de la adopción de una dieta sin gluten.[23]

Se ha demostrado la elevación de péptidos urinarios en algunas personas con esquizofrenia o con autismo. La elevación de péptidos sanguíneos, entre los que se incluyen ciertos opioides, podría ser ocasionada por una excesiva absorción de exorfinas a nivel intestinal,[23][62]​ como consecuencia de un aumento de la permeabilidad intestinal.[23]​ Este incremento de opioides, que pueden atravesar la barrera hematoencefálica, podría inhibir la normal maduración del sistema nervioso central a nivel sináptico desde edades tempranas, ocasionando disfunciones posteriores. Los mismos opioides podrían ser responsables del aislamiento social, característico tanto de la esquizofrenia como del autismo.[62]

El hallazgo de anticuerpos del tipo IgG contra antígenos alimentarios se considera una evidencia indirecta del aumento de la permeabilidad intestinal. Varios estudios confirman la alta prevalencia de anticuerpos antigliadina entre las personas con esquizofrenia, que se consideran un indicador de la presencia de una sensibilidad al gluten no celíaca.[23]

En el caso de que la sensibilidad al gluten no celíaca fuera la causa de la aparición de los síntomas de la esquizofrenia en un subgrupo de pacientes, no solo el tratamiento para estas personas sería más fácil y más eficiente que los neurolépticos, sino que también mejoraría su calidad de vida.[23]

El autismo[editar]

Existe un intenso debate en la comunidad científica sobre la conexión intestino-cerebro. Varios estudios sugieren una relación entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el autismo.[23]

La investigación sobre el efecto de la dieta y la nutrición en el autismo se ha incrementado en las últimas dos décadas, sobre todo en los síntomas de hiperactividad y atención. Se ha planteado la hipótesis de que algunos síntomas de los trastornos del espectro autista pueden ser causados por los péptidos opioides formados a partir de la descomposición incompleta de los alimentos que contienen gluten y caseína, que atraviesan la membrana intestinal debido a un aumento de la permeabilidad intestinal, pasan al torrente sanguíneo y cruzan la barrera hematoencefálica. Se cree que el exceso resultante de los opioides conduce a los comportamientos observados en el autismo y que la eliminación de estas sustancias de la dieta podría producir una mejoría de estos síntomas.[23]

Los niños con autismo tienen, en comparación con los controles sanos, niveles significativamente más altos de anticuerpos antigliadina del tipo IgG (pero no del tipo IgA), especialmente aquellos con síntomas gastrointestinales. También se ha documentado un aumento de los anticuerpos frente a otros alérgenos alimentarios, incluidos la caseína y la leche entera.[23]

El empleo de la dieta sin gluten se ha difundido ampliamente entre los padres de niños con autismo, si bien los datos de su efectividad son escasos y no se han confirmado en estudios doble ciego.[26][63][64][65]​ No obstante, en una parte de los casos hay evidencias que sugieren que una dieta sin gluten puede mejorar algunos comportamientos autistas.[16][23][25][26]​ En general, según las observaciones de los padres, la dieta produce una mayor mejora de los comportamientos autistas, los síntomas fisiológicos y las habilidades sociales en los niños con síntomas gastrointestinales, diagnósticos de alergia alimentaria o sospecha de sensibilidad alimentaria; y en aquellos en los que la supresión del gluten y la caseína es estricta, con errores poco frecuentes tanto bajo la supervisión paterna como en el resto de situaciones.[66]

Siempre que se realice previamente todo el protocolo para buscar una enfermedad celíaca y los pacientes sean supervisados por un nutricionista especializado, seguir una dieta sin gluten presenta pocos inconvenientes en aquellos casos en los que no hay otro tratamiento disponible.[63]

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad[editar]

Algunas personas con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca desarrollan trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).[17][27]​ Ciertas manifestaciones extraintestinales de estas enfermedades pueden enmascararse como trastornos del comportamiento y/o psiquiátricos.[67][68]

