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Linfoma difuso de células B grandes
Especialidad oncología
eMedicine article/202969
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Linfoma difuso de células B (DLBCL o DLBL) es un cáncer de las células B, un tipo de glóbulo blanco responsable de la producción de anticuerpos. Es el tipo más común de linfoma no Hodgkin en adultos,[1]​ con una incidencia anual de 7-8 casos por cada 100.000 personas por año.[2]​[3]​ Este cáncer se presenta principalmente en personas mayores, con una edad media de diagnóstico de aproximadamente 70 años de edad,[4]​ aunque también puede ocurrir en niños y adultos jóvenes con menos frecuencia.[5]​ DLBCL es un tumor agresivo que puede surgir en casi cualquier parte del cuerpo,[6]​ y la primera señal de esta enfermedad es por lo general la observación de una masa que crece rápidamente, a veces asociada con fiebre, pérdida de peso y profusa sudoración nocturnos.[7]​

Las causas del linfoma difuso de células B no son bien entendidas. Por lo general, el DLBCL surge de las células B normales, pero también puede representar una transformación maligna de otros tipos de linfoma o leucemia. Una inmunodeficiencia subyacente constituye un factor de riesgo significativo.[8]​ La infección con el virus de Epstein-Barr también se ha encontrado que contribuye con el desarrollo de algunos casos de DLBCL.[9]​

El diagnóstico de DLBCL se hace mediante la eliminación de una porción del tumor a través de una biopsia, y el posterior examen de este tejido usando un microscopio. Por lo general, un hematopatólogo experimentado hace este diagnóstico.[10]​ Varios subtipos de DLBCL han sido identificados, cada uno con una presentación clínica y un pronóstico diferente. Sin embargo, el tratamiento habitual para cada uno de estos es la quimioterapia, a menudo en combinación con un anticuerpo dirigido a las células tumorales.[11]​ A través de estos tratamientos, más de la mitad de los pacientes con DLBCL se pueden curar,[12]​ y la supervivencia global para los pacientes a los cinco años es de alrededor de 58 %.[13]​


Clasificación

El linfoma difuso de células B abarca un conjunto biológica y clínicamente diverso de enfermedades,[14]​ muchos de los cuales no pueden ser separados uno de otro por criterios bien definidos y ampliamente aceptados. El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define más de una docena de subtipos,[15]​ cada uno de los cuales pueden ser diferenciados en base a la localización del tumor, la presencia de otras células dentro del tumor (tales como células T), y si el paciente tiene algunas otras enfermedades relacionadas con DLBCL. Uno de estos grupos bien definidos de particular interés es el linfoma mediastinal primario (tímico) de células B", que surge en el timo o en los nódulos linfáticos mediastínicos.[16]​

En algunos casos, el tumor puede compartir características con ambos, el DLBCL y el linfoma de Burkitt. En esas situaciones, el tumor se clasifica simplemente como "linfoma de células B, inclasificable, con características intermedias entre el linfoma difuso de células B y de linfoma de Burkitt" . Una situación similar puede surgir entre DLBCL y el linfoma de Hodgkin, y en ese caso el diagnóstico será de "linfoma de células B, inclasificable, con características intermedias entre el linfoma difuso de células B y el linfoma de Hodgkin".

Cuando un caso de DLBCL no se ajusta a ninguno de los subtipos bien definidos, y además no se considera inclasificable, se clasifica como "linfoma difuso de células B, sin otra especificación" (En inglés: DLBCL-NOS). La mayoría de los casos de DLBCL entran en esta categoría. Muchas investigaciones se han dedicado a la separación de este grupo todavía heterogéneo; tales distinciones se hacen generalmente utilizando la morfología celular, la expresión génica y las tinciones inmunohistoquímicas.

