Infección por estreptococo del grupo B

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La infección por estreptococo del grupo B es la infección causada por la bacteria Streptococcus agalactiae (S. agalactiae), también conocida como Estreptococo Grupo B, EGB (Group B Streptococcus, en inglés, GBS). La infección causada por EGB puede dar lugar a una enfermedad grave e incluso mortal, especialmente en recién nacidos (RN), ancianos y personas con inmunidad disminuida. El EGB fue reconocido inicialmente como un patógeno en el ganado bovino por Edmond Nocard (1850-1903, veterinario y microbiólogo francés) al final de la década de 1880, pero su importancia como patógeno humano no fue descubierta hasta 1938 cuando Fry [1]​describió tres casos de Infección puerperal causados por EGB. Al principio de la década de 1960 el EGB fue también reconocido como una importante causa de infección grave en el recién RN.[2]

En general, EGB es una bacteria inofensiva que forma parte de la microbiota normal (flora normal) humana y que coloniza (se establece y multiplica en la piel o mucosas del huésped sin causar infección) el tracto gastrointestinal y el tracto genital de hasta un 30% de los adultos humanos sanos (portador asintomático). [3][4][5][6]​ EGB es también un patógeno veterinario que causa mastitis (inflamación de las ubres) en el ganado bovino, el nombre "agalactiae" significa sin leche. [7][8]

EGB es un coco (bacteria esférica) gram positivo con tendencia a formar cadenas (estreptococo). EGB es beta-hemolítico en agar sangre, catalasa negativo y aerobio facultativo.[6][9][10][11]

Streptococcus agalactiae- Tinción de Gram

S. agalactiae es el nombre de la especie de los estreptococos pertenecientes al grupo B de la clasificación de Lancefield (sistema de Lancefield). EGB está rodeado por una cápsula compuesta de polisacáridos (exopolisacáridos) y según el polisacárido de su cápsula se clasifica en 10 serotipos (Ia, Ib, II-IX).[5][9][12]

Como otras bacterias patógenas EGB posee varios factores de virulencia, [13]​ de ellos los más importante parecen ser el polisacárido capsular (rico en ácido sialico) y la beta-hemolisina, que se comporta como una toxina productora de poros en las células eucariotas.[14][15]​ Respecto a la hemolisina de EGB actualmente se considera que es idéntica al pigmento de EGB (granadaeno) o bien este constituye una parte de la molécula de hemolisina.[16][17][18][19]

Colonias beta-hemolíticas de Streptococcus agalactiae en agar sangre.

La cápsula de EB es probablemente el factor de virulencia más importante pues le permite al EGB evitar la acción de los mecanismos de defensa del huésped interfiriendo con la capacidad de fagocitar y destruir la bacteria de los fagocitos humanos.[5][14]

Granadaeno- Ornitinramnododecaeno producido por Streptococcus agalactiae

Identificación del EGB en el laboratorio[editar]

Como se ha indicado, EGB es un coco gram positivo con tendencia a formar cadenas, beta hemolítico, catalasa negativo y aerobio facultativo. El EGB crece fácilmente en agar sangre como colonias rodeadas por un halo pequeño de β-hemólisis.

EL EGB se caracteriza por poseer en su pared celular el antígeno B de la clasificación de Lancefield, que puede ser detectado directamente en la bacteria utilizando pruebas de aglutinación con látex, lo que permite identificarlo fácilmente.[11][20]

EGB también puede ser identificado en el laboratorio usando el test de CAMP basado en la demostración en el EGB del factor CAMP, capaz de actuar conjuntamente con la beta-hemolisina de los estafilococos y producir una incremento de la hemólisis en hematíes bovinos o de cordero.[11]

Prueba CAMP positiva. Formación de una zona de hemólisis en forma de flecha donde confluye en crecimiento de EGB y Staphylococcus aureus.

EGB es capaz de hidrolizar el hipurato lo que también puede ser usado para su identificación en el laboratorio.[21]

Colonias de Streptococcus agalactiae medio Granada. Incubación anaerobiosis

La forma más fácil de identificar el EGB es la producción de colonias rojas en Agar granada, pues las cepas hemolíticas de EGB producen un pigmento rojo especifico del EGB, el granadaeno cuya observación permite su identificación inmediata.[20][22]​ El granadaeno es un polieno (sustancia orgánica que contiene una cadena de dobles enlaces alternando con enlaces simples), no isoprenoide (ornitin ramnododeacaeno).[23]

La identificación del EGB también puede llevarse a cabo usando otras técnicas como el MALDI-TOF (Matrix-Assisted Láser Desorption Ionization--Time of Flight Mass Spectrometry).[24]

Colonización e infección por EGB[editar]

Generalmente EGB es una bacteria que coloniza sin producir infección el tracto genitourinario del hombre y la mujer. Diferentes estudios indican tasas de colonización por EGB entre el 4 y el 36%, pero la mayoría señalan más de un 20%. Estas variaciones pueden deberse a diferentes métodos de detección o a diferencias entre las poblaciones estudiadas.[25][26][27][28]

Aunque, como se ha indicado, el EGB coloniza sin producir infección hasta un 30% de adultos sanos incluyendo la mujer gestante,[5][25]​ esta bacteria, en general inofensiva, puede en algunas circunstancias causar infecciones muy graves.[4]

EGB y embarazo[editar]

Aunque la colonización por EGB no causa síntomas en la embarazada en ocasiones puede dar lugar a infecciones muy graves de la madre y del feto durante el embarazo y en el RN. En la madre el EGB puede causar corioamnionitis (infección de las membranas amnióticas) e infecciones después del parto. La infección urinaria (ITU) por EGB durante el embarazo puede desencadenar un parto prematuro.[5]

Infección en el recién nacido[editar]

En los países desarrollados el EGB (en ausencia de medidas de prevención) es la principal bacteria causante de infecciones en el RN, tales como septicemia, neumonía y meningitis que pueden provocar la muerte o dejar secuelas permanentes.[5][29]

El EGB en el RN y en el bebé causa dos tipos de infección:

--Infección neonatal precoz (en inglés early-onset disease).

--Infección neonatal tardía (en inglés late onset disease).

La infección neonatal precoz se manifiesta en la primera semana de vida, aunque la mayoría de los casos aparecen en las primeras 24 horas. La infección neonatal tardía comienza entre los 7 y 90 días después del parto.[5][27]

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección precoz son septicemia (bacteremia) sin un foco definido de infección, neumonía y menos frecuentemente meningitis. Bacteremia sin foco ocurre en 80-85% de los casos, neumonía en un 10-15% y meningitis en un 5% a 10%. Los síntomas iniciales son alteraciones respiratorias en más del 80% de casos. Los RN con meningitis inician la enfermedad de manera análoga a los que no tienen meningitis, por ello un examen del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) es frecuentemente necesario para descartar meningitis.[5][30][31]

La colonización de la madre con EGB durante el parto es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la infección precoz por EGB. La infección precoz es adquirida por el RN por transmisión vertical en el útero, aun con membranas intactas por exposición del feto al EGB que coloniza la vagina (a causa de una infección ascendente). Después de la rotura de membranas el feto puede infectarse en el útero o a su paso por la vagina. Sin embargo los RN que adquieren el EGB durante el parto (a su paso por la vagina) normalmente solo quedan colonizados y no desarrollan infección.

Aproximadamente un 50% de los RN de madres colonizadas por EGB están también colonizados y (sin medidas de prevención) un 1% o 2% de estos RN desarrollan infección.[32]

En el pasado, la incidencia de la infección precoz por EGB oscilaba entre 0.7 y 3.7 por mil RN vivos en US A[5]​ y desde el 0.2 al 3.25 por mil en Europa.[26]​ En 2008 después del uso general de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention of United States, CDC) han comunicado una incidencia de 0.28 casos por mil RN vivos en USA.[33]

Aunque la colonización maternal por EGB es el factor clave para que el RN desarrolle una infección por EGB otros factores también aumentan el riesgo.[5][27]

-Comienzo del parto antes de las 37 semanas de gestación.

-Rotura prolongada de membranas antes del parto (más de 18 horas).

-Fiebre durante el parto (más de 38ºC).

-Infección amniótica (corioamnionitis).

-Baja edad de la madre.

Sin embargo la mayoría de los RN que desarrollan infección nacen de madres que están colonizadas por EGB sin que este presente ninguno de los factores de riesgo indicados.[27]

Una alta colonización de la madre con EGB está también asociada con mayor riesgo para el RN de desarrollar infección.

