Diferencia entre revisiones de «Trombosis venosa profunda»

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La '''trombosis venosa profunda'''—generalmente abreviada como '''TVP'''—consiste en la formación de un [[coágulo sanguíneo]] o ''[[trombo]]'' en una vena profunda. Es una forma de [[tromboflebitis]] que usualmente afecta las venas en la parte inferior de la [[pierna]] y el [[muslo]], como la [[vena femoral]] o la [[vena poplítea]], o las venas profundas de la [[pelvis]]. De vez en cuando las venas del brazo se ven afectadas que si es de aparición espontánea, se conoce como [[enfermedad de Paget-Schrötter]]. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años. A diferencia de las venas superficiales, cercanas a la piel, las venas profundas se encuentran entretejidas en los grupos de músculos.
La '''trombosis venosa profunda'''—generalmente abreviada como '''TVP'''—consiste en la formación de un [[coágulo sanguíneo]] o ''[[trombo]]'' en una vena profunda. Es una forma de [[tromboflebitis]] que usualmente afecta las venas en la parte inferior de la [[pierna]] y el [[muslo]], como la [[vena femoral]] o la [[vena poplítea]], o las venas profundas de la [[pelvis]]. De vez en cuando las venas del brazo se ven afectadas que si es de aparición espontánea, se conoce como [[enfermedad de Paget-Schrötter]]. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años. A diferencia de las venas superficiales, cercanas a la piel, las venas profundas se encuentran entretejidas en los grupos de músculos.


