Leishmaniasis

Leishmaniasis
Especialidad	infectología

La leishmaniasis (o leishmaniosis) es un conjunto de enfermedades zoonóticas y antroponóticas causadas por protozoos del género Leishmania. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad van desde úlceras cutáneas que cicatrizan espontáneamente, hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamación grave del hígado y del bazo. La enfermedad es una zoonosis que afecta tanto a perros como a humanos. Sin embargo, animales silvestres como liebres, zarigüeyas, coatíes y jurumíes, entre otros, son portadores asintomáticos del parásito, por lo que se los considera animales reservorios.

El agente se transmite al humano y a otros animales a través de la picadura de hembras de los flebotomos, un grupo de insectos chupadores de sangre pertenecientes a los géneros Phlebotomus del Viejo Mundo, (Europa, África y Asia) y Lutzomyia en América, de la familia Psychodidae.​ En Colombia, en ciertas regiones, este tipo de insectos es más conocido como palomilla. En las zonas tropicales de Ecuador se lo conoce como "arenillas".

Historia

La leishmaniasis es una enfermedad de la que pueden encontrarse antecedentes en épocas antiguas. Hay descripciones de leishmaniasis cutánea del año 650 a. C. en la antigua Babilonia. La misma enfermedad conocida en Oriente como «úlcera oriental» fue descrita por Avicena en el siglo X con el nombre de «úlcera de Balj», por la ciudad al norte del actual Afganistán. Posteriormente hay varios casos descritos en el Oriente Medio, por ejemplo en Bagdad y Jericó, denominándola de diferentes formas. En los siglos XV y XVI, durante la colonización española de América, se describe la enfermedad en las zonas del actual Ecuador y Perú llamándola «lepra blanca»; en dichos lugares había evidencia de la presentación de la forma cutánea desde épocas preincaicas. Fernando de Oviedo en 1535, Pedro Pizarro en 1571, Fernando de Santillán en 1572, fray Rodrigo de Loayza en 1586, Diego de Morales en 1602, Reginaldo Lizárraga en 1605, Bartolomé de la Vega y el médico Cosme Bueno, describen la enfermedad que afecta a los indígenas de la ladera oriental de la cordillera de Los Andes, en los valles cálidos y húmedos donde se produce coca, produciéndoles destrucción de nariz y cavidades nasales.​​

En 1756, Alexander Russell, al examinar un paciente turco en Alepo, describió una lesión que deja cicatriz de por vida y que durante su evolución rara vez da mucho dolor. La llamó, "forúnculo de Alepo".​

En 1903, Leishman y Donovan, de forma separada, describieron el protozoo que ahora se conoce como Leishmania donovani, en el tejido del bazo de pacientes en la India con una severa enfermedad letal y que se denominaría leishmaniasis visceral.​

Clasificación

• Leishmaniasis cutánea: conocida en Perú como uta, se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura, las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica durante años.
• Leishmaniasis visceral o kala azar: es la forma clínica que cobra más vidas mundialmente; tal es el caso de Bangladés, India, Sudán y Brasil.​ Esta presentación puede ser fatal si no se trata a tiempo. En perros se presenta principalmente la leishmaniasis visceral. Se ha intentado prevenir la enfermedad con repelentes de insectos aplicados a toldillos en la época de mayor riesgo de contagio con resultados dispares.
• Leishmaniasis cutánea localizada o botón de Oriente
• Leishmaniasis mucocutánea o espundia
• Leishmaniasis cutánea difusa
• Leishmaniasis cutánea post-kala azar

Epidemiología

La leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del Viejo Mundo y 21 en América. Más del 90% de los casos de leishmaniasis visceral se presenta en cinco países: Bangladés, India, Nepal, Sudán y Brasil; cerca del 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se producen en tres países: Bolivia, Brasil y Perú; y el 90% de los casos de leishmaniasis cutánea se presentan en siete países: Afganistán, Arabia Saudí, Brasil, Argelia, Irán, Perú, Paraguay y Siria. La incidencia anual se estima entre uno y 1,5 millones de casos de leishmaniasis en el mundo.​

Globalmente, alrededor de 350 millones de personas se considera que están en riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1,5 a 2 millones de niños y adultos desarrollan los síntomas de la enfermedad (forma cutánea y mucocutánea 1-1,5 millones; forma visceral 0,5 millones), y la incidencia de la infección es mayor cuando se presentan otras infecciones. La leishmaniasis se asocia con unos 2,4 millones de personas con discapacidad y alrededor de 70.000 muertes por año.​

Brote de 2009 en Madrid (España)

El brote se detectó en julio de 2009 en la zona de Fuenlabrada. Desde entonces y hasta abril de 2013 se han notificado 456 casos que cumplen los criterios de definición de brote comunitario (tasa de incidencia 22,51 casos por 100 000 habitantes).​

Las liebres, a las que se considera reservorios (animales portadores del parásito), siempre han vivido en esta zona del suroeste de Madrid, y pueden haber proliferado tras el desarrollo urbano del entorno que ha eliminado a depredadores, como zorros o rapaces diurnas.

