Cirrosis hepática

Cirrosis hepática
Cirrosis de hígado visto axialmente con tomografía computada de abdomen
Especialidad	gastroenterología hepatología

La cirrosis hepática es la cirrosis que afecta al tejido hepático como consecuencia final de diferentes enfermedades crónicas.

Las consecuencias de la cirrosis hepática sobre la salud del individuo dependen fundamentalmente del grado de funcionalidad que el hígado pueda conservar a pesar de la alteración histológica.

Epidemiología

Según la OMS, en total mueren anualmente aproximadamente unas 200.000 personas a causa de cirrosis hepática en los países desarrollados. [1]

Anatomía patológica

La anormalidad principal de la cirrosis hepática es la presencia de fibrosis, que consiste en el depósito en el hígado de fibras de colágeno, pero para que se pueda hacer el diagnóstico anatomopatológico de cirrosis, este acúmulo de fibras ha de delimitar nódulos, es decir, ha de aislar áreas de tejido hepático, alterando la arquitectura del órgano y dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales ejercen su función de síntesis y depuración y a través de los cuales se nutren.

De modo esquemático, la fibrosis forma algo parecido a una red tridimensional dentro del hígado, en la que las cuerdas de la red serían la fibrosis y las áreas que quedan entre las mismas los nódulos de células que regeneran dentro del mismo. Esta alteración se denomina nódulo de regeneración y es la característica que permite establecer el diagnóstico de cirrosis. Existen otras alteraciones hepáticas que se acompañan de fibrosis, que no se consideran cirrosis al no cumplir la condición de formar nódulos de regeneración.

Etiología

Las principales causas de cirrosis en los países desarrollados son:

• El consumo excesivo de alcohol (cirrosis etílica, alcohólica o enólica)
• La hepatitis crónica por virus C (cirrosis por virus C)
• Otros virus, como el de la hepatitis crónica por virus B y la infección crónica mixta por virus B y virus D,
• Enfermedades colestásicas crónicas (que afectan a la producción o a la salida de la bilis del hígado), tales como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria.
• Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemocromatosis primaria (sobrecarga hepática de hierro -bastante frecuente-), la enfermedad de Wilson (sobrecarga hepática de cobre -muy rara-) y la deficiencia de alfa-1 antitripsina (también bastante rara); o enfermedades metabólicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.
• Otras: hepatitis autoinmune. Toxicidad hepática por fármacos u otros químicos hepatotóxicos. Existen otras causas mucho más raras y algunas específicas de la infancia que producen cirrosis precoz en niños o adolescentes.

Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. Además, en muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad hepática.

Etiopatogenia

De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamación es el proceso básico por el que el hígado responde al daño, cualquiera que sea éste. Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y si es posible repararlo. Si la reparación no es posible, estonces destruirá el tejido dañado. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a veces la lesión es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis, la esclerosis o la cicatrización, ya que se reemplazan las estructuras dañadas por tejido anormal fibrótico. Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas mencionados en el anterior apartado pueden causar daño tisular, inflamación y necrosis hepatocitaria, pero el tipo de reparación celular que predomine (regeneración o fibrosis) determinará que el tejido hepático se recupere, o bien que la fibrosis progrese y esta regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis. El predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las características y persistencia del agente lesivo, como de las características del individuo.

Fases de la cirrosis

Hepatocarcinoma (especimen de necropsia)

En la evolución de la enfermedad, podemos distinguir dos fases: cirrosis compensada y descompensada. Esta diferenciación tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la enfermedad.

Las complicaciones paradigmáticas que definen la cirrosis descompensada son:

• Ascitis: acúmulo de líquido libre intraabdominal con características de transudado Este transudado además puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), habitualmente a causa de la translocación bacteriana (paso al torrente sanguíneo de las bacterias que conforman la flora intestinal)
• Encefalopatía hepática: deterioro de la función neurológica, habitualmente episódico y reversible, relacionado con el paso desde la circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general.
• Hemorragia digestiva por varices esofágicas.
• Ictericia: tinte amarillento de la piel y las mucosas a consecuencia del acúmulo de bilirrubina.

Mientras se encuentre compensada, los pacientes pueden no presentar ningún síntoma, y esta fase puede vivir años. En esta fase hay un importante número de pacientes que todavía no han sido diagnosticados. Asimismo, los pacientes con cirrosis compensada tienen una supervivencia parecida a la de la población general. Esto es así porque en condiciones normales el organismo no requiere de todo el "potencial" que el hígado tiene. Se puede tener el 100% del hígado afectado y no tener ningún tipo de sintomatología, detectando en todo caso un aumento de las transaminasas en un análisis de sangre.

