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Etnografía en políticas de salud

En la actualidad, hay una tendencia a recurrir a encuestas y entrevistas rápidas para acceder a la información de la población. Es algo que se hace y se ha vuelto muy popular por su accesibilidad. No obstante, lo que muestran los datos y modelos teóricos que se despliegan de aquellos solo revelan una realidad parcial. Con el avance tecnológico se ha dejado atrás el hecho de que el investigador se debe a su objeto de estudio y, por tanto, que existe una imperativo moral y científico que debe mantenerse. En los países en desarrollo, las estadísticas oficiales y los informes de investigación no son acertadas en reflejar la realidad de las poblaciones, esto debido a la desinformación que las recubren. No hay precisión ni exactitud en la información, tan solo es una representación de las muchas que hay de la realidad, y no una verdad incuestionable​.

Los autores y conceptos en revisión proponen una “reconceptualización de la medicina indígena que no sea pensada como ineficaz, estática o cerrada sobre ella misma, así como una revisión de las premisas de la biomedicina (o de su ideología implícita), según las cuales la enfermedad afectaría a simples procesos técnicos, es decir, no sociales y no culturales”​. Con esta nueva resignificación de la medicina indígena, los estudiosos de la interculturalidad y la antropología médica discuten la necesidad de políticas públicas que conduzcan a la eficiencia económica, así como al bienestar y desarrollo de la población. Por tanto, incluir una etnografía en la confección de políticas públicas de salud significa hacer uso de una metodología cualitativa que privilegie un acercamiento real con las comunidades en estudio, con el propósito de hacer visible no solo las consecuencias, sino también las causas de las problemáticas que afrontan, enmarcado en un ambiente cultural específico.

Marco conceptual para el diseño de políticas de salud en la antropología

Interculturalidad

El concepto de interculturalidad es polisémica, es decir, tiene distintos significados. Comúnmente este término se ha usado para referirse a la forma que tienen de relacionarse los distintos grupos sociales presentes en una sociedad. No obstante, en la actualidad, la palabra presente una mayor complejidad dado que las relaciones entre los grupos humanos también se vuelven más complejas. Interculturalidad se "refiere a las relaciones que existen dentro de la sociedad entre diversas constelaciones de mayoría-minoría, y que se definen no sólo en términos de cultura, sino también en términos de etnicidad, lengua, denominación religiosa y/o nacionalidad"​. Se señala, entonces, el contexto como un elemento clave para el concepto. Gunther Dietz, ha definido y clasificado tres conceptos de interculturalidad desde el uso que se da en las ciencias sociales y la antropología:

1. Interculturalidad como un concepto descriptivo en oposición a otro prescriptivo. Interculturalidad utilizada de manera descriptiva se define como el conjunto de interrelaciones que dan forma a una sociedad, y que pueden darse en términos de cultura, religión, lengua, etnicidad y nacionalidad. Es una estructura de "nosotros" versus "ellos". En contraste al concepto prescriptivo de interculturalidad, este no diferencia a la minoría de la mayoría en términos cuantitativos o demográficos, sino por el poder que detentan. Este poder les permite definir quién pertenece a la mayoría y quién al grupo estigmatizado. Mientras que, por el contrario, la interculturalidad prescriptiva trata que las sociedades sean conscientes de las diversidad existe y sea más inclusiva con las minorías.​
2. La subyacente noción de cultura estática, en oposición a una noción dinámica. La antropología funcionalista aplicada veía la cultura como una diferencia geográfica e institucional entre grupos. Actualmente, se entiende de manera más compleja, destacando una articulación de procesos inter-, intra- y trans-culturales, así como la creación de identidades dentro de la sociedad, alejándonos de la idea de culturas estáticas."un simple espacio “entre culturas”, sino una compleja articulación de procesos de autoadscripción y adscripción externa inter-, intra- y trans-culturales, así como de identificación y de creación de la “otredad” dentro de la sociedad"
3. La aplicación funcionalista del concepto de interculturalidad. La interculturalidad empleada de manera funcional pretende establecer mejores relaciones sociales mediante el reconocimiento de las características individuales como carencias y la causa de los distintos problemas de discriminación presentes en la sociedad. Es en ese sentido que, proveer a las minorías de competencias interculturales, les permitirá competir en el mercado laboral nacional o internacional, lo que ayudaría a cubrir las demandas sociales y políticas de estas. Por otro lado, la interculturalidad crítica se centra en las desigualdades, revisando el aspecto histórico que las han determinado. Además, identifica a actores colectivos que puedan, mediante canales de participación, transformar las relaciones asimétricas.