Morfología

Morfológicamente se pueden reconocer tres variantes principales: la variante centroblástica, la inmunoblástica y la anaplásica. La mayoría de los casos de DLBCL son centroblásticos, que tiene la apariencia de linfocitos medianos y de gran tamaño con escaso citoplasma. Tienen además núcleos ovales o redondos que contienen cromatina fina, y se divisan entre dos y cuatro nucléolos dentro de cada núcleo. A veces el tumor puede ser monomórfico, compuesto casi en su totalidad de centroblastos. Sin embargo, la mayoría de los casos son polimórficos, con una mezcla de células centroblásticas e inmunoblásticas.[17]​ Los inmunoblastos tienen un citoplasma basófilo significativo y un nucléolo central. Un tumor puede ser clasificado como inmunoblástico si más del 90 % de sus células son immunoblastos.[18]​ Esta distinción puede ser problemática, sin embargo, debido a que incluso entre los hematopatólogos no existe un consenso claro para la distinción de los centroblastos y los inmunoblastos, lo que disminuye la fiabilidad del diagnóstico.[19]​ La tercera variante morfológica, la anaplásica, está compuesta por células tumorales que aparecen de manera muy diferente de sus contrapartes normales de células B. Las células son generalmente muy grandes con un núcleo pleomórfico redondo, ovalado o poligonal, y pueden parecerse a células de Hodgkin o a las células de Reed-Sternberg.

Expresión génica

Se ha intentado distinguir grupos heterogéneos de DLBCL mediante el uso de estudios de perfiles de expresión génica. Estos estudios examinan miles de genes simultáneamente utilizando un microarray de ADN, en busca de patrones que pueden ayudar a agrupapar los casos de DLBCL. Muchos estudios sugieren que los casos de DLBCL-NOS pueden ser separados en dos grupos sobre la base de sus perfiles de expresión génica; estos grupos se conocen como linfoma de células B semejantes a las del centro germinal (GCB) y linfoma de células semejantes a la célula B activada (ABC).[20]​[21]​[22]​[23]​ Las células tumorales del subtipo GCB se asemejan a las células B normales en el centro germinal, y generalmente se asocian con una pronóstico favorable.[24]​[25]​ Los linfomas ABC se asocian con un peor pronóstico[26]​ y su nombre deriva de los estudios que muestran la activación continua de ciertas vías normalmente activadas cuando las células B interaccionan con un antígeno. La ruta de NF-κB, que normalmente está implicada en la transformación de las células B en células plasmáticas productoras de anticuerpos, es un importante ejemplo de esas vías de señalización.[27]​ Otro hallazgo notable de los estudios de expresión génica es la importancia de las células y estructuras microscópicas halladas entre las células B malignas dentro del tumor DLBCL, un área conocida comúnmente como el microambiente tumoral. La presencia de firmas de expresión de genes comúnmente asociados con los macrófagos, células T y remodelación de la matriz extracelular parece estar asociada con un mejor pronóstico y mejor supervivencia.[28]​ Alternativamente, la expresión de genes que codifican para factores pro-angiogénicos se correlaciona con una peor supervivencia.

Inmunohistoquímica

Con el éxito aparente de los perfiles de expresión génica en la separación de casos biológicamente distintos de DLBCL-NOS, algunos investigadores examinaron si una distinción similar podría hacerse mediante tinción inmunohistoquímica (IHC), un método ampliamente utilizado para la caracterización de las muestras de tejido. Esta técnica utiliza tinciones basadas en anticuerpos altamente específicos para detectar las proteínas en un portaobjetos de microscopio, y dado que los microarrays no están ampliamente disponibles para el uso clínico de rutina, la IHC es un alternativa atractiva.[29]​[30]​ Muchos de estos estudios se centraron en la marcación contra los productos de genes pronósticos, que habían sido implicados en la patogénesis del DLBCL en estudios de expresión génica. Ejemplos de tales genes incluyen BCL2, BCL6, MUM1, LMO2, MYC, y p21. De esta investigación surgieron varios algoritmos para separar los casos de DLBCL, y para categorizar a las muestras de tejido en grupos como GCB y no GCB.[31]​[32]​[33]​[34]​

Síntomas

El síntoma más típico en el momento del diagnóstico es una masa que se está expandiendo rápidamente y situada en alguna parte del cuerpo con múltiples nódulos linfáticos.[35]​

Tratamiento

El tratamiento estándar es CHOP-R,[36]​ también conocido como R-CHOP, con la adición de rituximab (Rituxan),[37]​ que ha aumentado las tasas de respuestas completas en pacientes con DLBCL, en especial en pacientes ancianos.[38]​ R-CHOP es una combinación de un anticuerpo monoclonal, fármacos de quimioterapia y un esteroide: rituximab (Rituxan), ciclofosfamida (Cytoxan), doxorrubicina (hidroxidaunorrubicina, vincristina (Oncovin), y prednisona.[39]​ La quimioterapia se administra por vía intravenosa y es más eficaz cuando se administra múltiples veces durante un período de varios meses (por ejemplo, cada 3 semanas, durante 6 a 8 ciclos). La radiación es otro tratamiento común y es más eficaz si se hace antes de la quimioterapia, o como último tratamiento después de que la quimioterapia se haya completado.