Los RN de madres en que esta presente algún factor de riesgo pero que no están colonizadas tienen un riesgo mucho más bajo de desarrollar infección comparados con aquellos RN de madres que están colonizadas aunque no presenten ningún factor de riesgo.[32]

La presencia en la madre de bajos niveles de anticuerpos frente a los polisacáridos de la cápsula de EGB es también un importante factor de riesgo para el desarrollo de la infección en el RN.[34][35]​ Debido a esto, la existencia de un hermano anterior que haya sufrido infección por EGB es un importante factor de riesgo para que los siguientes hermanos desarrollen la infección, pues indica la presencia de bajos niveles de anticuerpos protectores en la madre.[27]

En general la mortalidad por infección por EGB ha descendido desde un 50% en los años 1970 hasta el 10% actualmente. Esta disminución se ha debido a los progresos en el manejo y tratamiento de estos RN. La mortalidad es más alta entre los RN prematuros.[5][27][36]

La infección tardía por EGB afecta a bebés entre los 7 días y los tres meses después del nacimiento y presenta mortalidad más baja (1-6%) que la infección precoz. La presentación clínica de la infección tardía es bacteremia sin un foco definido (65%), meningitis (25%), celulitis, osteoartritis y neumonía.[5][37]​ Para el desarrollo de la infección tardía la prematuridad es el principal factor de riesgo. De tal manera que cada semana que se adelanta el parto multiplica el riesgo de desarrollo de infección tardía en un factor de 1.34.[38]

La infección tardía por EGB (comienzo entre 7 y 90 días después del nacimiento) no es adquirida por el RN o bebé durante o antes del nacimiento, sino que es adquirida a partir de la madre por la leche materna o a partir de fuentes de EGB ambientales o de otras personas. La infección tardía no suele presentar signos específicos y el diagnóstico debe realizarse mediante hemocultivo en los RN que presentan fiebre. Defectos en la audición y retraso mental pueden ser consecuencias futuras de la meningitis causada por EGB.[5][29]

Prevención de la infección neonatal por EGB. Profilaxis antibiótica intraparto (PAI)[editar]

Actualmente el único procedimiento eficaz para prevenir la infección precoz por EGB es administrar a la madre profilaxis antibiótica durante el parto (PAI).[27][28]​ Es decir administrar antibióticos a la madre durante el parto. Se ha comprobado que la administración intravenosa (IV) de penicilina G o ampicilina a la madre colonizada por EGB al comienzo del parte, continuando su administración cada cuatro horas hasta la finalización del parto es una medida muy efectiva para prevenir la transmisión vertical de EGB de la madre al RN, previniendo el desarrollo de la infección neonatal precoz. Penicilina G, 5 millones de unidades IV como dosis inicial y posteriormente 2.5-3.0 millones de unidades cada 4 hrs hasta el final del parto o ampicilina, 2 g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 hrs hasta el final del parto.[5][27]

Se ha indicado que en mujeres alérgicas a la penicilina pero sin historia de anafilaxia, (angioedema, síndrome de dificultad respiratoria aguda, Distres Respiratorio Agudo) o de urticaria después de la administración de una penicilina o una cefalosporina (bajo riesgo de anafilaxia) puede usarse cefazolina como antibiótico para la PAI (dosis inicial de 2 g IV seguidos de 1 g IV cada 8 horas hasta el final del parto) en vez penicilina o ampicilina.[27]

Clindamicina (900 mg IV cada 8 horas hasta el final del parto) o vancomicina (1g IV cada12 horas) pueden emplearse en mujeres alérgicas a penicilina. La eritromicina no se recomienda actualmente para la PAI en ninguna circunstancia.[27]

La realización de pruebas de sensibilidad antibiótica (antibiograma) es fundamental para decidir el antibiótico a usar en aquellas madres alérgicas a la penicilina, porque la resistencia a clindamicina ha aumentado de manera importante en las cepas de EGB.[39][40]​ La utilización de una correcta técnica en la realización del antibiograma es muy importante, dado que la resistencia a clindamicina puede no ser detectada por algunas técnicas de laboratorio.[27][28]

Existen datos que indican que la PAI efectuada con un antibiótico adecuado, comenzando al menos dos horas antes del parto (en vez del tiempo adecuado que es comenzar al menos 4 horas antes) es también capaz de reducir el riesgo de infección en el RN, aunque no es tan eficaz como la PAI correctamente administrada.[41][42][43]

Se ha indicado que en los casos en que la cantidad de antibiótico administrado en la PAI es insuficiente, puede administrarse al RN inmediatamente tras el nacimiento una dosis de un antibiótico efectivo frente al EGB. De todas las formas la evidencia sobre la eficacia de esta practica no es completa.[27][28][44][45][46][47]

La alergia verdadera a penicilina es rara, con una frecuencia estimada de anafilaxia de 1 a 5 casos por 10,000 casos de tratamiento.[48]​ La administración de penicilina a una mujer sin una historia previa de alergia conlleva un riesgo de anafilaxia de 4/10,000 a 4/100,000. Anafilaxia asociada con la administración de PAI puede ocurrir, pero los riesgos son mucho menores que los beneficios de prevenir la infección neonatal por EGB.[27]

La utilización de la PAI ha sido asociada con la emergencia de bacterias resistentes a los antibióticos utilizados y con un incremento de infecciones neonatales causadas por otras bacterias, fundamentalmente bacilos Gram negativos como Escherichia coli. Sin embargo la mayoría de estudios no encuentran relación entre las infecciones neonatales causadas por otros microorganismos y el uso generalizado de la PAI.[27][49][50][51]

Otras estrategias para prevenir la infección neonatal precoz por EGB han sido estudiadas. Entre ellas la utilización de lavados vaginales intraparto con clorhexidina, sin embargo no hay evidencia de su utilidad real.[27][52][53]

Parto en casa y parto en el agua[editar]

El dar a luz en el propio domicilio (parto en casa) es actualmente popular en el Reino Unido [54]​ y en otros países. Las recomendaciones para prevenir la infección por EGB son las mismas que en el hospital. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un 25 % de las embarazadas son portadoras de EGB y puede ser difícil seguir en el propio domicilio las indicaciones correctas de la PAI y manejar adecuadamente un posible caso de alergia a los antibióticos.[54]​ Respecto al parto en el agua [55]​ las recomendaciones para prevenir la infección por EGB son las mismas que para el parto tradicional. [54]

Identificación de las madres candidatas a recibir profilaxis antibiótica intraparto[editar]

Existen dos procedimientos para seleccionar las madres candidatas a recibir PAI:[56]

1.. Selección basada en el criterio de colonización maternal por EGB anteparto (cribado prenatal)(pesquisa prenatal)(screening).

2.. Selección basada en la existencia de factores de riesgo en la madre (prematuridad, rotura prolongada de membranas, fiebre intraparto).

La selección basada en el cribado prenatal identifica a las candidatas a recibir PAI usando cultivos vaginales y rectales entre las semanas 35 y 37 de gestación y PAI es administrada a todas las madres colonizadas por EGB.

La estrategia basada en factores de riesgo identifica a las madres candidatas a recibir PAI por la presencia e alguno de los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de que el RN desarrolle infección neonatal por EGB, sin considerar si la madre es o no es portadora de EGB.[5][27][28][57]

La administración de PAI se recomienda también cuando se seleccionan las candidatas usando el cribado prenatal si en el momento del parto no se conoce si la madre es o no es portadora de EGB y está presente algún factor de riesgo, en mujeres que han tenido infección urinaria por EGB durante el embarazo y en mujeres con un hijo anterior que ha tenido una infección neonatal por EGB.[27][28]

La estrategia basada en factores de riesgo es en general menos eficaz que la estrategia basada en la detección de portadoras,[58]​ porque en la mayoría de los casos la infección neonatal aparece en RN cuyas madres no presentaban ningún factor de riesgo.[27][32][59]

La aplicación de PAI no se recomienda en aquellas mujeres (sean o no portadoras de EGB) en que se realiza una cesárea programada si el trabajo del parto no se ha iniciado aún y las membranas amnióticas están intactas, pues el RN no estará colonizado.[27][28][60]

La estrategia de cribado universal se recomienda en la mayoría de países desarrollados, e.g. Estados Unidos, Francia, España, Bélgica, Canadá y Australia. Los datos publicados de incidencia de infección precoz por EGB muestran un marcado descenso de su frecuencia después de la introducción de la PAI y la estrategia de selección basada en el cribado universal.[26][59][61]

La estrategia de selección basada en factores de riesgo se recomienda entre otros países en el Reino Unido, Holanda, Nueva Zelanda y Argentina.[26]​ Aunque en Argentina la ley 26.369 (Mayo 6 de 2008) de Salud Pública, incorpora con carácter obligatorio el control y prevención de la infección neonatal por EGB y la realización del examen de detección del EGB en todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo.[62]

En otros países como Chile, aunque no existen recomendaciones oficiales, las sociedades científicas recomiendan adoptar el enfoque de detección de las madres portadoras de EGB estableciendo la pesquisa universal.[63]

En el Reino Unido el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) no recomienda actualmente (Septiembre 2017) el cribado de las embarazadas para detectar el estado de portadoras de EGB, en lugar de ello recomienda tratar a las embarazadas según los factores de riesgo en el momento del parto.[64]​ Sin embargo estas recomendaciones (guideline) si recomiendan ofrecer profilaxis antibiótica intraparto si se conoce que la embarazada es portadora de EGB.[64]

Disminución de la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB en USA desde la aplicación de la PAI.

