Coito programado

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El coito programado es una técnica de reproducción indicada para parejas que no consiguen el embarazo y no tienen diagnosticada esterilidad, o su esterilidad es por causa desconocida. Es una técnica de baja eficacia que se suele proponer en parejas jóvenes (menores de 35 años) con poco tiempo de infertilidad (menos de 6 meses) y con poca ansiedad. También es un método recurrente cuando por motivos morales o religosos la pareja no desea la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Tiene como resultados tasas de gestación bajas, menores al 10%.

Se sincroniza la ovulación de la mujer con las relaciones sexuales. Es recomendado para parejas como una buena calidad seminal, más de 3 millones de espermatozoides móviles recuperados, para mujeres con al menos una trompa de Falopio permeable, y para parejas jóvenes.

Existen varios tipos:

  • Ciclo natural: no se administran medicamentos, sólo hay un control del crecimiento folicular mediante ecografías. El momento del coito viene determinado por el pico de LH endógeno que tiene lugar 24 horas antes de la ovulación espontánea. Para conocer en qué momento se produce el pico de LH se debe de medir de forma seriada su concentración a partir del noveno día tras la regla (kit de orina o en sangre)
  • Ciclo natural con inducción de la ovulación: Se lleva a cabo con el objetivo de evitar el pico de LH endógeno; por ello se inyecta intravenosamente 5000 UI de hCG en el momento en el que se comprueba mediante ecografía la existencia de un folículo maduro ovulatorio. La hCG es reconocida por los receptores de la LH de manera que desemboca la misma repuesta que ésta; provoca y mantiene la lutenización. Se prodría administar directamente LH pero la hCG se consigue más fácilmente purificándola en la orina de embarazadas, se elimina más lentamente y su actividad biológica es mayor (se requieren menos unidades). 36 horas después de la administración de hCG se produce la ovulación.
  • Estimulación ovárica controlada. Con esta inducción y estimulación de la ovulación se intenta aumentar las posibilidades de gestación gracias al aumento de la calidad y número de ovocitos maduros disponibles.

Hiperestimulación ovárica controlada[editar]

Es indispensable para obtener éxito con estos tratamientos realizar una estimulación folicular para obtener poliovulación (ovulación múltiple), aunque los estudios de perfiles hormonales funcionales del ovario estén normales, debido que al liberar varios óvulos será mayor la probabilidad de embarazo, aunque esto incrementa el riesgo de embarazo múltiple.

Durante la aplicación de las hormonas estimulantes del ovario se debe realizar un seguimiento ultrasonográfico del ovario para determinar el día y la hora de la ovulación ya que también es indispensable la coincidencia entre ovulación y momento de la IIU para lograr el embarazo. Las tasas de embarazo son superiores cuando se emplea HOC que en el ciclo natural, en el que se produce un solo óvulo.

Por tanto para realizar una correcta estimulación ovárica controlada hay que hacer dos cosas: suprimir la secreción de la GnRH endógena (lo que conlleva a la supresión de la secreción de las gonadotropinas) y suministrar gonadotropinas exógenas que son los medicamentos que estimularán la ovulación de forma controlada.

Supresión de la secreción de las GNRH[editar]

La GnRH es un polipéptido de diez aminoácidos con una vide media muy corta. Esto es debido a que entre los aminoácidos 5-6 y 6-7 suelen darse cortes por endopeptidasas degradando esta proteína. La modificación del aminoácido de la posición 6 lo hace insensible a estas peptidasas específicas y en eso se basa el diseño de algunos de sus antagonistas. Para la supresión hipofisiaria de las GnRH hay dos tipos de medicamentos: los agonistas de la GnRH y los antagonistas de la GnRH.

  • Agonistas: se unen al receptor de la GnRh y tienen un efecto activador inicial (flare-up) y luego bloquean reversiblemente la liberación de gonadotropinas. Presentan por tanto un efecto supresor a largo plazo.
  • Antagonistas: se unen a los receptores de la GnRH bloqueándolo reversiblemente sin activarlo. Presentan por tanto un efecto supresor inmediato.

Medicamentos supresores

  • Antagonistas. Ganirelix y cetrorelix: inyección que contiene un decapéptido sintético con una alta actividad de unión competitiva a los receptores de la GnRH. Se diferencian en un aminoácido del decapéptido.
  • Agonistas.
    • Leupron: es un nonapéptido análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH o LHRH). El análogo posee mayor potencia que la hormona natural. Su nombre químico es: 5-oxo-L-propil-L-histidil-L-triptofil-L-seril-L-tirosil-D-leusil-L-leusil-L-argynil-N-etil-L-acetato de prolinamida (sal). LUPRON Depot viene en microesferas liofilizadas que al mezclarse con el diluyente forman una suspensión para ser administrada por vía intramuscular una vez al mes.
    • Zoladex: agonista de la LHRH. Contiene el principio activo Goserelina y un copolímero láctido-glicólido. Afecta los niveles de diferentes hormonas: en varones, reducirá los niveles de la hormona masculina, testosterona y, en mujeres, los de la hormona femenina, estrógeno. Está indicado en determinadas patologías prostáticas (varones), mamarias (mujeres pre- y peri-menopáusicas), en casos de presencia de alteraciones ginecológicas o (en combinación con otros fármacos), para controlar la liberación de óvulos del ovario como parte de un tratamiento para la infertilidad.
    • Suprefact: contiene buserelina, un análogo natural de la gonadorelina (GnRH, HLH-RH).