Un TVP puede ocurrir sin síntomas, pero en muchos casos la extremidad afectada se volverá dolorosa, hinchada, roja, caliente y las venas superficiales puede distenderse repletas de sangre que circula mal. La mayor complicación de una TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para el individuo. Una complicación tardía de la TVP es el [[síndrome postflebítico]], que puede manifestarse como [[edema]], [[dolor]] o malestar y trastornos en la piel.
Un TVP puede ocurrir sin síntomas, pero en muchos casos la extremidad afectada se volverá dolorosa, hinchada, roja, caliente y las venas superficiales puede distenderse repletas de sangre que circula mal. La mayor complicación de una TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para el individuo.<ref>{{cite website | author = by Alexander G.G. Turpie, MD | Date = last modified March 2008 | title = Deep Venous Thrombosis - The Merck's Manuals Online Medical Library | url = http://www.merck.com/mmpe/sec07/ch081/ch081b.html?qt=dvt&alt=sh#sec07-ch081-ch081b-1775}}</ref> Una complicación tardía de la TVP es el [[síndrome postflebítico]], que puede manifestarse como [[edema]], [[dolor]] o malestar y trastornos en la piel.
Según la [[tríada Virchow]], la trombosis venosa se produce a través de tres mecanismos: disminución del flujo sanguíneo, daños a la pared de los vasos sanguíneos y una mayor tendencia de la sangre a que se coagule (hipercoagulabilidad). Varias condiciones médicas pueden conducir a la TVP, como la compresión de las venas, [[trauma]] físico, el [[cáncer]], [[infección|infecciones]], [[inflamación|enfermedades inflamatorias]] y algunas condiciones específicas, tales como [[accidente cerebrovascular|accidentes cerebrovasculares]], [[insuficiencia cardíaca]] o el [[síndrome nefrótico]]. Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de TVP, incluyendo la [[cirugía]], [[hospitalización]], inmovilización—por ejemplo, cuando se utilizan moldes ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—, el [[tabaquismo]], la [[obesidad]], la edad, ciertos medicamentos, como el [[estrógeno]] o la [[eritropoyetina]] y la tendencia innata a formar coágulos conocida como [[trombofilia]] como en el caso de portadores de [[factor V Leiden]]. Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el [[embarazo]] y el [[puerperio|período postnatal]].
Según la [[tríada Virchow]], la trombosis venosa se produce a través de tres mecanismos: disminución del flujo sanguíneo, daños a la pared de los vasos sanguíneos y una mayor tendencia de la sangre a que se coagule (hipercoagulabilidad). Varias condiciones médicas pueden conducir a la TVP, como la compresión de las venas, [[trauma]] físico, el [[cáncer]], [[infección|infecciones]], [[inflamación|enfermedades inflamatorias]] y algunas condiciones específicas, tales como [[accidente cerebrovascular|accidentes cerebrovasculares]], [[insuficiencia cardíaca]] o el [[síndrome nefrótico]]. Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de TVP, incluyendo la [[cirugía]], [[hospitalización]], inmovilización—por ejemplo, cuando se utilizan moldes ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—, el [[tabaquismo]], la [[obesidad]], la edad, ciertos medicamentos, como el [[estrógeno]] o la [[eritropoyetina]] y la tendencia innata a formar coágulos conocida como [[trombofilia]] como en el caso de portadores de [[factor V Leiden]].<ref name="pmid16304352">{{cite journal |author=Rosendall FR.|title=Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior.|journal=Hematology Am Soc Hematol Educ Program |year=2005 |pages=1–12|pmid=16304352}}</ref> Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el [[embarazo]] y el [[puerperio|período postnatal]].
La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de la TVP incluye un examen de sangre llamada [[D-dímero]]s y [[ultrasonido doppler]] de las venas afectadas. A veces, se requiere la realización de otros exámenes para encontrar la causa de la TVP. En determinados casos, puede indicarse un intento para romper el coágulo con agentes [[trombolítico]]s. Para evitar más acumulación y formación de nuevos coágulos, con el riesgo de embolismo pulmonar, se adminstran [[anticoagulante]]s (diluyentes de sangre) y si no es posible, se puede indicar la colocación de un filtro en la [[vena cava inferior]]. Para la prevención de la TVP se recomienda el uso de anticoagulantes, compresión graduada (también conocido como medias tromboembólicas) o dispositivos de compresión neumática intermitente.
La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de la TVP incluye un examen de sangre llamada [[D-dímero]]s y [[ultrasonido doppler]] de las venas afectadas. A veces, se requiere la realización de otros exámenes para encontrar la causa de la TVP. En determinados casos, puede indicarse un intento para romper el coágulo con agentes [[trombolítico]]s. Para evitar más acumulación y formación de nuevos coágulos, con el riesgo de embolismo pulmonar, se adminstran [[anticoagulante]]s (diluyentes de sangre) y si no es posible, se puede indicar la colocación de un filtro en la [[vena cava inferior]]. Para la prevención de la TVP se recomienda el uso de anticoagulantes, compresión graduada (también conocido como medias tromboembólicas) o dispositivos de compresión neumática intermitente.
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La [[tríada de Virchow]] es una agrupación de tres factores que afectan a la formación del coágulo: la tasa de flujo sanguíneo por la vena, la consistencia o viscosidad de la sangre, y las cualidades de la pared del vaso. Virchow observó que un mayor número de las trombosis venosas profundas se produjeron en la pierna izquierda más que en la derecha y propuso que la arteria ilíaca derecha al pasar por encima de la vena ilíaca común izquierda, la comprimía y conlleva a una subyacente TVP.
La [[tríada de Virchow]] es una agrupación de tres factores que afectan a la formación del coágulo: la tasa de flujo sanguíneo por la vena, la consistencia o viscosidad de la sangre, y las cualidades de la pared del vaso. Virchow observó que un mayor número de las trombosis venosas profundas se produjeron en la pierna izquierda más que en la derecha y propuso que la arteria ilíaca derecha al pasar por encima de la vena ilíaca común izquierda, la comprimía y conlleva a una subyacente TVP.
Los factores de riesgo más comunes para una TVP son la hospitalización o cirugía reciente, de los cuales 40% de los pacientes no recibieron profilaxis con [[heparina]]. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la obesidad, las infecciones, la inmovilización, el uso de anticonceptivos hormonales combinados (que contienen estrógenos), el uso del tabaco y el transporte aéreo de larga duración que combina la inmovilidad y la relativa deshidratación durante el vuelo son algunas de las causas más conocidas. Trombofilia (tendencia a desarrollar trombosis) a menudo se expresa con trombosis recurrentes.
Los factores de riesgo más comunes para una TVP son la hospitalización o cirugía reciente,<ref name="pmid17646600">{{cite journal |author=Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ |title=Venous thromboembolism in the outpatient setting |journal=Arch. Intern. Med. |volume=167 |issue=14 |pages=1471–5 |year=2007 |pmid=17646600 |doi=10.1001/archinte.167.14.1471}}</ref> de los cuales 40% de los pacientes no recibieron profilaxis con [[heparina]]. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la obesidad, las infecciones, la inmovilización, el uso de anticonceptivos hormonales combinados (que contienen estrógenos), el uso del tabaco y el transporte aéreo de larga duración que combina la inmovilidad y la relativa deshidratación durante el vuelo son algunas de las causas más conocidas.<ref>{{cite journal | author = Tsai A, Cushman M, Rosamond W, Heckbert S, Polak J, Folsom A | title = Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology | journal = Arch Intern Med | volume = 162 | issue = 10 | pages = 1182–9 | year = 2002 | pmid = 12020191 | doi = 10.1001/archinte.162.10.1182}}</ref> Trombofilia (tendencia a desarrollar trombosis) a menudo se expresa con trombosis recurrentes.


