Esterilidad

La esterilidad es una cualidad atribuible a aquellas personas u otros organismos biológicos que no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus órganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son diversas y varían en función del sexo. Existe otra acepción del término estéril que se refiere a las condiciones ambientales, en las cuales no hay crecimiento de microorganismos dañinos.

Causas en humanos

Dentro de la especie humana, las causas que llevan a una pareja a la esterilidad son múltiples y variadas. Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas, otro 25% de las veces a causas masculinas, un 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad moco-semen. Por último existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiológica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente, conocida por la sigla ESCA. Sin embargo algo que ocurre frecuentemente es que exista mas de una causa que desemboca en la esterilidad y se suman mas de una causa femenina asociada a una masculina, en lo referente a la mujer, las causas pueden ser la falta de ovulación por cuestiones hormonales, malformaciones en los órganos sexuales, radiaciones nocivas, las secuelas de enfermedades tales como la tuberculosis o la gonococia y la existencia de quistes, fibromas o pólipos. Los factores tóxicos que ocasionan disrupción hormonal reciben poca atención pero tienen una relevancia creciente, desde los presentes en el ámbito doméstico hasta el laboral y medio ambiente general. Otra causa importante de infertilidad femenina es el peso de la mujer. Tienen menos posibilidades de concebir tanto las mujeres con un índice de masa corporal superior a 29 (sobrepeso, cercano a obesidad leve) como las que tienen un índice de masa corporal inferior a 19 (cercano a desnutrición o problema de salud).

En cuanto al hombre, una de las causas frecuentes es de origen genético: si se produce una trisomía en algún par de genes del ADN, ésta se manifiesta con efectos generalmente desfavorables, como pueden ser el Síndrome de Down o el Síndrome de Klinefelter. La esterilidad es, por ejemplo, una de las manifestaciones de este último síndrome. Otras causas pueden ser la producción de una cantidad de semen por debajo de lo necesario para fecundar el óvulo, la movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su número sea adecuado, la obstrucción de los conductos por los que transitan, la disfunción eréctil, secuelas de enfermedades como las parotiditis, o fiebre urliana, varicocele,radiaciones nocivas (ionizantes y no ionizantes), el cafeísmo y el alcoholismo.

Tipos de esterilidad

Según la ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), la esterilidad o incapacidad de embarazo de una pareja tras un año expuestos al coito puede ser de dos tipos:

• Esterilidad primaria: La pareja nunca ha conseguido un embarazo de las maneras naturales.
• Esterilidad secundaria: Tras un primer embarazo, la pareja no consigue tener otro embarazo. Tienen que transcurrir al menos doce meses desde el embarazo para que se considere esterilidad secundaria.

También aparece el término de subfertilidad para aquellas parejas que consiguen un embarazo sin ayuda médica pero que requieren de más de un año de exposición al coito. En este caso se puede utilizar la técnica de los coitos programados.

Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico el especialista seguirá un procedimiento que comprende distintas etapas.

• Anamnesis: interrogatorio acerca de datos generales de salud, antecedentes médicos, etc.
• Exploración física: inspección y examen de la pareja, del cuerpo en general y del aparato genital en particular.
• Pruebas diagnósticas: en el varón se comenzará con el seminograma. En la mujer se realizarán: analítica general, estudio citológico, cultivo cervicovaginal, temperatura basal durante tres meses, analítica hormonal, biopsia endometrial, ecografía ginecológica, HSG (histerosalpingografía), test poscoital. La HSG o histerosalpingografía consiste en obtener radiografías con contraste del interior de la matriz y de las trompas. En el test postcoital se valora el comportamiento de los sufren alteraciones en una región del sistema nervioso central, en la base del cerebro, llamada hipotálamo. Esta zona, mediante su influencia sobre la glándula hipófisis, determina la cantidad y calidad de un gran número de secreciones hormonales que se pueden ver influidas negativamente si el hipotálamo falla. Las mujeres con serios problemas de peso presentan también alteraciones del hipotálamo. Una de las consecuencias es la anovulación, o sea, la falta de producción de óvulos por parte del ovario. El tratamiento consiste en dar aquellas hormonas que faltan (infusión de LH-RH de forma cíclica, inyecciones de gonadotrofinas como la FSH, HMG, HCG).

Causas

Esterilidad femenina

Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a un 25% de las causas de esterilidad. En mujeres de más de 35 años se estudiará la reserva ovarica. Es importante la determinación basal de FSH y estradiol en el tercer día del ciclo (tras la regla). Si la FSH está por encima de un determinado valor quiere decir que hay un desarrollo folicular acelerado y habrá un mal pronóstico. Podemos establecer varios grupos dentro de los trastornos ovulatorios:

• Grupo 1: en este grupo encontramos la esterilidad por fallo hipotalámico-hipofisiario. En este grupo se encuentran englobados el 10% de los trastornos ovulatorios. Se puede deber a una amenorrea hipotalámica (hipogonadismo hipoonadotropo), un fallo en la secreción de GnRH y que no haya gonadotropinas, mientras que la prolactina se mantiene a niveles normales. Se caracteriza por una pérdida de peso o ejercicio intenso.

• Grupo 2: estaríamos hablando de una disfunción hipotálamo hipófisis. Engloba el mayor porcentaje de trastornos ovulatorios, el 85%. En este caso la mayoría de las pacientes presentan síndrome de ovario poliquístico (SOP), que se trata de un trastorno de etiología incierta que lo presenta entre el 4 y 7% de las mujeres en edad reproductiva.

