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Los [[Antiinflamatorio no esteroideo|Antiinflamatorios no esteroideos]] tienen algunas propiedades antagonistas GABA suaves y algunos pueden inclusive desplazar benzodiazepinas de su lugar de alojamiento de acuerdo a investigaciónes con animales.Estos no causan un antagonismo tan potente de la funciones GABA como las fluorquinolonas. Sin embargo, los Antiinflamatorios no esteroideos tomados en conjunto con fluorquinolonas causa un incremento muy significante en el antagonismo GABA que puede resultar en un muy severo antagonismo GABA, toxicidad GABA, convulsiones y otros efectos adversos severos.<ref>{{cite journal |author=Wong PT |title=Interactions of indomethacin with central GABA systems |journal=Arch Int Pharmacodyn Ther |volume=324 |issue= |pages=5–16 |year=1993 |pmid=8297186 |doi= |url=}}</ref><ref>{{cite book |last1=Delanty |first1=Norman |title=Seizures: Medical Causes and Management |url=http://books.google.com/?id=u2B3SdfE8-gC&pg=PA152&lpg=PA152&dq=fluoroquinolones+gabaa+nsaids |accessdate= |year=2001 |month= November|origyear= |publisher=Humana Press |isbn=0896038270 |pages=152–153 |chapter=Medication associated seizures |chapterurl=http://books.google.com/books?id=u2B3SdfE8-gC&pg=PA147}}</ref><ref>{{cite journal |author=Green MA, Halliwell RF |title=Selective antagonism of the GABA(A) receptor by ciprofloxacin and biphenylacetic acid |journal=Br. J. Pharmacol. |volume=122 |issue=3 |pages=584–90 |year=1997 |month=October |pmid=9351519 |pmc=1564969 |doi=10.1038/sj.bjp.0701411}}</ref>
Los [[Antiinflamatorio no esteroideo|Antiinflamatorios no esteroideos]] tienen algunas propiedades antagonistas GABA suaves y algunos pueden inclusive desplazar benzodiazepinas de su lugar de alojamiento de acuerdo a investigaciónes con animales.Estos no causan un antagonismo tan potente de la funciones GABA como las fluorquinolonas. Sin embargo, los Antiinflamatorios no esteroideos tomados en conjunto con fluorquinolonas causa un incremento muy significante en el antagonismo GABA que puede resultar en un muy severo antagonismo GABA, toxicidad GABA, convulsiones y otros efectos adversos severos.<ref>{{cite journal |author=Wong PT |title=Interactions of indomethacin with central GABA systems |journal=Arch Int Pharmacodyn Ther |volume=324 |issue= |pages=5–16 |year=1993 |pmid=8297186 |doi= |url=}}</ref><ref>{{cite book |last1=Delanty |first1=Norman |title=Seizures: Medical Causes and Management |url=http://books.google.com/?id=u2B3SdfE8-gC&pg=PA152&lpg=PA152&dq=fluoroquinolones+gabaa+nsaids |accessdate= |year=2001 |month= November|origyear= |publisher=Humana Press |isbn=0896038270 |pages=152–153 |chapter=Medication associated seizures |chapterurl=http://books.google.com/books?id=u2B3SdfE8-gC&pg=PA147}}</ref><ref>{{cite journal |author=Green MA, Halliwell RF |title=Selective antagonism of the GABA(A) receptor by ciprofloxacin and biphenylacetic acid |journal=Br. J. Pharmacol. |volume=122 |issue=3 |pages=584–90 |year=1997 |month=October |pmid=9351519 |pmc=1564969 |doi=10.1038/sj.bjp.0701411}}</ref>
La psicosis causada por la abstención de benzodiazepinas, generalmente no responde a agentes [[antipsicótico]]s.<ref name="tuobicp"/><ref>{{cite journal |author=Fruensgaard K |title=[Withdrawal psychosis after drugs. Report of a consecutive material] |language=Danish |journal=Ugeskr. Laeg. |volume=139 |issue=29 |pages=1719–22 |year=1977 |month=July |pmid=898354 |doi= |url=}}</ref> Los antipsicóticos deberían ser evitados durante la abstención de benzodiazepinas dado que tienden a agravar los síntomas de abstención, incluyendo convulsiones.