Se sabe que, por lo general, los trombos aparecen en las venas de la pantorrilla que luegon se extenden en la dirección del flujo sanguíneo por la vena. Las TVP se distinguen por aparecer por encima o por debajo de la [[vena poplítea]]. Las TVP muy amplias pueden extenderse hasta las venas ilíacas o incluso hasta la [[vena cava inferior]]. El riesgo de embolismo pulmonar es mayor con la presencia de coágulos más amplios.
Se sabe que, por lo general, los trombos aparecen en las venas de la pantorrilla que luegon se extenden en la dirección del flujo sanguíneo por la vena. Las TVP se distinguen por aparecer por encima o por debajo de la [[vena poplítea]]. Las TVP muy amplias pueden extenderse hasta las venas ilíacas o incluso hasta la [[vena cava inferior]]. El riesgo de embolismo pulmonar es mayor con la presencia de coágulos más amplios.
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=== Examen físico ===
=== Examen físico ===
La dorsiflexion del pie del lado afectado, una prueba conocida como [[signo de Homans]], provoca dolor en la pantorrilla posterior. Sin embargo, debe señalarse que es de poco valor diagnóstico y en teoría es peligrosa debido a la posibilidad de desprendimiento de un coágulo. El signo de Pratt incluye el apretar la pantorrilla posterior en busca de dolor con la maniobra. Sin embargo, estos signos médicos no funcionan del todo bien como valor pronóstico y no se incluyen en las reglas de predicción clínica que combinan las mejores conclusiones para diagnosticar TVP.
La dorsiflexion del pie del lado afectado, una prueba conocida como [[signo de Homans]], provoca dolor en la pantorrilla posterior. Sin embargo, debe señalarse que es de poco valor diagnóstico y en teoría es peligrosa debido a la posibilidad de desprendimiento de un coágulo. El signo de Pratt incluye el apretar la pantorrilla posterior en busca de dolor con la maniobra. Sin embargo, estos signos médicos no funcionan del todo bien como valor pronóstico y no se incluyen en las reglas de predicción clínica que combinan las mejores conclusiones para diagnosticar TVP.<ref name="pmid16403932">{{cite journal |author=Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H |title=Does this patient have deep vein thrombosis? |journal=JAMA |volume=295 |issue=2 |pages=199–207 |year=2006 |pmid=16403932 |doi=10.1001/jama.295.2.199}}</ref>


=== Probabilidad por puntuación ===
=== Probabilidad por puntuación ===
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!bgcolor=black colspan=8 style="color:white;"|Criterios de Wells para el diagnóstico de la TVP
!bgcolor=black colspan=8 style="color:white;"|Criterios de Wells para el diagnóstico de la TVP<ref>{{cite journal | author = Scarvelis D, Wells P | title = Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis | journal = CMAJ | volume = 175 | issue = 9 | pages = 1087–92 | year = 2006 | pmid = 17060659. [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text] }}</ref>
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En 2006, Wells y Scarvelis presentaron un conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para el embolismo pulmonar.<ref>Neff MJ. ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism. ''American Family Physician''. 2003; '''68'''(4):759-?. Available at: [http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html]. Accessed on: December 8, 2006.</ref><ref>{{cite journal | author = Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Kearon C, Gent M, Turpie A, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J | title = Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer | journal = Thromb Haemost | volume = 83 | issue = 3 | pages = 416–20 | year = 2000 | pmid = 10744147}}</ref> Criterios de puntuación: desde -2 hasta un puntaje posible de 9 puntos.
En 2006, Wells y Scarvelis presentaron un conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para el embolismo pulmonar.
Criterios de puntuación: desde -2 hasta un puntaje posible de 9 puntos.


;Interpretación:
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{{AP|Dímero-D}}
{{AP|Dímero-D}}


En una situación en que un paciente tenga una baja probabilidad de tener una TVP, la conducta actual consiste en iniciar las investigaciones por las pruebas de los niveles de dímero-D. Es un producto de la degradación de la [[fibrina]], una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la [[plasmina]]. Un nivel bajo o negativo del dímero-D debe exhortar a otros posibles diagnósticos, como la rotura de un [[quiste de Baker]], si el paciente tiene una suficientemente baja probabilidad clínica de TVP.
En una situación en que un paciente tenga una baja probabilidad de tener una TVP, la conducta actual consiste en iniciar las investigaciones por las pruebas de los niveles de dímero-D. Es un producto de la degradación de la [[fibrina]], una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la [[plasmina]]. Un nivel bajo o negativo del dímero-D debe exhortar a otros posibles diagnósticos, como la rotura de un [[quiste de Baker]], si el paciente tiene una suficientemente baja probabilidad clínica de TVP.<ref name="pmid14507948">{{cite journal |author=Wells PS, Anderson DR, Rodger M, ''et al'' |title=Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis |journal=N. Engl. J. Med. |volume=349 |issue=13 |pages=1227–35 |year=2003 |pmid=14507948 |doi=10.1056/NEJMoa023153}}</ref><ref name="pmid12755550">{{cite journal |author=Bates SM, Kearon C, Crowther M, ''et al'' |title=A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis |journal=Ann. Intern. Med. |volume=138 |issue=10 |pages=787–94 |year=2003 |pmid=12755550 |doi=}}</ref>


==== Coagulación ====
==== Coagulación ====
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Cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda, cualquiera que sea su localización, debe tratarse primero con heparina, durante un mínimo de 5 días (por vía endovenosa o, lo más habitual, por vía subcutánea) y luego puede o bien prolongarse este tratamiento o bien administrarse anticoagulantes orales por un periodo de tiempo variable.
Cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda, cualquiera que sea su localización, debe tratarse primero con heparina, durante un mínimo de 5 días (por vía endovenosa o, lo más habitual, por vía subcutánea) y luego puede o bien prolongarse este tratamiento o bien administrarse anticoagulantes orales por un periodo de tiempo variable.