Pronóstico

El subtipo del centro germinal (GCB) tiene el mejor pronóstico,[38]​[40]​ con una sobrevida del 66,6% de los pacientes tratados a los cinco años. Para los niños con DLBCL, los estudios muestran índices de supervivencia a 5 años que van desde el 70% a más del 90%.[41]​

Investigación

Un segundo régimen que se encuentra en evaluación es el R-EPOCH (rituximab con etopósido-prednisona-vincristina-doxorrubicina-ciclofosfamida), que demostró una sobrevida libre de progresión a 5 años del 79% en un ensayo de fase II. Un ensayo de fase III, CALGB 50303, está comparando R-EPOCH con R-CHOP en pacientes con diagnóstico reciente de DLBCL.[42]​ Un área de investigación activa es en la separación de los pacientes en grupos en función de su pronóstico y la probabilidad que existe de beneficiarse de diferentes drogas. Métodos como el perfil de expresión de genes y la ultra secuenciación pueden resultar en tratamientos personalizados más eficaces.[43]​[44]​


References

  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9166827
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16150940
  3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22045184
  4. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22045184
  5. ↑ http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.08010.x/abstract;jsessionid=B0853AACE1D4857BB66F609B30F37214.f04t04
  6. ↑ Vinay Kumar; Abul K. Abbas; Nelson Fausto; Jon C. Aster (28 May 2009). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Health Sciences. p. 607. ISBN 978-1-4377-2015-0.
  7. ↑ Arnold S. Freeman; Jon C. Aster (2012). "Epidemiology, clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of diffuse large B cell lymphoma". In Denise S. Basow. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.
  8. ↑ Arnold S. Freeman; Jon C. Aster (2012). "Epidemiology, clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of diffuse large B cell lymphoma". In Denise S. Basow. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.
  9. ↑ Swerdlow et al. 2008, p. 243.
  10. ↑ Goldman, Lee; Schafer, Andrew I. (2012). Goldman's Cecil Medicine (24 ed.). p. 1222. ISBN 978-1-4377-1604-7.
  11. ↑ Goldman & Schafer 2012, p. 1225.
  12. ↑ Akyurek, N.; Uner, A.; Benekli, M.; Barista, I. (2011). "Prognostic significance of MYC, BCL2, and BCL6 rearrangements in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone plus rituximab". Cancer: n/a. doi:10.1002/cncr.27396. PMID 22213394.
  13. ↑ Feugier, P.; Van Hoof, A.; Sebban, C.; Solal-Celigny, P.; Bouabdallah, R.; Fermé, C.; Christian, B.; Lepage, E.; Tilly, H.; Morschhauser, F.; Gaulard, P.; Salles, G.; Bosly, A.; Gisselbrecht, C.; Reyes, F.; Coiffier, B. (2005). "Long-Term Results of the R-CHOP Study in the Treatment of Elderly Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte". Journal of Clinical Oncology 23 (18): 4117–4126. doi:10.1200/JCO.2005.09.131. PMID 15867204
  14. ↑ Alizadeh, A. A.; Eisen, M. B.; Davis, R. E.; Ma, C.; Lossos, I. S.; Rosenwald, A.; Boldrick, J. C.; Sabet, H.; Tran, T.; Yu, X.; Powell, J. I.; Yang, L.; Marti, G. E.; Moore, T.; Hudson Jr, J.; Lu, L.; Lewis, D. B.; Tibshirani, R.; Sherlock, G.; Chan, W. C.; Greiner, T. C.; Weisenburger, D. D.; Armitage, J. O.; Warnke, R.; Levy, R.; Wilson, W.; Grever, M. R.; Byrd, J. C.; Botstein, D.; Brown, P. O. (2000). "Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling". Nature 403 (6769): 503–511. doi:10.1038/35000501. PMID 10676951