La cirrosis descompensada, sin embargo, predice habitualmente una importante disminución de la supervivencia, y un mal pronóstico a corto plazo.

En el desarrollo de estas complicaciones intervienen básicamente dos factores patogénicos:

• La hipertensión portal (aumento de la tensión normal de la vena porta)
• La insuficiencia hepatocelular.

Además de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo aumentado que tienen los pacientes con cirrosis hepática de desarrollar un hepatocarcinoma

Véase también: Escala Child-Pugh

Clínica

En muchos casos, el diagnóstico de la cirrosis es casual, puesto que como se ha dicho, en la fase compensada de la enfermedad sus manifestaciones pueden ser poco aparentes, presentando síntomas vagos o inespecíficos como dispepsia, astenia o hiperpirexia. Así, puede detectarse ante la existencia de hepatomegalia en una exploración física de rutina, ante alteraciones en las pruebas de función hepática, o ante la positividad en las pruebas de estudio de las hepatitis virales. DR. REINALDO ROCA GODERICH TOMO II publicado por rodolfo R. Entre las manifestaciones que es posible encontrar se encuentran algunos signos cutáneos. Ninguno es patognomónico, pero pueden resultar útiles para la sospecha diagnóstica; entre estos "Estigmas de hepatopatía" cabe destacar las arañas vasculares o spiders, distribuidas en el territorio de la vena cava superior, En ocasiones, está presente también un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar. En la cirrosis de origen alcohólico, puede aparecer hipertrofia parotídea y contractura de Dupuytren.

En ocasiones aparecen xantelasmas en los párpados, sobre todo en las enfermedades colestáticas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria) mientras que en la enfermedad de Wilson aparece el anillo de Kayser-Fleischer (anillo de coloración pardo-verdosa en el borde límbico de la córnea, por depósito de cobre en la membrana de Descemet).

Al efectuar la exploración física abdominal suele observarse el hígado aumentado de tamaño con superficie irregular y consistencia dura, si bien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrófico y retraído no siendo accesible a la palpación.

Dado que la hepatomegalia es en general indolora, la existencia de dolor abdominal debe hacer sospechar algún fenómeno intercurrente como una pancreatitis o un cólico biliar, dada la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrótico.

La esplenomegalia junto con la presencia de circulación colateral (múltiples venas dilatadas subcutáneas en la pared abdominal), indican la existencia de hipertensión portal. Cuando la circulación colateral es prominente alrededor de la vena umbilical en la zona del ombligo se denomina clásicamente como "cabeza de Medusa".

La hipertensión portal puede también condicionar la presencia de ascitis, que puede manifestarse como un aumento del perímetro abdominal, indicando la presencia de líquido libre intra-abdominal. Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son frecuentes cuando hay ascitis, así como el edema subcutáneo que aparece en las zonas declives (las piernas generalmente)

Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiología alcohólica; los varones pueden presentar atrofia testicular, disminución de la libido y disfunción eréctil. La ginecomastia es frecuente. Las mujeres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea.

La ictericia, es un signo que acompaña con cierta frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada.

En la cirrosis descompensada pueden existir lesiones hemorrágicas como petequias, equímosis o hematomas ante traumatismos mínimos, epistaxis y gingivorragias que traducen la frecuente alteración de la coagulación que puede existir en los cirróticos.

El fétor hepático es un olor dulzón característico que aparece en estos pacientes por la exhalación de substancias derivadas de la metionina (metilmercaptán), por defecto en su desmetilación.

