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Revisión del 21:47 25 abr 2017

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Actividad NAYDU Y LINHU Y DARIO SON LOS MEJORES AMIGOS UHMM metabólica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con él (derecha): este síndrome conductual se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos.[1]​
Especialidad psiquiatría
psiquiatría infantil y adolescente
eMedicine med/3103 ped/177
Sinónimos
Trastorno de la actividad y la atención (CIE-10).
Síndrome hipercinético (DSM-II).
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM-III).
Síndrome de déficit de atención.
Disfunción cerebral moderada.
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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual.[2]​

Se trata de un trastorno del comportamiento[3]​ caracterizado por distracción de moderada a grave, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.

El TDAH es el trastorno del desarrollo neurológico diagnosticado con mayor frecuencia en los niños,[4]​ de inicio siempre en la infancia, que persiste hasta la edad adulta en un elevado porcentaje de casos y suele ocasionar un impacto muy negativo sobre múltiples áreas de funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento, aunque se acompaña de tasas elevadas de comorbilidad psiquiátrica.[2]​ Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV): «Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas)».

Históricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada[5]​ (ver cuadro). Cabe agregar que la sigla inglesa ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder: ‘trastorno por déficit de atención con hiperactividad’) se usa ampliamente para referirse a este síndrome.

Clasificación

Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo, predominantemente inatento y combinado.[6]​

Epidemiología

La prevalencia mundial estimada del TDAH en niños hasta los 18 años de edad es del 5,29 %.[6]​ Se han demostrado diferencias entre diversas áreas geográficas, grupos culturales y niveles socioeconómicos. Representa entre el 20 % y el 40 % de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.[2]​ Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 % de los niños con TDAH continúa presentando los síntomas durante la edad adulta.[6]​[7]​

La proporción entre niños y niñas con TDAH es de 4:1 y en los adultos de 1:1.[6]​

Etiología

Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios demuestran que no hay una transmisión familiar del trastorno (a través de patrones educativos).[8]​ En contraste, cabe destacar que la contribución estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.[9]​ Para explicar esa minoría de casos, se ha propuesto la intervención de causas multifactoriales que suponen también factores genéticos, aunque en combinación con factores ambientales. La influencia de causas congénitas que podrían actuar durante la gestación (es decir, no hereditarias, con participación de factores genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético ofrece una explicación plausible. En ese sentido, se ha establecido que los índices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la población general, y, en virtud de ello, ellas son también más propensas a fumar durante el embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el niño por nacer remite nuevamente a factores genéticos.

Se han realizado diversos estudios que mencionan los patrones similares en la historia del individuo con TDAH. En la historia prenatal se cita que las madres padecieron un estado de salud, en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos, consumo de sustancias alcohólicas durante el embarazo. En la parte perinatal del embarazo, los bebés tuvieron complicaciones después del nacimiento, presentaron sufrimiento fetal (hipoxia, nacimiento con fórceps), las madres sufrieron de eclampsia, los partos duraron de 7 a 12 horas, y los bebés tuvieron un peso menor a 2 kg por gestación menor a ocho meses. En la historia postnatal, los niños son muy activos, bastante insistentes para pedir algo e inquietos al dormir.

Hay también factores evolutivos importantes por mencionar; los niños gatearon entre los 6 y 12 meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas entre los 14 y 18 meses de edad.[10]​

Los ganglios basales y los lóbulos frontales son dos estructuras afectadas en los niños con déficit de atención e hiperactividad. Los científicos han encontrado cambios negativos en el lóbulo frontal, órganos del cerebro que intervienen en el control de la conducta, en la solución de problemas y en la capacidad para mantener la atención. Esto explica la dificultad de los afectados para controlar el comportamiento, filtrar los estímulos y permanecer atentos. Otra región comprometida corresponde a los ganglios basales, que son agrupaciones de neuronas (células nerviosas) localizadas en la profundidad del cerebro y que trabajan de manera coordinada con el lóbulo frontal.

Se ha detectado que dos sustancias químicas que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí, dopamina y noradrenalina, están alteradas en los niños con déficit de atención e hiperactividad, pero no en sujetos sanos. Así, mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en el lóbulo frontal de personas normales, no están disponibles en suficiente cantidad en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del cerebro es defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad es permanente.

