Inflamación

La inflamación (del latín , inflammatio, encender (PRENDER) , hacer fuego) es la forma de manifestarse de muchas enfermedades. Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. La inflamación se denomina en medicina con el sufijo -itis (faringitis, laringitis, colitis...). El mayor problema que surge de la inflamación es que la defensa se dirija tanto hacia agentes dañinos como a no dañinos, de manera que provoque lesión en tejidos u órganos sanos.

Agentes inflamatorios

• Agentes biológicos: bacterias, virus, parásitos, hongos.
• Agentes físicos: radiaciones, frío, calor, rayos UV.
• Agentes químicos: venenos, toxinas.
• Traumatismos y cuerpos extraños.
• Alteraciones vasculares: como por ejemplo las que producen isquemia.
• Alteraciones inmunitarias: como por ejemplo las respuestas de hipersensibilidad.

Evolución histórica

En las primeras civilizaciones existen testimonios de su conocimiento y su curación, los primeros escritos aparecían en papiros egipcios que datan del 3000 a.de C.

En Grecia y Roma existen escritos de Hipócrates y Celso, que identificaban 3 o 4 signos cardinales de la inflamación. Posteriormente Virchow añadió el quinto signo.

Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos cardinales, que son:

• Tumefacción. Aumento del líquido intersticial y formación de Edema.
• Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación.
• Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatación y al incremento del consumo local de oxígeno.
• Dolor. Es un síntoma de carácter subjetivo, mientras que el resto son signos de carácter objetivo. Comprende el 1er signo de la tétrada de Celsius. (Los 4 signos → Tétrada de Celsius)
• Pérdida o disminución de la función. Llamado 5to signo de Virchow (función laesa).

En 1793, el cirujano escocés Hunter destacó algo que en la actualidad es considerado obvio: "La inflamación no es una enfermedad, si no una respuesta inespecífica que produce un efecto saludable en el organismo en que tiene lugar". Cohnheim (1839-1884) fue el primer investigador que utilizó el microscópio para observar vasos sanguíneos inflamados en membranas finas y translúcidas, como el mesenterio y la lengua de la rana. Tras la observación de las alteraciones iniciales del flujo sanguíneo, el edema posterior al incremento de la permeabilidad vascular, la migración leucocitaria, este autor realizó grandes e insuperables contribuciones. El biólogo ruso Metchnikoff descrubió el proceso de la fagocitosis al observar la ingestión de espinas de rosal por los amebocitos de las larvas de estrellas de mar, y de bacterias por leucocitos de mamífero (1882); la conclusión de este investigador fue que el objeto de la inflamación era el de hacer llegar las células con capacidad fagocitaria a la zona de lesión para que fagocitaran a los agentes infecciosos. No obstante, al poco tiempo quedó claro que tanto los factores celulares (fagocitos) como los factores séricos(anticuerpos) eran imprescindibles para la defensa frente a microorganismos, y como reconocimiento por ello Elie Metchnikoff y Paul Ehrlich (quién desarrolló la teoría humoral) compartieron el premio Nobel de Medicína en 1908.

A estos nombres se debe añadir el de Sir Thomas Lewis quien, mediante experimentos sencillos sobre la respuesta inflamatoria de la piel, estableció el concepto de que diversas substancias químicas inducidas localmente por el estímulo de una lesión, como la histamina, son factores mediadores de las alteraciones vasculares de la inflamación. Este concepto fundamental constituye la base de los importantes descubrimientos de los mediadores químicos de la inflamación y de la posibilidad de utilizar fármacos antiinflamatorios.

Lewis llamó a los mediadores químicos de la inflamación "H2",y definió la triple respuesta ante la agresión que consistía en:

• Eritema central
• Hinchazón
• Eritema periférico

Dependiendo de las características temporales de la inflamación definimos dos tipos de respuesta, inflamación aguda e inflamación crónica.

Inflamación aguda

En la inflamación aguda distinguimos tres puntos clave: cambios hemodinámicos, alteración de la permeabilidad vascular y modificaciones leucocitarias.

Cambios hemodinámicos en el calibre y en el flujo

Después de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstricción arteriolar, se produce vasodilatación e hiperemia activa (apertura de nuevos lechos capilares en la zona de la lesión que produce un aumento de flujo) que causa enrojecimiento y aumento de la temperatura. Después se produce un periodo de hiperemia pasiva en la que disminuye el flujo por un aumento de la permeabilidad microvascular con extravasación de líquido y aumento de la viscosidad sanguínea en los vasos de menor calibre, que es lo que se denomina estasis (parálisis total del flujo).

A medida que evoluciona la estasis se va produciendo la orientación periférica (marginación) de los leucocitos, que se adhieren al endotelio, atraviesan la pared vascular y se dirigen al intersticio.