Anciano Yagua usando cerbatana (pukana)

Etnografía

Para el sociólogo Anthony Giddens, la etnografía es «el estudio directo de personas y grupos durante un cierto periodo, utilizando la observación participante o las entrevistas para conocer su comportamiento social».​ Registrando una imagen realista y fiel del grupo estudiado, el trabajo de campo resulta ser una herramienta imprescindible.

La investigación etnográfica intenta revelar los significados que sustentan las acciones e interacciones que constituyen la realidad social del grupo estudiado. Esto se consigue mediante la participación directa del investigador. Con frecuencia, el investigador asume un papel activo en sus actividades cotidianas, observando lo que ocurre y pidiendo explicaciones e interpretaciones sobre las decisiones, acciones y comportamientos. Los datos recopilados consisten en la descripción exhaustiva y detallada de sus costumbres, creencias, mitos, genealogías, historia, lenguaje, etcétera.

Uno de los problemas que cualquier investigación enfrenta es definir el tipo de metodología a emplear: si un método cualitativo o un método cuantitativo. En este punto se puede decir que la etnografía, básicamente, emplea el método cualitativo, ya que según ciertos autores afirman que al emplearse métodos matemáticos o estadísticos se corre el riesgo de sobresimplificar el problema, ya que la persona al formar parte de un sistema toma algo de él e, igualmente, el sistema es influido o cambiado por el individuo.

Indicadores tradicionales para el diseño de políticas públicas

Los siguientes son algunos de los indicadores básicos que se emplean con el propósito de ver el estado de la población:

Indicadores demográficos: Los índices demográficos se suelen referir a las cohortes, el conjunto de personas nacidas en un período determinado. Una forma muy habitual de representar gráficamente el tamaño de diferentes cohortes en un momento determinado es la pirámide de población. El análisis longitudinal de cohortes y las comparaciones entre cohortes son también muy ilustrativas de la dinámica de la población.

Importancia en la salud pública:

1. Elaboración de tasas y otros indicadores de salud
2. Estudios en epidemiología: En los estudios epidemiológicos se necesitan datos de la población y de su distribución según características de persona, lugar y tiempo.
3. Planificación de la salud pública
4. Planificación de producción alimentaria (alimentación humana)
5. Planes generales de desarrollo nacionales o regionales
6. Proyectar adecuadamente el plan de la salud pública

Determinantes sociales: Según la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales son "las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana"

Tasa de Mortalidad: Es la razón entre el número de muertes y el número de nacidos en un determinado periodo de tiempo. Este indicador se puede desagregar en edad, sexo o segmento poblacional, así tenemos, la tasa de mortalidad infantil. En el Perú los indicadores básicos de salud son elaborados por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-MINSA) a partir de fuentes secundarias.

La tasa de mortalidad puede hacer referencia a:

• Tasa bruta de mortalidad (o simplemente: tasa de mortalidad), es un indicador demográfico del número de defunciones en una población.
• Tasa de mortalidad específica es la proporción de defunciones por una causa concreta; o
• Tasa de mortalidad infantil es una «tasa de mortalidad» que se mide en menores de un año.

Tasa de Morbilidad: La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como “toda desviación subjetiva u objetiva de un estado de bienestar”. Los indicadores de morbilidad tienen la finalidad de medir la ocurrencia de enfermedades, lesiones y discapacidades en las poblaciones (OPS, 2018).

Recursos, accesos y cobertura: Se refiere al acceso que tienen las personas y comunidades a un servicio de salud integral y, además, oportuno y de calidad. También al acceso a medicamentos que sean asequibles y eficientes.

Métodos no tradicionales para el diseño de políticas públicas

En la sociedad contemporánea el sistema biomédico se ha consolidado como el sistema predominante y por excelencia. La biomedicina se caracteriza por el uso de hospitales y técnicas occidentales para el tratamiento de las enfermedades o dolencias. No obstante, existe una perspectiva alterna, distinta a la convencional y ortodoxa, que data de la antigüedad, esta es la antropología médica.

Antropología médica. Es un subcampo de la antropología social o cultural. Es la investigación empírica y la producción de teoría por parte de los antropólogos sobre los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia relacionados con ella.