A todos los hallazgos expuestos se suele añadir un estado de desnutrición con evidente disminución de la masa muscular y del panículo adiposo. Exámenes complementarios Ninguna prueba aislada proporciona suficiente información acerca del estado funcional de la glándula 221 hepática, por lo que es necesario valorarlas en conjunto. Bilirrubina. Es normal en 40 o 50 % de los cirróticos. Puede estar aumentada, tanto la directa como la indirecta, lo que expresa una alteración en la captación, en la conjugación o en su eliminación. La no conjugada predomina sobre la conjugada en los casos en que hay hemólisis. Transaminasas (aminotransferasas). Están aumentadas de foma moderada y en la cirrosis poco activa suelen ser normales. Cuando están muy elevadas, traducen una citólisis marcada. Fosfatasa alcalina. Está poco aumentada; en ocasiones se hallan valores normales en la cirrosis alcohólica y en la posnecrótica, o también elevados, sobre todo en la cirrosis biliar y en caso de coexistir un hepatocarcinoma. Gammaglutamiltranspeptidasa. Está aumentada en la cirrosis alcohólica y cuando hay colestasis. Proteínas plasmáticas. El metabolismo proteico, tan vinculado al hígado, se altera en la cirrosis; hay disminución de la serina, con una hipergammaglobulinemia e inversión del índice serina-globulina. El aumento de las globulinas se explica por la llegada masiva de estímulos antigénicos a las células del sistema mononuclear fagocítico, que producen anticuerpos, al no depurarse en el hígado los antígenos originados en el intestino, la mayoría bacterianos, los cuales pasan de forma directa a la circulación general. Electroforesis de las proteínas. Este examen tiene gran valor, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad. Se comprueba el aumento de la fracción gamma de las globulinas y la tendencia a descender o el franco descenso de la serina (Fig. 22.1). Colesterol. A menudo es normal, aunque puede descender en la cirrosis alcohólica y aumentar mucho en la biliar. Los ésteres del colesterol a veces alcanzan valores muy bajos cuando la cirrosis está avanzada. Coagulograma. En realidad se encuentra cualquier alteración de los factores de la coagulación, excepto del VIII. Las plaquetas estarán normales o disminuidas. Hemograma. Resulta común una anemia moderada, que es microcítica hipocrómica si se produce por sangramientos; macrocítica hipercrómica cuando es por la toxicidad del alcohol en la médula, y normocítica acompañada de aumento de los reticulocitos y de la bilirrubina no conjugada en ocasiones, cuando hay hemólisis. A veces hay leucopenia y trombocitopenia, como expresión de un hiperesplenismo. Electrólitos en el plasma. Los electrólitos presentan muchas anormalidades en las fases avanzadas de la cirrosis. El sodio disminuye cuando hay ascitis, porque se acumula en el líquido; asimismo, desciende considerablemente después de las paracentesis, al reacumularse el líquido. El potasio sérico, que se excreta sin dificultad, se reduce a causa de la restricción alimentaria. Orina. Es común encontrar albuminuria y aminoaciduria en las cirrosis avanzadas. Heces fecales. Son oscuras en caso de sangramiento importante del tubo digestivo alto, o hipocólicas en las cirrosis biliares. Se pueden detectar hemorragias ocultas por sangramiento de várices esofágicas o de una úlcera gastroduodenal. Gammagrafía hepática con tecnetio (Tc-99m). Se utiliza para medir la función de las células de Kupffer. En la cirrosis hepática existe una disminución tanto en el número de estas células como en su función, lo que hace que la captación de este radiocoloide sea irregular en el hígado y esté aumentada en la médula ósea y en el bazo. La reduccción de la función de las células de Kupffer desempeña un importante papel en la elevada incidencia de las sepsis en los pacientes cirróticos. Fig. 22.1. Electroforesis de proteínas en un caso de cirrosis portal. Obsérvese la marcada hiposerinemia y la hipergammaglobulinemia. CIRROSIS PORTAL (tipo Läennec) PROTIDOS % g/100ml A 30.8 1.69 α1 7.2 0.39 α2 6.7 0.37 β 12.7 0.70 ∂ 42.6 2.33 T 100.0 5.48 ∂ A β α α1 2 222 Ecografía abdominal. Permite determinar el tamaño del hígado y del bazo. Debe realizarse con Doppler para diagnosticar cantidades mínimas de ascitis cuando hay duda en el examen físico o cuando no se está claro en la causa de la ascitis reciente. Detecta la presencia de colaterales portosistémicas. El diámetro aumentado de las venas porta y esplénica demuestra de forma indirecta la presencia de una hipertensión portal. Permite, además, diagnosticar el cáncer primario del hígado, de ahí que se recomienda en todo paciente con cirrosis hepática la realización seriada de ecografías cada 4 o 6 meses. Radiología. El esofagograma con papilla de bario poco espesa descubre la presencia de várices (Fig. 22.2). El estudio se prolongará al estómago y al duodeno, donde se suelen detectar úlceras y várices en el polo superior gástrico. La angiografía mesentérica y hepática (Fig. 22.3) debe realizarse a aquellos pacientes a los que se les va a practicar un cortocircuito portosistémico y se necesita hacer una evaluación preoperatoria más exhaustiva, o cuando no se ha podido realizar el cateterismo percutáneo para analizar la fase venosa y definir si la vena porta está permeable, así como la dirección del flujo sanguíneo portal. Esofagoscopia fibróptica. Para diagnosticar la presencia de várices esofágicas. Cateterismo percutáneo y transhepático con aguja fina de la vena porta. Aunque no siempre es necesario, se utiliza para medir la presión dentro de la vena porta de forma directa, cuando el ultrasonido con Doppler no es concluyente. Cateterismo transyugular de las venas suprahepáticas. Sirve para medir de forma indirecta la presión dentro de la vena porta. Deben medirse las presiones libre y enclavada dentro de las venas suprahepáticas; esta última se encuentra aumentada en la hipertensión portal sinusoidal (por tanto, en la cirrosis) y postsinusoidal. Líquido ascítico. El examen de este líquido obtenido por medio de la paracentesis es indispensable cuando se valora un enfermo con ascitis; se debe determinar: conteo celular, albúmina, tinción de Gram y cultivo; además, de ser necesario se indican otros estudios: amilasa, citología y cultivo para micobacterias. La presencia de polimorfonucleares en número igual o superior a 250/mm3 hace plantear una peritonitis bacteriana espontánea, y un porcentaje elevado de linfocitos sugiere peritonitis tuberculosa. Si el líquido es hemático, hay que sospechar una causa neoplásica o la existencia de una hipertensión portal severa. Actualmente, para clasificar la ascitis, se necesita determinar el gradiente de albúmina entre el suero y el líquido ascítico (GASA), el cual se obtiene restando la concentración de albúmina en el líquido ascítico de la cifra sérica. Un GASA elevado (≥ 1,1g/dl) se ve en la cirrosis hepática y pronostica que la causa es la hipertensión portal. Si el GASA es < 1,1 g/dl, la ascitis es secundaria a tuberculosis, pancreatitis o a una neoplasia. Laparoscopia y biopsia. Éstas son las investigaciones más importantes, toda vez que jamás el diagnóstico de cirrosis puede sustentarse, como no sea sobre la base del examen histológico. Sin embargo, en ocasiones hay que conformarse con la imagen que brinda la visión laparoscópica, ya que los tras- Fig. 22.3. Esplenoportografía en un caso de cirrosis hepática con gran hipertensión portal. Nótese la gran dilatación de la vena porta (1) y de la esplénica (2), así como de las venas tributarias del sistema, en particular las del fundus gástrico (3). Fig. 22.2. Várices esofágicas por hipertensión portal en una cirrosis hepática. 1 2 3 223 tornos de la coagulación que padece el enfermo desaconsejan la práctica de la biopsia.

