Hallux

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Los pies del David de Miguel Ángel en el que se destacan ambos hálluces. Especialmente en el derecho se observa magistralmente ejecutada la forma del ligamento del extensor propio del hallux, que se muestra prominente ya que se encuentra parcialmente en dorsiflexión. El izquierdo, por contra, está ligeramente en flexión. Éste último precisamente está al lado del dedo que fue dañado por un desequilibrado, Piero Cannata, en 1991.[1]​ Da la impresión de que estos detalles constituyen un estudio anatómico intencionado por parte del artista, que alterna estados relajados y tensos en toda la obra.

En Anatomía, Hallux es el término latino que designa al dedo gordo o grueso del pie, en ocasiones también conocido como gran artejo,[2]​ siendo el más interno o medial de la extremidad inferior y correspondiente al dedo pulgar o pólice en las extremidades superiores humanas. Se le considera el primer dedo del pie en cuanto a orden. Posee únicamente dos falanges en lugar de tres. La identidad de los dedos y su diferencia con los dedos de la extremidad anterior pudo surgir en la evolución simultáneamente con la aparición del quiridio en los vertebrados, probablemente primero en peces ripidistios y rizodóntidos. En las aves está opuesto al resto. El ser humano es el único primate en el que el hallux está alineado (aducido) en paralelo con el resto de dígitos, siendo este hecho clave para la locomoción bípeda. No es extraño que las malformaciones, infecciones y otras patologías de este dedo, como los juanetes, tengan un gran impacto para la calidad de vida del paciente y requieran de cirugía correctora. El hallux también es un objeto de atracción y prácticas sexuales para algunos individuos.

Morfología y antropometría

Caso extremo de pie griego o dedo de Morton. Obsérvese cómo el segundo dedo del pie tiene un tamaño mayor que el hallux.

El hallux es el primer dígito y el más interno del pie. Suele ser también de mayor tamaño y grosor que los demás, («pie egipcio» o normal, 69% de la población) pero existen variaciones de la fórmula digital. Así, se denomina «pie griego» al que tiene un segundo dedo mayor que el hallux (10-22% de la población) y «pie cuadrado» cuando los primeros tres dígitos son iguales (9%).[3]​[4]​ Durante la marcha, la base del dedo gordo del pie es una zona de apoyo importante, acolchada para—o causa de—esta función.[5]​ La piel de la región plantar del hallux es muy gruesa y dura, especialmente en la zona de apoyo, con tejido subcutáneo rico en celulas adiposas, irrigación sanguínea y terminaciones nerviosas.

El pie griego ha sido idealizado en la escultura, especialmente en el periodo helenístico y bajo la Dinastía Ptolemaica. [6]​ En antropometría es importante este hecho, puesto que se mide la longitud del pie desde el punto más distal del dedo más grande, (acropodion) hasta el punto más prominente del talón (pternion).[7]​

Esqueleto, articulaciones y ligamentos

Radiografía de un pie derecho en vista dorsal que muestra los huesos del hallux. El ligamento de Lisfranc está situado en la marca roja de la esquina superior izquierda, y el borde inferior del dedo se destaca con una línea verde.
Vista plantar del esqueleto del hallux. Nótese la posición de los huesos sesamoideos.

Anatómicamente forma parte de una cadena osteo-articular de tres piezas que prolonga el arco medial del pie partiendo de la primera cuña, el llamado "primer rayo plantar". Sus componentes óseos parten del primer metatarso y cuenta con sólo dos falanges—siendo la falange media o segunda falange la que está ausente—[8]​ unidas mediante una articulación en pivote o trocoide, en tanto que el resto de dedos cuentan con tres. En la conexión metatarso-falange se encuentra el sistema glenosesamoideo, del que no disponen el resto de los dedos. Está formado por dos huesos sesamoides, que actúan de polea (mecanismo sesamoide) ayudando a los ligamentos del hallux en su función.[9]​ El sistema estaría formado por el cartílago glenoideo, que amplía la cavidad articular de la falange y los dos sesamoideos unidos por el ligamento intersesamoideo.[10]​

También encontramos el ligamento de Lisfranc entre la base de la primera cuña con la cara interna del segundo metatarsiano. Todos los dedos del pie poseen ligamentos intermetatarsianos que unen sus bases, salvo el hallux con el segundo, que sólo está unido a la cuña. Esto permite individualizar los desplazamientos, que en el resto de los dedos suceden en bloque debido a los ligamentos intermetatarsianos.[11]​

Musculatura

Posee ocho músculos, siendo cuatro o cinco de ellos intrínsecos, es decir, que se originan en la región plantar interna o celda interna de la planta del pie (al igual que en la palma de la mano, cada región de la planta del pie envía músculos intrínsecos a dedos en particular). Sin embargo no se encuentran presentes ninguno de ellos más que en la epífisis proximal de la primera falange, estando todos en las regiones tarsales, hipotarsales e incluso en la pierna:[12]​[13]​

Músculos intrínsecos

Se sitúan en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo. En el sesamoideo interno se unen el abductor y el flexor corto, mientras que en el externo se unen ambas fascias del aductor del hallux. Estos cuatro (o tres) músculos se disponen formando un ángulo abierto tanto dorsal como lateralmente, en el que el borde está constituido por el abductor y el aductor transverso, y la bisectriz por los dos restantes.

