Tratamiento de la esquizofrenia

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La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico (o un conjunto de trastornos) cuyos síntomas incluyen alteraciones en percepción, pensamiento, ánimo y comportamiento. Incluyen "síntomas positivos" como alucinaciones y delirios e ideas delirantes; síntomas negativos como falta de motivación, apatía, la pobreza del discurso, aislamiento social y abandono de uno mismo; y déficit cognitivo, que consiste, sobre todo, de problemas con memoria a corto plazo, funciones ejecutivas y la rapidez de procesamiento.[1]​ Los efectos directos de la enfermedad son aumentados por los efectos de la estigma social[2]​ y la comprensión limitada pública. La respuesta de la sociedad puede aumentar la dificultad para mantener relaciones[3]​ y mantener un empleo remunerado.[4]​ Mortalidad en personas con esquizofrenia es 2 a 3 veces mayor que de la población general, que lleva a una pérdida de >10 años de esperanza de vida media.[5]​

Por lo tanto, el "tratamiento de la esquizofrenia" ideal es uno multimodal e incluye una combinación de intervenciones psicológicas, farmacológicas, sociales, educacionales e relacionadas con el empleo dirigidas a promover la recuperación, reducir el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, funcionamiento social y longevidad.[6]​

Hospitalización[editar]

Hospitalización puede ocurrir con episodios severos de esquizofrenia. Puede ser voluntaria o (si lo permite la legislación) involuntaria (llamada civil o ingreso involuntario). Estancias hospitalarias de larga duración son ahora menos habituales debido a la desinstitucionalización, aunque ocurren todavía.[7]​ Siguiendo (o en lugar de) la admisión hospitalaria, servicios de asistencia disponibles pueden incluir centros de acogida, visitas de miembros de equipos comunitarios de salud mental o equipo del Tratamiento Asertivo en la Comunidad, empleo con apoyo[8]​ y grupos de apoyo dirigidos por pacientes. Esfuerzos para evitar hospitalizaciones recurrentes incluyen conseguir órdenes de tratamientos en grupo que, siguiendo la aprobación judicial, obligan al individuo afectado a recibir tratamiento psiquiátrico que incluye inyecciones de larga duración de medicación antipsicótica. Este mecanismo legal ha demostrado que aumenta el tiempo que el paciente afectado pasa fuera del hospital.[9]​

Medicación[editar]

Risperidona (nombre comercial Risperdal) es un medicamento común antipsicótica atípica.

El pilar del tratamiento psiquiátrico para la esquizofrenia es la medicación antipsicótica .[10]​ Con la medicación se podrían mejorar unos resultados que se han mostrado importantes para los pacientes, incluyendo tanto síntomas positivos, agudos y psicóticos como funcionamiento social y vocacional.[11]​ Medicación puede reducir los síntomas "positivos" de la psicosis Se supone que la mayoría de los antipsicóticos tardan unos 7 a 14 días para tener el mayor efecto. Sin embargo, estos medicamentos no alivian de manera significativa los síntomas negativos y la disfunción cognitiva.[12]​[13]​ Existen evidencias que la clozapina, la amisulprida, la olanzapina y la risperidona son los medicamentos más efectivos, aunque un porcentaje alto de estudios sobre la risperidona está hecho por su fabricante, Janssen-Cilag, y hay que tenerlo en mente a la hora de interpretarlos.[14]​ En personas en tratamiento con los antipsicóticos, el uso continuado reduce el riesgo de la recaída.[15]​[16]​ Hay pocas pruebas de los beneficios consecuentes con el uso más allá de dos o tres años.[16]​

El tratamiento de esquizofrenia cambió dramáticamente a mediados de los años 1950 con el desarrollo e introducción del primer antipsicótico clorpromazina.[17]​ Poco después surgieron otros como haloperidol y trifluoperacina.