Diagnóstico

Para el el diagnóstico de la cirrosis hepática, habitualmente es suficiente con procedimientos no invasivos, como la combinación de técnicas de imagen como la ecografía, y hallazgos de laboratorio. También se usa la biopsia hepática, sin embargo, hoy en día este procedimiento sólo se utiliza en casos seleccionados.

Prevención

Las cosas más importantes que puede hacer una persona para prevenir la cirrosis son:

• Evitar el consumo de alcohol.
• Moderar el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio)
• Consultar a un médico por si existe una enfermedad hepática crónica silente que pueda llegar a producir cirrosis.
• Si un paciente sabe que tiene alguna enfermedad hepática, debe consultar periódicamente con su médico por si es una enfermedad tratable, cuya progresión se pueda evitar (enfermedad alcohólica o hepatitis B o C, por ejemplo).
• Vacunación en el caso de la hepatitis B, por ejemplo.

Tratamiento

La cirrosis como tal carece de tratamiento médico específico dado que es, en general, irreversible. Se pueden tratar algunas de las enfermedades que la producen y evitar o retardar la evolución de una cirrosis en estado inicial a las fases avanzadas.

También tienen tratamiento algunas de las complicaciones de la cirrosis tales como las hemorragias digestivas, la ascitis y la encefalopatía hepática, que siempre deben ser indicados por un médico.

El tratamiento definitivo de la cirrosis es el trasplante hepático. Se realiza sólamente en los pacientes en que se estima una supervivencia menor de dos años, a consecuencia de la cirrosis, y en los que no existe contraindicación para realizarlo por otros motivos

Véase también

• Encefalopatía hepática
• Hepatitis C
• Colangitis esclerosante primaria
• Ictericia
• Ascitis

Enlaces de interés

• | Asociación Española para el Estudio del Hígado

Fundación HCV Sin Fronteras http://www.hcvsinfronteras.org.ar

Organización Hepatitis 2000 http://www.hepatitisc2000.com.ar