  • Aductor del hallux (Musculus Abductor Hallucis): Es un músculo profundo y bicipital, situado en la zona plantar del pie, con dos fascículos, el transverso y el oblicuo.[14]​
El fascículo transverso ("aductor transverso"). Aduce el hallux, pero también puede generar una pequeña flexión. Se origina de la tercera a quinta articulaciones metatarsofalángicas y se inserta en el sesamoideo externo.[14]​
Músculos plantares del hallux
Vista plantar del pie, primera capa. Se destaca lateralmente el músculo abductor del hallux
Vista plantar profunda del pie (tercera capa). Se destaca la posición de los dos vientres del músculo aductor.
El fascículo oblicuo ("aductor oblicuo"), se inserta por una parte, en el extremo inferior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la cara inferior del cuboides, y por otra en el sesamoideo lateral del hallux y en la base de la primera falange.[14]​ Produce una aducción menor que el otro vientre, pero una flexión mayor.
  • Abductor del hallux (Musculus Abductor hallucis): Tiene su origen en la tuberosidad interna del calcáneo, discurriendo a lo largo del borde interno del pie, y se inserta en el sesamoideo interno.[14]​ Su contracción abduce el hallux, aunque puede generar una pequeña flexión.
  • Flexor corto del hallux (Musculus flexor hallucis brevis), también llamado músculo de la bailarina. Es un músculo bicipital que se origina en las cuñas, en la zona cuboidea del ligamento plantar y en el tendón del músculo tibial posterior. [14]​ Desde estos orígenes se forman los dos vientres, el medial, que se inserta anteriormente en el sesamoideo interno una vez fusionado con el tendón del abductor, y el lateral, que lo hace en el externo fusionándose con la porción oblicua del aductor. Su función consiste en flexionar el hallux.[15]​
  • Primer musculo interóseo dorsal del pie. Es un músculo profundo bipenniforme que se origina en la cara lateral externa de la primera falange del hallux y externa de la segunda falange, y se inserta en la segunda falange del segundo dedo. Estos músculos son tan profundos que sólo se observan una vez removidas en la disección las tres primeras capas.
  • Extensor corto del hallux (Musculus extensor hallucis brevis). Se considera el único músculo intrínseco dorsal, salvo que contemos con el anterior. En realidad se trata de la parte medial del músculo pedio.

Músculos extrínsecos

Vista dorsal del pie que muestra los músculos extensores del hallux largo y corto (pedio).

También llamados largos. Su vientre se sitúa y se originan en la pierna, por encima del tobillo.[10]​

  • Flexor largo del hallux (Musculus flexor hallucis longus). También llamado flexor propio del dedo gordo del pie, es un músculo profundo de la pierna que se origina en la parte posterior de la fíbula y partes adyacentes (membrana interósea, fascia del músculo tibial posterior, tabique intermuscular posterior) y se inserta en la superficie plantar de la primera falange del hallux. Su función consiste en contribuir a la flexión plantar y a la supinación del hallux.
  • Extensor largo del hallux (Musculus extensor hallucis longus). Se origina en la fíbula y en la membrana interósea de la pierna. Discurre por la región dorsal bajo los extensores y se inserta en la primera y segunda falanges del hallux. Extiende la segunda falange sobre la primera, pero su acción puede contribuir a la rotación interna y a la flexión del pie.
  • Peroneo lateral largo (Musculus peroneus longus). En realidad sólo afectaría al primer metatarso y apenas contribuye a la movilidad del hallux, aunque si a su biomecánica. Se origina en la cabeza y tercio superior de la fíbula y se inserta mediante un largo y profundo tendón en el tubérculo externo posterior del primer metatarsiano. Su función es la abducción y rotación del pie hacia afuera.
Vascularización del hallux
Vista dorsal
Vista plantar superficial
Vista plantar profunda

Vascularización

La vascularización del hallux está formada por dos ramas arteriosas y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta, así como muchos y variados capilares de intercambio.[16]​

Sistema arterial

Todas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola, la arteria tibial.

Área plantar

Desde la arteria plantar medial (una rama de la arteria tibial posterior) parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso. Una de las ramas resultantes riega uno de los lados del hallux, mientras que la otra riega el otro. A nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen. Además, el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral. Las dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del hallux produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos.

Área dorsal

De la arteria dorsal del pie, que procede de la arteria tibial anterior parten dos ramificaciones (por encima de otras pequeñas arteriolas que irrigan el tarso). La derecha, posteriormente, se bifurca de nuevo, irrigando una de las ramas la parte derecha y la otra la izquierda.