Todavía no está claro si los antipsicóticos más nuevos reducen las probabilidades de desarrollar el síndrome neuroléptico maligno, un trastorno neurológico poco común pero serio y potencialmente mortal, más a menudo causado por una reacción adversa a los medicamentos neurolépticos o antipsicóticos.[18]​

La mayoría de las personas que usan antipsicóticos tienen efectos adversos. Las personas que toman los antipsicóticos típicos suelen tener una tasa más alta de efectos secundarios extrapiramidales mientras algunos de los atípicos están asociados a un significado aumento de peso, diabetes y riesgo del síndrome metabólico; esto es más acentuado con la olanzapina, mientras la risperidona y la quetiapina están también asociadas al aumento de peso.[14]​ Risperidona tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales como el haloperidol.[14]​ La Asociación Estadounidense de Psiquiatría generalmente recomienda que el uso de los atípicos sea el primero en el tratamiento de la mayoría de los pacientes, pero además señala que hay que optimizar la terapia individualmente para cada paciente.[19]​

La respuesta de los síntomas a la medicación es variable; La "Esquizofrenia resistente al tratamiento" es aquella que no responde a dos o más medicamentos antipsicóticos tomados en dosis terapéuticas durante seis o más semanas.[20]​ A los pacientes en esta categoría se les puede recetar la clozapina,[21]​ un medicamento de efectividad superior, pero con efectos secundarios potencialmente letales que incluyen agranulocitosis y miocarditis.[22]​ La clozapina es el único medicamento que se ha demostrado como efectivo para personas que no responden a otros tipos de antipsicóticos.[23]​ También parece que reduce el suicidio en las personas con esquizofrenia. Como la clozapina inhibe el desarrollo de la médula ósea, que a su vez reduce los glóbulos blancos, los primeros seis meses tomando esta medicación hay que hacer análisis de sangre.[24]​

Agentes Complementarios en Esquizofrenia[editar]

Nota: En la tabla sólo se enumeran los complementos comprobados con por lo menos un ensayo aleatorio, doble ciego controlado con placebo.