Cribado (pesquisa) para detectar la colonización por EGB durante el embarazo[editar]

Aproximadamente 10%-30% de mujeres están colonizadas por EGB durante el embarazo en la vagina y/o ano y recto. Sin embargo esta colonización puede ser temporal, intermitente o continua.[27]

Dado que la colonización por EGB puede cambiar durante el embarazo, únicamente los cultivos efectuados en las últimas cinco semanas de embarazo son capaces de predecir con seguridad el estado de portadora en el momento del parto. Por otro lado, si el cultivo es realizado con una antelación de más de cinco semanas no es capaz de predecir con seguridad el estado de portadora de EGB en el momento del parto. Y por ello los cultivos para detectar si una madre será o no portadora de EGB en el momento del parto han de efectuarse en las semanas 35-37 de embarazo.[27][65]

Las muestras clínicas recomendadas para el cultivo de EGB son escobillones tomados del tercio externo de la vagina (sin utilizar espéculo) y de la zona anorectal introduciendo el escobillón en el esfínter externo del ano. Para la toma de muestras puede usarse un único escobillón tomando primero la muestra vaginal y después la rectal.[27][66]​ Las muestras tomadas del cuello uterino, del periné o de la zona perianal no son adecuadas.[27][28]

Las muestras pueden ser tomadas por profesionales de la salud o por la misma embarazada tras adecuada información.[27][28][67][68][69]​ La toma del exudado vaginorrectal se realizará antes de cualquier manipulación vaginal, sin haber usado productos de higiene íntima femenina y sin tratamiento antibacteriano.[70]

Instrucciones para toma escobillón vagino-rectal para diagnóstico de portadoras de EGB en el embarazo- CDC- MMWR

De acuerdo con las recomendaciones de los CDC las muestras deben ser colocadas en un medio de transporte adecuado y si es posible deben conservase refrigeradas hasta su envío al laboratorio al que deben enviarse lo antes posible.[27][28]​ En un medio de transporte adecuados el EGB continua viable por varios días a temperatura ambiente. Sin embargo la recuperación del EG disminuye con el tiempo de conservación de la muestra lo que puede dar lugar a resultados falsamente negativos.[27][28][71]

Métodos de cultivo para detectar colonización por EGB en la embarazada[editar]

Las muestras (escobillones vaginales, rectales o vagino-rectales) deben ser inoculadas en un caldo de cultivo de enriquecimiento selectivo para EGB (caldo Todd Hewitt con antibióticos). Esto se efectúa para favorecer el desarrollo del EGB, impidiendo al mismo tiempo el crecimiento otras bacterias presentes en la muestra y que pueden interferir con la detección del EGB. Después de la incubación del caldo de enriquecimiento (18-24h, 35-37ºC) este es subcultivado a placas de agar sangre y las colonias con aspecto de EGB son identificadas con el test CAMP o usando una técnica de aglutinación con látex.[27][28][72][73]

Después de la incubación el caldo de enriquecimiento puede ser subcultivado a una placa de agar granada donde el EGB crece como colonias rojo naranjas 100% específicas de EGB [22][27][28][72][73][74][75][76][77]​ o una placa de medio cromogénico donde EGB crece como colonias coloreadas con diferentes aspectos dependiendo del medio utilizado.[27][72][73][76][77]

Colonias de EGB en medio granada- Escobillón vagino-rectal. 18h. 36ºC.

Es también posible inocular directamente los escobillones con la muestras vaginales, rectales o vagino-rectales en una placa de un medio de cultivo adecuado para EGB (agar sangre, medio granada o medio cromogénico), Sin embargo este método (omitiendo la etapa de enriquecimiento selectivo) puede dar lugar a algún resultado falsamente negativo y los CDC aconsejan usar este método (sin caldo de enriquecimiento) adicionalmente a la inoculación en caldo de enriquecimiento selectivo.[27]

Técnicas rápidas de detección del EGB. Pruebas "point of care (POCT)". Detección intraparto del EGB. PCR[editar]

Las técnicas de detección de EGB basadas en cultivar e identificar la bacteria no son lo suficientemente rápidas para detectar el EGB una vez que el parto ha comenzado. La siembra de los escobillones y el desarrollo del EGB en el cultivo requiere aguardar a que la bacteria se desarrolle, necesitando al menos varias horas. Por ello esta técnica no es utilizable como técnica de diagnóstico rápido que permita seleccionar las embarazadas candidatas a recibir PAI una vez ha comenzado el parto.

Métodos rápidos para detectar EGB en muestras clínicas han sido desarrollados, como los basados en amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, Nucleic acid amplification tests), la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerase chain reaction) y sondas de hibridación de DNA. Estos tests pueden ser usados directamente sobre la muestra o usando como muestra el caldo de enriquecimiento una vez incubado, evitando subcultivar la muestra a una placa de medio de identificación de EGB y acelerando la obtención del resultado.[27][66][70][72][78]

La detección del EGB usando muestras vaginales o rectales en la semana 35-37 de gestación y cultivándolas en un caldo de enriquecimiento no proporciona un resultado tan inmediato como puede hacerlo una prueba de PCR efectuada durante el parto que detectaría si la embarazada está colonizada y permitiría la administración de PAI a las madres en que no se conoce sin son portadoras en el momento del parto.[27]

Las pruebas rápidas pueden ser en el futuro efectivas para ser usadas como substituto del cultivo para detectar las madres portadoras de EGB. Pero estas pruebas deben ser aún mejoradas y simplificadas para su uso como "point of care test, POCT" que pueda ser realizado en la sala de partos y reemplazar a la detección del EGB por cultivo.[27][70][79]​ Un inconveniente de estas técnicas es que actualmente no permiten conocer la sensibilidad a los antibióticos de la cepa de EGB,[70]​ lo que es un problema serio si existe alergia a la penicilina.

Oportunidades perdidas para la prevención de la infección neonatal por EGB.[editar]

Los factores importantes para la prevención adecuada de la infección neonatal precoz usando el enfoque del cribado universal y aplicación de IAP a todas las madres portadoras de EGB son:

1-Efectuar la detección del estado de portadora de EGB en todas las embarazadas

2-Toma de muestras para detectar EGB adecuada

3-Métodos de cultivo de detección de EGB correctos

4-Administración adecuada de PAI a todas las madres colonizadas

Varios estudios han encontrado que en la mayoría de casos la infección neonatal precoz ocurre en RN a término cuyas madres tenían un resultado negativo en el estudio de colonización por EGB y en RN prematuros a cuyas madres no se les había efectuado el estudio de colonización.

Aunque algunos resultados falsamente negativos en la detección de EGB pueden ser debidos a las limitaciones de la técnica o la colonización por EGB después de la toma de muestra, los datos muestran que es aún necesario en algunas unidades una mejora de los métodos de detección de EGB, incluyendo toma de muestras y técnicas de diagnóstico.

Los resultados falsamente negativos en la detección de EGB, la no administración de PAI a mujeres que presentan parto prematuro y que no se conoce si están colonizadas y el uso de antibióticos no adecuados para erradicar el EGB en mujeres alérgicas a penicilina causan la mayoría de oportunidades perdidas de prevención de infección neonatal por EGB.

La infección neonatal en RN de madres que han sido estudiadas para ver si eran portadoras de EGB pero en que las pruebas de laboratorio han sido negativas, son particularmente preocupantes y pueden ser causados por una incorrecta toma de muestras, excesivo tiempo de conservación de la muestra antes de estudiarla, por uso de una técnica incorrecta en el laboratorio, por uso reciente de antibióticos o por colonización de la madre después de que las muestras fueron tomadas.[59][80][81][82][83]

Epidemiología[editar]

La incidencia publicada de infección neonatal por EGB in the UK fue 0.72 por 1,000 nacidos vivos en el periodo 2000-2001[84][85]​ y de 0.57 por 1000 en 2015.[64]​ Sin embargo, se ha indicado que esta cifra puede estar muy infravalorada, pues un considerable número de RN con una probable infección pueden tener cultivos negativos como consecuencia de un tratamiento previo de la madre con antibióticos, que puede inhibir el crecimiento del EGB en los cultivos de sangre (hemocultivo) y líquido cefalorraquídeo del RN sin enmascarar los síntomas clínicos.[86][87]

En USA se ha publicado una incidencia de infección neonatal precoz por EGB del 0.47 por 1000 RN vivos en 1999-2011, que decreció al 0.34 por 1000 en 2003-2005.[61]​ Y los CDC han comunicado una incidencia de infección neonatal precoz por EGB del 0.25 por 1,000 RN vivos en 2010. Mientras que la incidencia de infección neonatal tardía permaneció inalterada en un 0.26 por 1,000.[88]

Disminución de la incidencia de infección precoz por EGB en España. Grupo Castrillo de hospitales.

En España la incidencia de la infección neonatal por EGB descendió desde 1.25 por mil en 1996 a 0.33 por 1000 en 2008.[89]​ En el área de Barcelona entre 2004 y 2010 la incidencia de infección precoz por EGB fue de 0.29 por 1000 RN vivos sin cambios significativos entre los distintos años. La mortalidad fue del 8.16%.[59][90]

En Francia desde 2001 ha sido publicada una disminución rápida de la incidencia de la infección neonatal por EGB desde el uso generalizado de la PAI desde el 0.7 al 0.2 por 1000 RN entre 1997 y 2006.[91]

Recientemente (2012) la incidencia de la infección neonatal por EGB se ha estimado en 0.53 por 1,000 RN en Europa, en 0,67 en América y en un 0.15 en Australia. En los países donde no está establecido el uso PAI la incidencia fue 2.2 veces más alta que en aquellos donde está establecido el uso de PAI.[36][85]

Recomendaciones nacionales para prevención de la infección neonatal por EGB[editar]

USA. Guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention, CDC[editar]

Los CDC publicaron en 1996 sus primeras recomendaciones para prevención de la infección neonatal por EGB usando PAI. En estas recomendaciones se recomendó el uso de cualquiera de las dos alternativas para seleccionar las madres candidatas a recibir PAI, bien la selección basada en factores de riesgo, o bien la alternativa de cribado de todas las embarazadas para detectar las portadoras de EGB.[56]​ Como consecuencia de la puesta en practica de estas recomendaciones se observó una importante disminución de la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB en USA.[92]

Los CDC actualizaron estas recomendaciones en 2002 y en ellas se recomendó el uso del cribado universal para detectar las portadoras de EGB y la aplicación de PAI a todas las madres portadoras, recomendando también el uso de PAI en aquellas madres en que en el momento del parto no se conoce si son portadoras de EGB pero que presentan factores de riesgo.[93]​ La implementación de estas recomendaciones provocó una nueva disminución de la incidencia de la infección precoz por EGB.[94]​ Los CDC actualizaron sus recomendaciones de nuevo en 2010, sin embargo las recomendaciones fundamentales no sufrieron cambios.[27]

Los siguientes son las adiciones más importantes en las recomendaciones de 2010 sobre las de 2002.