Sistema venoso

En el hallux el sistema venoso es prácticamente paralelo al arterial, con la única diferencia de que las venas son más numerosas que las arterias.

Inervación del hallux
Vista plantar del pie
Vista dorsal

Inervación

Las órdenes de contracción muscular del pie derivan de las sucesivas modificaciones de tres nervios: el nervio tibial, el nervio fibular profundo y el nervio fibular supericial. [17]​

Dorso

En el dorso del hallux el nervio que discurre por la parte lateral deriva a partir de la ramificación lateral del nervio cutáneo dorsal medial, que es la ramificación medial del nervio fibular superficial; mientras que el nervio que discurre por la parte medial delhallux deriva de la ramificación lateral del nervio fibular profundo. Los nervios del hallux, así como los de los otros dedos se llaman genéricamente nervios digitales dorsales del pie.

Después de unos 6 cm de recorrido, el nervio fibular superficial o nervio peroneo superficial, se divide en dos ramas terminales a la altura del tobillo a nivel del maléolo externo.[18]​ La rama externa o lateral produce la inervación del dorso del tercer y cuarto dedo del pie. La rama interna o medial, que es la más larga de las dos, es el nervio cutáneo dorsal medial y produce tres ramas:[18]​

  • la rama más interna que continúa como el mismo nervio cutáneo dorsal medial del hallux que suele medir unos 2.3 mm de diámetro
  • la rama externa que se encarga de la inervación del segundo y tercer dedo del pie
  • la rama intermedia que inerva la cara dorsal externa del hallux e interna del segundo dedo del pie

Región plantar

Archivo:Homunculus.png
Homúnculo somatosensorial. En azul se representa la corteza sensorial, y en rojo, la motora. Se dibuja un cuerpo humano con dimensiones proporcionales a las áreas asociativas de cada una de sus partes y sobre la situación aproximada de esas áreas en el córtex. La correspondiente al hallux está en el surco interhemisférico. El el caso del córtex sensorial, a continuación del área correspondiente a los genitales.

Las ramificaciones que entran en la región plantar del hallux derivan de la rama medial (llamado nervio plantar medial o plantar interno) del nervio tibial. Estos nervios (nervios digitales plantares proprios) discurren por la parte medial y lateral del hallux y se infiltran en los tejidos con pequeñísimas ramificaciones.[17]​ El nervio digital plantar propio del hallux es la ramificación más interna o medial de las ramificaciones del nervio plantar medial.[18]​

Áreas asociativas del encéfalo

Las sensaciones (aferencias) cutáneas del hallux pasan por el nervio tibial anterior o peroneo profundo hacia el ciático-poplíteo externo. De ahí al gran nervio ciático (ciático mayor), ascendiendo por la médula espinal a través del plexo lumbosacro (L4-S3). Mediante experimentos de imagen por resonancia magnética funcional se han localizado los centros de representación del hallux en la corteza somatosensorial. En la corteza somatosensorial primaria (SI) se encuentra representado en la pared mesial del lóbulo parietal anterior. En la corteza somatosensorial secundaria (SII) la representación es muy similar a la de los primates superiores, localizándose en el opérculo parietal, cerca del fundus de la cisura lateral y del polo posterior de la ínsula.[19]​

Uña del dedo gordo del pie

Por lo general, la uña del dedo gordo del pie es más grande y grueso que el resto de las uñas de los dedos del pie y de la mano. Ofrece protección al dedo y tiene importancia en la estabilización del dedo gordo del pie.[20]​ Es la uña que más comunmente causa onicocriptosis o uña encarnada,[21]​ en particular el borde interno o medial ocasionando dolor con cada pisada. La uña se entierra en la piel llamada paronniquio, la cual se inflama produciendo una lesión granulomatosa que a menudo se infecta.[22]​ La lúnula o semiluna blanquecina de la raíz ungüeal, es más prominente en el dedo gordo que en resto de los digitos del cuerpo.[23]​

La uña del hallux se debe cortar en línea recta,[24]​ y no dejarlas demasiado cortas, pudiendo al menos meter la uña de un dedo de la mano debajo de los lados y del extremo de la uña del dedo del pie. El corte repetido de las uñas no corrige el futuro crecimiento de la uña y suele incluso empeorar una uña encarnada. Algunos autores y profesionales de la salud recomiendan colocar un pequeño pedazo de algodón bajo la uña y humedecerlo con agua o antiséptico.[21]​[25]​ La medicina homeopática ha recomendado humedecer el algodón con Árnica o con tintura de yodo,[21]​[26]​ sin embargo, el colocar algodón debajo de la uña también puede resultar dañino. El uso de zapatos demasiado cortos o apretados en los dedos de los pies puede afectar y lesionar la uña del dedo gordo del pie por exceso de presión,[24]​ especialmente al hacer correr o caminar por mucho tiempo.