Genética

Los estudios de concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80 % para gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica aproximadamente, en relación con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.[2]​ Se trata de un trastorno de herencia poligénica': de acuerdo con la evidencia, múltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.[11]​ La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man, que cataloga todas las enfermedades de base genética conocidas, relaciona este trastorno con determinados loci del mapa genético correspondientes a los siguientes genes:

Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:

En este mismo sentido, estudios en farmacogenética han establecido, por ejemplo, una asociación entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).[16]​ Actualmente, la contribución de la genética es objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba genética para el diagnóstico del trastorno.[17]​

Fenotipo

Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando técnicas de neuroimagen como tomografía PET y resonancia magnética (estructural y funcional). Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.

Similarmente, se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red neuronal orientada a tareas, no logrando disminuir la actividad de la primera al momento de requerirlo como si lo hacen individuos sanos.[18]​

En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1 % en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas premotoras.[1]​

Se han realizado estudios utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha observado que, en los sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior; mientras que, frente a la misma exigencia, los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto-estriadas.[19]​

En cuanto a los hallazgos neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales y premotoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen TDAH.[20]​

Factores ambientales

Ciertos factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo del TDAH. El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del espectro alcohólico que pueden incluir TDAH o síntomas similares.[21]​ La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del sistema nervioso central y aumentar el riesgo de desarrollar TDAH.[22]​ No obstante, muchos niños expuestos al tabaco no preseten TDAH o sólo tienen síntomas leves que no alcanzan el umbral para el diagnóstico. Una combinación de una predisposición genética con la exposición al tabaco podría explicar por qué algunos niños expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH y otros no.[23]​ Los niños expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a los bifenilos policlorados, pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH.[24]​ El bajo peso al nacer, el parto prematuro y la adversidad en edades tempranas también aumentan el riesgo,[25]​ así como ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos virus (el sarampión, la varicela, la rubéola, enterovirus 71) e infecciones bacterianas por estreptococos.[26]​ Al menos el 30% de los niños con una lesión cerebral traumática desarrolla posteriormente TDAH.[27]​ y aproximadamente el 5% de los casos se debe a daño cerebral.[28]​

Algunas personas con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca desarrollan ADHD, que por lo general mejora al retirar el gluten de la alimentación. Ambas enfermedades pueden no presentar síntomas digestivos.[29]​[30]​ Los síntomas neurológicos o psiquiátricos pueden ser la primera manifestación de la presencia de una intolerancia al gluten.[29]​

Algunos niños pueden reaccionar negativamente a ciertos colorantes o conservantes presentes en los alimentos.[31]​ Es posible que ciertos colorantes alimentarios puedan actuar como un disparador en personas con predisposición genética, pero la evidencia es débil [32]​ Por esta razón, el Reino Unido y la Unión Europea han puesto en marcha medidas de regulación. Por el contrario, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) no ha iniciado ninguna actuación.[33]​

Modelos explicativos

Entre los múltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque teórico cognitivo los más actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.

Russell Barkley propone el modelo del déficit en la inhibición conductual en su libro ADHD and the Nature of Self Control,[34]​ y se centra en la función ejecutiva denominada inhibición de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la sintomatología de los subtipos de TDAH predominantemente Hiperactivo y Combinado. Recientemente, y a través de la Fundación MAPFRE, Barkley ha cedido sus conferencias de forma gratuita.[35]​

Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica en una falta de coordinación conjunta de las FE (más que poner el acento en una de ellas, como hace Barkley).[36]​ Este modelo se centra más en la atención, por lo que se ajusta mejor a la descripción del TDAH subtipo Desatento.