--Nuevas opciones para la detección de EGB en el laboratorio incluyendo el uso de medios cromogénicos, medio granada y tests PCR.

--Revisión del límite de colonias necesarias para informar la presencia de EGB en la orina de embarazadas.

--Algoritmos revisados para cribado de EGB y uso de PAI en mujeres con amenaza de parto prematuro, incluyendo algoritmos para el manejo del parto prematuro y para la rotura prematura pretérmino de membranas.

--Presentación de las recomendaciones para el uso de PAI en forma de algoritmo para promover el uso del antibiótico más apropiado en mujeres alérgicas a la penicilina.

--Un pequeño cambio en la dosificación de la penicilina para facilitar su uso considerando las diversas presentaciones farmacéuticas.

--Ampliación de los algoritmos de manejo del neonato.

--Recomendaciones para el manejo del RN en función de su aspecto clínico y otros factores de riesgo como corioamnionitis materna, aplicación correcta de la PAI a la madre, edad gestacional y duración de la ruptura de membranas.

--Modificaciones en el algoritmo para reducir evaluaciones innecesarias en RN que aparecen sanos y tienen bajo riesgo de desarrollar infección neonatal precoz por EGB.[95]

Recomendaciones españolas[editar]

En 1998 se publicó el Documento de Consenso de las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología y de Neonatología, avalado por la Sociedades Españolas de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y de Quimioterapia: "Recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B".[96]​ En este documento las sociedades participantes recomendaron el cribado universal de las gestantes para determinar su estado de portadoras de EGB y la aplicación de PAI a todas las madres colonizadas. Con posterioridad, en 2003 las recomendaciones fueron actualizadas por las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología (SEGO), de Neonatología (SEN), de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), de Quimioterapia (SEQ) y de Medicina Familiar y Comunitaria.siguiendo las recomendaciones del CDC de 2002.[97]

Nuevamente las recomendaciones españolas fueron actualizadas en 2012 de acuerdo con las nuevas recomendaciones de los CDC,[28]​ con pequeñas variaciones sobre los procedimientos de detección de la colonización por EGB. Específicamente no se recomendó la aglutinación directa con látex sobre el caldo de enriquecimiento por posibles resultados falsos positivos y negativos.

A continuación se indican los procedimientos para toma y procesamiento de muestras para detección de portadoras EGB

-¿A quién?. Todas las embarazadas.

-¿Cuándo?. Entre la 35 a la 37 semanas de gestación.

-¿Dónde?. Tercio externo de la vagina y el recto.

-¿Con qué?. Uno o dos escobillones que, después de la toma, se introducirán en el medio de transporte.

-Transporte. Enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y, si no es posible, al día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el día de su obtención, debe conservarse en frigorífico hasta su envío.

-Conservación de la muestra en el laboratorio hasta el procesamiento. 24 h en frigorífico. Un tiempo de conservación mayor puede dar lugar a resultados falsos negativos.

-Petición. Indicar claramente «Cribado de EGB» e indicar posible alergia a penicilina.

Procesamiento de las muestras:

--Opción 1. Inocular la muestra en medio líquido de enriquecimiento selectivo para EGB (Todd Hewitt con colistina y ácido nalidíxico o con gentamicina y ácido nalidíxico) y tras 18-24 h de incubación subcultivar a una placa de medio granada, a una placa de agar sangre, a una placa de agar sangre selectivo (p. ej., colistina-nalidíxico) o a una placa de medio cromogénico.

--Opción 2. Inocular la muestra en caldo granada e incubar en aerobiosis 18 h. Observar la presencia de colonias rojas tras 24 h de incubación. Los cultivos negativos (ausencia de colonias rojas o naranjas) se reincubarán 24 h más antes de descartarlos como negativos.

--Opción 3. Inocular un medio líquido de enriquecimiento selectivo y después sembrar una placa de agar granada. Si la placa de granada es negativa a las 18 h, subcultivar el caldo de enriquecimiento a un medio de cultivo adecuado, como en la opción 1.

--Opción 4. Sembrar en medio granada en placa e incubar en anaerobiosis durante 48 h antes de considerarla negativa. Esta opción requiere un riguroso control de calidad para comprobar su sensibilidad.

Pruebas microbiología, detección EGB en la embarazada. Recomendaciones españolas. Enf Infecc Microbiol Clin. 2012; 31

UK. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, RCOG[editar]

En 2003 el Real colegio de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, RCOG) publicó su Guideline No.26 sobre Prevención de la infección neonatal precoz por EGB (Prevention of early onset neonatal Group B streptococcal disease).[98]

En estas recomendaciones no se recomienda el cribado general para detectar el estado de portadora de EGB en las embarazadas. Sin embargo se indica que se debe ofrecer el uso de PAI si EGB es detectado en un cultivo vaginal durante el embarazo. En septiembre de 2017 se ha publicado una nueva revision de las recomendaciones del RCOG para prevención de la infección neonetal precoz por EGB (Guideline No.26).[64]​ En estas recomendaciones sigue sin aconsejarse el cribado general para detectar EGB en todas las embarazadas aunque indica que si se conoce que la madre es portadora de EGB se le debe ofrecer la administración de PAI. Así mismo se indica que a todas las madres se les debe suministrar un folleto explicando los problemas asociados con el EGB y el embarazo (publicado en diciembre 2017).[99]

Recomendaciones argentinas[editar]

En la República Argentina desde 1996 se recomendó la estrategia de prevención basada en factores de riesgo, señalando la obligación de "Realizar en todas las instituciones, la estrategia de profilaxis intraparto a mujeres con factores de riesgo de portar EGB", señalando que la misma "disminuirá la infección neonatal precoz con EGB en no menos de un 70%". Y, se indica que "en aquellas instituciones en que existen posibilidades para realizar un cuidadoso protocolo de investigación, se podrá realizar el cultivo entre las 35 a 37 semanas de EGB.[100]

Con posterioridad en 2008 se publicó la Ley de SALUD PUBLICA 26.369 que incorpora con carácter obligatorio de control y prevención, la realización del examen de detección del estreptococo Grupo B Agalactiae, a todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo.[101]​Sin embargo esta ley no se encuentra aún reglamentada por el poder ejecutivo, y ha generado controversia sobre la posibilidad de su efectivo cumplimiento al significar una modificación sustancial a la estrategia difundida por el Ministerio de Salud desde 1996 la cual se basaba en la identificación de los factores de riesgo en el momento del parto.[100]

Otras recomendaciones[editar]

Recomendaciones para la prevención de la infección neonatal por EGB se han publicado en muchos países. En la mayoría de países desarrollados recomiendan el uso del cribado universal para detectar EGB al final del embarazo y la administración de PAI a las madres colonizadas. e.g. Canadá,[102]​ Suiza,[103]​ Alemania,[104]​ Polonia,[105]​ República Checa,[106]​ Francia,[107]​ y Bélgica.[108]

Recomendaciones basadas en el criterio de factores de riesgo para recomendar PAI han sido publicadas en Holanda, [109]​ Nueva Zelanda[110]​ y Queensland[111]

Sin embargo el Real Colegio Australiano y Neozelandes de Obstetras y Ginecólogos (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, RANZCOG) no recomienda claramente una u otra estrategia, sino que indica que los médicos encargados de la atención a la embarazada deben escoger de acuerdo con las recomendaciones oficiales de su area.[112]

Infección por EGB en adultos[editar]

El EGB es también capaz de causar infecciones graves en adultos, fundamentalmente en personas con enfermedades predisponentes como diabetes, cirrosis y cancer.[4][113][114][115][116][117]

Las infecciones por EGB en el adulto incluyen[4]​ infección urinaria, infección de tejidos blandos (celulitis), bacteremia, osteomielits y endocarditis. [118]​ Estas infecciones pueden ser muy graves y la mortalidad es más alta en adultos que en RN. La infección por EGB en adultos se estima responsable del 90% de las muertes causadas cada año por EGB en USA.[117]

En general la penicilina es el antibiótico de elección para el tratamiento. La eritromicina y la clindamicina no deben usarse en pacientes alérgicos a penicilina sin efectuar pruebas de sensibilidad para comprobar que la cepa de EGB causante no presenta resistencia a estos antibióticos. La gentamicina asociada a penicilina (para conseguir sinergia, efecto sinérgico) puede usarse en el tratamiento de infecciones graves.

