Colecistitis

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Colecistitis
Gallbladder cholesterolosis micro.jpg
Micrografía de la vesícula biliar con colecistitis y colesterolosis.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 K81
CIE-9 575.0, 575.1
CIAP-2 D98
DiseasesDB 2520
MedlinePlus 000264
eMedicine med/346
MeSH D002764
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Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que gradúa el proceso según probabilidad de evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación, fístula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental en la determinación de la progresión evolutiva hacia la perforación. Otras complicaciones importantes son la sepsis, la abscedación y el emplastronamiento generado por lo que la cirugía conoce como plastrón.

Siguiendo con la idea de compresión de vasos como condicionante principal de la evolución se desprende de él el hecho de que gracias a este fenómeno todas las causas de colecistitis terminen en lo mismo: en la sobreinfección, la gangrenación y la perforación visceral. El advenimiento de un cambio en las manifestaciones clínicas, en el pronostico, en la variable matemática, en concreto, en la morbimortalidad y la posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de compresión del vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio del cual se produce una disminución del retorno venoso. Esto como consecuencia aumenta el efecto mecánico del edema y la infiltración celular. Por lo que se tapan las arterias y la isquemia se transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de las capas anatomo-histológicas del tejido y a una consecuente infección sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una gangrena. Esta gangrena se perfora. De ahí la complicación más temida, la perforación. Se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Anatomía[editar]

La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular (lado derecho de la región hepática). Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello. Tiene un tamaño aproximado de 10 × 5 × 4 cm. Desemboca en el conducto cístico (que al unirse con el conducto hepático da lugar al colédoco), que mide entre 2-5 cm, con un diámetro aproximado de 5 mm.

Etiología[editar]

La colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se genera por la impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cístico, y conducto hepato-coledoco); y alitiásica cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo. Esta es más compleja de explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas obedecen fundamentalmente a virus como es el caso del Virus de Epstein-Bar, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el género Salmonella, entre otras.

La colecistitis crónica obedece en su gran mayoría a la presencia de un cálculo incapaz por su tamaño de impactar contra el conducto. Se abre paso a la horadación constante de la mucosa, con la consecuencia siempre clásica, de lo que sucede cuando un tejido es sometido a un daño cronificado: a saber la patología neoplásica.

Epidemiología[editar]

Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos países en 10:1 mujeres:hombres.

En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas, de 20 a 40 años. Se consideran factores predisponentes el hecho de ser mujer esto debido a las hormonas estrogenicas, ya que estas aumentan las Proteínas de Baja Densidad (LDL, por sus siglas en inglés) al igual que las Proteínas de muy Baja Densidad (VLDL) y el colesterol en el jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la concentración de ácidos y sales biliares lo que falcilita la formación de litos dentro de la vesícula. Debido a los niveles de hormonas estrogenicas que se presentan en el embarazo el hecho de que las mujeres sean multiparas (o multigestas) se considera como un factor de riesgo al igual que el sobrepeso ya que el perfil lipidico en estas pacientes suele ser más alto.

Cuadro clínico[editar]

Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinéticos (café, chocolate); y disminuye con la deambulación y el ayuno (en algunas ocasiones).

Este dolor puede tener una duración mínima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duración no es proporcional al grado de lesión o afectación. En algunas ocasiones se suele acompañar de descargas vagales o adrenérgicas, que se manifiestan por sudoración fría excesiva, náuseas, y vómitos de contenido gástrico.

Exploración física[editar]

Se encuentra paciente diaforético con facies dolorosa, encontrándose en la mayoría de las ocasiones con distensión abdominal, doloroso a la palpación de cuadrante superior derecho. A la palpación se obtiene un signo clásico, el signo de Murphy: dolor de aparición abrupta al presionar con el dedo en el punto de Murphy, punto localizado en el reborde costal y que pasa por la línea hemiclavicular derecha.

Diagnóstico[editar]

La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, típico en la exploración física por el médico. Puede acompañarse de náuseas, vómitos e inquietud. En caso de infección, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre está presente, la coloración amarilla típica de la piel y las membranas en la ictericia se acompaña de orinas más oscuras y de heces blandas de color claro). Junto a la historia clínica y la exploración física, el diagnóstico suele confirmarse mediante la ecografía abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha de litiasis biliar, la realización de la ecografía por laparoscopia intraoperatoria, que permite la extirpación de la vesícula biliar si se confirma el diagnóstico en la misma operación. CPRE. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica tipo de endoscopia en el cual se pasa a través del esfínter de oddi para observar la vesícula y el páncreas.

El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos hepatobiliares y postcirugia laparoscopica se explica por la irritación del peritoneo de la región afectada. Este se encuentra inervado por el Nervio Frénico (que inerva al músculo diafragma) originado en el plexo cervical (III a IV) el que también origina nervios sensitivos y motores para la región del hombro. Este síntoma también suele verse en el embarazo ectópico por irritación de la sangre en el espacio subfrénico. Algo similar puede encontrarse en las pancreatitis agudas con dolor referido al hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The Surgical Clinics of NA, 80:213,2000

En casos en los que mediante la ecografía no es posible confirmar el diagnóstico, puede ser necesario realizar otras pruebas complementarias como el estudio con contraste de las vías biliares (colangiografía).

Complicaciones[editar]

Entre las complicaciones más frecuentes tenemos a:

Tratamiento[editar]

El tratamiento definitivo de la colecistitis es quirúrgico, mediante colecistectomía, que debe ser de preferencia por vía laparoscópica. El momento de realizar dicho tratamiento suele depender del tiempo de evolución del cuadro clínico. Una colecsititis aguda de menos de 48 horas de evolución puede ser intervenida de urgencia, mientras que, si lleva ya más de 48 horas se realiza cirugía diferida a los 3-4 meses con tratamiento médico y controles, sieguiendo uan dieta baja en grasas.

El tratamiento médico es terápia antibiótica y analgésia. Los antibióticos elegidos en caso de colecistitis aguda no complicada serían, por ejemplo, el Levofloxacino o el Metronidazol; mientras que para la colecistitis complicada se usaría terapia con Piperacilina-Tazobactam o Ampicilina-Sulbactam.