Interpretaciones psicosociales

Existe un cierto debate en la literatura médica sobre si el TDAH es un trastorno biológico o si se entiende mejor como una construcción cultural.[37]​

Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil español y sobrino-nieto de Sigmund Freud, postula que «El TDAH no existe, y por ende no es un trastorno neurológico; sino que realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y que nos lleva a la hipermedicalización de niños que son más movidos.»[38]​

Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona que describió por primera vez el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, que le habría dicho a Der Spiegel meses antes de morir que éste era «un excelente ejemplo de un trastorno inventado» y que «la predisposición genética para el TDA está completamente sobrevalorada». [cita requerida]Eisenberg fue citado en la última entrevista antes de su muerte, expresando la frase señalada. [cita requerida]El comentario, que habría sido publicado en el semanario alemán Der Spiegel en 2012,[cita requerida] ha causado un gran revuelo entre la comunidad médica[cita requerida] y los padres en general, debido a que en la actualidad muchos niños son medicados para tratar este trastorno, en medio de las múltiples críticas hacia los efectos a corto y largo plazo de los fármacos utilizados.[39]​ Sin embargo esto fue desmentido indicando que en el artículo Eisenberg solo comentaba acerca de que se sobrediagnostica este trastorno, por lo que en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no lo había.[40]​

En un artículo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013, Sami Timimi postuló que el TDAH puede entenderse como un constructo social,[41]​ es decir, una convención que se toma por hecho pero que no tiene una base natural. En este caso, el construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como trastorno debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se considera comportamiento normal y anormal. Es decir, aquellos que están en la parte alta del espectro de inquietud e inatención son calificados como "problemáticos" y se les da una etiqueta médica. La base neurobiológica del TDAH no supone un desafío para el constructivista social, puesto que la diversidad neurológica puede preverse en cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las desventajas del TDAH, indican que los comportamientos considerados diferentes de lo considerado "normal" también pueden ser desfavorables.

En el año 2005, Rohde et al. realizaron una revisión computarizada sistemática de la literatura sobre el TDAH en Brasil, para evaluar los datos clínicos y de investigación en una cultura diversa completa de un país en desarrollo. Los resultados se compararon con los de los estudios en los países desarrollados. Encontraron que los hallazgos eran todos muy similares: las tasas de prevalencia, los patrones de trastornos asociados al TDAH en muestras clínicas, los datos genéticos (transmisión familiar del 39%), el papel de algunos genes implicados en los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, y los datos sobre la eficacia del tratamiento con metilfenidato. El trabajo concluye que el TDAH no es una construcción cultural, reforzando la importancia de la aplicación de metodologías de investigación similares en diferentes culturas para hacer hallazgos comparables.[37]​

Cuadro clínico

  • Una sensación de no lograr los propósitos, de no alcanzar los objetivos.
  • Dificultades para organizarse.
  • Realización simultánea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la anterior.
  • Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del comentario.
  • Una búsqueda habitual de estímulos nuevos.
  • Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atención a lo largo del tiempo.
  • A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.
  • Problemas para desenvolverse a través de los cauces establecidos, siguiendo el procedimiento “adecuado”.
  • Impaciencia; dificultad para esperar.
  • Impulsividad verbal o en acción.
  • Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.
  • Sensación de inseguridad.
  • Cambios en el estado de ánimo y en las actitudes.
  • Inquietud.
  • Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).
  • Problemas crónicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.
  • Historial familiar de TDA, enfermedad maníacodepresiva, depresión, abuso de sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de ánimo.
  • Arranques de ira
  • Insomnio

Los niños con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática, habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.

Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la inatención, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente ni definitiva: no lograr mantener la atención a detalles o evitar cometer errores por descuido en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en el asiento, tener dificultad para mantener la atención en actividades por las no sienten interés, levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensación de estar “en marcha” o “empujado por un motor”, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios o la interrupción en lo que otros están haciendo son rasgos característicos.[42]​

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante, algunas de estas características en adultos serían:[43]​

  • Disminución del rendimiento académico y profesional.
  • Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones poco duraderas.
  • Comportamientos conflictivos.
  • Adicción a sustancias tóxicas: Según publicó el psiquiatra Néstor Szerman, un 20% de los adultos que sufren adicciones a la cocaína, cannabis y otras sustancias, padecen TDAH y este índice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia alcohólica[44]​ añadiendo que dicha drogadicción se suprimiría actuando más sobre el TDAH que sobre la propia drogadicción.
  • Síntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas antes citadas y a la sensación de fracaso escolar o profesional.