=== Hospitalización ===
El tratamiento en el hogar del individuo es una opción de acuerdo a un [[metaanálisis]] publicado por la Colaboración Cochrane.<ref name="pmid17636714">{{cite journal |author=Othieno R, Abu Affan M, Okpo E |title=Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |volume= |issue=3 |pages=CD003076 |year=2007 |pmid=17636714 |doi=10.1002/14651858.CD003076.pub2}}</ref> Se cosidera la [[hospital]]ización de pacientes que tengan dos o más de los siguientes factores de riesgo debido a que pueden tener una mayor probabilidad de complicaciones durante su tratamiento:<ref name="pmid16926081">{{cite journal |author=Trujillo-Santos J, Herrera S, Page MA, ''et al'' |title=Predicting adverse outcome in outpatients with acute deep vein thrombosis. findings from the RIETE Registry |journal=J. Vasc. Surg. |volume=44 |issue=4 |pages=789–93 |year=2006 |pmid=16926081 |doi=10.1016/j.jvs.2006.06.032}}</ref>
* TVP bilateral, [[insuficiencia renal]], peso corporal <70 kg, inmovilidad extensa de reciente fecha, [[insuficiencia cardíaca]] crónica y [[cáncer]].

===Anticoagulación===
{{AP|Anticoagulantes}}
El uso de anticoagulantes es el tatamiento rutinario de la trombosis venosa profunda. Por lo general, se inicia con un curso breve, menor de una semana, de [[heparina]] mientras se comienza al mismo tiempo un curso de 3 a 6 meses con [[warfarina]] o un inhibidor de la vitamina K relacionado. Se prefiere el uso de una [[heparina de bajo peso molecular]] (HBPM),<ref name="pmid17261857">{{cite journal |author=Snow V, Qaseem A, Barry P, ''et al'' |title=Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians |journal=Ann. Intern. Med. |volume=146 |issue=3 |pages=204–10 |year=2007 |pmid=17261857 |doi=|url=http://www.annals.org/cgi/content/full/146/3/204}}</ref> a pesar de que se administra la heparina no fraccionada en pacientes que tienen una contraindicación para la HBPM, por ejemplo, pacientes con [[insuficiencia renal]] o inminente necesidad de un [[cirugía|procedimiento invasivo]]. En aquellos pacientes que han tenido TVP recurrentes (dos o más), la anticuagulación es por lo general una terapia indicada a lo largo de la vida. Un metaanálisis por la Colaboración Cochrane ha relacionado los riesgos y los beneficios de una anticoagulación prolongada.<ref name="pmid16437432">{{cite journal |author=Hutten BA, Prins MH |title=Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |volume= |issue=1 |pages=CD001367 |year=2006 |pmid=16437432 |doi=10.1002/14651858.CD001367.pub2}}</ref>

Los valores anormales del [[Dímero-D]] al final del tratamiento médico suele indicar la neceseidad de continuar la terapia entre aquellos que tuvieron un primer evento de TVP espontánea.<ref name="pmid17065639">{{cite journal |author=Palareti G, Cosmi B, Legnani C, ''et al'' |title=D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy |journal=N. Engl. J. Med. |volume=355 |issue=17 |pages=1780–9 |year=2006 |pmid=17065639 |doi=10.1056/NEJMoa054444}}</ref>

===Trombolisis===
{{AP|Trombolítico}}
La trombolisis es un procedimiento que generalmente se reserga en casos de un coágulo bastante ámplio, como en los casos de trombosis iliofemoral. Si bien un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Colaboración Cochrane muestra mejorías en los resultados con la trombolisis,<ref name="pmid15495034">{{cite journal |author=Watson L, Armon M |title=Thrombolysis for acute deep vein thrombosis |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue= |pages=CD002783 |year= 2004|pmid=15495034 |doi=10.1002/14651858.CD002783.pub2}}</ref> puede haber un aumento en las complicaciones hemorrágicas graves. En julio de 2008, el Colegio Americano de Médicos de Pecho publicó nuevas pruebas basadas en las directrices clínicas para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), enfermedad que por primera vez sugirió la utilización de trombolisis farmacomecánica en el tratamiento de ciertos casos de trombosis venosa profunda aguda.<ref>Las directrices pueden ser bajadas online sin costo en: [http://www.TheNewGuidelines.org TheNewGuidelines.org]</ref>

=== Medias de compresión ===
El uso de medias de compresión elásticas deben aplicarse sistemáticamente en el plazo de 1 mes desde el diagnóstico de TVP proximal y se continúa por un mínimo de un año después del diagnóstico.<ref name="pmid17261857"/> El iniciar el uso de las medias antes de la semana del diagnóstico puede resultar más efectivo.<ref name="pmid15313740">{{cite journal |author=Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, ''et al'' |title=Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial |journal=Ann. Intern. Med. |volume=141 |issue=4 |pages=249–56 |year=2004 |pmid=15313740 |doi=}}</ref> En casi todos estos estudios, las medias usadas eran más resistentes que las que venden en el mercado, creando una presión entre 20-30 [[mmHg]] o 30-40 [[mmHg]] y la mayoría llegaban hasta la [[rodilla]].

Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Colaboración Cochrane mostró menor incidencia de síndrome posflebítico en pacientes que usaban las medias de compresión.<ref name="pmid14974060">{{cite journal |author=Kolbach D, Sandbrink M, Hamulyak K, Neumann H, Prins M |title=Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue= |pages=CD004174 |year= 2003|pmid=14974060 | doi = 10.1002/14651858.CD004174.pub2}}</ref> El número de pacientes que requerían del uso de las medias de compresión es proporcionalmente elevado, específicamente, se requiere la terapia en 4 o 5 pacientes para prevenir cada caso de síndrome posflebítico.<ref name="pmid17003920">{{cite journal |author=Kakkos S, Daskalopoulou S, Daskalopoulos M, Nicolaides A, Geroulakos G |title=Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis |journal=Thromb Haemost |volume=96 |issue=4 |pages=441–5 |year=2006 |pmid=17003920}}</ref>

=== Filtro de la vena cava inferior ===
Los filtros que se colocan en la [[vena cava inferior]] reducen la aparición de embolismos pulmonares<ref name="pmid9459643">{{cite journal |author=Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau G |title=A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group |journal=N Engl J Med |volume=338 |issue=7 |pages=409–15 |year=1998 |pmid=9459643 |doi=10.1056/NEJM199802123380701}}</ref> y es una opción para los pacientes con una contraindiciación absoluta al tratamiento anticoagulante, por ejemplo, paceintes con [[hemorragia intracraneal]] o los pocas pacientes que han documentado objetivamente recurrencias periódicas de embolismo pulmonar durante la anticoagulación. Un filtro de la vena cava inferior, también conocido como ''filtro Greenfield'', puede impedir embolización pulmonar proveniente de un coágulo de la pierna. Sin embargo, los filtros mismos son posibles focos de trombosis,<ref name="pmid16009794">{{cite journal |author= |title=Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study |journal=Circulation |volume=112 |issue=3 |pages=416–22 |year=2005 |pmid=16009794|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834}}</ref> por lo que los filtros de la VCI son usados como medida para la prevención de un embolismo pulmonar inminente que le ponga en peligro la vida del paciente.<ref name="pmid17636834">{{cite journal |author=Young T, Aukes J, Hughes R, Tang H |title=Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |volume= |issue=3 |pages=CD006212 |year=2007 |pmid=17636834 |doi=10.1002/14651858.CD006212.pub2}}</ref>

== Prevención ==
Se debe evitar estar inactivo o inmovilizado por largos períodos de tiempo como es permanecer sentado, reposar en cama, viajes largos en avión o en automóvil. Por lo general se prescriben anticoagulantes como medida preventiva.
Se debe evitar estar inactivo o inmovilizado por largos períodos de tiempo como es permanecer sentado, reposar en cama, viajes largos en avión o en automóvil. Por lo general se prescriben anticoagulantes como medida preventiva.


Revisión del 11:21 25 abr 2009

Trombosis venosa profunda
Especialidad cardiología
eMedicine med/2785
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La trombosis venosa profunda—generalmente abreviada como TVP—consiste en la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda. Es una forma de tromboflebitis que usualmente afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis. De vez en cuando las venas del brazo se ven afectadas que si es de aparición espontánea, se conoce como enfermedad de Paget-Schrötter. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años. A diferencia de las venas superficiales, cercanas a la piel, las venas profundas se encuentran entretejidas en los grupos de músculos.

Un TVP puede ocurrir sin síntomas, pero en muchos casos la extremidad afectada se volverá dolorosa, hinchada, roja, caliente y las venas superficiales puede distenderse repletas de sangre que circula mal. La mayor complicación de una TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para el individuo.[1]​ Una complicación tardía de la TVP es el síndrome postflebítico, que puede manifestarse como edema, dolor o malestar y trastornos en la piel.

Según la tríada Virchow, la trombosis venosa se produce a través de tres mecanismos: disminución del flujo sanguíneo, daños a la pared de los vasos sanguíneos y una mayor tendencia de la sangre a que se coagule (hipercoagulabilidad). Varias condiciones médicas pueden conducir a la TVP, como la compresión de las venas, trauma físico, el cáncer, infecciones, enfermedades inflamatorias y algunas condiciones específicas, tales como accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca o el síndrome nefrótico. Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de TVP, incluyendo la cirugía, hospitalización, inmovilización—por ejemplo, cuando se utilizan moldes ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—, el tabaquismo, la obesidad, la edad, ciertos medicamentos, como el estrógeno o la eritropoyetina y la tendencia innata a formar coágulos conocida como trombofilia como en el caso de portadores de factor V Leiden.[2]​ Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el embarazo y el período postnatal.

La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de la TVP incluye un examen de sangre llamada D-dímeros y ultrasonido doppler de las venas afectadas. A veces, se requiere la realización de otros exámenes para encontrar la causa de la TVP. En determinados casos, puede indicarse un intento para romper el coágulo con agentes trombolíticos. Para evitar más acumulación y formación de nuevos coágulos, con el riesgo de embolismo pulmonar, se adminstran anticoagulantes (diluyentes de sangre) y si no es posible, se puede indicar la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Para la prevención de la TVP se recomienda el uso de anticoagulantes, compresión graduada (también conocido como medias tromboembólicas) o dispositivos de compresión neumática intermitente.

Etiología

La tríada de Virchow es una agrupación de tres factores que afectan a la formación del coágulo: la tasa de flujo sanguíneo por la vena, la consistencia o viscosidad de la sangre, y las cualidades de la pared del vaso. Virchow observó que un mayor número de las trombosis venosas profundas se produjeron en la pierna izquierda más que en la derecha y propuso que la arteria ilíaca derecha al pasar por encima de la vena ilíaca común izquierda, la comprimía y conlleva a una subyacente TVP.

