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Revisión del 15:21 28 jul 2017
| Diclofenaco | ||
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| Nombre (IUPAC) sistemático | ||
| Ácido 2-{2-[(2,6-diclorofenil)amino]fenil}acético | ||
| Identificadores | ||
| Número CAS | 15307-86-5 | |
| Código ATC | M01AB05 | |
| PubChem | 3033 | |
| DrugBank | APRD00527 | |
| Datos químicos | ||
| Fórmula | C14H11NCl2O2 | |
| Peso mol. | 296.148 g/mol | |
| Farmacocinética | ||
| Biodisponibilidad | 100% | |
| Metabolismo | hepático, no tiene metabolitos activos | |
| Excreción |
Diclofenaco inalterado: biliar, únicamente 1% en la orina Metabolitos: 35% biliar, 65% en orina | |
| Datos clínicos | ||
| Nombre comercial | Voltaren | |
| Cat. embarazo | A (AU) B (1o. y 2o. trimestres), X (3er. trimestre). | |
| Estado legal | POM (UK) La mayor parte de sus preparaciones se venden con receta; solo en algunos países se vende sin receta. Fabricación y uso veterinario prohibido en India, Nepal, Pakistán debido a la inminente extinción de los buitres locales. | |
| Vías de adm. | Oral, rectal, intramuscular, intravenoso (renal y cálculos), tópico | |
El diclofenaco es un medicamento inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa y miembro de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Es un miorrelajante indicado para reducir inflamaciones y como analgésico, pues reduce dolores causados por heridas menores y dolores intensos como los de la artritis. También se puede usar para reducir los cólicos menstruales. Se usa como analgésico y como antiinflamatorio.
El diclofenaco es un derivado fenilacético[1] cuyo nombre químico es ácido 2-{2-[(2,6-diclorofenil)amino]fenil}acético y cuya fórmula molecular es C14H11Cl2NO2.
Mecanismo de acción
El mecanismo exacto de acción no está totalmente descubierto, pero se cree que el mecanismo primario, responsable de su acción antiinflamatoria y analgésica, consiste en evitar la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX).
La inhibición del COX-1 también disminuye la producción de prostaglandinas en el epitelio del estómago, haciéndolo mucho más vulnerable a la corrosión por los ácidos gástricos. Éste es el principal efecto secundario del diclofenaco.
El diclofenaco posee una preferencia baja a moderada (aproximadamente unas diez veces) a bloquear el isoenzima COX2, y se cree que por eso posee una baja incidencia de efectos negativos gastrointestinales, en comparación con los mostrados por la indometacina y el ácido acetilsalicílico.
Existen evidencias de que el diclofenaco inhibe las funciones de la lipooxigenasa, por lo que reduce la formación de leucotrienos (sustancias inflamatorias). También se especula que el diclofenaco inhibe la producción de la enzima fosfolipasa A2 en su mecanismo de acción. Estas acciones adicionales explican su alta efectividad.
Hay marcadas diferencias entre los antiinflamatorios no esteroideos en su inhibición selectiva de los dos subtipos de ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2. Muchos medicamentos han sido diseñados para centrarse en la inhibición de COX-2 como una forma de minimizar los efectos gastrointestinales de otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos) como el ácido acetilsalicílico. En la práctica, el uso de algunos inhibidores de COX-2 ha traído como consecuencia numerosos paros cardiacos de pacientes que no resistieron el tratamiento; sin embargo, en otro grupo significativo de pacientes que usaron inhibidores de COX, como el diclofenaco, ha sido perfectamente tolerado.
Excreción
El diclofenaco experimenta metabolismo hepático y luego excreción urinaria y biliar de los metabolitos conjugados. Poco o nada de diclofenaco inalterado es excretado en la orina. Aproximadamente, 65% de la dosis es excretada en la orina y 35% en la bilis. Debido a que los metabolitos no son activos y a que el riñón no es una vía importante para la eliminación de diclofenaco inalterado, no es necesario realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. La vida media de eliminación es de aproximadamente 2 horas.[2]
Indicaciones
El de padecimientos músculoesqueléticos, en especial artritis (artritis reumatoide, osteoartritis, espondiloartritis, espondilitis anquilosante), ataques de gota y manejo del dolor causado por cálculos renales y vesiculares. Una indicación adicional es el tratamiento de las migrañas agudas. El diclofenaco se usa regularmente para tratar el dolor leve a moderado posterior a cirugía o tras un proceso traumático, particularmente cuando hay inflamación presente. El fármaco es efectivo contra el dolor menstrual. En supositorios rectales, el diclofenaco puede considerarse el medicamento de primera elección para la analgesia preventiva y la náusea posoperatoria.[1]
El uso de diclofenaco a largo plazo, al igual que con otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos), predispone a la aparición de úlceras pépticas, por lo que muchos pacientes con esta predisposición reciben tratamiento de diclofenaco en combinación con misoprostol, un análogo sintético de las prostaglandinas que protege la mucosa gástrica en un solo producto (Arthrotec®, Artrotec® en países de habla hispana).
