Cálculo renal

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Cálculo renal
Nefrolit.jpg
Nefrolitiasis de 8 mm de diámetro.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 N20.0
CIE-9 592.0
CIAP-2 U95
DiseasesDB 11346
MedlinePlus 000458
eMedicine med/1600
MeSH D007669
Sinónimos
  • Nefrolitiasis
  • Litiasis renal
  • Piedra en el riñón
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Los términos cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el riñón se refieren a la formación de un trozo de material sólido dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.

La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.

Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).

Epidemiología[editar]

La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13 % para el hombre y 7 % para la mujer. Estos suelen ser de calcio o niacina por lo cual se puede obtener un mayor riesgo.

Clasificación[editar]

  • Según su composición química:
1) Cálculos de calcio

Es el tipo de piedra más común. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riñones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra.

La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representan entre el 75 % y el 85 % de todos los tipos, es más frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta última puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formación de estos cálculos está generalmente entre los 20 y los 39 años de edad.

2) Cálculos de ácido úrico

Se puede formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5,4), debido a un exceso de ácido úrico en la sangre.

Representan entre el 5 % y el 10 % de los casos de nefrolitiasis, y es más frecuente en varones. Las personas con cálculos de ácido úrico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50 %.

3) Cálculos de cistina

Son poco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras partes del cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria.

Son muy poco comunes (1 % de las nefrolitiasis) y son el producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.

4) Cálculos de estruvita

También conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estas piedras contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio, amoníaco además de fosfato.

Este tipo de piedras es producto de la infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. producen un cálculo míxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concreción en «Asta de Ciervo» al interior de los riñones.

5) Otros cálculos menos frecuentes

Son de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los espurios o falsos.

  • Según sus características estructurales:

Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que la ingestión de algunas pastillas como L-carnitina o populares preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayude a la aparición de las piedras.

Algunos cálculos renales que ocupan el espacio conformado por la pelvis renal adquieren forma de coral o Litiasis coraliforme.

Etiología[editar]

1) Cálculos de calcio
  • Hipercalciuria idiopática (50-55 %)
Etiología: Parece ser de origen hereditario.
Diagnóstico: Se hace con normocalciemia, hipercalciuria inexplicable.
Tratamiento: dieta baja en sodio y proteínas más un diurético tiazídico.
  • Hipocitraturia (20-40 %)
Etiología: De origen dietético y parece ser también hereditaria.
Diagnóstico: citrato urinario < 320 mg/día
Tratamiento: Suplemento de álcalis.
  • Hiperuricosuria (20 %)
Etiología: Dieta
Diagnóstico: Ácido úrico en orina > 750 mg/día (mujeres) y > 800 mg/día (hombres)
Tratamiento: Alopurinol o dieta.
  • Hiperoxaluria alimentaria (10-30 %)
Etiología: Alimentación rica en oxalato y baja en calcio
Diagnóstico: oxalato urinario > 50 mg/día
Tratamiento: Dieta baja en oxalato
  • Enfermedad idiopática por cálculos (20 %)
Etiología: desconocida
Diagnóstico: por exclusión
Tratamiento: fosfato oral, líquidos.
  • Hiperparatiroidismo primario (3-5 %)
Etiología: neoplasia
Diagnóstico: Hipercalciemia inexplicable
Tratamiento: Intervención quirúrgica
  • Hiperoxaluria intestinal (1-2 %)
Etiología: por cirugía intestinal
Diagnóstico: oxalato urinario > 75 mg/día
Tratamiento: Colestiramina o sobrecarga oral de calcio
  • Hiperoxaluria primaria (rara)
Etiología: hereditaria.
Diagnóstico: oxalato urinario y ↑ Ácido glicólico o L-glicérico.
Tratamiento: Líquidos y piridoxina
  • Acidosis tubular renal distal (rara)
Etiología: hereditaria
Diagnóstico: acidosis hiperclorémica (pH urinario > 5,5)
Tratamiento: repocisión de alcális.
2) Cálculos de ácido úrico
  • Gota (50 %)
Etiología: hereditaria
Diagnóstico: Dx. clínico de Gota.
Tratamiento: Alcalis y Alopurinol.
  • Síndrome de Lesch-Nyhan (rara)
Etiología: hereditaria (solo varones)
Diagnóstico: disminución de la concentración de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina
Tratamiento: Alopurinol
  • Idiopáticos (50 %)
Etiología: parece ser hereditaria
Diagnóstico: cálculos de A. úrico sin gota.
Tratamiento: Alcalis y Alopurinol si A. úrico urinario por día es > 1000 mg
  • Neoplasias malignas (rara)
Etiología: Neoplasia
Diagnóstico: Dx. Clínico
Tratamiento: Alopurinol
3) Cálculos de cistina
Etiología: hereditaria
Diagnóstico: identificación del tipo de cálculo y aumento en la eliminación de cistina
Tratamiento: líquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.
4) Cálculos de estruvita
Etiología: Infección
Diagnóstico: observación del tipo de cálculo.
Tratamiento: Antioticoterapia adecuada, cirugía (justificada).