<ref>{{cite web |url = http://www.bnf.org/bnf/bnf/58/3139.htm |title = Hypnotics and anxiolytics |accessdate = September 17, 2007 |author = Committee on Safety of Medicines |year = 2007 |publisher = British National Formulary}}</ref><ref>{{cite journal |author=Tagashira E |coauthors=Hiramori T, Urano T, Nakao K, Yanaura S. |title=Enhancement of drug withdrawal convulsion by combinations of phenobarbital and antipsychotic agents |journal=Jpn J Pharmacol. |volume=31 |issue=5 |pages=689–99 |month=October |year=1981 |pmid=6118452 |doi=10.1254/jjp.31.689 }}</ref><ref>{{cite journal |author=Bobolakis I |title=Neuroleptic malignant syndrome after antipsychotic drug administration during benzodiazepine withdrawal |journal=J Clin Psychopharmacol |volume=20 |issue=2 |pages=281–3 |year=2000 |month=April |pmid=10770479 |doi= 10.1097/00004714-200004000-00033|url=}}</ref><ref>{{cite book |last1=Randall |first1=Michael D |last2=Neil |first2=Karen E |title=Disease management |url=http://books.google.com/?id=WhzmKPzxL3kC&pg=PA62&lpg=PA62&dq=%22Benzodiazepine+withdrawal%22+management+chlordiazepoxide |accessdate=01-06-2009 |edition=1 |year=2004 |month=February |publisher=Pharmaceutical Press |isbn=978-0853695233 |page=62 |chapter=5}}</ref> Algunos agentes antipsicóticos pueden ser mas peligrosos que otros durante la abstencion, especialmente [[clozapina]] , [[olanzapina]] o [[Fenotiazina|Fenotiazinas]] de baja potencia (Por ejemplo [[Clorpromazina]]) por su menor umbral de convulsiones y que puede empeorar los efectos de la abstención: si son usados se requiere extremo cuidado.<ref>{{cite book |last1=Ebadi |first1=Manuchair |title=Desk Reference for Clinical Pharmacology |url=http://books.google.com/?id=ihxyHbnj3qYC |edition=2nd |date=23 October 2007 |publisher=CRC Press |location=USA |isbn=978-1420047431 |page=512 |chapter=Alphabetical presentation of drugs}}</ref>
La psicosis causada por la abstención de benzodiazepinas, generalmente no responde a agentes [[antipsicótico]]s.<ref name="tuobicp"/><ref>{{cite journal |author=Fruensgaard K |title=[Withdrawal psychosis after drugs. Report of a consecutive material] |language=Danish |journal=Ugeskr. Laeg. |volume=139 |issue=29 |pages=1719–22 |year=1977 |month=July |pmid=898354 |doi= |url=}}</ref> Los antipsicóticos deberían ser evitados durante la abstención de benzodiazepinas dado que tienden a agravar los síntomas de abstención, incluyendo convulsiones.<ref>{{cite web |url = http://www.bnf.org/bnf/bnf/58/3139.htm |title = Hypnotics and anxiolytics |accessdate = September 17, 2007 |author = Committee on Safety of Medicines |year = 2007 |publisher = British National Formulary}}</ref><ref>{{cite journal |author=Tagashira E |coauthors=Hiramori T, Urano T, Nakao K, Yanaura S. |title=Enhancement of drug withdrawal convulsion by combinations of phenobarbital and antipsychotic agents |journal=Jpn J Pharmacol. |volume=31 |issue=5 |pages=689–99 |month=October |year=1981 |pmid=6118452 |doi=10.1254/jjp.31.689 }}</ref><ref>{{cite journal |author=Bobolakis I |title=Neuroleptic malignant syndrome after antipsychotic drug administration during benzodiazepine withdrawal |journal=J Clin Psychopharmacol |volume=20 |issue=2 |pages=281–3 |year=2000 |month=April |pmid=10770479 |doi= 10.1097/00004714-200004000-00033|url=}}</ref><ref>{{cite book |last1=Randall |first1=Michael D |last2=Neil |first2=Karen E |title=Disease management |url=http://books.google.com/?id=WhzmKPzxL3kC&pg=PA62&lpg=PA62&dq=%22Benzodiazepine+withdrawal%22+management+chlordiazepoxide |accessdate=01-06-2009 |edition=1 |year=2004 |month=February |publisher=Pharmaceutical Press |isbn=978-0853695233 |page=62 |chapter=5}}</ref> Algunos agentes antipsicóticos pueden ser mas peligrosos que otros durante la abstencion, especialmente [[clozapina]] , [[olanzapina]] o [[Fenotiazina|Fenotiazinas]] de baja potencia (Por ejemplo [[Clorpromazina]]) por su menor umbral de convulsiones y que puede empeorar los efectos de la abstención: si son usados se requiere extremo cuidado.<ref>{{cite book |last1=Ebadi |first1=Manuchair |title=Desk Reference for Clinical Pharmacology |url=http://books.google.com/?id=ihxyHbnj3qYC |edition=2nd |date=23 October 2007 |publisher=CRC Press |location=USA |isbn=978-1420047431 |page=512 |chapter=Alphabetical presentation of drugs}}</ref>
Se descubrió que añadir un antidrepresivo [[ISRS]] es de poca ayuda en el tratamiento de la abstención de benzodiazepinas.<ref>{{cite journal |year=2001 |month=April |volume=178 |pages=317–24 |author=Zitman FG |coauthors= Couvée JE |title= Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper-off: report on behalf of the Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group |url= |pmid=11282810 |journal=Br J Psychiatry |doi=10.1192/bjp.178.4.317 }}</ref> De la misma manera, se descubrió que la adición de [[progesterona]]s no es efectivo para el manejo de la abstención de benzodiazepinas.<ref name="Denis-2006"/>