Por ser la uña del cuerpo con la mayor superficie de área, la uña del dedo gordo es la que recibe mayor atención durante la pedicura y mayor detalle artístico en la pintura de uñas. El limar la uña debe ocurrir antes de humedecer el pie, mientras que para remover la cutícula se debe primero humedecer la piel.[20]​

Biomecánica

Diagrama que muestra la trayectoria de la pisada en los tres tipos de pie, de derecha a izquierda: pronador, normal y supinador. Se observa que en el caso normal, el último apoyo se realiza en el hallux.
Imagen del esqueleto del pie. En sombreado se muestran los huesos pertenecientes al pie astragalino.

Biomecánicamente hablando pertenece al llamado pie astragalino, taliano, superomedial o dinámico. Incluye los tres primeros dedos, que se prolongan a partir astrágalo por las tres cuñas. Su función es la propulsión, en contraposición al pie calcáneo o estático, que comprende los dos dedos restantes (cuarto y quinto) y cuya función sería de soporte de la carga o apoyo.[15]​[27]​ Según algunas interpretaciones, el pie soportaría el peso del cuerpo de forma muy similar a una bóveda sustentada por cinco arcos y tres puntos de apoyo. En cuanto al primer punto de apoyo, se ha dicho que es la articulación metatarsofalángica, pero el pulpejo del dedo gordo es un punto de apoyo igualmente constante e importante. El hallux pertenece primer arco del pie o arco interno, el cual es un eje que pasa por el centro de las primeras falanges y metatarsiano, la primera cuña, y por la parte interna del escafoides y astrágalo. Este eje forma un ángulo de unos 18-25° con el suelo, estando su vértice en la punta de la primera falange. Es el arco de máxima movilidad, según Pisani, y uno de los tres puntos de apoyo. Es conveniente pensar en el modelo de "bóveda" como algo dinámico y constantemente adaptable a las variaciones ambientales para proporcionar en cada momento un óptimo funcional.[10]​

En el ciclo de la marcha normal, cada pie permanece en contacto con el suelo el 62 % del tiempo. En ese intervalo se produce un primer momento en el que el talón recibe el impacto con el suelo, parte de la energía cinética se transmite a lo largo de la línea media o central del pie, y posteriormente se efectúa la propulsión por la base del hallux, que también es pilar anterior del arco longitudinal medial, aunque esto depende del estilo de la pisada, estando el punto de apoyo en la propulsión del pie pronador un poco compartido entre el primer y segundo dedos. En el caso de la carrera, el talón entra menos o nada en contacto con el suelo, pero el punto de apoyo es el mismo que en la marcha normal. [28]​ El flexor corto y el abductor de hallux forman parte del sistema calcáneo-aquileo-plantar, que contribuye a estabilizar longitudinalmente el tarso posterior, y por tanto el talón. Este sistema actúa como un gran sistema sesamoideo, transmitiendo la fuerza tensora del tríceps sural al pie, y posibilitando la posición de puntillas, importante en el inicio de la marcha, aunque el más importante es el flexor largo.[10]​

En la marcha del pie equino la rodilla y la cadera deben flexionarse de tal manera que el dedo gordo del pie es el punto de contacto inicial entre el pie y el suelo. De no corregirse el trastorno suele instalarse una elevación de la cadera, artrosis en las fases posteriores de la vida y una marcha caracterizada por movimiento circular de la pierna para obtener la separación del suelo necesaria para deambular.[29]​

Embriología y desarrollo

Artículo principal: Desarrollo de las extremidades
Vista dorsal y plantar de los pies de un feto humano de entre 9 y 10 semanas. Se puede apreciar cómo en esa fase del desarrollo el hallux está aún en abducción.

Existen pruebas que el gen receptor del sonic hedgehog, Patched 1 (Ptc1) es un determinante temprano en el hecho de que los dedos de los pies sean diferentes de los dedos de la mano regulando su ligando negativamente.[30]​ En cualquier caso, la identidad de los dedos depende de la zona de actividad polarizante, (ZPA), que es un grupo de células mesodérmicas localizado cerca del borde posterior del esbozo del miembro cuyo cometido es dirigir la formación del eje antero-posterior, aunque dependiendo de los otros dos centros, la cresta ectodérmica apical (o cresta de Saunders, AER que desaparece en el estadio 19 de Carnegie) y el ectodermo no-AER mediante bucles de retroalimentación mesodérmico-epiteliales.[31]​

Las tres regiones del miembro inferior aparecen a partir del estadio 16 de Carnegie (también llamado de O'Rahilly), aunque en el mismo plano transverso. En el estadio 17 se ve el esbozo del pie, un disco redondeado llamado placa pedia. Este disco está dispuesto de tal manera que la futura zona plantar está orientada cranealmente. Algunos autores piensan que en este momento se comienza a formar el primer radio digital en la placa pedia, y por tanto, sería el momento del inicio de la formación del hallux.[32]​