  15. ↑ Swerdlow et al. 2008, pp. 233–237.
  16. ↑ Swerdlow et al. 2008, pp. 250–251.
  17. ↑ Swerdlow et al. 2008, pp. 234.
  18. ↑ Swerdlow et al. 2008, pp. 234.
  19. ↑ Harris, N. L.; Jaffe, E. S.; Stein, H.; Banks, P. M.; Chan, J. K.; Cleary, M. L.; Delsol, G.; De Wolf-Peeters, C.; Falini, B.; Gatter, K. C. (1994). "A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group". Blood 84 (5): 1361–1392. PMID 8068936
  20. ↑ Alizadeh, A. A.; Eisen, M. B.; Davis, R. E.; Ma, C.; Lossos, I. S.; Rosenwald, A.; Boldrick, J. C.; Sabet, H.; Tran, T.; Yu, X.; Powell, J. I.; Yang, L.; Marti, G. E.; Moore, T.; Hudson Jr, J.; Lu, L.; Lewis, D. B.; Tibshirani, R.; Sherlock, G.; Chan, W. C.; Greiner, T. C.; Weisenburger, D. D.; Armitage, J. O.; Warnke, R.; Levy, R.; Wilson, W.; Grever, M. R.; Byrd, J. C.; Botstein, D.; Brown, P. O. (2000). "Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling". Nature 403 (6769): 503–511. doi:10.1038/35000501. PMID 10676951
  21. ↑ Shipp, M. A.; Ross, K. N.; Tamayo, P.; Weng, A. P.; Kutok, J. L.; Aguiar, R. C. T.; Gaasenbeek, M.; Angelo, M.; Reich, M.; Pinkus, G. S.; Ray, T. S.; Koval, M. A.; Last, K. W.; Norton, A.; Lister, T. A.; Mesirov, J.; Neuberg, D. S.; Lander, E. S.; Aster, J. C.; Golub, T. R. (2002). "Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression profiling and supervised machine learning". Nature Medicine 8 (1): 68–74. doi:10.1038/nm0102-68. PMID 11786909
  22. ↑ Rosenwald, A.; Wright, G.; Chan, W. C.; Connors, J. M.; Campo, E.; Fisher, R. I.; Gascoyne, R. D.; Muller-Hermelink, H. K.; Smeland, E. B.; Giltnane, J. M.; Hurt, E. M.; Zhao, H.; Averett, L.; Yang, L.; Wilson, W. H.; Jaffe, E. S.; Simon, R.; Klausner, R. D.; Powell, J.; Duffey, P. L.; Longo, D. L.; Greiner, T. C.; Weisenburger, D. D.; Sanger, W. G.; Dave, B. J.; Lynch, J. C.; Vose, J.; Armitage, J. O.; Montserrat, E.; López-Guillermo, A. (2002). "The Use of Molecular Profiling to Predict Survival after Chemotherapy for Diffuse Large-B-Cell Lymphoma". New England Journal of Medicine 346 (25): 1937–1947. doi:10.1056/NEJMoa012914. PMID 12075054
  23. ↑ Wright, G.; Tan, B.; Rosenwald, A.; Hurt, E. H.; Wiestner, A.; Staudt, L. M. (2003). "A gene expression-based method to diagnose clinically distinct subgroups of diffuse large B cell lymphoma". Proceedings of the National Academy of Sciences 100 (17): 9991–9996. doi:10.1073/pnas.1732008100. PMC 187912. PMID 12900505
  24. ↑ Gutierrez-Garcia, G.; Cardesa-Salzmann, T.; Climent, F.; González-Barca, E.; Mercadal, S.; Mate, J. L.; Sancho, J. M.; Arenillas, L.; Serrano, S.; Escoda, L.; Martínez, S.; Valera, A.; Martínez, A.; Jares, P.; Pinyol, M.; García-Herrera, A.; Martínez-Trillos, A.; Giné, E.; Villamor, N.; Campo, E.; Colomo, L.; López-Guillermo, A.; Grup per l'Estudi dels Limfomes de Catalunya I Balears (GELCAB) (2011). "Gene-expression profiling and not immunophenotypic algorithms predicts prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy". Blood 117 (18): 4836–4843. doi:10.1182/blood-2010-12-322362. PMID 21441466