Vacunas frente al EGB[editar]

Aunque la difusión del uso de la PAI ha disminuido de manera muy notable la frecuencia de la infección neonatal precoz por EGB este enfoque no es efectivo para reducir la infección neonatal de comienzo tardío y la infección en adultos.[119][120]​ Sin embargo con una vacuna efectiva podrían controlarse las infecciones precoces y tardías en RN, bebes y adultos

Ya en 1976 se demostró que la presencia de bajos niveles de anticuerpos frente al polisacárido de la cápsula de EGB en el suero de las madres se relacionaba con la susceptibilidad del RN a padecer una infección precoz o tardía por EGB.[34]

El polisacárido de la cápsula del EGB, que como se indicó, es un factor de virulencia importante, es un excelente candidato para el desarrollo de una vacuna efectiva. Pues los anticuerpos específicos transferidos de la madre al feto son capaces de proteger al RN de una infección por EGB.[120]

La vacunación se considera hoy la solución ideal, pues seria capaz no solo de prevenir la infección neonatal precoz y tardía sino que también protegería a los adultos susceptibles. Sin embargo, aunque la investigación y ensayos clínicos sobre estas vacunas se están realizando, no existe aún una vacuna comercialmente disponible a finales de 2017.[121]​ Actualmente la autorización de estas vacunas es difícil por las dificultades de realizar ensayos clínicos adecuados dada la baja incidencia de la infección neonatal por EGB.[26][122]

Infección por EGB en animales[editar]

El EGB se ha encontrado en mamíferos como elefantes, camellos, perros, gatos, focas, delfines y en otros animales como cocodrilos.[123]

Ganado vacuno[editar]

En el ganado vacuno el EGB puede causar mastitis (infección de las ubres). La mastitis causada por EGB puede presentarse como una enfermedad febril aguda o como una infección crónica, provocando en ambos casos una disminución de la producción de leche (de ahí procede el nombre de agalactiae que significa sin leche). La mastitis provocada por EGB puede tener un importante efecto sobre la cantidad y calidad de la leche producida y está asociada con contajes elevados de células y bacterias en la leche.

Los brotes de mastitis causadas por EGB en los rebaños son habituales y pueden tener un fuerte impacto en la producción industrial de leche. Por ello en muchos países se han desarrollado programas para reducir su impacto en el ganado vacuno.[124]

Peces[editar]

Se han descrito infecciones por EGB en diversas especies de peces, tanto en estadio libre como en piscifactorías (piscicultura), causando septicemia y hemorragias internas y externas y dando lugar lugar a importantes perdidas económicas.[125][126]

Para prevenir estas infecciones en peces causadas por EGB se está intentando el desarrollo de vacunas.[127][128]

Enlaces externos[editar]

http://www.groupbstrep.org/ USA

http://www.ontariomidwives.ca/care/birth/gbshttp://www.groupbstrepinternational.org/ Ontario, Matronas.

http://www.groupbstrepinternational.org/

http://www.cdc.gov/groupbstrep/index.html Centers for Disease Control and Prevention. USA.

http://gbss.org.uk/ GBS Support Reino Unido.

http://www.ogbs.nl/ Holanda

Referencias[editar]