Trastornos asociados

Se estima que hasta dos tercios de los niños con TDAH tiene uno o más trastornos coexistentes. Los más comunes son el trastorno negativista desafiante, la ansiedad y el trastorno de conducta. En niños de edades comprendidas entre los 6 y los 17 años, los trastornos de ansiedad parecen ser más comunes en las niñas que en los niños. Entre los adolescentes, son frecuentes la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias. Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimentarios, los trastornos del sueño, los problemas de aprendizaje, el trastorno de tics y ciertas enfermedades como la epilepsia y la enfermedad celíaca.[45]​

Diagnóstico

El primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que puedan ser la causa del TDAH.[46]​ Diferentes trastornos pueden provocar síntomas de TDAH, tales como la enfermedad celíaca sin diagnoticar ni tratar o la migraña, o presentarse asociados con el TDAH, como el asma, los trastornos del sueño y la obesidad.[46]​ En el caso de la enfermedad celíaca, la detección temprana y la eliminación precoz del gluten de la dieta parecen ejercer un efecto protector ante el desarrollo de complicaciones neurológicas.[47]​

No existen marcadores cognitivos, metabólicos o neurológicos específicos ni pruebas médicas que permitan diagnosticar el TDAH.[41]​

El TDAH es una alteración de diagnóstico controvertido, debido en parte a que muchas de sus características clínicas se superponen con las conductas propias del desarrollo normal.[48]​ Veamos la caracterización de este trastorno según los dos principales manuales diagnósticos existentes hoy en día, el DSM, de la APA (el más usado en la práctica clínica), y el CIE, de la OMS.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)

La última edición del DSM (DSM-V, 2013), incluye algunos cambios en lo que se refiere al TDAH. No obstante, dado que los criterios clínicos para el diagnóstico no han cambiado con respecto al DSM-IV (1993),[49]​ seguiremos la cuarta edición. Como se ha mencionado antes, el TDAH integra la clasificación de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En términos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término "trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.

En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

  • Con predominio de déficit de atención (Código CIE-10: F98.8)
  • Con predominio de conducta Hiperactiva-Impulsiva (Código CIE-10: F90.0)
  • Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0)

Los criterios DSM-IV fijan estándares no clínicos (sino estadísticos y meramente descriptivos de comportamientos) para establecer el diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de síntomas (que no son otra cosa que, como hemos dicho, una descripción de comportamientos; es decir, una tautología: es inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH porque es inquieto) y a su grado de intensidad.[50]​ El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e impulsividad (60 %). Los subtipos puros son menos frecuentes (déficits de atención, 30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).[2]​ Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad".[51]​

En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes cambios:[49]​

- Se amplía el rango de edad de los 7 a los 12 años para poder observar los síntomas y diagnosticar el trastorno.

- Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA). Hasta ahora, los dos diagnósticos a la vez eran incompatibles.

- Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta.

Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10)

El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10) elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta última, auspiciada y publicada también por la Organización Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.

Aún cuando varían los códigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este trastorno son prácticamente idénticos a los que especifica la CIE-10. En lo que respecta a esta última, se requieren al menos: seis síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención, entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinéticos.

Criterio del deterioro funcional

Un diagnóstico idóneo supone no sólo presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino además, como consecuencia de los mismos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las recreativas. En la medida en que el desempeño del individuo en estos ámbitos se ve deteriorado por causa de este síndrome conductual, la intervención terapéutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida.

Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales

  • El CCB (cuestionario clínico-biográfico) – cátedra de psiquiatría de Sevilla
  • Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere. Universidad de Málaga
Habilidades sociales
  • Test de solución de problemas medios-fines (S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la capacidad del niño para resolver situaciones sociales)
  • Observación niño en barrio, hogar y escuela.
Habilidades conductuales
  • Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de Barkley
  • Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de Kendall y Wilcox (permite analizar la ansiedad, hiperactividad – impulsividad, problemas de conducta…
  • Escalas de atribución (procesos de atribución, cognición y metacognición del niño)
  • Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de Nowiki-Strikland
  • Escala Magallanes de Adaptación (E.M.A.) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escala Magallanes de Atención Visual (EMAV) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escalas Magallanes de Hábitos Asertivos (EMHAS) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Escalas de Conductas Sociales (ECS) de García Pérez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
  • Protocolo de evaluación general y específica de los TDAs (niños y adolescentes)- Grupo ALBOR-COHS