Los primordios de los dedos del pie aparecen en el ser humano a partir de la placa pedia en el estadio 18 de Carnegie, en torno al 44º día, cuando el embrión tiene entre 13 y 17 milímetros. En este momento comienzan a diferenciarse los dedos por apoptosis de las células que hay entre los dedos, comenzándose a ver las muescas interdigitales, y comienza la supinación del pie, es decir, la rotación (de unos 90º) del pie en sentido antihorario en el izquierdo y al contrario en el derecho.[32]​ Entre el estadio 20 y 21 terminan de formarse los dedos. En el estadio 22 condrifican las falanges a partir del tejido mesenquimatoso del esbozo, justo después del escafoides, siendo los últimos elementos óseos en hacerlo, realizándose en un orden próximo distal, pero la falange proximal del hallux es la última falange proximal en condrificar. (orden 2-3-4-5-1). Los sesamoideos condrifican muy tardíamente, en el estadio 23.[33]​[32]​ Tras 53 días concluye el periodo embrionario y al nasciturus se le comienza a llamar feto. En el de la imagen, de 37 mm (unas 8-9 semanas) vemos que el hallux se encuentra todavía en abducción, situación que comienza en el estadio 23. Es en este momento cuando termina de formarse el patrón de vascularización del hallux.[34]​ La osificación del hallux tiene lugar en el tercer mes de gestación, siendo el primer elemento óseo del pie en hacerlo, comenzando por la falange distal y terminando por la proximal.[32]​

Filogenia y evolución

Dibujo que muestra las líneas de presión (podobarometría) deducidas a partir de icnitas de tres homínidos: Australopithecus afarensis, Homo erectus y Homo sapiens.
Comparación de las formas de marcha de Pan y Homo. En la imagen de la derecha se aprecia que, aunque en las pisadas de Laetoli e Ileret la marcha es similar a la humana actual, aún existe cierto grado de apoyo sobre el exterior de la planta del pie, como en Pan.

El pie humano se distingue de la del resto de mamíferos por un gran número de adaptaciones que le permite disipar la energía cinética del impacto, y transformarla en un impulsor rígido a través de los dedos de los pies y especialmente del hallux (conservación de la energía).[35]​ La mayoría de los primates tienen el hallux oponible, es decir, en una posición similar al dedo gordo de la mano. Así, el hallux se proyecta lateralmente en un ángulo casi recto lo cual les permite usar los pies como usan las manos, para agarrarse a las ramas de los árboles (hábitat primario de los simios) e incluso para aprehender comida y otros objetos. Se dice que este hallux está en abducción.[36]​ Durante el proceso de hominización, los antepasados de la especie humana abandonaron paulatinamente el hábitat arbóreo, colonizaron la sabana y se hicieron bípedos; este cambio de costumbres conllevó numerosas modificaciones en la anatomía de los homínidos para la marcha erguida. Uno de los eventos clave en la adaptación a la bipedestación es el desplazamiento o convergencia del hallux hasta ocupar una posición paralela al resto de dedos, es decir, un hallux en aducción. No hay muchos fósiles que permitan reconstruir cómo pudo tener lugar este proceso.[35]​ Las teorías clásicas consideran al hallux oponible de los primates superiores terrestres que "caminan sobre sus nudillos" como el modelo primitivo del que se derivaría el humano actual. Sin embargo, va ganando adeptos la idea de que existiría un modelo en el último antepasado común de grandes simios africanos y humanos con caracteres mosaicos, es decir, que el hallux humano actual no procede del hallux oponible de los póngidos actuales. [35]​ Bajo este escenario, la estación bípeda surgiría directamente de pasados arbóreos.[37]​[38]​

Ardipithecus ramidus es uno de los primeros antepasados reconocidos de la especie humana; vivió hace 4,4 millones de años y fue bípedo, como lo demuestra la estructura de la parte superior de la pelvis. No obstante, aun conservaba el dedo gordo del pie en posición lateral respecto a los demás dedos. Sin embargo, esta oposición es de naturaleza diferente a la de los actuales póngidos, combinando prensibilidad y una propulsión más semejante a la humana. [35]​ Un millón de años después, Lucy (Australopithecus afarensis) había perfeccionado mucho el bipedismo y, aunque aun frecuentaba las copas de los árboles, tenía un pie sorprendentemente similar al de Homo sapiens, con el hallux situado casi en la misma posición que el nuestro.[39]​[40]​ Los homínidos posteriores acabaron desarrollando un pie como el nuestro, con el dedo gordo más avanzado que el resto de los dedos.

