Trasplante (medicina)

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Trasplante (medicina) (1968)

En la medicina, un trasplante,[1]​ o injerto es un tratamiento médico complejo que consiste en sustituir un órgano que está enfermo y que pone en peligro la vida de una persona, por otro que funcione adecuadamente proveniente de otra. No siempre es necesario trasladar el órgano completo, sino que a veces es suficiente con trasplantar parte del órgano, algún tejido o simplemente células. El órgano trasplantado reemplaza y asume la función del órgano dañado del receptor, salvándole la vida o mejorando la calidad de ella. Una variedad de órganos macizos y tejidos pueden ser trasplantados, incluyendo riñones, pulmones, corazones, y precursores hematopoyéticos. Hay algunos riesgos asociados con este procedimiento que dependen del tipo del trasplante, que frecuentemente incluyen infección y rechazo del injerto.

Historia

Antigua India

Los primeros trasplantes —o intentos de trasplantes— de los que se tiene conocimiento datan del siglo VII a. C. y se hallan en el tratado médico Sushruta Samhita, del cirujano indio Sushruta, en el cual se describen métodos para reconstruir una nariz amputada por medio de los tejidos de la frente.[cita requerida]

Antigua China

En la China del siglo XI, el médico Hua To administraba narcóticos a sus pacientes y trasplantaba órganos dañados. Sin embargo, es muy probable que la gran mayoría de las personas tratadas no haya sobrevivido, pues en aquel entonces no se conocía nada acerca del rechazo o incompatibilidad de los órganos, los tipos sanguíneos o la higiene necesaria antes, durante y después de las cirugías.[cita requerida]

Cristianismo

En la tradición cristiana, también se incluyen historias relativas a trasplantes: se dice que los santos patronos de la medicina, San Cosme y San Damián, reemplazaron la pierna gangrenada de un diácono con la de un gladiador muerto en el siglo III o IV.[cita requerida]

Recreación del primer trasplante de corazón, realizado en México en [[1963 ]].

El primer tratado de cirugía plástica

Ahora bien, la primera persona que realizó trasplantes de forma exitosa y que se dio cuenta de la existencia del rechazo al órgano trasplantado —antes que nadie y en una época en la que ni siquiera se podría entender el concepto— fue Gaspare Tagliacozzi, médico boloñés autor de De Curtorum Chirurgia per Insitionem, texto que es considerado el primer tratado específico de cirugía plástica, en el que se abunda acerca de los trasplantes faciales de piel.[cita requerida]

John Hunter

En el siglo XVIII, el escocés John Hunter, «el padre de la cirugía experimental», realizó los primeros xenotrasplantes y autotrasplantes en animales. En las décadas siguientes, se avanzó mucho con los procedimientos de piel y córnea, así como en que hubiera una mejor cicatrización y curación tras las operaciones, pero aún era muy alto el porcentaje de mortandad por septicemias, rechazos e infecciones.[cita requerida]

Louis Pasteur

Ahora bien, los trasplantes exitosos comenzaron a ser relativamente viables hasta que se conocieron las investigaciones microbiológicas del francés Louis Pasteur, se descubrieron las tipologías sanguíneas —hallazgo del austriaco-estadounidense Karl Landsteiner—, se obtuvieron mayores avances en los métodos quirúrgicos, se implementaron nuevas medidas de higiene y se logró una mejor preservación de los órganos de injerto.[cita requerida]

Siglo XX

Finalmente, el siglo XX fue el que aprovechó estos avances y cosechó los éxitos. En 1902, el austriaco Emerich Ullmann consiguió extraer un riñón de un perro y se lo injertó en el cuello; el uréter —conducto por donde desciende la orina a la vejiga desde los riñones—, conectado a la piel, dejaba brotar un líquido que se parecía a la orina, emisión que se detendría en unas horas por trombosis de los vasos sanguíneos, producida por la falta de compatibilidad.[cita requerida]