  1. Fry RM. «Fatal infections by haemolytic streptococcus group B.». Lancet 1938; 1:199-201. 
  2. Eickhoff TC, Klein JO, Kathleen Daly A, David Ingall, Finland M. «"Neonatal Sepsis and Other Infections Due to Group B Beta-Hemolytic Streptococci"». N Eng J Med. 1964; 271:1221-1228. doi:10.1056/NEJM196412102712401. 
  3. MedLine Plus- Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos,. «Infecciones por estreptococo. EN ESPAÑOL». Consultado el 4 Feb 2016. 
  4. a b c d Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae (group B streptococcus). "In" Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. Vol 2, (7th. ed.). 2010. Capitulo 202 (en inglés). Elsevier. ISBN 978-0-443-06839-3. 
  5. a b c d e f g h i j k l m n ñ Edwards MS, Nizet V. Group B streptococcal infections. "in" Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (7th. ed.). 2011. Pag. 419-469. (en inglés). Elsevier. ISBN 978-0-443-06839-3. 
  6. a b Perez Trallero E, Cueto Lopez M, Muñoz Garcia P., Capitulo 11. Cocos grampositivos y gramnegativos- Streptococcus agalactiae. p 124. "En" Microbiología en Ciencias de la Salud. 3ª Ed. 2011. Rosa-Fraile M, Prieto J, Navarro JM. (editores). Elsevier. ISBN 978-84-8086-692-7. 
  7. Keefe GP. «Streptococcus agalactiae mastitis: a review.». Can Vet J. 1997; 38:199-204. 
  8. University of Wisconsin-Madison, Dept of Dairy Science. «Milk Quality Factsheet. Streptococcus agalactiae. EN ESPAÑOL.». Consultado el 11 de febrero de 2016. 
  9. a b Whiley RA, Hardie JM. Genus I. Streptococcus Rosenbach 1884. Pag. 655-657. "In" Bergey's Manual of Systematic Bacteriology: Vol 3: The Firmicutes. (2nd. ed.). 2009. (en inglés). Springer. ISBN 978-0-387-95041-9. 
  10. Ryan KJ. Streptococci and Enterococci. "In" Sherris Medical Microbiology. Ryan KJ, Ray CG, eds. 2004. Chapter 17. Pag.286-288. (en inglés). McGraw Hill. ISBN 0-8385-8529-9. 
  11. a b c Tille P. (2014). Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology (13th. ed.). (en inglés). Elsevier. ISBN 978-0-323-08330-0. 
  12. Slotved HC, Kong F, Lambertsen L, Sauer S, Gilbert GL. «Serotype IX, a proposed new Streptococcus agalactiae serotype.». J Clin Microbiol. 2007; 45:2929-2936. doi:10.1128/JCM.00117-07. 
  13. Maisey HC, Doran KS, Nizet V. «Recent advances in understanding the molecular basis of group B Streptococcus virulence.». Expert Rev Mol Med. 2009;10: e27. (en ingles.). doi:10.1017/S1462399408000811. 
  14. a b Rajagopal L. «Understanding the regulation of Group B Streptococcal virulence factors.». Future Microbiol. 2009; 4: 201-221. (en inglés). doi:10.2217/17460913.4.2.201. 
  15. Leclercq SY, Sullivan MJ, Ipe DS, Smith JP, Cripps AW, Ulett GC. «Pathogenesis of Streptococcus urinary tract infection depends on bacterial strain and β-hemolysin/cytolysin that mediates cytotoxicity, cytokine synthesis, inflammation and virulence.». Sci Rep. 2016 Jul 7;6:29000. doi:10.1038/srep29000. 
  16. Whidbey C, Harrell MI, Burnside K, Ngo L, Becraft AK, Iyer LM, Aravind L, Hitti J, Waldorf KM, Rajagopal L. «A hemolytic pigment of Group B Streptococcus allows bacterial penetration of human placenta.». J Exp Med. 2013; 210: 1265-1281. 
  17. Rosa-Fraile M, Dramsi S, Spellerberg B. (2014). «Group B streptococcal haemolysin and pigment, a tale of twins.». FEMS Microbiol Rev. 38.: 932-946. 
  18. Whidbey C, Vornhagen J, Gendrin C, Boldenow E, Samson JM, Doering K, Ngo L, Ezekwe EA Jr, Gundlach JH, Elovitz MA, Liggitt D, Duncan JA, Adams Waldorf KM, Rajagopal L. (2015.). «A streptococcal lipid toxin induces membrane permeabilization and pyroptosis leading to fetal injury.». EMBO Mol Med. 2015; 7: 488-505. doi:10.15252/emmm.201404883. 
  19. Christopher-Mychael Whidbey (2015). «Characterization of the Group B Streptococcus Hemolysin and its Role in Intrauterine Infection.». University of Washington. (en inglés). Consultado el 5 Feb 2016. 
  20. a b Rosa-Fraile M, Spellerberg B. (2017). «Reliable Detection of Group B Streptococcus in the Clinical Laboratory.». Journal of Clinical Microbiology 55 (9): 2590-2598. PMID 28659318. doi:10.1128/JCM.00582-17. 
  21. «hidrólisis del hipurato». Consultado el 5 Feb 2016. 
  22. a b Rosa-Fraile M, Rodriguez-Granger J, Cueto-Lopez M, Sampedro A, Biel Gaye E, Haro M , Andreu A. (1999). «Use of Granada medium to detect group B streptococcal colonization in pregnant women». J Clin Microbiol. 37: 2674-2677. 
  23. Rosa-Fraile M, Rodríguez-Granger J, Haidour-Benamin A, Cuerva JM, Sampedro A. «Granadaene: proposed structure of the group B Streptococcus polyenic pigment.». Appl Env Microbiol. 2006; 72: 6367-6370. doi:10.1128/AEM.00756-06. 
  24. Binghuai L, Yanli S, Shuchen Z, Fengxia Z, Dong L, YanchaoC. «Use of MALDI-TOF mass spectrometry for rapid identification of group B Streptococcus on chromID Strepto B agar.». International Journal of Infectious Diseases (IJID) 2014, 27: 44-48. doi:10.1016/j.ijid.2014.06.023. 
  25. a b Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. «Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries".». Acta Obstet Gynecol Scand. 2008, 87: 260-271. doi:10.1080/00016340801908759. 
  26. a b c d e Rodriguez-Granger J, Alvargonzalez JC, Berardi A, Berner R, Kunze M, Hufnagel M, Melin P, Decheva A, Orefici G, Poyart C, Telford J, Efstratiou A, Killian M, Krizova P, Baldassarri L, Spellerberg B, Puertas A, Rosa-Fraile M. «Prevention of group B streptococcal neonatal disease revisited. The DEVANI European project.». Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012, 31: 2097-2114. 
  27. a b c d e f g h i j k l m n ñ o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag Verani JR, McGee L, Schrag SJ. «Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. En ingles». MMWR Recomm Rep. 2010, 59(RR-10). 
  28. a b c d e f g h i j k l m n Alós Cortés JI, Andreu Domingo A, Arribas Mir L, Cabero Roura L, de Cueto López M, López Sastre J, Melchor Marcos JC, Puertas Prieto A, de la Rosa Fraile M, Salcedo Abizanda S, Sánchez Luna M, Sanchez Pérez MJ, Torrejón Cardoso R. «Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC.». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31: 159-172. EN ESPAÑOL. doi:10.1016/j.eimc.2012.03.013. 
  29. a b Libster R, Edwards KM, Levent F, Edwards MS, Rench MA, Castagnini LA, Cooper T, Sparks RC, Baker CJ, Shah PE. «Long-term outcomes of group B streptococcal meningitis.». Pediatrics 2012, 130: e8-15. doi:10.1542/peds.2011-3453. 
  30. Polin RA. «Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis». Pediatrics 2012; 129:1006-1015. (en ingles.). doi:10.1542/peds.2012-0541. 
  31. Martinez E, Mintegi S, Vilar B, Martinez MJ, Lopez A, Catediano E, Gomez B. «Prevalence and predictors of bacterial meningitis in young infants with fever without a source.». Pediatr Infect Dis J. 2015; 34: 494-498. (en inglés). 
  32. a b c Boyer KM, Gotoff SP. «Strategies for chemoprophylaxis of GBS early-onset infections.». Antibiot Chemother. 1985; 35: 267-280. 
  33. CDC. «Group B Strep (GBS)-Clinical Overview». Consultado el 11 de febrero de 2016. 
  34. a b Baker CJ, Kasper DL. «Correlation of maternal antibody deficiency with susceptibility to neonatal infection with group B Streptococcus. En ingles». N Eng J Med. 1976; 294: 753-756. 
  35. Baker CJ, Edwards MS, Kasper DL. «Role of antibody to native type III polysaccharide of group B Streptococcus in infant infection.». Pediatrics 1981; 68: 544-549. (en inglés). 
  36. a b Edmond KM, Kortsalioudaki C, Scott S, Schrag SJ, Zaidi AK, Cousens S, Heath PT. «Group B streptococcal disease in infants aged younger than 3 months: systematic review and meta-analysis.». Lancet. 2012; 279: 547-556. 
  37. Prieto Tato LM, Gimeno Díaz de Atauri A, Aracil Santos J, Omeñaca Teres F, del Castillo Martín F, de José Gómez MI. «Infección tardía por estreptococo del grupo B: experiencia en un hospital de tercer nivel (2000-2006)». An Pediatr (Barc). 2008 68:239-243. 
  38. Lin FYC, Weisman LE ,Troendle J, Adams K. «Prematurity Is the Major Risk Factor for Late-Onset Group B Streptococcus Disease. En Ingles.». The Journal of Infectious Diseases. 2003; 188: 267-271. 
  39. Campelo FA1, Pedrosa AC, Antúnez IÁ, Capuz BL. «Fenotipos y mecanismos de resistencia a macrólidos y lincosamidas en aislados de Streptococcus agalactiae con significación clínica en un período de ocho años (2002-2010)». Rev Esp Quimioter. 2012; 25:42-46. EN ESPAÑOL. 
  40. González JJ, Andreu A; Grupo de Estudio de Infección Perinatal, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. «Sensibilidad a antimicrobianos del estreptococo del grupo B de transmisión vertical. Estudio multicéntrico.». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22:286-291. EN ESPAÑOL. 
  41. Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, Azimi PH, Philips JB 3rd, Regan JA, Clark P, Weisman LE, Rhoads GG, Kong F, Clemens JD. «The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. En ingles». American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 184: 1204-1210. doi:10.1067/mob.2001.113875. 
  42. De Cueto, M, Sanchez, MJ, Sampedro, A, Miranda, JA, Herruzo, AJ, Rosa-Fraile, M. «Timing of Intrapartum Ampicillin and Prevention of Vertical Transmission of Group B Streptococcus". Obstetrics & Gynecology. En ingles.». Obstetrics & Gynecology 1988; 91:112-114. doi:10.1016/S0029-7844(97)00587-5. 
  43. Berardi A, Rossi C, Biasini A, Minniti S, Venturelli C, Ferrari F, Facchinetti F. «Efficacy of intrapartum chemoprophylaxis less than 4 hours duration.». J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 619-625. (en inglés). doi:10.3109/14767058.2010.511347. 
  44. Siegel JD, Cushion NB. «Prevention of early-onset group B streptococcal disease: another look at single-dose penicillin at birth.». Obstet Gynecol. 1996; 87: 692-698. 
  45. Velaphi S, Siegel JD, Wendel GD Jr, Cushion N, Eid WM, Sanchez PJ. «Early-onset group B streptococcal infection after a combined maternal and neonatal group B streptococcal chemoprophylaxis strategy.». Pediatrics 2003; 111: 541-547. 
  46. Woodgate PG, Flenady V, Steer PA. «Intramuscular penicillin for the prevention of early onset group B streptococcal infection in newborn.». Cochrane Database Syst Rev.:2004; CD003667. doi:10.1002/14651858.CD003667.pub2. 
  47. Efficacy of intrapartum chemoprophylaxis less than 4 hours duration. En ingles. «Berardi A, Rossi C, Biasini A, Minniti S, Venturelli C, Ferrari F, Facchinetti F.». J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 619-625. 