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades:

Tratamiento

El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias conductuales y el tratamiento farmacológico.[53]​

Asimismo, actualmente hay un interés creciente en la intervención dietética y nutricional, mediante dietas de eliminación de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la administración de suplementos de ácidos grasos.[57]​[58]​[59]​

Farmacológico

Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, puesto que reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a través de diversos mecanismos de acción. Existen tres tipos de psicoestimulantes:[52]​

  • No anfetamínicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer fármaco que se aconseja a todos los niños con TDAH en los cuales se considera necesario el tratamiento farmacológico. Se absorbe rápidamente por vía oral y comienza a actuar a los 20-30 minutos después de la toma, pero el efecto sólo se mantiene durante 3 ó 4 horas puesto que se elimina con relativa rapidez.
  • Xánticos (cafeína). La cafeína sólo es efectiva en unos pocos niños, produciendo una ligera mejoría de la atención, por lo que se recomienda en aquéllos en los que ese efecto es evidente y que no rechazan tomar café para desayunar.
  • Anfetamínicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene características análogas, pero más efectos adversos que el metilfenidato.

Actualmente, las sustancias más empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo detrás del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzaría las góndolas de las farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta indicación, el 21 de octubre de 2005 la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aceptó la solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006.[60]​ Sin embargo, el 8 de septiembre de ese año, la FDA decidió finalmente denegar la aprobación y solicitó nuevos estudios concernientes a la seguridad del fármaco. En respuesta a esto, Cephalon anunció que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvió para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual resultó validada.[61]​

Más recientemente, se aprobó en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya molécula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el aminoácido lisina. Como consecuencia de esa modificación en la estructura, el organismo demora mucho más tiempo en metabolizar la sustancia, y la acción terapéutica se prolonga notablemente. Se la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y ésta se separa del aminoácido exclusivamente en el hígado.

En España, el único estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberación prolongada). Otro fármaco disponible es la atomoxetina (Strattera). En cuanto al modafinilo (Modiodal), carece aún de aprobación expresa para esta indicación. Sin embargo, los profesionales de la salud tienen el derecho de recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es pertinente.

El mecanismo de acción de los estimulantes ha sido objeto de múltiples investigaciones, y derivó en hallazgos neurobiológicos de relevancia clínica. Probablemente, en el medio plazo, la instrumentación de métodos como la tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico del TDAH, aportará información decisiva para la validación del esquema farmacológico. Este último ha sido objeto de controversia debido a investigaciones científicas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y complicaciones. Es importante mencionar que no existe consenso en la comunidad científica sobre los beneficios de la terapia con estimulantes, no hay consenso sobre su eficacia en torno a la mejora del rendimiento académico ni a la mejora de la concentración.

los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de conducta, y los niños en tratamiento aún manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los niños normales. De particular interés son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la mejoría en los síntomas centrales, hay poca mejora en el rendimiento académico o las habilidades sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement November 16-18, 1998[62]​)

En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar: “Finalmente, después de años de experiencia e investigación clínica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulación”[63]​

Aunque los estimulantes son primera línea en la terapéutica psicofarmacológica de este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac), el bupropión (Wellbutrin), la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).

Están en marcha investigaciones clínicas que buscan ampliar la aplicación de principios activos adrenérgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la recaptación sináptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la guanfacina. De estos tres, sólo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicación. Lanzada en el año 2002, la atomoxetina se postula como fármaco de segunda línea, cuando los estimulantes no son bien tolerados. [7] Su tasa de éxito terapéutico no supera la de los fármacos tradicionales. [8] Tampoco tendría un perfil más benigno de efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de información completa respecto de los efectos esperables a largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad hepática, aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto se sumó, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia de la agencia de salud de Canadá, vinculando el uso de esta droga con posibles fenómenos de despersonalización, auto-agresión e ideación suicida, entre pacientes adultos y pediátricos.[64]​

Tal como ha sucedido con otras psicopatologías cuyo tratamiento es preeminentemente farmacológico, tanto la entidad diagnóstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento médico, han sido abiertamente rechazados por movimientos antipsiquiatricos.