Ullmann continuó experimentando con xenotrasplantes entre animales y entre animales y humanos, lo que lo convirtió en un pionero de los trasplantes de riñón, al tiempo que estimuló el desarrollo de la medicina quirúrgica de los vasos sanguíneos y la inmunología. En esa misma época, y por medio de un procedimiento similar, el francés Alexis Carrel, Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1912, logró importantes innovaciones en la sutura y en el trasplante de vasos sanguíneos.[cita requerida]

Eduard Zirm

Fue en 1905, en Olomouc —hoy República Checa—, cuando el doctor Eduard Zirm[2]​ logró realizar, con un éxito sin precedentes, un procedimiento en humanos, al trasplantarle la córnea de un niño de once años a un trabajador ciego que se había quemado con cal viva y que recuperó la vista en cuestión de horas. Más tarde, en abril de 1933, tuvo lugar el primer homotrasplante mayor, cuando Yu Yu Voronoy, un cirujano de Ucrania, trasplantó el riñón de un hombre a una mujer. Aunque ella murió unos días después, esta intervención marcó un hito.[cita requerida]

II Guerra Mundial

La II Guerra Mundial, además de todos los descubrimientos médicos que produjo, reavivó el interés por los trasplantes, sobre todo en el campo de la medicina estética —principalmente para curar quemaduras–. En 1954, una vez que se conoció la estructura molecular del ADN, un equipo de varios médicos realizó el primer isotrasplante en Boston, EE. UU.: un riñón entre una pareja de gemelos idénticos, varones de 23 años que reanudaron sus vidas sin mayor problema.[cita requerida]

Christian Barnard y otros trasplantes

Luego siguieron trasplantes de médula ósea en 1958, de hígado y pulmón en 1963, de páncreas en 1966 y de intestino en 1967. No obstante, fue un sudafricano, el doctor Christiaan Barnard, quien atrajo los reflectores de la fama ese mismo año, al realizar el primer trasplante de corazón.

La experimentación continuó, aunque la tasa de supervivencia de los pacientes seguía siendo muy baja, al menos hasta que, en 1972, el científico suizo Jean François Borel desarrolló el primer fármaco inmunosupresor —ciclosporina—, que reduce las posibilidades de rechazo a un órgano ajeno. Y, aunque la medicina continúa avanzando —con los primeros trasplantes de mano y antebrazo (1998) y de rostro (2005)—, los trasplantes de cerebro y la creación de la vida a partir de «pedazos» se reducen sólo a la ciencia ficción.[cita requerida]

El primer trasplante de riñón fue en el Peter Buke Brigham Hospital, en 1954, y el primero de corazón lo realizó el 3 de diciembre de 1967 Cristiaan Barnard, en un hospital de Ciudad del Cabo.[cita requerida]

Tipos de trasplantes

En función de la relación existente entre donante y receptor, se distinguen los siguientes tipos de trasplantes:

Artículo principal: Autotrasplante

El donante en cuestión y el receptor son el mismo individuo. Entonces no existe ningún problema con la incompatibilidad, porque el injerto y el receptor son genéticamente idénticos. Ejemplos de este tipo incluyen trasplantes de piel (de un lugar corporal a otro) y trasplantes de médula ósea autólogos.

Isotrasplante o trasplante singénico

El donante y el receptor son individuos distintos, pero genéticamente idénticos, como gemelos univitelinos. Casi no hay riesgo de rechazo.[3]​

Alotrasplante u homotrasplante

Artículo principal: Alotrasplante

El donante y el receptor son genéticamente distintos y de la misma especie. Este es el tipo de trasplante más común de células, tejidos y órganos entre humanos. Para evitar el rechazo generalmente se necesita tener en cuenta la inmunocompatibilidad entre donante y receptor. En la mayoría de casos es necesario seguir tomando fármacos inmunosupresivos por la vida del injerto.[4]​

Xenotrasplante, heterotrasplante o trasplante xenogénico

Artículo principal: Xenotrasplante

El donante y el receptor son individuos de diferentes especies. Por ejemplo, los reemplazos valvulares pueden usar válvulas bovinas o porcinas.[cita requerida]