• El 82% de los casos se han registrado en Fuenlabrada; el resto en Getafe, Leganés y Humanes.
• Formas clínicas: visceral 37,3%, cutánea localizada 62,7%.
• Sexo de las personas afectadas: mujer 39,0%, varón 61,0%.
• Edad: rango de 2 meses a 95 años; mediana 48,5 años.
• Origen: españoles en el 84,9%.
• Confirmación microbiológica: Leishmania infantum en el 94,1% de los casos.
• Inmunocompetencia: se han identificado factores de inmunodepresión en el 15,8% de los casos.

Etiología

Ciclo vital del parásito Leishmania.

Los vectores de la Leishmaniasis son mosquitos del orden Diptera, familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae y géneros Phlebotomus y Lutzomiya.​

La Leishmania presenta 2 estados morfológicos, el promastigote, presente de forma extracelular y ubicado en el intestino de los mosquitos, se caracteriza por tener un cuerpo alargado y un flagelo que les permite el movimiento. Esta forma, al ser inoculada dentro de los hospedadores, se transforma en el segundo estado morfológico conocido como amastigote. Los amastigotes se caracterizan por ser redondeados, sin la presencia del flagelo, de 2 a 4 μm (micras) de diámetro con un núcleo y un kinetoplasto (estructura mitocondrial especializada que contiene ADN). Esta forma parasitaria es la visualizada en los frotis y biopsia para el diagnóstico de la enfermedad. Los amastigotes son exclusivamente intracelulares pero pueden encontrarse en el intersticio en los casos en los que el parásito se reproduce hasta ocasionar la ruptura de la célula hospedadora.

Cuadro clínico

Lesión de la leishmaniasis cutánea.

En la leishmaniasis cutánea el parásito se localiza en la piel. Después de la picadura del mosquito, transcurren entre una y doce semanas para que se desarrolle una pápula eritematosa, que crece y se ulcera, generando una costra de exudado seco. La mayoría de los pacientes desarrolla una o dos de estas lesiones, en cara, manos o piernas, con un tamaño de cada lesión entre 0,5 y 3 centímetros de diámetro, aunque existe una gran variabilidad en la presentación de ellas. Las lesiones tienden a curarse espontáneamente en un lapso de meses, dejando cicatrices hipopigmentadas con bordes hiperpigmentados sobrelevantados. Este tipo de leishmaniasis es más común en América Central y del Sur. ​

La leishmaniasis cutánea se subdivide de acuerdo con su duración en una forma aguda si dura menos de un año en las zoonosis o menos de dos años si es antroponótica.

La leishmaniasis visceral se caracteriza por la inflamación del hígado y del bazo, acompañada por distensión abdominal severa, pérdida de condición corporal, desnutrición y anemia.

Diagnóstico

El diagnóstico de la leishmaniasis requiere la visualización directa del parásito en improntas del sitio de la lesión, las cuales se tiñen con Giemsa o tinción de Romanowsky o por medio de biopsias. Otras posibilidades de diagnóstico, consisten en el cultivo del protozoo o el uso de técnicas moleculares como la PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) para amplificar e identificar el ADN del parásito. Entre los métodos indirectos de diagnóstico se encuentran métodos serológicos tradicionales como inmunofluorescencia y ELISA. La prueba de Montenegro o Leishmanina es la más usada en el mundo y consiste en la inoculación de extractos parasitarios en la piel. Si el paciente es positivo a Leishmania, se genera una reacción de hipersensibilidad de tipo celular (IV), caracterizada por el rubor y tumefacción del área inoculada. Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para el diagnóstico de tuberculosis.

Tratamiento

El tratamiento para la leishmaniasis puede clasificarse en tópico, intralesional, sistémico, quirúrgico y fisioterapéutico. Su uso solo o en combinación depende del tipo y magnitud de la enfermedad.​

Tratamiento tópico

• Paromomicina
• Imiquimod

Tratamiento intralesional

• Antimoniato de meglumina
• Estibogluconato de sodio

Tratamiento sistémico

Primera línea

La leishmaniasis cutánea puede mejorarse después de un tratamiento sistémico, consistente en la aplicación intramuscular de fármacos basados en Antimonio (antimoniato de meglumina -Glucantime- y estibogluconato de sodio -Pentostam-) durante un plazo de 20 a 30 días.

El tratamiento de primera línea son fármacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en América. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad del fármaco y lo doloroso de éste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso.

Sin embargo, cada vez son más frecuentes los reportes de falla terapéutica, lo cual se traduce en la resistencia del parásito al antimonio, áreas como la de Bihar en la India, reportan resistencia en el 70% de los casos tratados para Leishmaniasis visceral.