Se descubrió que añadir un antidrepresivo [[ISRS]] es de poca ayuda en el tratamiento de la abstención de benzodiazepinas.<ref>{{cite journal |year=2001 |month=April |volume=178 |pages=317–24 |author=Zitman FG |coauthors= Couvée JE |title= Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper-off: report on behalf of the Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group |url= |pmid=11282810 |journal=Br J Psychiatry |doi=10.1192/bjp.178.4.317 }}</ref> De la misma manera, se descubrió que la adición de [[progesterona]]s no es efectivo para el manejo de la abstención de benzodiazepinas.<ref name="Denis-2006">{{Cite journal | last1 = Denis | first1 = C. | last2 = Fatséas | first2 = M. | last3 = Lavie | first3 = E. | last4 = Auriacombe | first4 = M. | title = Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. | url = http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005194/pdf_fs.html | format = PDF | journal = Cochrane Database Syst Rev | volume = 3 | issue = | pages = CD005194 | month = July | year = 2006 | doi = 10.1002/14651858.CD005194.pub2 | pmid = 16856084 | last5 = Denis | first5 = Cecile }}</ref>
A veces es recomendado evitar o reducir el consumo de [[cafeína]] debido a informes de que empeora los síntomas de abstinencia y por sus propiedades estimulantes.<ref name=ashman /> Es interesante que por lo menos un estudio en animales demostró alguna modulación del lugar de alojamiento de la benzodiazepina causada por la [[cafeína]], lo cual reduce el umbral de convulsiones.<ref>{{cite journal |author=Seale TW, Carney JM, Rennert OM, Flux M, Skolnick P |title=Coincidence of seizure susceptibility to caffeine and to the benzodiazepine inverse agonist, DMCM, in SWR and CBA inbred mice |journal=Pharmacol. Biochem. Behav. |volume=26 |issue=2 |pages=381–7 |year=1987 |month=February |pmid=3575358 |doi= 10.1016/0091-3057(87)90133-X|url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0091-3057(87)90133-X}}</ref>
A veces es recomendado evitar o reducir el consumo de [[cafeína]] debido a informes de que empeora los síntomas de abstinencia y por sus propiedades estimulantes.<ref name=ashman /> Es interesante que por lo menos un estudio en animales demostró alguna modulación del lugar de alojamiento de la benzodiazepina causada por la [[cafeína]], lo cual reduce el umbral de convulsiones.<ref>{{cite journal |author=Seale TW, Carney JM, Rennert OM, Flux M, Skolnick P |title=Coincidence of seizure susceptibility to caffeine and to the benzodiazepine inverse agonist, DMCM, in SWR and CBA inbred mice |journal=Pharmacol. Biochem. Behav. |volume=26 |issue=2 |pages=381–7 |year=1987 |month=February |pmid=3575358 |doi= 10.1016/0091-3057(87)90133-X|url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0091-3057(87)90133-X}}</ref>
Una vez que un individuo adicto o físicamente dependiente de las benzodiazepinas ha suspendido satisfactoriamente las benzodiazepinas, debería evitar tomar benzodiazepinas ocasionalmente tanto como drogas de tolerancia cruzada tales como [[alcohol]], [[barbitúricos]], o drogas [[Análogos de benzodiazepinas|análogas de las benzodiazepinas]] (conocidas como "drogas Z" o "Z drugs" en ingles) las cuales tienen un mecanismo de acción similar; por un periodo de entre cuatro meses y dos años dependiendo de la bioquímica personal .
Una vez que un individuo adicto o físicamente dependiente de las benzodiazepinas ha suspendido satisfactoriamente las benzodiazepinas, debería evitar tomar benzodiazepinas ocasionalmente tanto como drogas de tolerancia cruzada tales como [[alcohol]], [[barbitúricos]], o drogas [[Análogos de benzodiazepinas|análogas de las benzodiazepinas]] (conocidas como "drogas Z" o "Z drugs" en ingles) las cuales tienen un mecanismo de acción similar; por un periodo de entre cuatro meses y dos años dependiendo de la bioquímica personal .