Para tratarse de un caso de SOP deben cumplirse al menos dos de los siguientes requisitos: anovulación/oligoanovulacón, signos clínicos y/o bioquímicos del hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos boservados en ecografía. Adicionalmente deben excluirse hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretante de andrógenos e hiperprolactinemia. Las manifestaciones clínicas del SOP son la consecuencia d euna alteración en el proceso de crecimiento y selección folicular en los inicios del ciclo, que da lugar a una producción aumentada de andrógenos que podrá manifestarse clínicamente como hirsutismo. acmçe u dostrobición androide de la grasa. La hiperinsulinemia o insulinorresistencia está presente en alrededor del 80% de las mujeres con SOP. existe además una maor incidencia de aborto espontáneo y complciaciones del embarazo. Edicionalmente existe un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, problemas cardiovasculares y carcinoma endometrial.

• Grupo 3: en este grupo definimos el fallo ovárico, el cual es la causa principal de infertilidad relacionada con la edad. A este grupo pertenecen el 5% de los trastornos ovulatorios. Se caracteriza porque el ovario es incapaz de responder a la estimulación hipofisiaria. Las gonadotropinas están altas mientras que los estrógenos están bajos.

La endometriosis es otra causa de esterilidad femenina. Se caracteriza por la presencia de lesiones peritoneales: dismenorrea, dispareunia profunda, spotting premenstrual, formaciones anexiales por ecografía. Además se ven alterados mecanismos asociados a la fertilidad: distorsión de la anatomía pélvica, alteración de la función peritoneal, alteración de la función omonal del endometrio, anormlaidades endocrinas y ovulatorias (fase lútea), disminución de la implantación. Aunque no se puede explicar con facilidad todas las endometriosis, la teoría más plausible para explicarla es el flujo retrogado de la regla y la implantación del tejido endometrial viable en distintas localizaciones del cuerpo. La otra teoría se basa en la metaplasia de células mesoteliales de la pleura y el peritoneo. Al final pueden formar muchos quistes y hacer que el ovario deje de funcionar. El tratamiento para este caso puede implicar una quistectomía de endometrioma, siendo fundamental tener en cuenta el posible desea reproductivo para no dañar el tejido ovárico.

Por último el factor anatómico, dentro de este podemos distinguir entre factor tuboperitoneal, factor uterino, factor endometrial y factor cervical.

• Factor tuboperitoneal: distinguimos obstrucciones parciales o totales de las trompas de falopio (hidrosalpinx), normalmente causadas por infecciones de transmisión sexual, peritonitis o endometriosis.
• Factor uterino: habitualmente se dectac por ecografía/histeroscopía. No suele ser causa frecuente de esterilidad porque a pesar de las muchas anomalias uterinas que podemos encontrar, la mujer puede seguir teniendo hijos siempre y cuando tenga cuello de útero.

La presencia de miomas (tumores benignos musculares) se pueden relacionar con problemas de aborto o implantación.

• Factor endometrial: se estudia por ecografía o con biopsia. Puede deberse a una tuberculosis genital.
• Factor cervical: se trata de una causa muy rara de esterilidad.

Otros trastornos también pueden ser la causa de la infertilidad femenina. Los abostos de repetición (pérdida de tres o más gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestación) pueden deberse a causas genéticas (50%), síndroma antifosfolípido (15%) o a otras causas como alteraciones uterinas o trombofilias.

Esterilidad masculina

En el caso del hombre podemos hablar de anomalias en la producción de espermatozoides que se pueden deber a un fallo testicular primario, a un hipogonadismo hipogonadotropo o daño testicular, ya sea anatómico por infección o por toxinas. Dentro de las gonodotoxinas podemos encontrar calor, tabaco, radiación, metales pesados, pesticidas o drogas. Otras de las causas es la estimulación inadecuada de gonadotropinas, ya sea por causas genéticas, efectos directos o indirectos de tumores hipotalámicos o hipofisiarios o el uso exógeno de andrógenos. Las anomalías de la función de los espermatozoides se puede deber a anticuerpos antiespermatozoides, inflamación del tracto genital, varicocele, meiosis anómala, anomalías bioquímicas (por ROS) o fallos de unión a la zona pelúcida del espermatozoide. Por último hablaremos de la causa más habitual, obstrucciones en los conductos. Dentro de este grupo vemos la vasectomía, donde debido a la falta de eyaculación, los espermatozoides se degradan por apoptosis. Otra causa sería la ausencia bilateral congénita de los deferentes. Para finalizar diremos que la última causa serían obstrucciones congénitas o adquiridas del epidídimo o de los ductos eyaculadores. Aquí podemos decir que de haber tenido una enfermedad como fibrosis quística, donde el epitelio del deferente acaba colapsando por el mucus acumulado en la enfermedad. Hay que decir que la esterilidad masculina es desafortunadamente idiopática reflejando nuestra limitada comprensión de los mecanismos que gobiernan la función testicular.

Tratamiento

Inseminación artificial. Procedimiento por el que se introduce semen de forma artificial en el aparato reproductor femenino. Esta es la opción preferida antes de probar los métodos que se detallan a continuación.

Transferencia intratubárica de gametos. Técnica por la que se obtienen varios óvulos de la mujer y, sin fecundar, se reimplantan junto con el esperma en la trompa de Falopio mediante un laparoscopio (instrumento de exploración abdominal) a través de pequeñas incisiones en el abdomen.

Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides. En este método se inyecta en el óvulo un único espermatozoide.

Fecundación in vitro. Para realizarla, se extraen algunos óvulos de los ovarios y se fecundan fuera del cuerpo. Los embriones resultantes se transfieren al útero materno a través del cuello uterino.

Transferencia intratubárica de cigotos. A través de una pequeña incisión abdominal se implanta en la trompa de Falopio de la paciente un óvulo suyo previamente extraído y fecundado fuera del organismo.

Enlaces externos

• Esterilidad conyugal
• ESHRE