Segunda línea

Tratamientos de segunda línea como el isotionato de pentamidina, la anfotericina B (en particular la formulación en liposomas) pueden representar cura clínica a pesar de su toxicidad. La Anfotericina B es el tratamiento de elección en la leishmaniasis visceral en regiones en las que se presenta alta resistencia al tratamiento con estibogluconato sodico (algunas regiones de India), aunque recientemente se está estudiando el uso de la paramomicina, el cual ha demostrado una eficacia similar y es más económico. Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral; se han realizado ensayos clínicos en humanos para determinar la seguridad y eficacia de este prometedor fármaco. Miltefosina no puede ser usada en mujeres embarazadas dadas sus propiedades teratogénicas, razón por la cual se desaconseja el uso de esta droga.

Tercera línea

• Alopurinol
• Ketoconazol
• Itraconazol

Cirugía

Consiste en la extirpación de lesiones pequeñas.

Fisioterapia

• Termoterapia
• Crioterapia
• Electroterapia

Pronóstico

• El pronóstico de las formas cutáneas localizadas en pacientes inmunocompetentes es bueno; muchos de estos casos curan espontáneamente, si bien pueden quedar lesiones cicatrizales con impacto estético.
• En el caso de la leishmaniasis visceral, sin tratamiento la mortalidad es muy elevada, y aun con tratamiento es también considerable. Los pacientes inmunocompetentes diagnosticados tempranamente y tratados de forma adecuada tienen mejor pronóstico.
• En los pacientes infectados con el VIH la tasa de recidivas es elevada, incluso después de un tratamiento adecuado, debido a reactivaciones.

Profilaxis

• Luchar contra los vectores: se realiza mediante nebulizaciones de insecticidas en zonas donde generalmente se crían los flebotomos.
• Diagnóstico y tratamiento de casos humanos y en animales reservorios (principalmente perros).
• Rígido control sobre perros, realizando una vigilancia veterinaria periódica de los animales sanos.
• Los mayores esfuerzos en la actualidad van encaminados a conseguir fármacos quimio profilácticos y sobre todo a obtener vacunas polivalentes eficaces contra todas las especies de Leishmania. Los resultados más prometedores se han observado empleando vacunas recombinantes con el fragmento Gp 63.
• Actualmente, no existe una vacuna eficaz, empleada de rutina, contra la Leishmania, en ninguna parte del mundo, aunque algunas se han empleado en situaciones muy especiales.

Leishmaniasis animal

La Leishmania invade diferentes órganos del perro y otros mamíferos como las liebres, provocando lesiones de diversa consideración, hasta producirse la muerte del animal. La sintomatología clínica es muy variada, pero cabe destacar lesiones en la piel, en las articulaciones y, cuando la enfermedad está ya bastante avanzada, problemas a nivel renal. El parásito se transmite a través de los jejenes. Cuando el jején pica al animal, le transmite la enfermedad con la Leishmania que inocula por medio de la picadura.

A diferencia de los mosquitos a los que estamos acostumbrados a ver, el jején es mucho más pequeño. No es nada fácil verlo, y tampoco oírlo, dado que no hace el típico zumbido al volar. Solamente pican las hembras, que necesitan sangre para desarrollar los huevos. Los machos se alimentan de azúcares y plantas.

La picadura del jején transmite la enfermedad sólo si previamente había picado a otro animal ya infectado. Los perros y otros mamíferos infectados no transmiten directamente la leishmaniosis a las personas, sino tras el vector alado, el jején. El reservorio habitual es el perro, pero para que la enfermedad se trasmita es imprescindible la participación del vector (mosquito flebotomo). Los perros no contagian la enfermedad directamente a otros animales ni a las personas, por ninguna vía.

La leishmaniasis no se puede curar, de momento, sólo tratar los síntomas y mantenerla a raya, si bien es importante diagnosticar la enfermedad lo antes posible. Actualmente ya existe una vacuna contra la leishmaniasis. El riesgo de contraer esta enfermedad se da principalmente en los países de la cuenca mediterránea y en América Latina, siendo las épocas de más riesgo las de mayor calor.

Es importante hacer un diagnóstico diferencial, que nunca sale certero debido a que hay enfermedades como schistosomiasis, brucelosis, malaria, hepatitis viral, histoplasmosis sistémica, tuberculosis, paracoccidioidomicosis diseminada, leucemia, linfoma, entre otras, pueden cursar con una clínica similar a la leishmaniasis visceral.

Enlaces externos

• Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Leishmaniasis.
• Manual de lucha contra la Leishmaniasis
• The International Leishmania Network (ILN).
• Leishmaniasis y Clima.
• http://www.scidev.net/gateways/index.cfm?fuseaction=readitem&rgwid=1&item=News&itemid=3040&language=2&CFID=2330340&CFTOKEN=12981872 Leishmaniasis y Clima en Colombia].
• (Leish-L).
• KBD: Kinetoplastid Biology and Disease Sobre Leishmaniasis y Chagas.
• Proyecto de World Community Grid Para la búsqueda de una cura para la enfermedad.
• del Rosal Rabes T, Baquero Artigao F, García Miguel MJ. Leishmaniasis cutánea. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010;12:263-271