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Síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas
Especialidad psiquiatría
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El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas es el conjunto de síntomas que aparecen cuando una persona que tomo benzodiacepinas por un periodo prolongado y desarrollo una dependencia, suspende su consumo o durante una reducción de la dosis. El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas es similar a los síndromes producidos por la abstinencia de consumo de alcohol o la abstinencia de consumo de barbitúricos[1]​ y puede provocar en algunos casos síntomas severos que ponen en peligro la vida tales como convulsiones.[2]​ Estos síntomas severos, tanto como los potencialmente letales, están en su mayoría limitados a la reducción abrupta o apresurada de dosis elevadas.[3]​ Se puede desarrollar un síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas prolongado en una proporción de individuos con síntomas tales como: ansiedad, irritabilidad, insomnio y alteraciones sensoriales. En un numero reducido de personas puede ser severo y semejar serios casos psiquiátricos o médicos por ejemplo: esquizofrenia y convulsiones.[4]​Un grave efecto secundario de la abstinencia de benzodiacepinas es el suicidio.[5]​ El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas puede ser minimizado en intensidad y severidad mediante una reducción gradual de la dosis.[6]​ La suspensión de benzodiacepinas es usualmente benéfico debido a los efectos adversos asociados al uso prolongado de benzodiacepinas.[7]​ Sin embargo, es recomendable que los consumidores de uso prolongado no sean forzados a suspender su uso en contra de su voluntad. La exposición crónica a las benzodiacepinas causa adaptaciones físicas en el cerebro que contrarrestan los efectos de la droga. Esto es conocido como tolerancia y dependencia física. Cuando es retirada la droga o se reduce la dosis en un individuo físicamente dependiente de las benzodiacepinas, numerosos síntomas tanto físicos como psicológicos pueden aparecer y permanecer presentes hasta que el cuerpo contrarreste la dependencia física con la adaptación a la falta de la droga y retorne de esta manera el cerebro a su funcionamiento normal.[8]​ Generalmente, cuanto mas alta la dosis, mas largo el uso de la benzodiacepina y mas rápido es descontinuado el uso de una bezodiacepina, es mas posible la aparición de síntomas severos. Sin embargo, síntomas severos pueden aparecer incluso durante la reducción gradual de la dosis o desde dosis relativamente bajas.[9]​ En cierto grupos de pacientes seleccionados la presencia de síntomas por la abstinencia alcanza el 100%, mientras que en grupos de pacientes no seleccionados mas del 50% de los sujetos son capaces de discontinuar las benzodiacepinas con sintomas suaves o incluso ningun síntoma. Los síntomas pueden persistir por semanas o meses luego de la suspensión del consumo de benzodiacepinas. En un subgrupo de pacientes mas pequeño los síntomas por abstinencia pueden continuar a un nivel menos agudo por meses, incluso un año o mas. El uso prolongado de benzodiacepinas puede llevar a síntomas similares a los de la abstinencia pese a mantener una dosis terapéutica constante. Atribuir correctamente síntomas, como ansiedad, anteriormente mal diagnosticados a los efectos de la abstinencia de benzodiacepinas, estrategias personalizadas de reducción de acuerdo con la severidad de los síntomas, la inclusión de estrategias alternativas como consuelo y remisión a grupos de soporte aumentan el índice de éxitos en la suspensión.[10]​[11]​ Los síntomas por abstinencia pueden aparentar síntomas psiquiátricos que los doctores con frecuencia interpretan como evidencia de la necesidad de las benzodiacepinas que en consecuencia conduce al fracaso y restablecimiento de las benzodiacepinas, en muchos casos a dosis mas altas.[4]​