  48. Bhattacharya S. «The facts about Penicillin Allergy: A Review. En ingles.». J Adv Pharm Technol Res.2010; 1: 11-17. 
  49. Andreu A, Ortega E, Planes AM, Salcedo S. «Evolución de la sepsis perinatal por Escherichia coli en la era de la profilaxis del estreptococo del grupo B». Med Clin (Barc). 200; 117:521-524. 
  50. Baltimore RS, Huie SM, Meek JI, Schuchat A, O'Brien KL. «Early-onset neonatal sepsis in the era of group B streptococcal prevention.». Pediatrics. 2001; 108: 1094-1098. 
  51. Sutkin G, Krohn MA, Heine RP, Sweet RL. «Antibiotic prophylaxis and non-group B streptococcal neonatal sepsis. En ingles». Obstet Gynecol. 2005; 105: 581-586. 
  52. Cutland CL, Madhi SA, Zell ER, Kuwanda L, Laque M, Groome M, Gorwitz R, Thigpen MC, Patel R, Velaphi SC, Adrian P, Klugman K, Schuchat A, Schrag SJ; PoPS Trial Team. «Chlorhexidine maternal-vaginal and neonate body wipes in sepsis and vertical transmission of pathogenic bacteria in South Africa: A randomised, controlled trial. En Ingles». The Lancet 2009; 374 (9705): 1909-1916. doi:10.1016/S0140-6736(09)61339-8. 
  53. Ohlsson, A; Shah, VS; Stade, BC. «Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. The Cochrane database of systematic reviews.» (en inglés). Consultado el 11 Febrero 2016.. 
  54. a b c GROUP B STREP SUPPORT. «FAQs35-36. Carrying GBS and water birth, and home birth. En Ingles.». Consultado el 29 de noviembre de 2017. 
  55. Iriondo Sanza M, M Sánchez Luna, F. Botet Mussons, T Martínez-Astorquiza, JM Lailla Vicens, J Figueras Aloy (2015). «Atención del parto en el agua. Consenso de la Sociedad Española de Neonatología y de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología». Anales de Pediatria 82 (2). Consultado el 29 Nov 2017. 
  56. a b CDC 1996. «Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: A Public Health Perspective.». MMWR. 1996; 45-RR7: 1-24. 
  57. Clifford V, Garland SM, Grimwood K. «Prevention of neonatal group B streptococcus disease in the 21st century. En ingles.». J Paediatr Child Health. 2011; 48: 808-815. (en inglés). doi:10.1111/j.1440-1754.2011.02203.x. 
  58. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, Harrison LH, Reingold A, Stefonek K, Smith G, Gamble M, Schuchat A; Active Bacterial Core Surveillance Team. «A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates.». N Eng J Med. 2002, 347: 233-239. 
  59. a b c d Giménez M, Sanfeliu I, Sierra M, Dopico E, Juncosa T, Andreu A, Lite J, Guardià C, Sánchez F, Bosch J. «"Evolución de la sepsis neonatal precoz por Streptococcus agalactiae en el área de Barcelona (2004-2010). Análisis de los fallos del cumplimiento del protocolo de prevención.». Enf Infect Microbiol Clin. 2015; 33: 446-450. 
  60. Håkansson S, Axemo P, Bremme K, Bryngelsson AL, Wallin MC, Ekström CM, Granlund M, Jacobsson B, Källén K, Spetz E, Tessin I; Swedish Working Group For The Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Infections. «Group B streptococcal carriage in Sweden: a national study on risk factors for mother and infant colonisation. En ingles». Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:50-58. doi:10.1080/00016340701802888. 
  61. a b Phares CR, Lynfield R, Farley MM, Mohle-Boetani J, Harrison LH, Petit S, Craig AS, Schaffner W, Zansky SM, Gershman K, Stefonek KR, Albanese BA, Zell ER, Schuchat A, Schrag SJ; Active Bacterial Core surveillance/Emerging Infections Program Network. «Epidemiology of Invasive Group B Streptococcal Disease in the United States, 1999-2005. En ingles». JAMA 2008; 299: 2056-2065. 
  62. BOLETIN OFICIAL DE LA REPUBLICA ARGENTINA. «SALUD PUBLICA Ley 26.369. 7 de mayo 2008. Examen de detección del estreptococo Grupo B Agalactiae,». Consultado el 8 Feb 2016. 
  63. Comité Consultivo infecciones Neonatales­ CCIN Sociedad Chilena de Infectología (2017). «Infección neonatal y tamizaje universal para Streptococcus agalactiae (β­hemolítico del grupo B) a la mujer embarazada. Recomendación técnica». Revista Chilena de Infectologia (Vol 34 Nº3). PMID 28991323. doi:10.4067/S0716-10182017000300009. Consultado el 29 Nov 2017. 
  64. a b c d Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG. Hughes RG, Brocklehurst P, Steer PJ, Heath P, Stenson BM (Septiembre de 2017). «Prevention of Early-onset Neonatal Group B Streptococcal Disease Green-top Guideline No. 36 September 2017» (en inglés). BJOG 2017;124:e280–e305. Consultado el 29 de noviembre de 2017. 
  65. Valkenburg-van den Berg AW, Houtman-Roelofsen RL, Oostvogel PM, Dekker FW, Dorr PJ, Sprij AJ. «Timing of group B streptococcus screening in pregnancy: a systematic review.». Gynecol Obstet. 2010; 69: 174-183. (en inglés). doi:10.1159/000265942. 
  66. a b Delgado S, García-Garrote F, Padilla B, Rodríguez Gómez JM, Romero B. «Diagnóstico microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y al puerperio.-». Procedimientos en Microbiología Clínica. No.54. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2015. 
  67. Price D, Shaw E, Howard M, Zazulak J, Waters H, Kaczorowski J. «Self-sampling for group B Streptococcus in women 35 to 37 weeks pregnant is accurate and acceptable: a randomized cross-over trial. En ingles.». J Obstet Gynaecol Can. 2006. 28: 1983-1088. 
  68. Hicks P, Diaz-Perez MJ. «Patient self-collection of group B streptococcal specimens during pregnancy. En ingles». J Am Board Fam Med. 2009; 22: 136-140. 
  69. Arya A, Cryan B, O’Sullivan K, Greene RA, Higgins JR. «Self-collected versus health professional-collected genital swabs to identify the prevalence of group B streptococcus: A comparison of patient preference and efficacy.». The European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008; 139: 32-45. doi:10.1016/j.ejogrb.2007.12.005. 
  70. a b c d Padilla-Ortega B, Delgado-Palacio S, García-Garrote F, Rodríguez-Gómez JM, Romero-Hernández B. «Diagnóstico microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y puerperio.». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Dec 16. EN ESPAÑOL. 
  71. Rosa-Fraile M, Camacho-Muñoz E, Rodríguez-Granger J, Liébana-Martos C. «Specimen storage in transport medium and detection of group B streptococci by culture. En Ingles». J Clin Microbiol. 2005; 43: 928-930. 
  72. a b c d Carey RB. «Group B Streptococci: Chains & Changes New Guidelines for the Prevention of Early-Onset GBS.» (en inglés). Consultado el 10 Feb 2016. 
  73. a b c Rosa-Fraile M, Spellerberg B (Septiembre de 2017). «Reliable Detection of Group B Streptococcus in the Clinical Laboratory.». Journal of Clinical Microbiology (en inglés) 55 (9): 2590-2598. PMID 28659318. doi:10.1128/JCM.00582-17. 
  74. Gil, EG; Rodríguez, MC; Bartolomé, R; Berjano, B; Cabero, L; Andreu, A. «Evaluation of the Granada agar plate for detection of vaginal and rectal group B streptococci in pregnant women». Journal of Clinical Microbiology. 1999; 37: 2648-2651. 
  75. Claeys, G.; Verschraegen, G.; Temmerman, M. «Modified Granada Agar Medium for the detection of group B streptococcus carriage in pregnant women.En ingles». Clinical Microbiology and Infection 2001; 7: 22-24. 
  76. a b El Aila NA, Tency I, Claeys G, Saerens B, Cools P, Verstraelen H, Temmerman M, Verhelst R, Vaneechoutte M. «Comparison of different sampling techniques and of different culture methods for detection of group B streptococcus carriage in pregnant women. En ingles». BMC Infect Dis. 2010; 10:285. doi:10.1186/1471-2334-10-285. 
  77. a b Bou G, Figueira M, Canle D, Cartelle M, Eiros JM, Villanueva R. «Evaluation of Group B Streptococcus Differential Agar for detection and isolation of Streptococcus agalactiae.». Clinical Microbiology and Infection 2005; 11:676-678. 
  78. Buchan BW, Faron ML, Fuller D, Davis TE, Mayne D, Ledeboer NA. «Multicenter Clinical Evaluation of the Xpert GBS LB Assay for Detection of Group B Streptococcus in Prenatal Screening Specimens. En ingles». J Clin Microbiol. 2015; 53: 443-448. doi:10.1128/JCM.02598-14. 
  79. Daniels J, Gray J, Pattison H, Roberts T, Edwards E, Milner P, Spicer L, King E, Hills RK, Gray R, Buckley L, Magill L, Elliman N, Kaambwa B, Bryan S, Howard R, Thompson P, Khan KS. «Rapid testing for group B streptococcus during labour: a test accuracy study with evaluation of acceptability and cost-effectiveness. En ingles.». Health Technol Assess. 2009; 13; No.42. Archivado desde el original el 23 de febrero de 2016. 
  80. Melin P. «Neonatal group B streptococcal disease: from pathogenesis to preventive strategies. En ingles». Clin Microbiol Infect. 2011; 17: 1294-1303. 
  81. Berardi A, Lugli L, Baronciani D, Rossi C, Ciccia M, Creti R, Gambini L, Mariani S, Papa I, Tridapalli E, Vagnarelli F, Ferrari F; GBS Prevention Working Group of Emilia-Romagna. «Group B Streptococcus early-onset disease in Emilia-romagna: review after introduction of a screening-based approach.». Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: 115-121. 
  82. Schrag SJ, Verani JR. «Intrapartum antibiotic prophylaxis for the prevention of perinatal group B streptococcal disease: Experience in the United States and implications for a potential group B streptococcal vaccine. En ingles.». Vaccine. 2013; 31S: D20-26. doi:10.1097/AOG.0000000000000163. 
  83. Pulver LS, Hopfenbeck MM, Young PC, Stoddard GJ, Korgenski K, Daly J, Byington CL. «Continued early onset group B streptococcal infections in the era of intrapartum prophylaxis.». J Perinatol. 2009; 29: 0-25. (en inglés). doi:10.1038/jp.2008.115. 
  84. Heath PT, Balfour G, Weisner AM, Efstratiou A, Lamagni TL, Tighe H, O'Connell LA, Cafferkey M, Verlander NQ, Nicoll A, McCartney AC; PHLS Group B Streptococcus Working Group. «Group B streptococcal disease in UK and Irish infants younger than 90 days.». Lancet. 2004; 363: 292-294. (en inglés). 
  85. a b Doare K, Heath PT. «An overview of global GBS epidemiology.». Vaccine.2013; 31 Suppl 4: D7-12. (en inglés). doi:10.1016/j.vaccine.2013.01.009. 
  86. Brigtsen A.K. Jacobsen A.F. Dedi L. Melby K.K. Fugelseth D. Whitelaw A. «Maternal colonization with Group B Streptococcus Is associated with an increased rate of infants transferred to the neonatal intensive care unit.». Neonatology. 2015; 108: 157-163. (en inglés). doi:10.1159/000434716. 
  87. Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Salcedo-Abizanda S, de la Rosa-Fraile M, Castrillo Study Group. «Probable early-onset group B streptococcal neonatal sepsis: a serious clinical condition related to intrauterine infection.». Archives of Disease in Childhood. Fetal Neonatal Edition. 2008; 93: F85-89. 