Patogenia[editar]

La nefrolitiasis surge al romperse el delicado equilibrio que debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de:

a. Sobresaturación

La sobresaturación se produce cuando la concentración de litogénicos sobrepasa el límite hasta el que la orina puede mantenerlos en solución. Este límite lo determinan muchos factores como el pH y la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo, el calcio con el oxalato y el fosfato con el citrato forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto, si disminuyen las concentraciones de citrato en la orina, se produce más sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en la orina, lo que facilita la formación de cristales.

El pH también influye, porque al aumentar este, aumenta también la cantidad total de fosfato ionizado que se une al Ca+2 y hace que se precipiten cada vez más brushita y apatita. Por el contrario, cuando el pH < 5,5 disminuye la frecuencia de cristales de fosfato, pero se eleva la de los cristales de ácido úrico.

b. Cristalización

Comienza con la formación de núcleos de cristales que pueden ser restos celulares o hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos se retienen en la pélvis renal; esto es posible a través de las excrescencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, que surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle, pasan a través del intersticio hacia la membrana basal del endotelio papilar cuando estas células endoteliales son lesionadas. Esto deja expuesta las placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio.

Inhibidores de la formación de cristales:

  • Pirofosfato inorgánico: mayor acción contra cristales de fosfato de calcio que contra los de oxalato de calcio.
  • Citrato: forma complejos solubles con el calcio.
  • Glucoproteínas: inhiben la cristalización de oxalato de calcio.
  • Fitato: inhibe la nucleación del oxalato cálcico, con una potencia 1000 veces superior al citrato; inhibe la nucleación del fosfato cálcico y el crecimiento cristalino del oxalato cálcico.

Cuadro clínico[editar]

Un dolor desde la zona lumbar irradiado al pubis puede deberse a piedras en el riñón.

Si son muy pequeños o están en formación, suelen ser asintomáticos. Puede haber eliminación de cálculos generalmente cuando estos son de un diámetro menor que 0,5 cm y producir hematuria (orina con sangre) aisladas.

Los síntomas suelen surgir cuando hay oclusión o cierre de algún ureter o de la unión uretero-pélvica, lo que provoca sus síntomas clásicos:

  • obstrucción al flujo de orina.
  • hematuria
  • cólico nefrítico: dolor que suele ser muy intenso, súbito, tipo cólico, que comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) y luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado (escroto en el hombre). Suele acompañarse de náusea y vómito.

Si la obstrucción se produce en la porción parietal del ureter en la vejiga, puede producir tenesmo, polaquiuria y disuria. También puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolución.

Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia según el lugar donde quedó atrapado el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga).

Si se desplaza un cálculo, el espasmo de los músculos y la inflamación causada por el daño al tejido por donde pasa causan un dolor muy intenso tipo puntada, llamado cólico nefrítico.

Si se expulsa parte del cálculo, puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. También al sentir dolor, pueden presentarse náuseas y vómitos reiterados.

Diagnóstico[editar]

Instrumento ultrasónico y cálculo renal

Para hacer el diagnóstico, se deberán tomar 2 muestras de orina en 24 horas, cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejadas. Una muestra se tomara en un día hábil y otra el fin de semana. En el análisis del suero sanguíneo interesan: calcio, ácido úrico, electrolitos, creatinina. En el análisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.

Deben observarse también la dieta, la actividad y el entorno del paciente.

Debe determinarse la composición del cálculo.

Tratamiento[editar]

A todo paciente con nefrolitiasis debe indicarse consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratación.

Técnicas para la la eliminación de cálculos:

  • Bloqueadores adrenérgicos α1 V.O.
Estos relajan el músculo ureteral y facilitan la eliminación del cálculo sin dolor.
  • Las indicaciones para la extracción del cálculo son: obstrucción grave, dolor rebelde, hemorragia interna, infección.
  • Litotripsia extracorporal.
Es la fragmentación in situ del cálculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua.
  • Nefrolitotimiapercutánea.
Es una técnica en la cual se hace una pequeña incisión en el flanco del lado afectado y se utiliza un transductor de ultrasonido o láser de holmio para desintegrar el cálculo (ureteroscopia con desintegración del cálculo por medio de láser holmio).

Véase también[editar]

Enlaces externos[editar]