  25. ↑ Lenz, G.; Wright, G.; Dave, S. S.; Xiao, W.; Powell, J.; Zhao, H.; Xu, W.; Tan, B.; Goldschmidt, N.; Iqbal, J.; Vose, J.; Bast, M.; Fu, K.; Weisenburger, D. D.; Greiner, T. C.; Armitage, J. O.; Kyle, A.; May, L.; Gascoyne, R. D.; Connors, J. M.; Troen, G.; Holte, H.; Kvaloy, S.; Dierickx, D.; Verhoef, G.; Delabie, J.; Smeland, E. B.; Jares, P.; Martinez, A.; Lopez-Guillermo, A. (2008). "Stromal Gene Signatures in Large-B-Cell Lymphomas". New England Journal of Medicine 359 (22): 2313–2323. doi:10.1056/NEJMoa0802885. PMID 19038878
  26. ↑ Lenz, G.; Wright, G.; Dave, S. S.; Xiao, W.; Powell, J.; Zhao, H.; Xu, W.; Tan, B.; Goldschmidt, N.; Iqbal, J.; Vose, J.; Bast, M.; Fu, K.; Weisenburger, D. D.; Greiner, T. C.; Armitage, J. O.; Kyle, A.; May, L.; Gascoyne, R. D.; Connors, J. M.; Troen, G.; Holte, H.; Kvaloy, S.; Dierickx, D.; Verhoef, G.; Delabie, J.; Smeland, E. B.; Jares, P.; Martinez, A.; Lopez-Guillermo, A. (2008). "Stromal Gene Signatures in Large-B-Cell Lymphomas". New England Journal of Medicine 359 (22): 2313–2323. doi:10.1056/NEJMoa0802885. PMID 19038878
  27. ↑ Schwartz, R. S.; Lenz, G.; Staudt, L. M. (2010). "Aggressive Lymphomas". New England Journal of Medicine 362 (15): 1417–1429. doi:10.1056/NEJMra0807082. PMID 20393178
  28. ↑ Linderoth, J.; Edén, P.; Ehinger, M.; Valcich, J.; Jerkeman, M.; Bendahl, P. R. O.; Berglund, M.; Enblad, G.; Erlanson, M.; Roos, G. R.; Cavallin-Ståhl, E. (2008). "Genes associated with the tumour microenvironment are differentially expressed in cured versus primary chemotherapy-refractory diffuse large B-cell lymphoma". British Journal of Haematology 141 (4): 423–432. doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07037.x. PMID 18419622
  29. ↑ De Jong, D.; Xie, W.; Rosenwald, A.; Chhanabhai, M.; Gaulard, P.; Klapper, W.; Lee, A.; Sander, B.; Thorns, C.; Campo, E.; Molina, T.; Hagenbeek, A.; Horning, S.; Lister, A.; Raemaekers, J.; Salles, G.; Gascoyne, R. D.; Weller, E. (2008). "Immunohistochemical prognostic markers in diffuse large B-cell lymphoma: Validation of tissue microarray as a prerequisite for broad clinical applications (a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium)". Journal of Clinical Pathology 62 (2): 128–138. doi:10.1136/jcp.2008.057257. PMID 18794197
  30. ↑ Choi, W. W. L.; Weisenburger, D. D.; Greiner, T. C.; Piris, M. A.; Banham, A. H.; Delabie, J.; Braziel, R. M.; Geng, H.; Iqbal, J.; Lenz, G.; Vose, J. M.; Hans, C. P.; Fu, K.; Smith, L. M.; Li, M.; Liu, Z.; Gascoyne, R. D.; Rosenwald, A.; Ott, G.; Rimsza, L. M.; Campo, E.; Jaffe, E. S.; Jaye, D. L.; Staudt, L. M.; Chan, W. C. (2009). "A New Immunostain Algorithm Classifies Diffuse Large B-Cell Lymphoma into Molecular Subtypes with High Accuracy". Clinical Cancer Research 15 (17): 5494–5502. doi:10.1158/1078-0432.CCR-09-0113. PMID 19706817