Los factores de riesgo más comunes para una TVP son la hospitalización o cirugía reciente,[3]​ de los cuales 40% de los pacientes no recibieron profilaxis con heparina. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la obesidad, las infecciones, la inmovilización, el uso de anticonceptivos hormonales combinados (que contienen estrógenos), el uso del tabaco y el transporte aéreo de larga duración que combina la inmovilidad y la relativa deshidratación durante el vuelo son algunas de las causas más conocidas.[4]​ Trombofilia (tendencia a desarrollar trombosis) a menudo se expresa con trombosis recurrentes.

Se sabe que, por lo general, los trombos aparecen en las venas de la pantorrilla que luegon se extenden en la dirección del flujo sanguíneo por la vena. Las TVP se distinguen por aparecer por encima o por debajo de la vena poplítea. Las TVP muy amplias pueden extenderse hasta las venas ilíacas o incluso hasta la vena cava inferior. El riesgo de embolismo pulmonar es mayor con la presencia de coágulos más amplios.

Algunos factores que contribuyen al desarrollo de la trombosis venosa profunda incluyen:

  • Cirugías, en especial a la cadera, pierna o abdominal
  • Períodos largo de reposo en cama o en posición sentada durante mucho tiempo
  • Píldoras anticonceptivas u hormonas administradas para los síntomas de la menopausia
  • Hipercoagulabilidad hereditaria o adquirida
  • Ciertas enfermedades y trastornos, como: várices, fibrilación auricular crónica, enfermedad intestinal inflamatoria, lupus eritematoso, una enfermedad del sistema inmune, cáncer, insuficiencia cardíaca, ataque cardíaco, enfermedad arterial, lesión de la médula espinal y parálisis consecuente, coágulo sanguíneo previo, embarazos, tratamientos que incluyen la colocación de un catéter venoso central, personas con tratamiento de quimioterapia.

Cuadro clínico

Los síntomas que produce una trombosis venosa profunda son muy variables, van desde formas asintomáticas en un 25% de los casos, en las que se descubre al buscar el origen de sus complicaciones (tromboembolismo pulmonar, úlcera en las extremidades) o de forma casual al explorar pacientes con alto riesgo de presentarla (cáncer, intervenciones ortopédicas). La forma típica de presentación es caracterizada por tumefacción (edema) y dolor en una extremidad, acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante y brusca aparición de venas dilatadas. Su presencia se demuestra sólo en el 20% de los casos en que se tiene la sospecha clínica de su existencia. Así pues la clínica sirve para sospecharla, pero siempre es necesario realizar una exploración por la imagen que la confirme y la evidencie (eco-doppler, flebografía, TAC).

Existen varias técnicas durante el examen físico para aumentar la probabilidad de detección de la TVP, como la medición de la circunferencia de la extremidad afectada y compararla con la contralateral en un punto fijo y determinar un aumento de volumen. la palpación de la vía de trayectoria de la ven a menudo es dolorosa. El examen físico no es fiable para excluir el diagnóstico de trombosis venosa profunda.

En la flegmasia dolens alba, la pierna se torna pálida y fría, con una disminución de pulso arterial, debido al espasmo vascular. Por lo general, la TVP resulta en la oclusión aguda de las venas femoral o ilíaca.

En la flegmasia cerulea dolens, hay una grave y casi total oclusión venosa de todo la extremidad, incluyendo las venas iliaca y femorales. La pierna es generalmente dolorosa, con cianosis y edematosa. La gangrena venosa puede aparecer como resultado de la incompetencia circulatoria.

Es fundamental que se incluya en la historia la posibilidad de un embolismo pulmonar, ya que esto puede justificar una investigación más a fondo.

Se ha de tomar una cuidadosa historia que tenga en cuenta los factores de riesgo, incluido el uso de estrógenos que contienen los métodos de anticoncepción hormonal, vuelos recientes de larga distancia, el uso de drogas intravenosas y antecedentes de aborto involuntario (que es una característica de varios trastornos que también pueden causar trombosis). Los antecedentes familiares pueden revelar un trastorno genético en el desarrollo de la TVP. Aproximadamente el 35 por ciento de los pacientes con TVP tienen al menos una mutación genética que favorezca la trombofilia, por ejemplo, deficiencias en los factores de anticoagulación proteína C, proteína S, antitrombina, o mutaciones en el factor de V y protrombina.

Diagnóstico

El estándar de oro para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda es la venografía por vía intravenosa, que implica la inyección en una vena periférica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomandose una radiografía, para ver si la oferta sanguínea se ha obstruido en las venas del lado afectado. Debido a su agresividad, esta prueba se realiza muy infrecuentemente.