En julio de 2019, se publicó el logro de la realización de una quimera mono-ser humano, que servirá para trasplantes a seres humanos.[5]​

Tejidos y órganos trasplantados

Tipos de trasplante según el donante

Donante vivo

Se le extrae el órgano mientras el donante está vivo. Para que el donante pueda sobrevivir después del procedimiento, el órgano o tejido extraído debe ser renovable o no esencial para la vida; por ejemplo, un solo riñón de una persona que tiene un par de riñones normales, la sangre, la piel, la médula ósea y los lóbulos del hígado pueden ser trasplantados de esta manera.

Donante cadavérico

En este caso el donante puede ser un individuo fallecido en muerte encefálica. Los órganos que se van a trasplantar se mantienen vivos hasta el trasplante mediante técnicas de ventilación artificial y drogas específicas para ello, que permiten que el corazón siga latiendo e irrigando los órganos a ser trasplantados. También se puede sacar órganos y tejidos de un individuo que ha sufrido un paro cardíaco.

Muerte encefálica

Por muerte encefálica se entiende el cese irreversible y permanente de las funciones de todas las estructuras cerebrales, lo cual es incompatible con la vida. El sujeto en muerte encefálica va a llegar indefectiblemente, en breve plazo, al paro cardíaco, dado que es mantenido respirando en forma artificial y su situación es irreversible. El médico puede determinar con total seguridad esa condición de irreversibilidad.

Para que un paciente se considere en muerte cerebral o encefálica debe ser confirmado por tres médicos no relacionados con el trasplante que se va a llevar a cabo posteriormente. El individuo con la supuesta muerte cerebral debe presentar diversos signos entre la media hora y las seis horas siguientes:

  • Ausencia de respuesta cerebral y pérdida absoluta de conciencia.
  • Ausencia de respiración espontánea, por lo que el paciente necesita de un respirador.
  • Ausencia de reflejos cefálicos, no se dilata la pupila, tono muscular inferior al normal (hipotonía).
  • Electroencefalograma plano.

Una vez considerado el paciente en estado de muerte cerebral se puede llevar a cabo el trasplante. Sin embargo, es totalmente necesario que durante la extracción del órgano a trasplantar se mantenga el pulso, el corazón debe seguir latiendo.

Paro cardíaco

Los donantes en asistolia que han sufrido un paro cardíaco suelen ofrecer un mejor pronóstico en trasplantes de riñón y de hígado que los donantes en estado de muerte cerebral, ya que no han estado hospitalizados previamente.

¿Qué problemas presentan los trasplantes?

El trasplante de órganos, y de tejidos como método terapéutico presenta tres grandes problemas, que son: el rechazo inmunológico, la escasez de órganos disponibles y la imposibilidad técnica de obtener determinados órganos y tejidos.

El rechazo inmunológico

El sistema inmunitario tiene la capacidad de distinguir entre lo que es propio de lo que es extraño. De este modo, si los glóbulos blancos detectan algo extraño, intentan destruirlo. Esto es de gran importancia en caso de bacterias y virus. El problema es que estas defensas también funcionan cuando un órgano, un tejido o unas células procedentes de un donante se introducen en el cuerpo de un receptor. Por lo tanto, uno de los principales problemas que presentan los trasplantes es el rechazo del órgano o tejido trasplantado.

Por eso, a fin de minimizar el efecto de rechazo, es imprescindible que en los trasplantes se tenga en cuenta la compatibilidad entre donante y receptor, pues en caso contrario se produciría rechazo. Las moléculas expresadas en las superficies de las células pueden ser reconocidas por el sistema inmune. Muchos de estos antígenos existen en variantes múltiples dentro de la población, y cada persona tiene su propia colección de estructuras químicas en sus células que su sistema inmune tiene que tolerar. Es prácticamente imposible que dos personas no genéticamente idénticas compartan todos los genes que producen moléculas antigénicos, así que un órgano o tejido de un trasplante no singénico ni autólogo va a contener antígenos distintos a los del receptor.[3]​ El sistema inmune reconocen las células del injerto que muestran estas moléculas extrañas como invasoras, y ataca el órgano trasplantado en un proceso llamado rechazo. Para reducir el riesgo y la severidad del rechazo, se busca un donante que comparta con el receptor la mayor cantidad de antígenos que pueden generar una respuesta inmune particularmente fuerte, como el complejo mayor de histocompatibilidad (también llamado sistema HLA en humanos) y las glicoproteínas que determinan el grupo sanguíneo.[6]​