Antecedentes

Los sedantes hipnóticos, como las benzodiacepinas, barbitúricos y alcohol causan durante su suspensión las mas serias complicaciones medicas.Estos son considerados clínicamente mas peligrosos de suspender que los opiáceos.[12]​ Es común en los pacientes el uso prolongado inapropiado de benzodiacepinas. Debido a la tolerancia y la dependencia psicológica, las benzodiacepinas son generalmente recomendadas solo para uso a corto plazo, varias semanas, seguido por una reducción de la dosis de la medicación.[13]​La sobre-prescripción de benzodiacepinas a largo plazo puede causar dependencia y tener muchos efectos adversos para la salud.[14]​ Los pacientes típicamente reciben poca información y apoyo de sus doctores.[15]​ Como el tratamiento a largo plazo, inclusive a dosis bajas, con benzodiacepinas esta asociado con efectos adversos tales como deterioro cognitivo, se recomienda la abstinencia de las benzodiacepinas.[16]​Muchos paciente desean suspender el uso de bezodiacepinas debido a la preocupacion por sus efectos adversos por el uso prolongado y mucha gente a suspendido exitosamente estas drogas alrededor del mundo. Como resultado la dependencia de las benzodeacepinas y su suspension ha sido investigado extensivamente en la literatura medica. Un sumario de literatura medica sobre las benzodiacepinas y tecnicas para su suspension, combinado con la expertura clínica de la Prof. Heather Ashton en psicofarmacologia, psiquiatria y la direccion de una clinica de suspension durante 12 años, han conducido a la creacion de una muy conocida guia para el paciente: El manual de Ashton. Con suficiente motivación y el abordaje apropiado, casi todos los pacientes pueden suspender satisfactoriamente las benzodiacepinas. Sin embargo, a usuarios de largo plazo quienes dependen de las benzodiacepinas de ninguna manera se les debe interrumpir abruptamente su uso, dado que estan en alto riesgo de graves y potencialmente letales síntomas de abstinencia. Una suspensión a paso lento con reducción gradual de la dosis generalmente mitiga los riesgos.[3]​