Complementos[25]​[26]​ Síntomas contra los que se conoce la eficacia EEAA notables encontrados en los ensayos clínicos La calidad más alta de los datos clínicos disponibles N Notas
Complementos de la Clozapina[27]​[28]​
Antipsicóticos
Amisulprida Global Efectos secundarios extrapiramidales (p. ej. temblor, distonía, acatisia, etc.), dolor de cabeza, somnolencia, insomnio, prolactina sérica elevada, etc. 1 DB-RPCT 16 Su uso no está aprobado en EE. UU. o Canadá. Su uso está aprobado en Australia, Europa y algunos países de Asia Oriental. Puede prolongar el intervalo QT, algunas evidencias in vivo[29]​ sugieren que podría tener un efecto anti-diabetogénico y por tanto puede mejorar los parámetros metabólicos en los pacientes que toman clozapina.
Aripiprazol Global, esp. negativo Acatisia 1 DB-RPCT 61 También puede mejorar los efectos metabólicos de la clozapina (incluyendo el peso corporal). Hasta ahora seis ensayos; solo uno negativo.
Risperidona Global Funcionamiento cognitivo disminuido, prolactina elevada e hiperglicemia 2 DB-RPCTs, 1 DB-RCT 357 (DB-RPCTs) & 24 (DB-RCT) Se han llevado a cabo 11 ensayos, 5 eran negativos. El meta-análisis[27]​ no encontró una diferencia significativa entre el aumento de la risperidona y el aumento del placebo.
Sulpirida Global Prolactina sérica elevada 1 DB-RPCT 28 Su uso no está aprobado en EE. UU., Canadá y Australia.
Ziprasidona Global prolongación del intervalo QTc 1 DB-RCT 24 Comparado con la risperidona en uno de los DB-RCT.
Antidepresivos
Citalopram Síntomas negativos Bien tolerados 1 DB-RPCT 61 Puede prolongar el intervalo QT y, como la clozapina también puede prolongar el intervalo QT, se aconseja evitar su uso en conjunto en pacientes con factores de riesgos cardiovasculares.
Fluvoxamina Síntomas negativos y depresivos Concentraciones séricas elevadas de clozapina (por medio de la inhibición de citocromo P450) Estudio abierto NA Parámetros metabólicos mejorados
Mirtazapina Síntomas negativos, depresivos y cognitivos Aumento de peso 2 DB-RPCTs (1 negativo) 80 antagonista de 5-HT2A/2C/3 & α2 adrenoceptor
Anticonvulsivos
Lamotrigina Síntomas Negativos & depresivos Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, etc. 4 DB-RPCTs (2 negativos 108 Un anticonvulsivo que generalmente se tolera bien, pero debido al riesgo de los EEAA dermatológicos potencialmente mortales, la dosis se aumentaría despacio para prevenir los EEAA. El meta-análisis[27]​ la enocontró ineficaz.
Topiramato Síntomas Negativos Deterioro cognitivo, sedación, astenia 2 DB-RPCTs (1 negativo) 57 Puede causar deterioro cognitivo y por lo tanto probablemente hay que evitar su uso en pacientes con deterioro cognitivo.
Valproato Reduce ansiedad y depresión Aumento de peso, perdida de pelo Un ensayo abierto comparándolo con el litio NA Aumenta la expresión del mGluR2 y GAD67 a través de la inhibición de histona deacetilasa (HDAC).
Agentes Glutamatérgicos[30]​[31]​
CX-516 Global Se tolera bien 1 DB-RPCT 18 Estadísticamente significativa mejora de los síntomas totales, pero sin mejora significativa en síntomas negativos y positivos cuando se consideran por separado.
Memantina Global Se tolera bien 1 DB-RPCT 21 Estadísticamente significativa mejora de los síntomas negativos y totales.
Otros
Litio Global Aumento de peso, sialorrea 1 DB-RPCT, 1 DB-RCT 10 (DB-RPCT), 20 (DB-RCT) Aumento del riesgo de los efectos secundarios neurológicos como síndrome neuroléptico maligno.
E-EPA Global (especialmente síntomas negativos y cognitivos) Se tolera bien 3 DB-RPCT (1 negativo) 131 Éster del ácido graso ω-3, ácido eicosapentaenoico.
Complementos a otros antipsicóticos
Agentes antiinflamatorios[32]​[33]​
Aspirina[34]​ Global (especialmente síntomas positivos) Se tolera bien 1 DB-RPCT 70 Aumento del riesgo de sangrado, pero parece que se tolera relativamente bien.
Celecoxib Global (especialmente síntomas negativos) Se tolera bien 3 DB-RPCTs (1 negativo) 147 Puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (especialmente alarmante, ya que los pacientes de esquizofrenia son un grupo de mayor riesgo de eventos cardiovasculares). Estudio de serie de casos (N=2) sugiere eficacia en el aumento de la clozapina.
Minociclina[35]​[36]​[37]​[38]​ Global Se tolera bien 4 DB-RPCTs 164 Aumento del riesgo de la discrasia de la sangre.
ácidos grasos ω-3 Global Se tolera bien 6 DB-RPCTs (1 negativo)[39]​ 362 Puede tener efectos protectores contra la depresión.
Pregnenolona[40]​[41]​[42]​[43]​ Global Se tolera bien 3 DB-RPCTs 100 El tratamiento con la colozapina eleva los niveles de este neuroesteroide en el cuerpo.
Glutamatérgicos[30]​[44]​
D-alanina[45]​[46]​ Global Se tolera bien 1 DB-RPCT 31 Un D-aminoácido con una afinidad hacía el sitio de glicina de los receptores NMDA.
D-serina Global (especialmente síntomas negativos) Se tolera bien 4 DB-RPCTs 183 Afinidad hacía el sitio de glicina de los receptores NMDA. D,Souza 2013,[47]​ Heresco-Levy 2005,[48]​ Lane 2005,[49]​ Lane 2010,[50]​ Tsai 1999,[51]​ Weiser 2012[52]​
Glicina Global (principalmente síntomas positivos) Se tolera bien 5 DB-RPCTs 219 Un ligando endógeno del receptor NMDA.
Acetilcisteina|N-acetilcisteina[53]​ Global (especialmente síntomas negativos) Se tolera bien 3 DB-RPCTs 140 Cistina y glutatión profármaco.[54]​[55]​ Ciastina aumenta los niveles del glutamato intracelular a través del antiportador glutamato-cistina.