Además de hacer pruebas genéticas para determinar el tipo HLA, se debe comprobar que el suero del receptor no tiene anticuerpos preformados que reaccionan con las células del donante y pueden causar rechazo hiperagudo.[6]​ En algunos casos una persona puede recibir un órgano a pesar de la presencia de anticuerpos aloreactivos, eliminándolos con plasmaféresis, inmunosupresores, e/o inmunoglobulina intravenosa.[7]​

Posteriormente al trasplante alogénico la persona receptora debe recibir fármacos inmunosupresores,[8]​ para evitar que el órgano sea reconocido como extraño y se produzca un rechazo. Reducen de manera drástica la capacidad de respuesta del sistema inmunitario. No obstante, también tienen el riesgo de que al tiempo de que se reducen las posibilidades de rechazo al trasplante, dejan expuesto al organismo a las más diversas infecciones. Esto fármacos, que a medio y largo plazo son tóxicos para la vida de las personas que los toman, se han de suministrar durante toda la vida del paciente.

En muchos casos, si no se encuentra el órgano compatible, se trasplanta el que haya, pues es preferible que el receptor rechace el órgano a que fallezca.

Tipos de rechazo

El rechazo puede ocurrir en dos direcciones. Por un lado, el paciente puede rechazar el injerto, pero también se puede desarrollar una respuesta inmunitaria del injerto contra el receptor. Este último tipo de rechazo se conoce como enfermedad injerto-contra-huésped (graft-versus-host disease) y consiste en la respuesta inmune por parte de las células inmunocompetentes del injerto contra el receptor en un trasplante de precursores hematopoyéticos.

Según la velocidad con la que se produzca, se distinguen cuatro tipos de rechazo:

Rechazo hiperagudo

El rechazo hiperagudo se produce dentro de 48 horas tras el trasplante de un tejido u órgano macizo, y puede ocurrir unos pocos minutos después de la revascularización del injerto.[4]​ Resulta de las acciones de anticuerpos preformados específicos de antígenos que están presente en el injerto.[9]​ Estos anticuerpos se unen al endotelio del órgano, activando la cascada de coagulación y el sistema de complemento. Los vasos sanguíneos del injerto se ocluyen, produciendo hemorragia y la muerte del injerto.[10]​

Rechazo acelerado

El rechazo acelerado es una complicación rara que se manifiesta durante los primeros días tras el trasplante. Se piensa que es causado por el desarrollo rápido de anticuerpos que atacan el injerto, resultando en oclusiones vasculares en el injerto.[6]​

Rechazo agudo

Este tipo de rechazo se inicia dentro de unos meses después del trasplante, y se caracteriza por un infiltrado intersticial por linfocitos, granulocitos, macrófagos, y/o monocitos.[9]​ A veces se puede ver evidencia de fibrosis, necrosis e inflamación.[4]​[9]​ El diagnóstico se hace con biopsias y varias pruebas de función del órgano, incluyendo estudios ecográficos.[9]​ En muchos casos, terapia inmunosupresora intensiva con fármacos tales como ciclosporina y tacrolimus puede resolver el problema, pero a veces no se puede salvar el injerto. Además, el rechazo agudo puede ser un factor en el desarrollo del rechazo crónico.[11]​[9]​ El rechazo agudo es mediado por linfocitos T aloreactivos que reconocen antígenos del injerto. Algunos linfocitos T (los CD8+) pueden matar directamente las células del órgano, estimulados por las células presentadoras de antígeno y los linfocitos T CD4+ activados.[12]​ Los linfocitos T CD4+ también pueden reclutar y activar macrófagos, linfocitos B, y otros efectores inmunitarios.