  88. Baker CJ. «The spectrum of perinatal group B streptococcal disease.». Vaccine 2013; 31s: D3-6. (en inglés). doi:10.1016/j.vaccine.2013.02.030. 
  89. Lopez Sastre J, Fernandez Colomer B, Coto Cotallo Gil D, Members of “Grupo de Hospitales Castrillo". «An epidemiological study from the "Grupo de Hospitales Castrillo.». Early Human Development 2009; 85: S100. (en inglés). doi:10.1016/j.earlhumdev.2009.08.049. 
  90. Andreu A, Sanfeliu I, Viñas L, Barranco M, Bosch J, Dopico E, Guardia C, Juncosa T, Lite J, Matas L, Sánchez F, Sierr M; Grupo de Microbiólogos pare el Esduio de las Infecciones de Transmissión Vertical, Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica,. «Declive de la incidencia de la sepsis perinatal por estreptococo del grupo B (Barcelona 1994-2001). Relación con las políticas profilácticas.». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:174-179. EN ESPAÑOL. 
  91. Albouy-Llaty, Marion; Nadeau, Cédric; Descombes, Emmanuelle; Pierre, Fabrice; Migeot, Virginie. «Improving perinatal Group B streptococcus screening with process indicators".». Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2012; 18:727-33. (en inglés). doi:10.1111/j.1365-2753.2011.01658.x. 
  92. . Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz LB, Hadler JL, Danila R, Cieslak PR, Schuchat A. «Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis.». N Engl J Med. 2000; Jan 6;342(1):15-20. (en inglés). doi:10.1056/NEJM200001063420103. 
  93. Centers for Disease Control and Prevention- CDC. «Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC. 2002". Morbidity and Mortality Weekly Report. 51-RR11: 1-22.» (en inglés). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  94. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations--United States, 2003-2005.». MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56:701-7055. (en inglés). 
  95. Centers for Disease Control and Prevention. CDC. «Overview of 2010 Guidelines. 2014.» (en inglés). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  96. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. «Recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B». Prog Obstet Gynecol. 1998;41:431-5. EN ESPAÑOL. 
  97. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Sociedad Española de Neonatología (SEN). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). «Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas.». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003; 21:417-423. 
  98. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG. «Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal (GBS) disease. Guideline No.36. 2003» (en inglés). Archivado desde el original el 4 de marzo de 2016. Consultado el 10 Febrero 2016.. 
  99. GBS Support UK & RCOG (Diciembre de 2017). «Group B Streptococcus (GBS) in pregnancy and newborn babies». Group B Streptococcus (GBS) Infection in Pregnancy (en inglés). Consultado el 20 de diciembre de 2017. 
  100. a b Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Argentina,. «Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por Estreptococo β Hemolítico del Grupo B (EGB).». Consultado el 10 Febrero 2016.. 
  101. BOLETIN OFICIAL DE LA REPUBLICA ARGENTINA. «SALUD PUBLICA. Ley 26.369. Realización del examen de detección del estreptococo Grupo B Agalactiae,». Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  102. Money D, Allen VM. «The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease.». J Obstet Gynaecol Can.2013; 35: 939-951. (en inglés). 
  103. Surbek D.Kommission für Qualitätssicherung der SGGG/gynécologie suisse. «Prophylaxe der frühen Neugeborenensepsis durch Streptokokken der Gruppe B-Prevention of early neonatal sepsis by GBS.». Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch. 2007; 47: 103-104. (en aleman.). 
  104. Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), und Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM). «Prophylaxe der Neugeborensepsis - frühe Form - durch Streptokokken der Gruppe B.» (en alemán). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  105. Kotarski J, Heczko PB, Lauterbach R, Niemiec T, Leszczyńska- Gorzelak B. «Rekomendacje polskiego towarzystwa ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków--Recommendations Polish Gynecological Society for the detection of carriers of GBS in pregnant women and prevent infections in newborns..». Ginekol Pol 2008; 79: 221-223. (en polaco). 
  106. A. Měchurová, V. Unzeitig, J. Mašata, P. Švihovec. «Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu - doporučený postup---Diagnosis and treatment of GBS in pregnancy and during birth - Recommendations.». Klin Mikrobiol Infekc Lek. 2013; 12: 11-14. (en checo.). 
  107. Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Santé. «Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. 2001.» (en frances.). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  108. Belgian Health Council. «PREVENTION OF PERINATAL GROUP B STREPTOCOCCAL INFECTIONS. Guidelines from the Belgian Health Council, 2003» (en ingles.). Consultado el 10 Febrero 2016.. 
  109. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). «Preventie van neonatale groep-B-streptokokkenziekte (GBS- Ziekte). 2008.» (en holandés). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  110. The New Zealand College of Midwives. The Paediatric Society of New Zealand The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (New Zealand Committee). Australasian Society of Infectious Diseases - New Zealand Sub-committee. «The prevention of early-onset neonatal group b streptococcus infection.Consensus guideline 2014.» (en inglés). Archivado desde el original el 24 de enero de 2016. Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  111. Queensland Government. «Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. "Early onset Group B streptococcal disease"» (en inglés). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  112. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. RANZCOG. «Routine Antenatal Care-Maternal Group B Streptococcus (GBS) in Pregnancy: Screening and Management (C-Obs 19)-Review: July 2015.» (en ingles.). Consultado el 10 de febrero de 2016. 
  113. Peirotti MG; Gonzalez SE; Littvik AM; Vacaflor L; Kassar MA; Moreno S; Bottiglieri MT. «Infecciones por estreptococos grupo B en adultos excluyendo infecciones genitales.». Rev Argent Microbiol; 2002; 34: 226-229. EN ESPAÑOL. 
  114. Farley MM. «Group B Streptococcal Disease in Nonpregnant Adults.». Clinical Infectious Diseases. 201; 33: 556-561. (en iNGLES). 
  115. Edwards MS,. Baker CJ. . «Group B streptococcal infections in elderly adults.». Clin Infect Dis. 2005; 41: 839-847. (en ingles.). 
  116. Skoff TH, Farley MM, Petit S, Craig AS, Schaffner W, Gershman K, Harrison LH, Lynfield R, Mohle-Boetani J, Zansky S, Albanese BA, Stefonek K, Zell ER, Jackson D, Thompson T, Schrag SJ. «Increasing Burden of Invasive Group B Streptococcal Disease in Nonpregnant Adults, 1990-2007.». Clin Infect Dis. 2009; 49: 85-92. (en inglés). doi:10.1086/599369. 
  117. a b Edwards MS, Rench MA, Rinaudo CD, Fabbrini M, Tuscano G, Buffi G, Bartolini E, Bonacci S, Baker CJ, Margarit I. (2016). «Immune Response to Invasive Group B Streptococcus Disease in Adults». Emerg Infect Dis. 22 (11): 1877-1883. doi:10.3201/eid2211.160914. Consultado el 1 de diciembre de 2017. 
  118. Ribas N , Arribas C, Murillas J. «Endocarditis tricuspídea por Streptococcus agalactiae. Descripciónde un caso y revisión de la literatura.». Enf Infecc Microbiol Clin 2009; 27:191-194. 
  119. Juncosa-Morros T, Guardià-Llobet C, Bosch-Mestres J, Dopico-Ponte E, Sanfeliu-Sala I, Sierra-Soler M, Sánchez-Reus F, Giménez-Pérez M, Lite-Lite J, Andreu-Domingo A. «La infección neonatal tardía por Streptococcus agalactiae en el área de Barcelona (1996-2010).». Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32:574-378. EN ESPAÑOL. doi:10.1016/j.eimc.2013.09.012. 
  120. a b Jordan HT, Farley MM, Craig A, Mohle-Boetani J, Harrison LH, Petit S, Lynfield R, Thomas A, Zansky S, Gershman K, Albanese BA, Schaffner W, Schrag SJ; Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)/Emerging Infections Program Network, CDC . «Revisiting the need for vaccine prevention of late-onset neonatal group B streptococcal disease: a multistate, population-based analysis.». Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 1057-1064. (en ingles.). doi:10.1097/INF.0b013e318180b3b9. 
  121. Puertas-Prieto A, Lara-Oya A, Liébana Martos C, Rodríguez-Granger J, Cobo F, Sampedro A, Padilla A, Gutiérrez-Fernández J, Manzanares-Galán S, Cueto-López M, Rosa-Fraile M, Navarro-Mari JM. (2017). «Streptococcus agalactiae: prevention and vaccine development.». Rev Esp Quimioter. 30 (5): 312-318. PMID 28945063. Consultado el 1 de diciembre de 2017. 
  122. Edwards MS, Gonik B. «Preventing the broad spectrum of perinatal morbidity and mortality throughgh group B streptococcal vaccination.». Vaccine 2013; 31S: D66-71. (en ingles.). doi:10.1016/j.vaccine.2012.11.046. 
  123. Delannoy CMJ, Crumlish M, Fontaine MC, Pollock J, Foster G, Dagleish MP, Turnbull JF, Zadoks RN. «Human Streptococcus agalactiae strains in aquatic mammal and fish.». BMC Microbiology 2013; 13: 41. (en ingles.). doi:10.1186/1471-2180-13-41. 
  124. Keefe, GP. «Streptococcus agalactiae mastitis: A review.». The Canadian veterinary journal 1997; 38: 429-37. (en inglés). 
  125. Evans JJ, Klesius PH, Pasnik DJ, Bohnsack JF. «Human Streptococcus agalactiae isolate in Nile tilapia (Oreochromis niloticus).». Emerg Infect Dis. 2009; 15: 774-776. (en ingles.). doi:10.3201/eid1505.080222. 
  126. Liu G, Zhang W, Lu C. . «Comparative genomics analysis of Streptococcus.». BMC Genomics. 2013; 14: 775. (en ingles.). 
  127. Li LP, Wang R, Liang WW1, Huang T1, Huang Y2, Luo FG, Lei AY, Chen M, Gan X. «Development of live attenuated Streptococcus agalactiae vaccine for tilapia via continuous passage in vitro.». Fish Shellfish Immunol. 2015; 45: 955-963. (en ingles.). doi:10.1016/j.fsi.2015.06.014. 
  128. Liu G, Zhu J, Chen K, Gao T, Yao H, Liu Y, Zhang W, Lu C. (2016). «Development of Streptococcus agalactiae vaccines for tilapia.». Dis Aquat Organ. (en inglés) 122 (2): 163-170. doi:10.3354/dao03084.