Ha surgido un producto con diclofenaco al 3 % con base de gel para el tratamiento de la queratosis actínica, la cual es un padecimiento causado por una sobreexposición a la luz solar (Solareze®).[1] Asimismo, algunos países han aprobado el uso del gel con diclofenaco para tratar padecimientos musculoesqueléticos.
Existen también presentaciones con licencia venta libre sin receta para emplearse contra dolores leves y fiebre asociada con infecciones comunes.
Muchos países venden al público colirios para tratar la inflamación aguda y crónica, no causada por bacterias, en la parte anterior del ojo (por ejemplo, en estados postquirúrgicos).
Usos empíricos
El diclofenaco (Diklason®) se usa a menudo para tratar el dolor crónico asociado con el cáncer, en especial si hay presencia de inflamación. Es el primer paso del esquema terapéutico de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para combatir el dolor crónico.
El diclofenaco (Ditizidol Forte®), que contiene diclofenaco, tiamina, piridoxina y cianocobalamina, disminuye la polineuritis, padecimiento asociado a la diabetes tipo 2.
En mujeres con cáncer de seno y en el dolor asociado con la metástasis ósea se han apreciado buenos resultados (en ocasiones mejores que con el uso de opiáceos).
En caso necesario, el diclofenaco se puede combinar con derivados opiáceos. En Europa existen marcas comerciales con una combinación de diclofenaco y codeína a razón de 50 mg de cada componente (Combarén®) para el tratamiento del dolor del cáncer.
Asimismo, existen combinaciones de diclofenaco con fármacos psicoactivos tales como el cloroprotixeno y la amitriptilina que —según ciertas investigaciones— pueden resultar útiles en cierto número de pacientes con cáncer.
La fiebre causada por la linfogranulomatosis maligna (linfoma de Hodgkin) puede responder al diclofenaco. El tratamiento puede finalizar al mismo tiempo en que el tratamiento usual con radiación o quimioterapia causen remisión de la fiebre.
El diclofenaco puede evitar el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer si se administra diariamente a dosis bajas por varios años. Todas las investigaciones se interrumpieron después de descubrirse que algunos AINE (antiinflamatorios no esteroideos) investigados —como el naproxeno y el rofecoxib— tenían una alta incidencia de muertes por acontecimientos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares, al compararlos con placebo.
Se ha visto que el diclofenaco eleva la presión sanguínea en pacientes con el síndrome Shy-Drager (hipotensión autónoma) que a veces se presenta en pacientes con diabetes. Actualmente, esto está en investigación, por lo que no se recomienda como tratamiento de rutina.
El diclofenaco tiene la capacidad de tratar los síntomas relacionados con las ITU (infecciones del tracto urinario) no complicadas causadas por la E. coli, ya que puede aliviar el dolor y la inflamación (del estudio).
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad reconocida al diclofenaco
- Historia de reacciones alérgicas (broncoespasmo, choque, rinitis, urticaria) después del uso de ácido acetilsalicílico u otros AINE
- Tercer trimestre del embarazo
- Ulceración estomacal y/o duodenal activa
- Sangrado gastrointestinal
- Padecimientos inflamatorios intestinales tales como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa
- Insuficiencia cardiaca severa (según la clasificación NYHA III/IV, de la Asociación Cardiológica de Nueva York).
- Recientemente, la FDA (Food and Drug Administration: Agencia de Alimentos y Medicamentos) de Estados Unidos ha prohibido tratar con este fármaco a pacientes convalecientes de cirugía cardíaca.
- Insuficiencia hepática grave (clase C, según la escala Child-Pugh).
- Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min).
- Hay que tener cuidado en pacientes con porfiria hepática preexistente, ya que el diclofenaco puede disparar los ataques.
- Se debe tener cuidado especial en pacientes con sangrado intenso (como hemorragia cerebral).
- Disfunción eréctil.
- Disminución de la vista.
Efectos secundarios
- El 20 % de los pacientes en tratamientos a largo plazo experimentan efectos secundarios y, de éstos, un 2 % tienen que descontinuar el uso del fármaco debido principalmente a efectos gastrointestinales, sangramiento gastrointestinal oculto y ulceración gástrica —aunque las úlceras ocurren con menor frecuencia que el de otros AINE.