Signos y síntomas

Algunos de los síntomas causados por la abstinencia son idénticos a los síntomas por los que la medicación fue originalmente prescrita. La capacidad para diferenciar entre recaída y rebote es muy importante durante la fase de suspensión y puede frecuentemente inducir a errores de diagnostico. Los síntomas por la abstinencia de dosis bajas usualmente duran 6-12 meses y mejoran gradualmente durante ese periodo de tiempo. Los síntomas pueden carecer de una causa psicológica y pueden fluctuar en intensidad con periodos de días buenos y malos hasta una eventual recuperación.[17]​[18]​[19]​ Por esta razón, muchos expertos opinan que tras la suspensión del consumo de benzodiacepinas durante un periodo largo o incluso en plazos bastante cortos, se deben dejar pasar por lo menos 6 meses antes de evaluar nuevamente los síntomas y actualizar un diagnostico. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir aun estando en una dosis estable de benzodiacepinas debido al fenómeno de “abstinencia por tolerancia”, en el cual el cuerpo experimenta “efectos de la abstinencia” y demanda incrementar las dosis para así poder sentirse normal lo cual puede conducir a un aumento escalonado de la dosis, pero mas comúnmente los síntomas de abstinencia ocurren durante reducciones de la dosis. La aparición del síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas de vida media prolongada puede demorar hasta tres semanas, aunque los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas de acción corta a menudo se presentan antes usualmente dentro de las 24-48 horas.[20]​ Los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas u opioides que ocurren tras la suspensión de las infusiones son comunes entre los pacientes pediátricos de cuidado intensivo. El riesgo de desarrollo de este síndrome es aumentado de acuerdo a la duración total del tratamiento con infusiones y la dosis total dada.[21]​ El síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas agudo generalmente dura 2 meses pero síntomas de abstinencia clínicamente significativos pueden persistir, aunque declinando gradualmente, por muchos meses o incluso varios años. La severidad y duración del síndrome de abstinencia esta probablemente determinado por varios factores incluyendo índice de disminución de la dosis, duración del uso de benzodiacepinas y tamaño de la dosis y posiblemente factores genéticos.[3]​[22]​ La velocidad de reducción de la titulación de acuerdo a los síntomas de abstinencia con flexibilidad durante la fase de suspensión es la forma mas efectiva de reducir la intensidad y duración de los síntomas. Algunas personas pueden no llegar a estabilizase completamente entre las reducciones de la dosis incluso cuando el índice de reducción es disminuido. Tales personas a veces simplemente necesitan persistir en abandonar las benzodiacepinas dado que puede que no se sientan mejor hasta que hayan suspendido completamente las benzodiacepinas por un periodo de tiempo.[23]​ El uso a largo plazo de benzodiacepinas causa menoscabo cognitivo, neurologico e intelectual. Tras un año de abstinencia de la benzodiacepinas estos menoscabos cognitivos, neurologicos e intelectuales habían retornado a la normalidad.[24]​ Los pacientes que son físicamente dependientes de ansiolíticos benzodiacepinicos de corta acción pueden experimentar lo que es conocido como abstinencia entre dosis. La abstinencia entre dosis es la aparición de síntomas de abstinencia que ocurren entre dosis cuando la acción de la dosis previa desaparece. Esto puede causar síntomas tales como ansiedad de rebote entre dosis y anhelo de la dosis siguiente de benzodiacepinas de acción corta.[25]​[26]​ Síntomas como el insomnio de rebote puede aparece tras solo 7 días de administración de benzodiacepinas.[27]​ Otro ensayo demostró efectos rebote por abstinencia tras solo 18 noches de uso de lorazepam como hipnótico benzodiacepinico.[28]​ Se desarrollo ansiedad durante el día y tensión tras solo 7 días de uso de hipnóticos benzodiacepinicos de acción corta. Durante la abstinencia de benzodiacepinas tras solo 7 noches de uso, el insomnio de rebote causado por la abstinencia fue peor que al inicio.[29]​[30]​ El uso intermitente de benzodiacepinas incluso durante un periodo corto de tiempo puede causar insomnio de rebote.[31]​ Mientras que el uso de hipnóticos de acción corta es efectivo para conciliar el sueño empeoran la segunda mitad del sueño debido a los efectos de abstinencia.[32]​ El uso de triazolam tiene comúnmente asociado síntomas de abstinencia durante el día. Esto es debido a su muy corta vida media. Pacientes reportaron ansiedad, aflicción, perdida de peso, pánico y depresión, desrealización y desarrollaron paranoia tras solo 10 noches de uso de triazolam. Estas reacciones ocurrieron mas comúnmente con triazolam que con lormetazepam el cual tiene una vida media intermedia. Por la tanto cuanto mas corta acción tiene un hipnótico benzodiacepinico mas severos son los síntomas de abstinencia en el día.[33]​ La ansiedad relacionada con la abstinencia en el día, también puede ocurrir por el uso crónico de hipnóticos no-benzodiacepinicos nocturnos como zopiclone.[34]​ Tras solo 8-9 semanas de consumo de alprazolam (Xanax ó Alplax) en una dosis fija prescrita, los siguientes síntomas ocurrieron tras una descontinuación abrupta: disforia, cansancio, baja energía, confusión, presión sanguínea sistólica elevada y ansiedad severa.[35]​

Los siguiente síntomas puede surgir durante la reducción gradual de la dosis pero usualmente pueden ser atenuados o eliminados totalmente mediante la disminución del índice de reducción:

Una discontinuación abrupta o apresurada de benzodiazepinas puede resultar en un síndrome de abstención mas serio y desagradable que adicionalmente puede derivar en:

Algunas personas solo experimentan poco o nada la abstención al suspender el uso de benzodiazepinas a largo plazo. No hay certeza en cuanto a la causa de estas diferencias entre pacientes pero recientes investigaciones en animales sugieren que la abstinencia de drogas sedantes-hipnóticas puede estar influenciada por un componente genético.[1] Con el progreso de la suspensión los paciente a menudo descubren que su salud física y mental mejora junto con sus estados de animo y cognición.