Paso por paso(solo de manera didactica, ya que ocurren superponiéndose) son:

1- Vasodilatacion arteriolar y capilar

2- Aumento de la velocidad del flujo sanguineo por las arteriolas

3- Apertura de capilares y venulas - hiperemia

4- Acumulación anormal y excesiva de sangre - congestion venosa

5 Aumento de la permeabilidad de la microvaculatura - exudado inflamatorio - edema inflamatorio

6- Disminución de la velocidad de la sangre en pequeños vasos - estasis sanguineo

7- Concentración y centralización de los hematies(globulos rojos) en capilares y venulas

8- Orientación periférica de los leucocitos - marginación y pavimentación leucocitaria

9- Pasaje de leucocitos desde los vasos al intersticio - migración celular - infiltrado inflamatorio

10- Lesión endotelial - agregación plaquetaria - trombosis

Alteración de la permeabilidad vascular

Se alteran las bases morfológicas del endotelio por acción de los mediadores químicos. Generalmente se produce en las vénulas.

En condiciones normales el endotelio no permite la salida de proteínas y el intercambio se produce por pinocitosis, pero cuando se altera la permeabilidad se encuentran alteradas las uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal.

Majno y Palade vieron aperturas entre las células que no se encontraban rotas. Esto se debe a que las sustancias de la inflamación provocan la contracción brusca de los filamentos de actina y miosina de las células endoteliales que se retraen. Después el citoesqueleto se reorganiza para mantener la contracción durante más tiempo.

Las sustancias inflamatorias deben disolver la membrana basal de estas aperturas.

El foco central son las vénulas, pero si es muy intenso se alcanza a los capilares y se produce extravasación por rotura.

En los casos en los que la inflamación resulta patológica se produce necrosis de los tejidos y vasos.

Otros

• Óxido Nítrico (NO).
  • Acción corta y local.
  • Producidos en las neuronas, macrófagos y células endoteliales.
  • Es un factor relajante de músculos liso (vasodilatación).
  • En los macrófagos las interleuquinas activan a la NO-sintasa.
  • Cuando se libera en cantidades incontroladas se produce vasodilatación periférica y necrosis tisular.

• Factor Activador de las Plaquetas (PAF). Se encuentra en plaquetas, mastocitos, basófilos, PMN, monocitos, macrófagos, endotelio. Sus acciones son:
  • Vasoconstricción y broncoconstricción.
  • Adhesión leucocitaria.
  • Quimiotaxis.
  • Degranulación.
  • Activación de la síntesis de eicosanoides.

• Radicales Libres de Oxígeno (RLO). A bajas concentraciones activan quimiocinas, citocinas y moléculas de adhesión leucocitaria endotelial: aumenta la respuesta inflamatoria.

Modificaciones leucocitarias

Los leucocitos fagocitan a los patógenos, destruyen a las bacterias y a los microorganismos, y degradan el tejido necrótico, pero también pueden prolongar la lesión tisular al liberar enzimas, mediadores químicos y RLO. Las fases de las modificaciones leucocitarias son:

Persistencia del agente inflamatorio

• Abscesificación.
• Inflamación crónica.

En caso de no resolución se drenan también las bacterias y se extiende la infección por vía linfática: linfangitis (inflamación de los vasos linfáticos) y linfadenitis (inflamación de los ganglios linfáticos).

• • Tipos de granuloma.
    • Por cuerpo extraño.
      • Endógeno: moco, queratina, colesterol, ácido graso, ácido úrico...
      • Exógeno: frecuentemente debido al uso de prótesis, material quirúrgico, sílice, berilio...
    • Inmunitario: tuberculosis, sífilis, vasculitis, sarcoidosis, lepra...

• • El granuloma puede ir asociado a:
    • Necrosis.
      • Caseosa: producida por micobacterias.
      • Abscesificada: en la enfermedad por arañazo de gato, infecciones por bartonella...
    • Fibrosis: que limita perfectamente el granuloma como ocurre en la sarcoidosis.
    • Linfocitos y células plasmáticas: rodeándolo.
    • Otros granulomas: no individuales, sino fusionados (tuberculosis o brucelosis).

Cuando existe mucha fibrosis se diferencia perfectamente el granuloma y se denomina sarcoidosis: enfermedad que afecta principalmente al pulmón, ganglios linfáticos, piel, conjuntiva, riñón...

Otras veces se puede formar un espacio con gas, también pueden aparecer cristales de ácido úrico, que se depositan formando ese granuloma (gota). Y en la tuberculosis el granuloma se caracteriza por necrosis caseosa central sin inclusiones y sin fibrosis, lo que lo diferencia de la sarcoidosis.