- Los problemas que más se ven en la práctica son los gastrointestinales. El desarrollo de ulceraciones o sangrado requiere terminación inmediata de la terapia con diclofenaco. Como profilaxis durante los tratamientos largos, la mayoría de los pacientes pueden recibir algún fármaco protector de la úlcera (por ejemplo, 150 mg de ranitidina o de misoprostol al acostarse, 20 mg de omeprazol al acostarse).
- Poco frecuente es la depresión de la médula ósea (leucopenia, agranulocitosis, trombopenia con o sin púrpura, anemia aplásica). En caso de ser detectadas tardíamente, estos padecimientos pueden ser una amenaza contra la vida y ser de carácter irreversible. Todos los pacientes recibirán vigilancia estricta. El diclofenaco es un inhibidor débil y reversible de la agregación trombocítica, evento requerido para una coagulación sanguínea normal.
- No es frecuente que se presenten daño renal o hepático, aunque suelen ser reversibles. Rara vez puede presentarse hepatitis sin ningún síntoma de advertencia, y podría ser fatal. Los pacientes con osteoartritis desarrollan más frecuentemente síntomas de enfermedad hepática que los pacientes con artritis reumatoide. La función renal y hepática deberán vigilarse con regularidad durante los tratamientos de larga duración.
- Específicamente, se sabe que el diclofenaco provoca falla renal en buitres asiáticos (véase problemas ambientales). Se sabe que algunas especies y algunas personas son sensibles a algunas sustancias adictivas, y se sospecha que no expresan algunos genes faltantes relacionados con enzimas específicas de desintoxicación de dichas sustancias. Dado que los individuos mayores tiene una reducida expresión de todos los niveles de enzimas, el metabolismo de los ancianos podría aproximarse gradualmente al observado en los buitres, lo que los vuelve inesperadamente vulnerables e intolerantes al diclofenaco.
- Los AINE "están asociados con efectos renales adversos causados por la reducción de la síntesis renal de prostaglandinas"[3] en personas o especies animales sensibles, y potencialmente durante el uso por largos periodos en personas no sensibles, la resistencia a los efectos colaterales disminuye con la edad. Desafortunadamente este efecto colateral no puede ser evitado simplemente por el uso de un inhibidor selectivo COX-2 porque, "Ambas isoformas de COX, COX-1 y COX-2, son expresadas en el riñón. Consecuentemente, las mismas precauciones relacionadas al riesgo de daño renal que son observadas para AINE no selectivos, deberán ser observadas también cuando inhibidores selectivos COX-2 sean administrados."[3]
- Posterior a la identificación del riesgo incrementado de ataques cardiacos con el Inhibidor COX-2 rofecoxib en el 2004, la atención se ha enfocado en todos los otros miembros del grupo AINE, incluyendo al diclofenaco. Los resultados de investigación son una mezcla de metaanálisis de artículos y reportes actualizados hasta abril del 2006 que sugieren un rango relativamente incrementado de enfermedad cardiaca de 1,g3, en comparación con los no usuarios.[4] El profesor Peter Weissberg, director médico de la Fundación Británica del Corazón dijo, "Sin embargo, el riesgo incrementado es pequeño y muchos pacientes con dolor crónico debilitante podrían sentir muy bien que este pequeño riesgo vale la pena a fin de aliviar sus síntomas". Solo el naproxeno ha sido hallado como el único que no incrementa el riesgo de enfermedad cardíaca, pero se sabe que el naproxeno tiene un rango mayor de producción de úlcera gástrica que el diclofenaco.
Un amplio estudio subsecuente de 74,838 usuarios de AINE o de los coxibs, publicado en mayo de 2006, no encontró riesgo cardiovascular adicional por el uso de diclofenaco.[5]
Formas farmacéuticas
El diclofenaco está disponible en formulaciones resistentes a los ácidos gástricos (25 y 50 mg), rápidos comprimidos efervescentes (50 mg), formas de liberación lenta y controlada (75, 100 o 150 mg), supositorios (50 y 100 mg), y en fórmulas inyectables (50 y 75 mg).
En algunos países el diclofenaco es un medicamento de venta sin receta:
- Voltarén Dolo (12,5 mg diclofenaco como una sal de potasio) en Suiza y Alemania, y
- preparados con 25 mg de diclofenaco en Nueva Zelanda.