Mecanismo y fisiopatología

Las benzodiazepinas causan un incremento de la inhibición GABA; cuando esta inhibición es sostenida (Por ejemplo, con el uso a largo plazo) esta depresión del sistema nervioso central incrementada es balanceada por neuro-adaptaciones que resultan en una disminución de la inhibición GABA y una excitabilidad incrementada del sistema del glutamato. Cuando las benzodiazepinas son suspendidas, estas neuro-adaptaciones son “desenmascaradas” causando excitabilidad del sistema nervioso y la aparición de los síntomas de abstención. Se cree que la incrementada actividad excitativa del glutamato durante la abstención resulta en el fenómeno de actividad propagada (Fenómeno Kindling).[83]​ Se descubrio que aquellos que tuvieron un historial previo de abstinencia de benzodizepinas tienen menos posibilidades de tener éxito en la siguiente oportunidad.[84]​ Abstinencias repetidas de benzodiazepinas, como con la abstinencia del alcohol, puede llevar a una sensibilización (Fenómeno Kindling) del sistema nervioso central, que posiblemente cause un empeoramiento de la cognición y sintomatología, haciendo mas difícil cada periodo de abstinencia subsecuente.[85]​[86]​[87]​

Administración

Diazepam Pastillas de 2 mg y 5 mg diazepam, las cuales son usadas comúnmente en los tratamientos de suspensión de benzodiazepinas.
Cápsulas de 5 mg de Clordiazepóxido, las cuales a veces son usadas como alternativa al diazepam para la suspensión de benzodiazepinas. Como el diazepam tiene una larga vida media y metabolitos activos de larga acción.

El porcentaje de éxitos de un programa de suspensión lenta es aproximadamente del 65%. Hay estudios que en un seguimiento de dos años tras la suspensión evidencian que el numero de pacientes psiquiátricos que continúan sin tomar benzodiazepinas tras un programa de suspensión lenta tiene un porcentaje similar.[88]​ La suspensión de benzodiazepians no conduce a un incremento en la sustitución por antidepresivos.[89]​ Cuanto mas lento el proceso de disminución, menos intensos son los síntomas de abstención y hay una fuerte evidencia anecdótica que cuanto mas lento es el proceso de reducción hay menos riesgo de desarrollar un síndrome de abstención de benzodiazepinas prolongado. El proceso de suspensión preferentemente usando diazepam ó Clordiazepóxido, por sus largas vidas medias y dosis de baja potencia, es llevado a cabo mejor siguiendo las respuestas corporales del paciente a la abstinencia por el recorte de cada dosis. El British National Formulary, un libro de guía medica que es provista a todos los médicos británicos, afirma que es preferible hacer una suspensión de benzodiazepinas muy lenta que hacer una muy rápida.[90]​