Clínica del hallux

Semiología

Existe una multitud de signos que se manifiestan como una flexión del hallux. Tal vez el más conocido de todos ellos sea el signo de Babinski, que consiste en una dorsiflexión del hallux como respuesta a una estimulación con un objeto romo a lo largo del borde externo plantar haciendo una curva al llegar a los metatarsianos. La respuesta normal sería una flexión plantar. Esta reacción no es patológica en neonatos y bebés hasta un año, sino que es un reflejo primitivo, conocido como reflejo plantar. Es característico de una lesión del tracto piramidal.[41]​

Una sinopsis de los reflejos anormales que implican la extensión del hallux, muchos de ellos similares al signo de Babinski, sería la siguiente:[42]​

Dibujo que muestra la forma de observar el signo de Babinski.

Plantilla:Cabecera tabla carta alineación ! Nombre del signo ! Desencadenante ! Problema asociado |----- |Signo de Bing |Pinchazos |Lesión del tracto piramidal
de miembros inferiores |-bgcolor="#EFEFEF" |Signo de Cornell | Rascando el dorso del pie |Lesión del tracto piramidal |----- |Signo de Chaddock | Golpeando el maleolo lateral | Lesiones del tracto piramidal |-bgcolor="#EFEFEF" | Signo de Gonda | Flexión y liberación del 4º dedo |Lesión piramidal |----- | Signo de Gordon |Exprimir los gemelos |Lesión del tracto piramidal |-bgcolor="#EFEFEF" | Signo de Moniz | Flexión plantar del talón |Lesión del tracto piramidal |----- | Signo de Oppenheimer | Irritación bajo el lado
medial de la tibia | |-bgcolor="#EFEFEF" | Signo de Schaeffer |Exprimiendo el tendón de Aquiles |Lesión del tracto piramidal |----- | Signo de Stransky |Abducción vigorosa y liberación repentina |Lesión del tracto piramidal |-bgcolor="#EFEFEF" | Signo de Strümpell | Flexión de la rodilla contra una resistencia |Lesión del tracto piramidal |----- |-bgcolor="#EFEFEF" | Signo de Throckmorton | Presión sobre la articulación
metatarsofalángica del hallux |Lesión del tracto piramidal |}

Patología

La gota, dibujo del caricaturista británico James Gillray que muestra los efectos de la podagra sobre el hallux.

La podagra (del griego ποῦς, -δός, pie y ἄγρα, cepo= cepo que atrapa el pie) es la manifestación de la gota que afecta a los pies. Se conoce desde tiempos remotos, encontrándose inscripciones en el santuario de Asclepio que se refieren a ella.[43]​ En más del 75% de los casos, la inflamación tiene lugar en la articulación metatarsofalángica del hallux, posiblemente porque los cristales de urea cristalizan mejor en las articulaciones distales y frías. En la pseudogota, sin embargo, la articulación más afectada es la rodilla, aunque también puede producir podagra.[44]​ Muchas formas de artritis (artritis psoriásica y reactiva) pueden producir dactilitis del hallux o dedo en salchicha. Esto es especialmente evidente cuando la espondilitis anquilosante produce una entesitis del hallux.[45]​

Entre las afecciones infecciosas destaca la osteomielitis crónica del sesamoideo. Esta infección tiene lugar por ulceración o introducción de un objeto extraño. Uno de los agentes patógenos implicados suele ser Pseudomonas.[17]​

Un traumatismo frecuente en jugadores de rugby y otros deportes es el esguince de la articulación metatarsofalángica, también conocido como dedo del césped o del turf. Se suele producir por hiperdorsiflexión de la articulación. La clasificación de Jahss nos describe los diversos grados de luxación de esta articulación, y la clasificación de Clanton el grado de severidad del esguince.[17]​

En el síndrome de Prader-Willy aparecen dermatoglifos peculiares en la zona distal del hallux.[46]​

Patologías por malformación o indiferenciación

En la infancia, una malformación hereditaria frecuente e infradiagnosticada es la desviación ungueal congénita del primer dedo del pie, que produce molestias debido a que las uñas crecen internamente (se encarnan). Los mejores resultados se obtienen con la corrección quirúrgica antes de los dos años, aunque también son buenos en adultos.[47]​

Las metatarsalgias que afectan específicamente al hallux son los Síndrome de insuficiencia y de sobrecarga del primer radio. El primero se debe a un acortamiento congénito del primer metatarso, que se desplaza en varo, y los sesamoideos lo hacen posteriormente, dando al pie un aspecto triangular cuando el resto de metatarsianos se abren en abanico. Afecta al hallux produciéndole frecuentes subluxaciones. El síndrome de sobrecarga afecta a pies egipcios con primer metatarsiano demasiado engrosado y alargado, casi siempre debido a una fisis distal. Produce hallux rigidus o sesamoiditis. [3]​

Otras malformaciones son:

  • Hallux extensus: Es una deformidad del hallux que consiste en una flexión (extensión) dorsal permanente de ambas falanges de este último a nivel de la primera articulación metatarso-falángica, pudiendo implicar también la interfalángica. lo que provoca diversas molestias, en especial, al rozar contra el calzado.[48]​
Hallux valgus
Hallux varus
  • Hallux flexus: Para algunos autores se trata de una forma de hallux rigidus, mientras que para otros se reserva este nombre para el caso de que su etiopatogenia sea de origen muscular, tanto por parálisis de los extensores como por contractura de los flexores del hallux.[10]​
  • Hallux malleus, o dedo gordo en martillo. Se produce frecuentemente por la debilidad o descompensación muscular de los músculos de la pantorrilla tras un accidente cerebrovascular, por daños en tendones, o en raras ocasiones, como consecuencia de una intervención quirúrgica.[49]​
  • Hallux rigidus: Es una afección que restringe o impide la dorsiflexión de la articulación metatarsofalángica del hallux—el segundo trastorno más frecuente de esa articulación.[50]​ Se caracteriza por una artrosis osteofítica, degenerativa y anquilosante de la primera articulación metatarso-falángica y de otros elementos del dedo gordo del pie. También puede producirse secundariamente a otras afecciones, como el hallux valgus, la gota o traumatismos locales u operaciones quirúrgicas. En su etapa inicial se suele llamar hallux limitus.[10]​
  • Hallux valgus, o juanetes: Desviación del primer dedo del pie fuera de la línea media, acompañado además de una protuberancia (exostosis) en la articulación metatarsofalángica, constituyendo la patología más frecuente de la articulación, con una prevalencia del 28,4 % de la población general.[50]​[51]​ Generalmente se presenta en adolescentes, es más frecuente en el sexo femenino y usualmente existen antecedentes familiares con igual alteración.
  • Hallux varus: deformidad de la articulación del dedo gordo del pie que provoca la desviación medial (interna o hacia el lado tibial) del hallux partiendo del primer metatarso. El hallux se mueve habitualmente en el plano transversal. En este sentido se trataría del defecto contrario al hallux valgus.[52]​

Cirugía

El Doctor Juan Carlos Albornoz realizando un procedimiento quirúrgico sobre el dedo gordo de una paciente con hallux valgus, posiblemente una osteotomía.

En la gran mayoría de las intervenciones en el hallux es suficiente la anestesia local o regional. Para las operaciones correctoras de deformidades, según el caso, se recomienda el bloqueo de campo metatarsiano, de tobillo o de fosa poplítea, aunque también se practica la infiltración. En el caso de una amputación, se excluye el bloqueo metatarsiano de las opciones anteriores.[53]​ Previamente a la administración de la anestesia, se le suele someter al paciente a sedación por vía intravenosa o superficial para evitar el dolor de las agujas en las infiltraciones.

El dolor postoperatorio, en ocasiones, puede prolongarse varios días, siendo de intensidad moderada-severa, y los analgésicos orales no suelen funcionar bien, de modo que en ocasiones se utilizan bloqueos periféricos, por ejemplo, con el anestésico local ropivacaína,[54]​ o infiltraciones intraarticulares, por ejemplo con bupivacaína.[55]​

Existe una enorme cantidad de técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de las deformidades del hallux. Por ejemplo, para la intervención del hallux abductovalgus (bunionectomía) se han publicado más de 130.[56]​ Una de ellas es la osteotomía de la primera falange proximal: es un procedimiento descrito por Akin en 1925 para la corrección del hallux valgus. Consiste en la escisión de la eminencia condilar media de la cabeza del metatarso, seguido de osteotomía de la primera falange proximal de sustracción medial. Esta técnica no es aconsejada por algunos especialistas debido a que una intervención aislada suele dar malos resultados y recidivas.[15]​

La pérdida traumática del pulgar o su ausencia congénita, por ejemplo como efecto de la talidomida, da lugar a situaciones tan discapacitantes, que desde finales del siglo XIX se ensayaron distintas técnicas de "falangización" y trasplante del hallux del mismo individuo a la base del pulgar amputado. El autotrasplante tendría la ventaja de que evita el rechazo. Una de éstas intervenciones la llevó a cabo entre 1898 y 1900 el cirujano Nicoladoni.[57]​ Pero se debió esperar a finales de la década de los 60 al avance de la microcirugía reconstructiva para que, primero en Rhesus y después en humanos tuviera lugar el primer autotrasplante de hallux, que fueron realizados en 1968 por Komatsu y Tarnai, [58]​ y en 1969 por JR Cobbett del Queen Victoria Hospital de Londres.[59]​ Aunque la reconstrucción del pulgar con el hallux se realiza de acuerdo al grado de amputación o ausencia del pulgar, debido a su gran tamaño y problemas cosméticos y estéticos se suele emplear también el segundo dedo del pie. [60]​

Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes en el hallux valgus, y pueden consistir en intestabilidad articular, rigidez articular (hallux rigidus secundario),trastornos tróficos como edemas y algodistrofia, y recidivas.[32]​