Berk 2008,[56]​ Berk 2011,[57]​ Carmeli 2012,[58]​ Lavoie 2008[59]​

Sarcosina Global (especialmente síntomas negativos) Se tolera bien 3 DB-RPCTs 112 GlyT1 (o sea el inhibidor de recaptación de la glicina). También conocido como N-metilglicina. Lane 2005,[49]​ Lane 2006,[60]​ Lane 2008,[61]​ Lane 2010,[50]​ Tsai 2004[62]​
Colinérgicos[63]​[64]​[65]​
Donepezilo Global Se tolera bien 6 DB-RPCTs (5 negativos; o 12 DB-RPCTs si se incluyen ensayos cruzados; un total de 8 negativos) 378, 474 (incluyendo ensayos cruzados) Según un ensayo, posee efectos antidepresivos.
Galantamina Cognición Se tolera bien 5 DB-RPCTs (1 negativo) 170 Nootrópico robusto
Rivastigmina Cognición Se tolera bien 3 DB-RPCTs (los 3 negativos; 5 ensayos incluyen ensayos cruzados; 4 negativos) 93, 131 (incluye ensayos cruzados) Parece ser un nootrópico menos fuerte
Tropisetrón†[66]​[67]​[68]​[69]​ Síntomas cognitivos y negativos Se tolera bien 3 DB-RPCTs 120 α7 nAChRs; antagonista del receptor de 5-HT3|5-HT3. Caro (>$20 AUD/pastilla).
Antidepresivos[70]​
Escitalopram†[71]​ Síntomas negativos Se tolera bien 1 DB-RPCT 40 Puede aumentar el riesgo del intervalo QT prolongado.
Fluoxetina Síntomas negativos Se tolera bien 4 DB-RPCTs (3 negativos) 136 En cuanto a sobredosis, es el antidepresivo más seguro de todos en esta lista.[72]​ Riesgo del intervalo QT prolongado es más bajo que con escitalopram (pero existe).
Mianserina[73]​ Síntomas negativos y cognitivos Se tolera bien 2 DB-RPCTs 48 Aumento de peso, sedación, sequedad bucal, estreñimiento y mareo. Discrasias sanguíneas son efectos adversos posibles y tanto en el Manual Australiano de Medicina como en Formulario Nacional Británico 65 (BNF 65) recomiendan hacer conteos sanguíneos completos regulares.[74]​[75]​
Mirtazapina[73]​ Cognición,[76]​[77]​ sínotmas negativos y positivos†[78]​ Se tolera bien ≥4 DB-RPCTs (uno negativo) 127 Relativamente seguro en cuanto a sobredosis. Provoca sedación y aumento de peso significativos, sin embargo, que potencialmente podrían aumentar los efectos adversos de los antipsicóticos atípicos. Puede disminuir la akatisia inducida por los antipsicóticos.[79]​
Ritanserina Síntomas negativos Se tolera bien 2 DB-RPCTs 73 antagonista del 5-HT2A/2C. No disponible clínicamente.
Trazodona Síntomas negativos Se tolera bien 2 DB-RPCTs 72 Antagonista y ISRS del 5-HT2A. Tiene efectos sedantes y por eso podría empeorar algunos de los efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos.
Otros
Ácido alfalipoico[80]​[81]​ Aumento de peso Se tolera bien 1 DB-RPCT 360 Contrarresta el aumento de peso inducido por la medicación antipsicótica. Aumento de los niveles totales antioxidantes. Puede aumentar los ratios de los GSH:GSSH (glutatión reducido:glutatión oxidado).[82]​
L-Teanina[83]​[84]​[85]​ Positivo, activación y síntomas de ansiedad Se tolera bien 2 DB-RPCTs 40 Analógico al ácido glutámico. El estudio principal constató una reducción en síntomas positivos, de activación y ansiedad. Los estudios adicionales han constatado mejoras en cuanto a la atención.[86]​[87]​[88]​[89]​ Investigaciones sugieren que la teanina tiene efectos regulatorios en las vías de recompensa del receptor-dopamina de la nicotina acetilcolina y ha demostrado que reduce la producción de la dopamina en el cerebro medio de los ratones.[90]​
Famotidina†[91]​ Global Se tolera bien 1 DB-RPCT 30 Puede reducir la absorción de la vitamina B12 del estómago. Puede aumentar sensibilidad hacia la intoxicación alimentaria.
Ginkgo biloba Disquinesia tardía, síntomas positivos Se tolera bien 4 DB-RPCTs 157 Atmaca 2005,[92]​ Doruk 2008,[93]​ Zhang 2001,[94]​ Zhang 2001,[95]​ Zhang 2006,[96]​ Zhang 2011,[97]​ Zhou 1999[98]​
Ondansetrón[99]​ Síntomas negativos y cognitivos Se tolera bien 3 DB-RPCTs 151 5-HT3 antagonista. Puede prolongar el intervalo del QT. Caro (>$4 AUD/pastilla).
SAM-e[100]​ Agresión Se tolera bien 1 DB-RPCT 18 Estudios han notado mejoras en el comportamiento agresivo y el deterioro de la calidad de vida.
Vitamina C[101]​[102]​[103]​[104]​ Global Se tolera bien 1 DB-RPCT 40 Mejora la puntuación del BPRS.