Rechazo crónico

El rechazo crónico puede continuar por meses o años después del trasplante, y contribuye a la pérdida paulatina de la función del órgano. La respuesta inmunitaria puede ser tanto humoral como celular, frecuentemente involucrando la producción de anticuerpos aloreactivos.[13]​ Cambios histológicos incluyen la fibrosis, alteraciones en los vasos sanguíneos, y signos de inflamación.[4]​ Generalmente no responde bien a tratamiento con inmunosupresores, y en muchos casos el injerto muere finalmente.[4]​ El rechazo crónico a menudo existe en conjunto con otros factores que amenazan la salud del órgano, incluyendo infección con virus, el síndrome isquemia-reperfusión, toxicidad crónica de los inmunosupresores.[4]​

La escasez de órganos disponibles

Al hablar de datos de trasplantes, España es el país con mayor índice de donantes: 43,4 donantes por millón de habitantes (un total de 2018 donantes) (ocho puntos por encima de Estados Unidos, segundo de la lista) y 4818 trasplantes[14]​ frente a los menos de 19 donantes por millón del conjunto de la Unión Europea. Aun así, alrededor de 5000 enfermos aguardan en las listas de espera.

Trasplante de órganos en diferentes regiones en el año 2000[15]​[16]​
Riñón

(pmp*)

Pulmón

(pmp)

Corazón

(pmp)

Estados Unidos 52 19 8
Europa 27 10 4
África 11 3,5 1
Asia 3 0,3 0,03
América Latina 13 1,6 0,5
Todas las cifras son por millón de habitantes
Lista y plazos de espera en España a principios de 2007
Corazón

(pmp*)

Pulmón

(pmp)

Hígado

(pmp)

Riñón

(pmp)

Lista de espera (número de personas 77 125 736 4188
Plazos de espera (casos no urgentes) 4 meses 7 a 8 meses 6 meses Entre 15 y 18 meses (en diálisis)

Aunque los datos de espera estén por debajo de los de cualquier país, y en algunos casos no supera los pocos días, esto no impide que entre un 10 y un 15 % de pacientes muera a la espera de recibir un corazón o un hígado.

Imposibilidad técnica de obtener determinados órganos y tejidos

Algunos órganos como el cerebro, y en general el tejido nervioso, es imposible obtenerlos y trasplantarlos.[17]​ Hoy por hoy, no es posible disponer de células nerviosas que podrían curar, por ejemplo lesiones de la médula espinal, que comportan la pérdida de movilidad en los sujetos afectados, y también enfermedades neurodegenerativas, como el párkinson y el alzhéimer.

Medicina regenerativa

A pesar del éxito de los trasplantes, los problemas que plantean son difíciles de resolver. Los medicamentos inmunosupresores tienen importantes consecuencias adversas, el número de donaciones aumenta, pero sin llegar a cubrir las necesidades mínimas y no parece sencillo poder trasplantar tejido nervioso. Por eso, la comunidad científica tiene puesto su empeño en el desarrollo de nuevas terapias que eliminen el problema de la escasez de órganos y tejidos para trasplantes y que eviten el rechazo.

Muy probablemente estas terapias van a pasar en un futuro próximo por la medicina regenerativa, que se basa en la utilización de las células madre y cuyo objetivo es regenerar cualquiera de los tejidos u órganos que no funcionan sin provocar daños en el paciente.