En Nicaragua se presenta en gel, para uso tópico, al 1 %, procedente de la India. La combinación de diclofenaco con misoprostol es una preparación que disminuye la ulceración gastrointestinal, pero causa diarrea en algunos usuarios. Otra combinación del diclofenaco, esta vez con el omeprazol tuvo efectividad en reducir el riesgo de sangramiento recurrente, pero se notaron efectos adversos renales en ciertos pacientes de alto riesgo. El diclofenaco a dosis de 150 mg/día parece reducir el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Una preparación oftálmica al 0,1 % es recomendada para la prevención de las inflamaciones oftálmicas posoperatorias y puede ser usado después del implante de lente y las operaciones de estrabismo.[1]
En la mayoría de los países, este medicamento es suministrado en sales de potasio, sin embargo, en Chile,[6] España, Estados Unidos, México y Reino Unido también se puede encontrar como sales de sodio. El diclofenaco también está disponible de manera genérica en muchas formulaciones de otros medicamentos. Sus efectos secundarios son aprovechados para aliviar dolores menores y fiebres asociadas con infecciones comunes. En algunos países de Europa el diclofenaco se encuentra disponible en preparaciones para administración intramuscular y como un enjuague bucal.[1]
Problemas ecológicos
Se ha constatado que el uso veterinario del diclofenaco llevó a un decrecimiento importante en la población de buitres en el subcontinente indio, hasta de un 95 % en ciertas áreas.[7] [5][8]
El mecanismo de la muerte es probablemente la insuficiencia renal, un conocido efecto secundario del diclofenaco. Los buitres comen restos humanos y de animales domésticos tratados veterinariamente con diclofenaco, y se envenenan debido al compuesto químico acumulado. Durante la reunión de la National Wildlife Board en marzo de 2005, el gobierno de India anunció que espera terminar con el uso de diclofenaco en animales.[9] El candidato para reemplazar al diclofenaco es el meloxicam, que es más seguro (aunque más caro).[10] Es más caro que el diclofenaco, pero su precio está disminuyendo debido a que más farmacéuticas están empezando a fabricarlo.[11]
A pesar de estas alternativas, el diclofenaco ha sido autorizado para su uso con ganado en Italia y, desde 2013, en España donde habitan el 90% de los buitres de Europa, y comienza a ser ampliamente accesible en el mercado UE. SEO/BirdLife, junto con la federación BirdLife y la VCF llevan a cabo una campaña para evitar el desastre ecológico y económico. [12] [13] [14] Tan sólo en España, los buitres evitan la emisión de casi 200.000 toneladas al año de gases de efecto invernadero al consumir cadáveres que, de otra forma, serían incinerados. [12]
Referencias y notas
- ↑ a b c d e Katzung, Bertram G. (2007). «Chapter 36. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, Nonopioid Analgesics, & Drugs Used in Gout». Basic & Clinical Pharmacology (9 edición). McGraw-Hill. ISBN 0071451536.
- ↑ «Diclofenac - FDA prescribing information, side effects and uses». www.drugs.com. Consultado el 22 de mayo de 2016.
- ↑ a b Brater DC (2002). «Renal effects of cyclooxygyenase-2-selective inhibitors». J Pain Symptom Manage 23 (4 Suppl): S15-20; discussion S21-3. PMID 11992745.
- ↑ Kearney P, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson J, Patrono C (2006). «Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials.». BMJ 332 (7553): 1302-8. PMID 16740558.
- ↑ a b Solomon D, Avorn J, Stürmer T, Glynn R, Mogun H, Schneeweiss S (2006). «Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs: high-risk subgroups and time course of risk.». Arthritis Rheum 54 (5): 1378-89. PMID 16645966.
- ↑ Farmacias Ahumada, Diclofenaco sódico
- ↑ Oaks JL, Gilbert M, Virani MZ, Watson RT, Meteyer CU, Rideout BA, Shivaprasad HL, Ahmed S, Chaudhry MJ, Arshad M, Mahmood S, Ali A, Khan AA (2004). «Diclofenac residues as the cause of vulture population decline in Pakistán». Nature 427 (6975): 630-3. PMID 14745453.
- ↑ El Mundo (8 de julio de 2006). «La India pierde a sus buitres». Consultado el 28 de diciembre de 2007.
- ↑ «Saving the vultures from extiction». Press Information Bureau, Government of India. 16 de mayo de 2005. Consultado el 12 de mayo de 2006.
- ↑ Swan G, Naidoo V, Cuthbert R, Green RE, Pain DJ, Swarup D, Prakash V, Taggart M, Bekker L, Das D, Diekmann J, Diekmann M, Killian E, Meharg A, Patra RC, Saini M, Wolter K (2006). «Removing the threat of diclofenac to critically endangered Asian vultures». PLoS Biol 4 (3): e66. PMC 1351921. PMID 16435886. doi:10.1371/journal.pbio.0040066.
- ↑ Gill, V. New drug threat to Asian vultures BBC News December 9, 2009.
- ↑ a b «Diclofenaco el fármaco que mató millones de buitres en Asia llega a España».
- ↑ «Vulture killing drug now available on EU market».
- ↑ «Diclofenac in Europe – the battle rages on!».
Enlaces externos
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