Acrónimos usados:
DB-RPCT —Ensayo controlado con placebo doble ciego y aleatorio.
DB-RCT — Ensayos controlados aleatorios doble ciegos.
EEAA — Efectos adversos.

Nota: Global en el contexto de los síntomas de la esquizofrenia aquí se refiere a los cuatro grupos de síntomas.

N se refiere al tamaño total de muestra (incluyendo los grupos de placebo) del DB-RCTs.

† No se encontraron fuentes secundarias sobre el uso del medicamento en cuestión tratando los síntomas en cuestión (o cualquier otro síntoma si la † se ha puesto al lado del nombre del medicamento).

Parche de nicotina[editar]

Siguiendo la observación de que fumar tabaco alivia los efectos de la esquizofrenia, se propusieron los parches de nicotina como un tratamiento para la esquizofrenia.[105]​

Psicosocial[editar]

La psicoterapia es también ampliamente recomendada, aunque no se usa ampliamente en el tratamiento de la esquizofrenia, debido a los problemas del reembolso o falta de la formación. Como consecuencia, el tratamiento se limita a la medicación psiquiátrica.[106]​

Terapia cognitivo-conductual (CBT) se dirige a síntomas específicos y a mejorar cuestiones relacionadas como pueden ser la autoestima y el funcionamiento social. Aunque los resultados de los ensayos preliminares no eran concluyentes,[107]​ como la terapia avanzaba de sus aplicaciones iniciales en los mediados de los 1990, revisiones meta-analíticas sugieren que el CBT podría ser un tratamiento eficaz para los síntomas psicóticos de la esquizofrenia.[108]​[109]​ Sin embargo, los meta-análisis más recientes han puesto en duda la utilidad del CBT como tratamiento de los síntomas de la psicosis.[110]​[111]​[112]​

Otro enfoque es la terapia de remediación cognitiva, una técnica dirigida a reparar el déficit neurocognitivo que se presenta a veces en la esquizofrenia. Basado en las técnicas de la rehabilitación neuropsicológica, evidencias preliminares han señalado que es efectiva sobre los aspectos cognitivos, resultando en las mejorías de las deficiencias previas en la velocidad psicomotor, memoria verbal, memoria no verbal, funciones ejecutivas, las mejorías relacionados con los cambios medibles en la actividad cerebral tal y como se miden con el fMRI.[113]​

Capacitación metacognitiva: En vista que muchos hallazgos empíricos[114]​ sugieren el déficit de la metacognición (pensar sobre sus propios pensamientos, reflexionar sobre su propio proceso cognitivo) en pacientes con esquizofrenia, la capacitación metacognitiva (MCT)[114]​[115]​ es cada vez más elegida como un enfoque complementario de tratamiento. MCT aspira a agudizar la conciencia de los pacientes a una variedad de prejuicios cognitivos (p.ej. llegar a conclusiones precipitadas, prejuicios asignacionales, exceso de confianza en errores), que se implican en la formación y mantenimiento de los síntomas positivos de esquizofrenia (especialmente los delirios),[116]​ y finalmente sustituir esos prejuicios con estrategias funcionales cognitivas.