Examen físico

La dorsiflexion del pie del lado afectado, una prueba conocida como signo de Homans, provoca dolor en la pantorrilla posterior. Sin embargo, debe señalarse que es de poco valor diagnóstico y en teoría es peligrosa debido a la posibilidad de desprendimiento de un coágulo. El signo de Pratt incluye el apretar la pantorrilla posterior en busca de dolor con la maniobra. Sin embargo, estos signos médicos no funcionan del todo bien como valor pronóstico y no se incluyen en las reglas de predicción clínica que combinan las mejores conclusiones para diagnosticar TVP.[5]​

Probabilidad por puntuación

Criterios de Wells para el diagnóstico de la TVP[6]​
Factores Puntos
Cáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo) 1 punto
Inflamación pantorrilla >3 cm 1 punto
Con respecto a la no sintomática (medido 10 cm
por debajo de la protuberancia tibial)
Venas superficiales colaterales, no varicosas 1 punto
Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1 punto
Hinchazón global de una pierna 1 punto
Sensibilidad a la palpación localizado a lo largo
del sistema venoso profundo		 1 punto
Parálisis, paresia o reciente inmovilización con
férula de los miembros inferiores		 1 punto
Inmovilización en cama > 3 días reciente 1 punto
o cirugía mayor con anestesia general
o regional en las últimas 12 semanas
El diagnóstico alternativo es tanto o más probable que el de TVP — 2 ptos

En 2006, Wells y Scarvelis presentaron un conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para el embolismo pulmonar.[7]​[8]​ Criterios de puntuación: desde -2 hasta un puntaje posible de 9 puntos.

Interpretación

Puntuación de 2 o superior - trombosis venosa profunda es probable. Considere la posibilidad de imágenes de las venas de la pierna. Puntuación de menos de 2 - trombosis venosa profunda es poco probable. Considere la posibilidad de análisis de sangre como prueba de dímero-D para descartar trombosis venosa profunda.

Laboratorio

Dímero-D

Artículo principal: Dímero-D

En una situación en que un paciente tenga una baja probabilidad de tener una TVP, la conducta actual consiste en iniciar las investigaciones por las pruebas de los niveles de dímero-D. Es un producto de la degradación de la fibrina, una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la plasmina. Un nivel bajo o negativo del dímero-D debe exhortar a otros posibles diagnósticos, como la rotura de un quiste de Baker, si el paciente tiene una suficientemente baja probabilidad clínica de TVP.[9]​[10]​

Coagulación

Otras pruebas de laboratorio que pueden ser solicitadas por un especialista frente a la sospecha de una TVP incluyen:

Imagenología

Pletismografía de impedancia, la ecografía Doppler, la ecografía de compresión de las venas de la pierna, junto con mediciones dúplex (para determinar el flujo de sangre), puede revelar un coágulo de sangre y su alcance (es decir, si está por debajo o por encima de la rodilla). La ecografía dúplex, debido a su alta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, ha sustituido venografía como la prueba más utilizada en la evaluación de la enfermedad. Esta prueba consiste en una imagen en modo B y el análisis del flujo Doppler.

Tratamiento

La mayoría de las trombosis venosas profundas, que se localizan en zonas distales de la extremidad, desaparecen sin dificultad, aunque pueden crecer y extenderse a zonas más proximales donde es más fácil que se fragmenten y embolicen en el pulmón. Las trombosis venosas no producen embolias cerebrales, a excepción de aquellos pacientes que posean una comunicación permeable interauricular. Cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda, cualquiera que sea su localización, debe tratarse primero con heparina, durante un mínimo de 5 días (por vía endovenosa o, lo más habitual, por vía subcutánea) y luego puede o bien prolongarse este tratamiento o bien administrarse anticoagulantes orales por un periodo de tiempo variable.

Hospitalización

El tratamiento en el hogar del individuo es una opción de acuerdo a un metaanálisis publicado por la Colaboración Cochrane.[11]​ Se cosidera la hospitalización de pacientes que tengan dos o más de los siguientes factores de riesgo debido a que pueden tener una mayor probabilidad de complicaciones durante su tratamiento:[12]​

Anticoagulación

Artículo principal: Anticoagulantes

El uso de anticoagulantes es el tatamiento rutinario de la trombosis venosa profunda. Por lo general, se inicia con un curso breve, menor de una semana, de heparina mientras se comienza al mismo tiempo un curso de 3 a 6 meses con warfarina o un inhibidor de la vitamina K relacionado. Se prefiere el uso de una heparina de bajo peso molecular (HBPM),[13]​ a pesar de que se administra la heparina no fraccionada en pacientes que tienen una contraindicación para la HBPM, por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal o inminente necesidad de un procedimiento invasivo. En aquellos pacientes que han tenido TVP recurrentes (dos o más), la anticuagulación es por lo general una terapia indicada a lo largo de la vida. Un metaanálisis por la Colaboración Cochrane ha relacionado los riesgos y los beneficios de una anticoagulación prolongada.[14]​

Los valores anormales del Dímero-D al final del tratamiento médico suele indicar la neceseidad de continuar la terapia entre aquellos que tuvieron un primer evento de TVP espontánea.[15]​

Trombolisis

Artículo principal: Trombolítico

La trombolisis es un procedimiento que generalmente se reserga en casos de un coágulo bastante ámplio, como en los casos de trombosis iliofemoral. Si bien un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Colaboración Cochrane muestra mejorías en los resultados con la trombolisis,[16]​ puede haber un aumento en las complicaciones hemorrágicas graves. En julio de 2008, el Colegio Americano de Médicos de Pecho publicó nuevas pruebas basadas en las directrices clínicas para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), enfermedad que por primera vez sugirió la utilización de trombolisis farmacomecánica en el tratamiento de ciertos casos de trombosis venosa profunda aguda.[17]​

Medias de compresión

El uso de medias de compresión elásticas deben aplicarse sistemáticamente en el plazo de 1 mes desde el diagnóstico de TVP proximal y se continúa por un mínimo de un año después del diagnóstico.[13]​ El iniciar el uso de las medias antes de la semana del diagnóstico puede resultar más efectivo.[18]​ En casi todos estos estudios, las medias usadas eran más resistentes que las que venden en el mercado, creando una presión entre 20-30 mmHg o 30-40 mmHg y la mayoría llegaban hasta la rodilla.

Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Colaboración Cochrane mostró menor incidencia de síndrome posflebítico en pacientes que usaban las medias de compresión.[19]​ El número de pacientes que requerían del uso de las medias de compresión es proporcionalmente elevado, específicamente, se requiere la terapia en 4 o 5 pacientes para prevenir cada caso de síndrome posflebítico.[20]​

Filtro de la vena cava inferior

Los filtros que se colocan en la vena cava inferior reducen la aparición de embolismos pulmonares[21]​ y es una opción para los pacientes con una contraindiciación absoluta al tratamiento anticoagulante, por ejemplo, paceintes con hemorragia intracraneal o los pocas pacientes que han documentado objetivamente recurrencias periódicas de embolismo pulmonar durante la anticoagulación. Un filtro de la vena cava inferior, también conocido como filtro Greenfield, puede impedir embolización pulmonar proveniente de un coágulo de la pierna. Sin embargo, los filtros mismos son posibles focos de trombosis,[22]​ por lo que los filtros de la VCI son usados como medida para la prevención de un embolismo pulmonar inminente que le ponga en peligro la vida del paciente.[23]​

Prevención

Se debe evitar estar inactivo o inmovilizado por largos períodos de tiempo como es permanecer sentado, reposar en cama, viajes largos en avión o en automóvil. Por lo general se prescriben anticoagulantes como medida preventiva.

Complicaciones

El coágulo sanguíneo o trombo situado en el interior de las venas, produce alteraciones de su pared y de las múltiples válvulas que existen en su trayecto, pudiendo por un lado desprenderse e impactar en el árbol pulmonar provocando la aparición de un embolismo pulmonar o bien disolverse, pero perdurando la lesión causada en la pared de la vena y produciendo meses o años después el denominado síndrome postrombótico. [Profilaxis de trombosis venosa profunda][[1]]

  1. ↑ by Alexander G.G. Turpie, MD. «Deep Venous Thrombosis - The Merck's Manuals Online Medical Library».  Parámetro desconocido |Date= ignorado (se sugiere |date=) (ayuda)
  2. ↑ Rosendall FR. (2005). «Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior.». Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 1-12. PMID 16304352. 
  3. ↑ Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ (2007). «Venous thromboembolism in the outpatient setting». Arch. Intern. Med. 167 (14): 1471-5. PMID 17646600. doi:10.1001/archinte.167.14.1471. 
  4. ↑ Tsai A, Cushman M, Rosamond W, Heckbert S, Polak J, Folsom A (2002). «Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology». Arch Intern Med 162 (10): 1182-9. PMID 12020191. doi:10.1001/archinte.162.10.1182. 
  5. ↑ Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H (2006). «Does this patient have deep vein thrombosis?». JAMA 295 (2): 199-207. PMID 16403932. doi:10.1001/jama.295.2.199. 
  6. ↑ Scarvelis D, Wells P (2006). «Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis». CMAJ 175 (9): 1087-92. PMID [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text 17060659. [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text]] |pmid= incorrecto (ayuda). 
  7. ↑ Neff MJ. ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism. American Family Physician. 2003; 68(4):759-?. Available at: http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html. Accessed on: December 8, 2006.
  8. ↑ Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Kearon C, Gent M, Turpie A, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J (2000). «Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer». Thromb Haemost 83 (3): 416-20. PMID 10744147. 
  9. ↑ Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al (2003). «Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis». N. Engl. J. Med. 349 (13): 1227-35. PMID 14507948. doi:10.1056/NEJMoa023153. 
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  12. ↑ Trujillo-Santos J, Herrera S, Page MA, et al (2006). «Predicting adverse outcome in outpatients with acute deep vein thrombosis. findings from the RIETE Registry». J. Vasc. Surg. 44 (4): 789-93. PMID 16926081. doi:10.1016/j.jvs.2006.06.032. 
  13. ↑ a b Snow V, Qaseem A, Barry P, et al (2007). «Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians». Ann. Intern. Med. 146 (3): 204-10. PMID 17261857. 
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  17. ↑ Las directrices pueden ser bajadas online sin costo en: TheNewGuidelines.org
  18. ↑ Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al (2004). «Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial». Ann. Intern. Med. 141 (4): 249-56. PMID 15313740. 
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  20. ↑ Kakkos S, Daskalopoulou S, Daskalopoulos M, Nicolaides A, Geroulakos G (2006). «Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis». Thromb Haemost 96 (4): 441-5. PMID 17003920. 
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  23. ↑ Young T, Aukes J, Hughes R, Tang H (2007). «Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism». Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006212. PMID 17636834. doi:10.1002/14651858.CD006212.pub2. 
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