  31. ↑ Choi, W. W. L.; Weisenburger, D. D.; Greiner, T. C.; Piris, M. A.; Banham, A. H.; Delabie, J.; Braziel, R. M.; Geng, H.; Iqbal, J.; Lenz, G.; Vose, J. M.; Hans, C. P.; Fu, K.; Smith, L. M.; Li, M.; Liu, Z.; Gascoyne, R. D.; Rosenwald, A.; Ott, G.; Rimsza, L. M.; Campo, E.; Jaffe, E. S.; Jaye, D. L.; Staudt, L. M.; Chan, W. C. (2009). "A New Immunostain Algorithm Classifies Diffuse Large B-Cell Lymphoma into Molecular Subtypes with High Accuracy". Clinical Cancer Research 15 (17): 5494–5502. doi:10.1158/1078-0432.CCR-09-0113. PMID 19706817
  32. ↑ Colomo, L.; López-Guillermo, A.; Perales, M.; Rives, S.; Martínez, A.; Bosch, F.; Colomer, D.; Falini, B.; Montserrat, E.; Campo, E. (2002). "Clinical impact of the differentiation profile assessed by immunophenotyping in patients with diffuse large B-cell lymphoma". Blood 101 (1): 78–84. doi:10.1182/blood-2002-04-1286. PMID 12393466
  33. ↑ Hans, C. P.; Weisenburger, D. D.; Greiner, T. C.; Gascoyne, R. D.; Delabie, J.; Ott, G.; Müller-Hermelink, H. K.; Campo, E.; Braziel, R. M.; Jaffe, E. S.; Pan, Z.; Farinha, P.; Smith, L. M.; Falini, B.; Banham, A. H.; Rosenwald, A.; Staudt, L. M.; Connors, J. M.; Armitage, J. O.; Chan, W. C. (2004). "Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray". Blood 103 (1): 275–282. doi:10.1182/blood-2003-05-1545. PMID 14504078
  34. ↑ Muris, J. J. F.; Meijer, C.; Vos, W.; Van Krieken, J.; Jiwa, N. M.; Ossenkoppele, G. J.; Oudejans, J. J. (2006). "Immunohistochemical profiling based on Bcl-2, CD10 and MUM1 expression improves risk stratification in patients with primary nodal diffuse large B cell lymphoma". The Journal of Pathology 208 (5): 714–723. doi:10.1002/path.1924. PMID 16400625
  35. ↑ Cultrera JL, Dalia SM (July 2012). «Diffuse large B-cell lymphoma: current strategies and future directions». Cancer Control 19 (3): 204-13. PMID 22710896. 
  36. ↑ http://cornell-lymphoma.com/tag/dlbcl/
  37. ↑ Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M et al. (March 2007). «The revised International Prognostic Index (R-IPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP». Blood 109 (5): 1857-61. PMID 17105812. doi:10.1182/blood-2006-08-038257. 
  38. ↑ a b Turgeon, Mary Louise (2005). Clinical hematology: theory and procedures. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 285-286. ISBN 0-7817-5007-5. 
  39. ↑ Charles M. Farber, MD, PhD; and Randy C. Axelrod, MD (2011). «The Clinical and Economic Value of Rituximab for the Treatment of Hematologic Malignancies». Contemporary Oncology 3 (1). 
  40. ↑ http://abstract.asco.org/AbstView_114_99225.html
  41. ↑ http://www.cancer.org/Cancer/Non-HodgkinLymphomainChildren/OverviewGuide/non-hodgkin-lymphoma-in-children-overview-survival-rates
  42. ↑ http://www.onclive.com/publications/oncology-live/2012/april-2012/Beyond-R-CHOP-21-Whats-New-in-Diffuse-Large-B-Cell-Lymphoma
  43. ↑ Sehn LH (2012). «Paramount prognostic factors that guide therapeutic strategies in diffuse large B-cell lymphoma». Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: 402-9. PMID 23233611. doi:10.1182/asheducation-2012.1.402. 
  44. ↑ Barton S, Hawkes EA, Wotherspoon A, Cunningham D (2012). «Are we ready to stratify treatment for diffuse large B-cell lymphoma using molecular hallmarks?». Oncologist 17 (12): 1562-73. PMC 3528389. PMID 23086691. doi:10.1634/theoncologist.2012-0218. 
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