El hallux en la antropología y la cultura

Erotismo del dedo gordo

La condesa y el látigo, ilustración de Martin Van Maële, 1926 que muestra una escena de podofilia.
Artículo principal: Fetichismo del pie

Diversas culturas, entre ellas la china, conceden un gran contenido erótico al pie. Otras, como romanos y egipcios han venerado el poder fálico y de fertilidad del pie. [61]​ Se dice que la costumbre de llevar tacones altos podría tener alguna conexión con esta supuesta constante antropológica, que en ocasiones comporta prácticas discapacitantes para la mujer, tal vez destinadas a reprimir su carga erótica o la movilidad.[62]​ Algunos individuos, especialmente varones, sienten la excitación sexual a través de los pies propios o de su pareja, conducta que se denomina podofilia.[32]​ En buen número de casos, el placer sexual se alcanza en estos individuos tras la práctica de la succión del hallux. También es común la inserción del hallux en la vagina de la pareja.[61]​

Los contemporáneos de Wilder Penfield, y en especial J Kershman quedaron preocupados al observar que en el homúnculo sensorial hay una excepción a la continuidad somatotópica general, existiendo una gran proximidad entre las áreas de representación del hallux y el pene. Kersman, hablando del homúnculo, llegó a decir que «su felicidad se basa en las cosas próximas a los dedos del pie; y esta necesidad no siempre se queda adormecida».[63]​ Posteriormente, el el neurólogo Vilayanur S. Ramachandran especula, debido a la proximidad de éstas áreas, que exista una conexión entre ambas. [64]​

Sigmund Freud explica que esta inclinación puede surgir en el lactante, por la costumbre común de chuparse el dedo gordo del pie observando seguidamente a su madre.[32]​ Georges Bataille y Roland Barthes, por otra parte, dedican al dedo gordo "Le gros orteil" sendos ensayos publicados en Documents6, haciendo de el un símbolo de la seducción básica.[65]​

Culturas orientales

Alguno de los puntos de la acupuntura se localizan en el hallux. Relacionado con el bazo encontramos el punto Yinbai (隐白, 隱白 SP1),que está localizado en el lado medial, a 0.1 cm ( 1 sun) de la base de la uña. El punto Dadu (SP2, 大都) está en la depresión distal de la articulación metatarsofaríngea, en la unión dorso-plantar. Con el hígado está relacionado el punto Dadun (LR1, 大敦) en el lado lateral del hallux, a 1 sun de la base de la uña.[66]​

Algunos tratados antiguos de yoga, como el Vashista Samhita, un texto sánscrito anterior al siglo XIV, conceden una gran importancia al dedo gordo, asignándole el primero de los dieciocho puntos vitales del cuerpo humano. Una de las posturas importantes del yoga se denomina padangusthasana, literalmente, postura del dedo gordo.[67]​

Otras manifestaciones culturales

En la praxis pseudocientífica conocida como reflexología, se piensa que la estimulación de la zona plantar de hallux conduce a beneficios en la hipófisis o glándula pituitaria,[68]​[69]​ mientras que la glándula pineal se estimula en la porción más lateral del pliegue del dedo gordo y el bulbo raquídeo con un suave masaje sobre el arco del dedo gordo en su prolongación hacia el segundo dedo del pie. La base del dedo gordo resultaría en beneficios para el cuello.[70]​

Además de las glándulas endocrinas de la base del cerebro, algunos autores de reflexología apuntan que los dedos gordos alojan las áreas reflejas de los ojos, la nariz, las orejas y el oído interno, la boca, garganta, lengua y dientes, fundamentalmente a lo largo del borde interno e inferior del dedo.[69]​ El reflejo de los músculos de la cabeza y cuello los sensibilizan frotando en ambos sentidos laterales bordeando toda la uña del primer dedo del pie.[70]​ Por su parte, el reflejo del cerebelo está compartido en la punta de todos los dedos del pie, incluyendo el dedo gordo.[69]​

Tecnología

La prótesis de un miembro humano más antigua hallada hasta la fecha corresponde a un hallux artificial de una momia egipcia de la esposa de un sumo sacerdote encontrada por expertos de la Universidad de Manchester, con una datación aproximada entre el 1295 y el 664 a. C.[71]​ El artefacto se conoce como el dedo gordo de Greville Chester en honor a la persona que lo adquirió para el Museo Británico en 1881, y está confeccionado con un material similar al cartón.[72]​

La prótesis del hallux humano pretende restablecer el contacto durante la marcha perdido con la amputación del dedo equilibrando así el apoyo a la planta del pie.[73]​ La prótesis consiste en una plantilla de material semirrígido que cubre toda la planta del pie con un espacio correspondiente al dedo amputado. Ese espacio se rellena con un material elástico que se prolonga hasta el extremo del dedo amputado reforzado con una pieza resistente de fibra de carbobo llamado fleje.[71]​

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