También está aceptado el tratamiento psicológico de los problemas conductuales asociados. El tratamiento con psicofármacos puede ser coadyuvante del tratamiento psicológico que normalmente busca una reducción de las conductas disruptivas del niño en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se están desarrollando terapias de desarrollo positivo en los niños, que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jóvenes mediante deporte y dinámicas de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante economía de fichas con grupos de niños con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.

La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de estimulación multisensorial y el apoyo psicofarmacológico si fuese estrictamente necesario, parecen hoy en día el mejor tratamiento para el TDAH.

Neurofeedback

El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es una modalidad de tratamiento bien establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de condicionamento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las actividades de la vida diaria.[65]​ Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del niño. Los electrodos funcionan como sensores que recogen la información sobre la actividad eléctrica de su cerebro que es procesada por un programa informático pudiendo de esta manera analizar su patrón de ondas cerebrales. Cada vez que su patrón de ondas cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patrón de ondas objetivo, el niño conseguirà que el videojuego avance, recibiendo entonces el feedback necesario que le reforzará su patrón objetivo. Se considera que los beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan ser:[66]​[67]​[68]​[69]​ Un aumento en el ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de trabajo. Un aumento en la capacidad de concentración. Un aumento en la capacidad de atención Una mejora en la gestión del estrés y superar el miedo al fracaso. Mejora habilidades sociales. Un aumento de la motivación y el interés en la tarea. Un aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las funciones. No efectos secundarios

Intervenciones dietéticas

El tratamiento dietético de los problemas de conducta en los niños lleva siendo objeto de numerosos estudios desde la década de 1920 y actualmente está ganando popularidad.[58]​[59]​ No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestión importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres.[59]​

Dieta de eliminación de azúcar

La idea de que los alimentos que contienen azúcar, principalmente sacarosa, podría tener un efecto adverso sobre el comportamiento, se planteó por primera vez en 1922. En la década de 1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la literatura laica. Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azúcar y los síntomas de hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseñados.[59]​ Otros estudios demuestran que la cantidad de azúcar en la dieta no influye en el comportamiento infantil, sino que los padres que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben erróneamente que sus hijos están más inquietos y nerviosos cuando comen golosinas.[70]​[59]​

Alergia y sensibilidad a alimentos

La idea de que la hiperactividad en niños puede resultar de una sensibilidad a alimentos específicos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias.[59]​

La obra más famosa data de la década de 1970 (Feingold, 1975), que concluía que al menos el 50 % de los niños con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los hallazgos de Feingold, pero sí identificaron un pequeño subgrupo de niños con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.[59]​

Con el tiempo, la mayoría de las teorías a favor de los tratamientos dietéticos han combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir no sólo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino también azúcares, productos lácteos, trigo, maíz, levadura, soja, cítricos, huevos, chocolate o nueces, que son alimentos comúnmente asociados con reacciones alérgicas en los niños.[59]​

La evaluación de la relación entre la comida y el comportamiento del niño es complicada, por diversos problemas metodológicos. No obstante, en su conjunto, estos estudios demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden provocar la aparición de problemas de comportamiento en algunos niños y que los niños que sí tienen sensibilidades identificables a ciertos alimentos podrían beneficiarse de su supresión de la alimentación (dieta de eliminación).[59]​

Dieta sin gluten

Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminación del gluten de la alimentación, se comprobó en un estudio que la dieta sin gluten produjo la mejoría de los síntomas del TDAH en pacientes con enfermedad celíaca previamente no reconocida ni tratada. En este estudio, la mayoría de los pacientes (74 %) notó un considerable alivio de sus síntomas de TDAH tras los primeros seis meses de dieta sin gluten.[29]​[71]​

Suplementación con ácidos grasos

Una nueva vía de estudio es la influencia de determinados ácidos grasos, en particular el ácido araquidónico (AA), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA). Está bien establecido que estos ácidos grasos son importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales. Las deficiencias en los ácidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de trastornos del desarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH. Además, los estudios han demostrado bajos niveles en sangre de ciertos ácidos grasos esenciales entre los niños con TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son responsables de las características clave del TDAH.[59]​