Otros agonistas son Supprelin, Synarel, Gonapeptyl y Decapeptyl.

Suministro de gonadotropinas exógenas[editar]

Existen en la actualidad múltiples medicamentos estimulantes de la ovulación, desde el citrato de clomifeno, pasando por las menotropinas y llegando hasta lo más actualizado que son las hormonas obtenidas por medio de técnicas recombinantes como la FSH-recombinante y los análogos de la GnRH.

Hormonas recombinantes[editar]

Lo más utilizado en la actualidad son las hormonas recombinantes ya que por su alto grado de purificación el éxito del tratamiento está casi asegurado en pacientes bien estudiadas, son fáciles de aplicar, sus efectos colaterales son mínimos y la calidad de los óvulos y embriones obtenidos son mejores que utilizando menotropinas o clomifeno. Hasta la incorporación de las gonadotropinas se utilizaba de forma habitual el citrato de clomifeno al ser un medicamento barato que se absorbe rápidamente por vía oral, pero actualmente se evita su uso puesto que produce muchos efectos secundarios, desde molestias (sofoco, visión, náuseas y vómitos) hasta efectos antiestrogénicos sobre el endometrio y el moco cervical. Su uso de manera irresponsable provoca gestaciones múltiples.

Generalmente la FSH-r se aplica con jeringas de insulina por vía subcutánea en la grasa alrededor del ombligo, que es la parte menos dolorosa y que la misma paciente puede inyectarse fácilmente. Aunque también puede aplicarse en la cara externa del brazo o en la región glútea. Las ampolletas vienen en diferentes presentaciones desde 50 hasta 600 UI. Generalmente se inicia con una dosis baja de 50 a 100 UI diarias en las mujeres que inician tratamiento por primera vez y cada 3 a 4 días se realiza un seguimiento folicular por medio de ultrasonido para medir el número y tamaño de los folículos en cada ovario y el grosor endometrial.

Esta vigilancia es de suma importancia, ya que por un lado permite regular la dosis de hormona aplicada para evitar la hiperestimulación ovárica (y por ende los embarazos múltiples) y por otro lado permite detectar problemas de baja respuesta, ya que si no hay desarrollo folicular para el sexto día de estimulación los ciclos deberán cancelarse ya que sin folículos no hay óvulos, y si no hay óvulos el embarazo es imposible.

Cuando por medio de ultrasonidos se detectan 2 a 3 folículos de 18 a 20 mm de diámetro, es el momento oportuno para aplicar una hormona llamada GCH (gonadotropina coriónica humana) en dosis de 10000 UI por vía intramuscular. La función de esta hormona es programar la ruptura folicular y la liberación de los óvulos, que generalmente ocurre 36 horas después de su aplicación. Con este medicamento se puede controlar el día y la hora de la ovulación para poder programar la inseminación. En la actualidad, esta hormona también se encuentra en su forma recombinante, sin embargo su costo ha limitado su uso generalizado.

Medicamentos estimuladores

Algunos análogos hormonales que se administran por vía subcutánea como gonadotropinas exógenas son:

  • Fostipur: contiene urofolitropina (FSH altamente purificada) Se presenta en polvo en un vial y lleva el disolvente en una ampolla. Ambos se utilizan para preparar su inyección. Este medicamento debe utilizarse bajo estricto control médico. Se obtiene de la orina tras una ultrapurificación.
  • Gonal: un vial multidosis que contiene folitropina alfa, hormona foliculoestimulante humana recombinante. El tratamiento con gonal debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de los problemas de la fertilidad.
  • Puregon: solución inyectable que contiene la sustancia Activa Folitropina Beta, producida por tecnología de ADN recombinante, utilizando una línea celular de ovario de hámster chino transfectada con genes de las subunidades de FSH humana. La secuencia primaria de aminoácidos es idéntica a la de la FSH humana natural. Se sabe que existen pequeñas diferencias en la estructura de la cadena de carbohidratos.
  • Luveris: vial que contiene lutropina alfa (hormona luteinizante humana recombinante {LH}). La lutropina alfa se produce en células de ovario de hámster chino (CHO), modificadas por ingeniería genética.

Notas[editar]

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