La antropología médica busca satisfacer las demandas humanitarias y científicas del campo de la medicina, mediante la búsqueda del origen social de las enfermedades.​ Para esto, busca los obstáculos que deben enfrentar las personas al momento de buscar ayuda médica y cuidados de salud.​ Los estudios etnográficos que se llevan a cabo consisten mayormente en observaciones, entrevistas y cuestionarios para conocer la manera en que las personas perciben la salud y las enfermedades. También, de qué manera la sociedad, la cultura, la política y el ambiente afectan su salud,​ positiva o negativamente.

Los métodos empleados para la elaboración de políticas de salud, desde una metodología antropológica, se enlistan a continuación:

• Etnografía: Se basa en entender a los actores sociales desde su dinámica cotidiana con el propósito de obtener un entendimiento global del comportamiento social de los individuos y comunidades.
• Estudio de caso: Permite tener una visión holística del objeto de estudio al combinar teoría con práctica.
• Observación participante: Consiste en la observación y participación de las actividades del grupo de estudio con el objetivo de registrar su conducta en escenarios cotidianos. Por tanto, ayuda a comprender mejor lo que ocurre dentro de la dinámica de una cultura específica. Sin embargo, al hacer uso de este método la objetividad de la investigación se pone en riesgo y es posible que el investigador llegue a alterar el comportamiento del grupo de estudio.
• Conversaciones: Es una forma de participar e involucrarse en la vida social del grupo de estudio
• Método inductivo: Es aquel que parte de observaciones específicas para llegar a conclusiones más amplias. Se trata de buscar patrones de comportamiento que puedan llegar a ser generalizaciones a la problemática en discusión.

El método etnográfico en las políticas de salud de Latinoamérica

El método etnográfico es el método que caracteriza a la antropología, y la diferencia de las demás disciplinas. Pero la globalización ha dispuesto una nueva forma de hacer antropología. Las políticas universitarias han seguido el enfoque globalizante y adaptado sus programas al modelo empresarial​. Una nueva dinámica que reduce el tiempo del trabajo en campo y que aleja al investigador de su objeto de estudio. Las encuestas y las entrevistas rápidas son las que caracterizan a esta nueva antropología. Cuando se trata de la elaboración de políticas, el gobierno y demás organismos interesados, solicitan el servicio de antropólogos, que mediante el formato de consultorías, realicen una investigación etnográfica. Estos se sitúan en el espacio de estudio, pero con estadías cortas y con un objetivo claro: responder a preguntas programadas que justifiquen las políticas planteadas a priori​. En América Latina sucede esto. Se sigue una lógica que privilegia el investigar lo que ya se sabe y el aspecto de innovación queda relegado. En la actualidad existe una normativa con el objetivo de integrar la interculturlidad en las políticas de salud. Sin embargo siguen pendiente el reconocimiento de los agentes que participan en la medicina tradicional. Según el Ministerio de Salud del Perú, en su enfoque de derechos de género e interculturalidad, la interculturalidad en salud implica "la búsqueda de estrategias conjuntas para abordar la salud teniendo en cuenta las diferentes culturas que habitan en un país consideradas actores sociales con los mismos derechos ciudadanos en un contexto de equidad política, económica y cultural, sin ningún tipo de discriminación, especialmente con los indígenas, que son los más excluidos y marginados"​.

A continuación, se presentan registros etnográficos de algunas comunidades amazónicas​:

• Comunidad Nativa de Puerto Galilea: Se ubica en el distrito de Río Santiago, provincia de Condorcanqui, región Amazonas. El centro de salud de la comunidad cuenta con un médico, una enfermera y una obstetra. También hay promotores de salud (que por lo menos han recibido una capacitación de la Dirección Regional de Salud) que poseen cierto conocimiento del uso de plantas medicinales en el tratamiento de afecciones, pero también colaboran, con su bilingüismo, en el acercamiento de los nativos al centro de salud y al acceso de información de salud como las que se dan en las campañas de higiene. Se indica que, si bien el poblado tiene un puesto de salud, este no cuenta con los medicamentos suficientes. Los promotores, que son elegidos por la asamblea de la comunidad, y cuyo trabajo es de carácter voluntario, se han visto comprometidos a aprenderse las cualidades de una serie de plantas medicinales para cubrir las necesidades de consulta de los pobladores. En Puerto Galilea, además, se ha detectado tensiones entre el personal del sistema oficial de salud y los promotores de salud. Por ejemplo, se indican las críticas del técnico de salud hacia los promotores (autodenominados "vegetalistas", "curiosos" y "parteras") sobre las visitas a los enfermos sin ser doctor, incluso se han suscitado calumnias sobre que los promotores son mágicos (brujo). Pero también existen tensiones entre los promotores y sus propios congéneres, quienes exigen que se les cure, una pronta recuperación (que no siempre sucede) y que estén disponibles en todo momento. Un último aspecto que se menciona que entra en conflicto con la salud de los pobladores es el aumento de habitantes (llegan personas de afuera), la contaminación ambiental y el clima. Se concluye en el trabajo etnográfico que, en Puerto Galilea, el personal de salud no presente iniciativa de conocer los saberes y la medicina tradicional de la comunidad, ni comprender los aspectos sociales que rodean a la salud y a la enfermedad. Es por tanto que las deficiencias en el diálogo entre el personal de salud oficial, los promotores y la población nativa agudizan los problemas en el proceso de salud-enfermedad-atención.
• Centro Poblado de Kiteni: Kiteni pertenece al distrito de Echarate, provincia de La Convención, departamento de Cusco. Los problemas que el personal de salud describe, tienen que ver, principalmente, con la muerte materna y con la infraestructura. El centro de salud está bien abastecido en medicamentos y la cobertura es la adecuada. Señalan que la afecciones por malaria son las más recurrentes. Otro problema que se suscita, según el personal de salud, es que los nativos muchas veces no siguen el tratamiento que se les da. Por otro lado también señalan el obstáculo que representa el lenguaje y la sobrecarga de actividades.
• Comunidad Nativa de Guayabal: Ubicada en los márgenes del Río Santiago, a unos cuarenta minutos de la comunidad de Puerto Galilea. Las 33 familias que habitan la zona cuentan con un puesto de salud comunal atendido por un técnico sanitario nativo. En el 2004 la comunidad atravesó por una epidemia de rabia humana por mordedura de murciélago. Este suceso trajo algunas aprendizajes. Primero, las respuestas al episodio se dieron dentro de la lógica de la medicina ancestral, pues el sector salud tuvo problemas logísticos tanto para intervenir en la letalidad de la rabia como en la prevención de su ocurrencia. El segundo aprendizaje es acerca de la creencia de los pobladores, quienes asocian los cambios y males a personas externas (población no nativa). Finalmente, el modelo más exitoso frente a la epidemia de la rabia fue del técnico de salud quién concilió las técnicas tradicionales con la biomedicina.

Interculturalidad en las políticas de salud

Según Susana Ramírez, las políticas de salud intercultural son aquellas que buscan incorporar las perspectivas, medicinas y terapias indígenas en la atención primaria de la salud, reconociendo la diversidad cultural y promoviendo el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud tradicionales indígenas. Estas políticas buscan fomentar la armonía y el consenso entre los diferentes sistemas médicos, incluyendo la medicina tradicional, y promover un enfoque más inclusivo y respetuoso hacia las prácticas y creencias de las comunidades indígenas en materia de salud. Sin embargo, se ha señalado que estas políticas también han sido objeto de críticas, ya que se ha cuestionado si han logrado mejorar los índices epidemiológicos del país, especialmente en ausencia de recursos suficientes para garantizar una atención médica efectiva​.

Importancia de incorporar el concepto de cultura en las políticas de salud​:

• Permite entender las diferentes prácticas y creencias de las poblaciones en relación a la salud y la enfermedad. Esto permite una atención médica más adecuada y efectiva, ya que se pueden adaptar los tratamientos y estrategias de prevención a las necesidades y particularidades culturales de cada comunidad.
• La interculturalidad en la salud promueve el diálogo, el respeto y la valoración de los diferentes saberes médicos, lo que puede mejorar la relación entre el personal sanitario y los pacientes.
• La interculturalidad en la salud busca establecer relaciones equitativas y respetuosas entre diferentes culturas, reconociendo las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, etáreas, lingüísticas, de género y generacionales. Esto contribuye a la promoción de una sociedad más justa y equitativa en el acceso a la atención médica
• La interculturalidad en la salud promueve el diálogo, el respeto, el reconocimiento, la valoración y la aceptación de los diferentes saberes médicos, incluyendo la medicina tradicional. Esto puede enriquecer la práctica médica al considerar y complementar diferentes enfoques y conocimientos en la atención de la salud.
• La iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas busca promover la transformación de los sistemas de salud para apoyar el desarrollo de modelos alternativos de atención de la población indígena, incluyendo la medicina tradicional. Esto implica un cambio en la concepción y práctica de la atención médica, reconociendo la diversidad cultural y promoviendo la inclusión de enfoques interculturales en la atención primaria de la salud.