Quimeras para trasplantes

En julio de 2019, El País anunció que el equipo de Juan Carlos Ispizúa logró crear quimeras mono-ser humano en China (inyección de células madre de humano en embriones de mono), con objeto de facilitar los trasplantes.[18]​

Véase también

Referencias

  1. ↑ Real Academia Española. «trasplante». Diccionario de la lengua española (23.ª edición). 
  2. ↑ Eduard Zirm
  3. ↑ a b por MedlinePlus (junio de 2011). «Rechazo al trasplante». Enciclopedia médica en español. Consultado el 24 de mayo de 2012. 
  4. ↑ a b c d e f Justin L. Kaplan, Robert S. Porter, ed. (2011). «Chapter 128: Transplantation». The Merck Manual Of Diagnosis and Therapy (en inglés) (19a edición). Merck. ISBN 0-911910-19-0. 
  5. ↑ Nota en El País sobre las quimeras mono-ser humano y su utilidad para los trasplantes
  6. ↑ a b c Peter J. Morris, William C. Wood, ed. (2000). «Chapter 16: Transplantation». Oxford Textbook of Surgery (en inglés) (2a edición). Oxford UP. ISBN 0-19-262884-4. 
  7. ↑ Lipshutz, Gerald S.; McGuire, Suzanne; Zhu, Qing; Ziman, Alyssa; Davis, Rebecca; Goldfinger, Dennis; Reed, Elaine F.; Wilkinson, Alan H.; Danovitch, Gabriel M.; Pham, Phoung-Thu (2011). «ABO blood type–incompatible kidney transplantation and access to organs» (pdf). Arch Surg 146 (4): 453-458. doi:10.1001/archsurg.2011.40. Consultado el 24 de mayo de 2012. 
  8. ↑ Christoph Frohn, Lutz Fricke, Jan-Christoph Puchta, and Holger Kirchner. The effect of HLA-C matching on acute renal transplant rejection. Nephrol. Dial. Transplant. 16: 355-360. http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/16/2/355
  9. ↑ a b c d e Aumente, M. D. (2002). «Capítulo 23: Trasplantes». En Cinta Gamundi Planas, ed. Farmacia Hospitalaria. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. pp. 1563-1600. 
  10. ↑ Murphy, Kenneth; Paul Travers, Mark Walport (2008). «Chapter 14: Autoimmunity and Transplantation». Janeway's Immunobiology (en inglés) (7a edición). Garland. pp. 637-648. ISBN 0815341237. 
  11. ↑ Shoemaker, William C. (2002). «Capítulo 182: Aspectos del trasplante pulmonar relacionados con la terapia intensiva». Tratado de medicina critica y terapia intensiva (4a edición). Médica Panamericana. p. 1952. ISBN 8479035870. 
  12. ↑ Geha, Raif; Fred Rosen (2008). «Case 46: A Kidney Graft for Complications of Autoimmune Insulin-Dependent Diabetes Mellitus». Case Studies in Immunology (en inglés) (5ta edición). Garland. pp. 269-270. 
  13. ↑ Pascual, J.; Barrios, C.; Téllez, E.; Mir, M.; Puig, J. M; Crespo, M. (2011). «Rechazo humoral crónico del injerto renal» (html). Nefrologia Suplemento Extraordinario 2 (5): 105-111. doi:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2011.Jul.11083. Consultado el 24 de mayo de 2012. 
  14. ↑ «España, líder mundial en trasplantes por 25º año consecutivo». diariodicen.es. 13 de enero de 2017. Consultado el 13 de enero de 2017. 
  15. ↑ «The Transplantation Society». Archivado desde el original el 9 de noviembre de 2004. 
  16. ↑ «Organ Nakli İstatistiki Veriler» [Statistical Organ Transplantation data] (PDF) (en turco). Archivado desde el original el 16 de junio de 2007. 
  17. ↑ V. Conquero, Belén (13 de febrero de 2017). «Matesanz: «El trasplante de cerebro sería la panacea» Leer más: Rafael Matesanz: «El trasplante de cerebro sería la panacea» http://www.larazon.es/sociedad/matesanz-el-trasplante-de-cerebro-seria-la-panacea-OA14500493?sky=Sky-Febrero-2017#Ttt1PQ3hRqVbEwul Convierte a tus clientes en tus mejores vendedores: http://www.referion.com». La Razón. 
  18. ↑ Nota en El País sobre las quimeras mono-ser humano

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