La capacitación consiste en 8 módulos y se puede conseguir en internet sin coste alguno en 15 idiomas.[114]​[115]​ Los estudios confirman la viabilidad[117]​ y apoyan de manera preliminar la eficacia[114]​[118]​[119]​ de la intervención. Últimamente, se ha desarrollado un formato individualizado que combina el enfoque metacognitivo con métodos derivados de la terapia cognitivo-conductual.[120]​

Terapia Familiar o Educación, que aborda todo el sistema de la familia del individual con la diagnosis de la esquizofrenia, ha demostrado sistemáticamente ser beneficiosa, por lo menos si la duración de la intervención es a largo plazo.[121]​[122]​[123]​ Aparte de la terapia, el impacto de la esquizofrenia sobre las familias y carga sobre la carrera profesional está reconocida, con cada vez más libros de autoayuda disponibles del tema.[124]​[125]​ También existen pruebas de los beneficios de la capacitación en habilidades sociales, aunque también hay datos negativos significativos al respecto.[126]​[127]​ Algunas investigaciones han estudiado los posibles beneficios de la musicoterapia y otras terapias creativas.[128]​[129]​[130]​

El modelo del tratamiento psiquiátrico Soteria|Soteria es un modelo alternativo a la hospitalización que usa cuidados no-profesionales y un enfoque mínimamente médico.[131]​ Aunque las pruebas son limitadas, una revisión encontró el programa igualmente eficaz que tratamiento con medicamentos, pero debido a lo limitado de las pruebas, no lo recomienda como un tratamiento estándar.[132]​ Capacitación en detectar expresiones faciales sutiles se ha usado para mejorar el reconocimiento facial emocional.[133]​

Otros[editar]

Estimulación Transcranial Magnética (TMS) parece aliviar los síntomas negativos y deficiencias cognitivas en la esquizofrenia, un estudio reciente aleatorio doble ciego controlado con simulacro del tratamiento con el complemento de la TMS profunda ha observado una reducción de 8 puntos en la Escala de Evaluación de Síntomas Negativos (SANS) en pacientes.[134]​[135]​[136]​[137]​[138]​[139]​[140]​[141]​[142]​

Terapia Electroconvulsiva no se considera como un primer remedio pero se puede prescribir en casos donde han fallados otros tratamientos. Es más efectivo cuando están presentes síntomas de catatonia,[143]​ y pautas del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica|NICE en el Reino Unido recomiendan su uso para la catatonia si ha tenido éxito anteriormente, aunque no hay recomendaciones en otros casos de esquizofrenia.[144]​ Psicocirugía es un método poco común hoy en día y no se recomienda como el tratamiento para la esquizofrenia.[145]​

Ácidos grasos omega-3[editar]

Un enfoque poco convencional es el uso de los ácidos grasos omega-3, donde un estudio encontraba algunos beneficios de su uso como un suplemento alimenticio.[146]​

La revisión de los cuatro ensayos aleatorios controlados del ácido Eicosapentaenoico|EPA (un ácido graso omega-3) vs. placebo como tratamiento complementario para la esquizofrenia ha descubierto que dos de los ensayos han detectado una mejora significativa en los síntomas negativos y positivos y han sugerido que EPA podría ser un complemento efectivo a los antipsicóticos.[147]​ Los meta-análisis más recientes (2006) no han logrado encontrar un resultado significativo.[148]​ Una revisión en el 2007 ha encontrado que los estudios de los ácidos grasos omega-3 en la esquizofrenia, a pesar de ser generalmente de gran calidad, han producido resultados inconsistentes y el tamaño del efecto pequeño y de la calidad dudosa.[149]​

Enlaces[editar]

Referencias[editar]

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