En estos casos, el TDAH por lo general mejora al retirar el gluten de la alimentación.[17][27]​ Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta sin gluten produjo la mejoría de los síntomas del TDAH en pacientes con enfermedad celíaca previamente no reconocida ni tratada. En este estudio, la mayoría de los pacientes (74%) notó un considerable alivio de sus síntomas de TDAH tras los primeros seis meses de dieta sin gluten.[16][17]

El trastorno obsesivo-compulsivo[editar]

Evidencias actuales demuestran la implicación del eje intestino-cerebro en diversos trastornos neuropsiquiátricos.[69]​ Nuevas vías de investigación incluyen la posible relación del trastorno obsesivo-compulsivo con alteraciones en la microbiota intestinal y con la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten no celíaca, con casos previos documentados de remisión de los síntomas obsesivos-compulsivos mediante la dieta sin gluten.[28][29][30]

La psicosis por gluten[editar]

La sensibilidad al gluten no celíaca puede ser la causa de alucinaciones en algunas personas, que algunos autores han denominado "psicosis por gluten".[31][32]

La parálisis cerebral[editar]

Evidencias preliminares sugieren una posible relación entre el aumento de los niveles de anticuerpos anti-gliadina, anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo 2 o anticuerpos anti-péptidos deaminados de gliadina (anticuerpos frente al gluten) y algunos casos de parálisis cerebral, que se relacionan también con bajos peso, altura e índice de masa corporal, y mayor discapacidad (discinesia o tetraplejía), si bien no existen conclusiones definitivas sobre su significado.[33][34][35]​ Una posible explicación podría ser que una reacción cruzada entre dichos anticuerpos y el tejido nervioso provoque lesiones cerebrales, en ausencia de enfermedad celíaca asociada.[33][34]

Un estudio de 2014 en niños y jóvenes con parálisis cerebral obtuvo los hallazgos más significativos, consistentes en un aumento de la prevalencia de anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo 6, más marcada en el grupo de tetrapléjicos, que además no se relacionó con bajo peso corporal.[35]​ Los anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo 6 son anticuerpos específicos frente al gluten implicados en los daños del sistema nervioso central, normalmente en ausencia de lesiones intestinales, como sucede en la ataxia por gluten.[35]​ Una posible explicación es la existencia de un proceso inflamatorio que daña la barrera hematoencefálica y permite la entrada de los anticuerpos anti-gliadina al sistema nervioso central, desencadenando la respuesta del sistema inmunitario.[34]​ Los anticuerpos anti-transglutaminasa del tipo 6 son dependientes del consumo de gluten y se negativizan mediante la dieta sin gluten, pero su determinación en la práctica clínica diaria aún no está disponible.[42]​ La muerte de las neuronas del cerebelo es el resultado de la exposición prolongada al gluten y es irreversible.[42]

La desnutrición y la malnutrición afectan al cerebro y al neurodesarrollo, por lo que la enfermedad celíaca sin tratamiento en edades tempranas podría ser una causa de lesiones cerebrales.[34]​ En los niños con problemas neurológicos graves, entre los que se incluye la parálisis cerebral, es frecuente la desnutrición.[33][34]​ En general, se considera como un efecto natural de la enfermedad neurológica y no se han hecho más estudios para profundizar sobre el tema.[34]​ Si bien la espasticidad en niños con parálisis cerebral importante aumenta su necesidad de nutrientes, varios factores adicionales pueden empeorar su estado nutricional, tales como dificultades de deglución, reflujo gastroesofágico, vómitos, retraso en el vaciado del estómago, estreñimiento y rechazo a comer por el dolor constante.[34]​ Los trastornos neurológicos y lesiones de la sustancia blanca del cerebro son manifestaciones extraintestinales de los trastornos relacionados con el gluten documentadas en niños y en adultos, tanto en los que provocan daños en el intestino (enfermedad celíaca) como en ausencia de lesiones intestinales (sensibilidad al gluten no celíaca).[33][35]​ Un estudio de 2001 (Kieslich et al.) demostró que el 20% de los niños con enfermedad celíaca presentaba lesiones en el cerebro, comprobadas mediante resonancia magnética.[33][34]

Referencias[editar]

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