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementación con ácidos grasos en los niños con TDAH no han podido demostrar mejoras en los síntomas del TDAH, si bien una vez más, una serie de problemas metodológicos puede haber limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos efectos.[59]​

Pautas educativas en la escuela

La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente definido, es el síntoma más destacado en los niños de 3 a 10 años. A partir de los diez años, pasará a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina, que implicará movimientos en las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en niños a partir de los 9 años, la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras, sino que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, enseñar una y otra vez la tarea inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder modificarla. Su percepción, como se comportan o cómo reaccionan ante las circunstancias serán de interés para aplicar la metodología. La inseguridad respecto al futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrirá a continuación aumentará su seguridad y confianza.

La atención psicopedagógica en niños incluye tratamientos personalizados, con métodos multidisciplinarios considerando los contextos en que el niño se desarrolla, su desempeño cognitivo y una adecuada administración de fármacos. Abad-Mas, Luis; Ruiz-Andres, Rosalia; Moreno-Madrid, Francisca et al. (2013). «Psychopedagogical intervention in attention deficit hyperactivity disorder.» Revista de Nuerología, Volumen:57, Suplemento:1 Páginas: S193-S203.

Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela. Se debe:[72]​

  • Validar al alumno/a más allá de esta característica.
  • Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse un poco.
  • Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien.
  • Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto físico, etc.
  • Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado.
  • No privarlos del recreo o la actividad física.

En cuanto a los profesores, deben de tener:[73]​

  • Una actitud positiva
  • Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada
  • Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere sino por su trastorno
  • Asegurar una estructura del aula,
  • Proporcionar instrucciones breves y simples
  • Llevar a cabo las adaptaciones metodologías que el alumno necesite (sentarlo a su lado por ejemplo).
  • Tener información y conocimiento acerca del TDAH

Precauciones

Pronóstico

Según los conceptos actuales, hasta un 60 % de los niños afectados manifestará el trastorno en su vida adulta.[6]​ Los síntomas varían en las distintas etapas del desarrollo.[2]​

Al observar la evolución a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son los síntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los 12 a 14 años. Por esta razón, en épocas pasadas los pediatras afirmaban equivocadamente que había que esperar hasta la pubertad, ya que después «se le iba a pasar». Habitualmente, la impulsividad persiste durante más tiempo, aunque puede ir atenuándose con los años. En cambio, la inatención suele ser muy persistente.[2]​

Determinados factores condicionan una mala evolución del TDAH en el niño:[52]​

  • Inteligencia límite o discapacidad intelectual.
  • Un cuadro de TDAH con sintomatología grave.
  • Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades específicas del aprendizaje.
  • Demora en concretar el diagnóstico de TDAH.
  • Mala aceptación del TDAH por parte de los padres, el colegio o el entorno social.
  • Diagnósticos erróneos.
  • Retraso en el comienzo del tratamiento farmacológico.
  • Tratamiento farmacológico incorrecto o inadecuado.
  • Bajo nivel educativo y socioeconómico de la familia.

Véase también

Bibliografía

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  51. ↑ Cabe recordar que en los llamados trastornos funcionales no se requiere la presencia de hallazgos anatómicos o histopatológicos (como, por ejemplo, modificaciones morfológicas o lesiones; paradójicamente, sin embargo, se afirma que existe una base orgánica) para instituir diagnóstico y tratamiento (desde esta perspectiva biologicista, reduccionista y tautológica, eminentemente psicofarmacológica). Este principio se estableció hace ya varias décadas en obras clásicas sobre patología. Por ejemplo, el patólogo alemán Herwig Hamperl (1899-1976) escribió, en alusión a las modificaciones morfológicas, que "no debemos sobreestimar su importancia", y añadió:
    No toda actividad patológica ha de ir forzosamente unida a modificaciones de la estructura, o al menos a modificaciones que nosotros seamos capaces de captar con nuestras técnicas modernas (desde su época hasta ahora las técnicas de neuroimagen han avanzado tanto que permitirían demostrar una supuesta causa orgánica subyacente). Hablamos entonces de trastornos funcionales o de patología funcional.
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