Medicamentos e interacciones

Fue reportado por la Profesora Heather Ashton y confirmado en un estudio, que el grupo de antibióticos de las fluorquinolonas son causantes frecuentes de complicaciones en pacientes que consumen crónicamente benzodiazepinas o que están pasando por una abstinencia de benzodiazepinas. Esto es probablemente el resultado del efecto antagónico de GABA de las fluorquinolonas. Se descubrio que las fluorquinolonas desplazan competitivamente a las benzodiazepinas de sus receptores lo que puede precipitar síntomas de abstención agudos en sujetos dependientes de las benzodiazepinas. Un estudio informo una toxicidad mas alta de lo usual en el sistema nervioso central debido a las fluorquinolonas en sujetos que eran dependientes o en abstención de benzodiazepinas. Del publico en general 1-4% experimenta toxicidad en el sistema nervioso central debido a las fluorquinolonas el cual puede ser severo. La incidencia de toxicidad severa en el sistema nervioso central ocurre significativamente mas frecuentemente en la población dependiente de benzodiazepinas. Las reacciones adversas del sistema nerviosos central a las fluorquinolonas fueron similares a aquellas vistas durante la abstención de benzodizepinas y persistieron por semanas o meses antes de declinar. Los síntomas incluían depresión, ansiedad, psicosis, paranoia, insomnio severo, parestesia, acúfenos, hipersensibilidad a la luz y al sonido, temblores, status epilepticus, pensamientos suicidas, e intento de suicidio. El estudio confirmo que la toxicidad del sistema nervioso central por las fluorquinolonas puede ser seria, ocurre mas frecuentemente en sujetos dependientes de las benzodiazepinas y concluye que los antibióticos del grupo de las fluorquinolonas debería ser contraindicado en pacientes dependientes de las benzodiazepinas o están en abstencion de las mismas. Una persona con un sistema GABA ya comprometido, por ejemplo por abstención de benzodiazepinas, esta posiblemente en un mayor riesgo de reacciones adversas severas.[3]​[91]​[92]​[93]​[94]​ Los Antiinflamatorios no esteroideos tienen algunas propiedades antagonistas GABA suaves y algunos pueden inclusive desplazar benzodiazepinas de su lugar de alojamiento de acuerdo a investigaciónes con animales.Estos no causan un antagonismo tan potente de la funciones GABA como las fluorquinolonas. Sin embargo, los Antiinflamatorios no esteroideos tomados en conjunto con fluorquinolonas causa un incremento muy significante en el antagonismo GABA que puede resultar en un muy severo antagonismo GABA, toxicidad GABA, convulsiones y otros efectos adversos severos.[95]​[96]​[97]​ La psicosis causada por la abstención de benzodiazepinas, generalmente no responde a agentes antipsicóticos.[39]​[98]​ Los antipsicóticos deberían ser evitados durante la abstención de benzodiazepinas dado que tienden a agravar los síntomas de abstención, incluyendo convulsiones.[99]​[100]​[101]​[102]​ Algunos agentes antipsicóticos pueden ser mas peligrosos que otros durante la abstencion, especialmente clozapina , olanzapina o Fenotiazinas de baja potencia (Por ejemplo Clorpromazina) por su menor umbral de convulsiones y que puede empeorar los efectos de la abstención: si son usados se requiere extremo cuidado.[103]​ Se descubrió que añadir un antidrepresivo ISRS es de poca ayuda en el tratamiento de la abstención de benzodiazepinas.[104]​ De la misma manera, se descubrió que la adición de progesteronas no es efectivo para el manejo de la abstención de benzodiazepinas.[105]​ A veces es recomendado evitar o reducir el consumo de cafeína debido a informes de que empeora los síntomas de abstinencia y por sus propiedades estimulantes.[3]​ Es interesante que por lo menos un estudio en animales demostró alguna modulación del lugar de alojamiento de la benzodiazepina causada por la cafeína, lo cual reduce el umbral de convulsiones.[106]​ Una vez que un individuo adicto o físicamente dependiente de las benzodiazepinas ha suspendido satisfactoriamente las benzodiazepinas, debería evitar tomar benzodiazepinas ocasionalmente tanto como drogas de tolerancia cruzada tales como alcohol, barbitúricos, o drogas análogas de las benzodiazepinas (conocidas como "drogas Z" o "Z drugs" en ingles) las cuales tienen un mecanismo de acción similar; por un periodo de entre cuatro meses y dos años dependiendo de la bioquímica personal . Esto es debido a que se ha demostrado que la tolerancia a las benzodiazepinas esta todavía presente tras su suspensión por este periodo. En estos pacientes una vez suspendido las benzodiazepinas, una nueva exposición inclusive a dosis bajas usualmente resulta en una reactivación de la tolerancia y del síndrome de abstención.[107]​[108]​ El alcohol inclusive usado poco o moderadamente, se ha descubierto como un indicador significativo de fracaso en la suspensión, probablemente debido a su tolerancia cruzada con las benzodiazepinas.[3]​[108]​[109]​

El proceso de la suspensión

La desintoxicación de individuos dependientes de las benzodiazepinas es a menudo llevada a cabo usando una dosis equivalente, ya sea de diazepam o clordiazepóxido, a la benzodiazepina de la cual el individuo es dependiente y con reducciones escalonadas de un 10% cada 2 a 4 semanas dependiendo en la severidad de la dependencia y la respuesta del paciente a las reducciones. Sin embargo, si la suspensión es llevada a cabo lo suficientemente lento y preferentemente usando una dosis equivalente de diazepam o clordiazepóxido, muchos pacientes dependientes de las benzodiazepinas descubren que experimentan pocos o ningún síntoma de abstención cuando llega el momento de tomar la ultima dosis de 0,5 mg de diazepam o los 5 mg de clordiazepóxido. Aquellos que suspendieron lo suficientemente lento pero todavía experimentan los efectos de la abstención, usualmente encuentran que en su mayoría los síntomas de abstención han desaparecido tras unos pocos meses. Es importante remarcar que la vida media del diazepam y clordiazepóxido tanto como otras benzodiazepinas de vida media prolongada es dos veces mas larga en los ancianos comparado con individuos mas jóvenes. Muchos médicos no ajustan la dosis de benzodiazepinas de acuerdo con las edad en pacientes mayores.

Controversia

Prognosis

Ejemplos

Efecto del flumazenil

En los mayores

Durante el embarazo

Síndrome de abstinencia en neonatos

Abstinencia durante el embarazo

Ver también

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