Acné

El acné, también conocido como acné vulgar (acne vulgaris), es una enfermedad inflamatoria de la piel causada por una infección bacteriana de la piel debida a cambios de las unidades pilosebáceas (estructuras de la piel consistentes en un folículo piloso y la glándula sebácea asociada). El término acné proviene de la corrupción griega άκμή (acmé, en el sentido de una erupción de la piel) en las escrituras de Aetius Amidenus.

La condición es común en la pubertad y está considerada como una respuesta anormal ante niveles normales de la hormona masculina testosterona. La respuesta de la mayoría de las personas disminuye con el tiempo y el acné tiende a desaparecer o al menos disminuye después de la pubertad, de todos modos, no hay manera de predecir cuánto tiempo tardará en desaparecer completamente y algunos individuos continuarán sufriendo acné durante décadas después. El acné afecta a un gran número de seres humanos en algún momento de su vida.

Síntomas

La forma más común de acné se conoce como acne vulgaris, refiriéndose al acné común. Éste se presenta como una serie de secreciones excesivas de glándulas sebáceas que, combinadas con células muertas de la piel, bloquean el folículo piloso. En ocasiones, también aparece un defecto en el proceso de queratinización de la piel, que conlleva al derrame anormal de los poros del forro cutáneo.

Bajo el poro taponado se producen secreciones de grasa que proveen un entorno perfecto para la bacteria epidérmica Propionibacterium acnes, que produce una infección en el poro que excretará pus, provocando que el acné se multiplique descontroladamente. En respuesta, la piel se inflama produciendo la lesión visible. La cara, el pecho, la espalda, los hombros y los brazos se ven especialmente afectados.

Además de las cicatrices visibles, el acné suele aparecer durante la adolescencia, justo cuando los adolescentes tienden a ser socialmente más inseguros. El acné puede llegar a ser muy molesto con dolores en los poros de la piel y también se convierte en un trauma por motivos de estética.

Causa

Se desconoce por qué algunas personas padecen acné y otras no, pero se sabe que es parcialmente hereditario.

Se conocen varios factores enlazados al acné:

• Actividad hormonal, como los ciclos menstruales en la pubertad.
• Estrés, impulsado por las descargas de las glándulas suprarrenales.
• Glándulas sebáceas hiperactivas, secundariamente a las hormonas citadas arriba.
• Acumulación de células muertas de la piel.
• Bacterias en los poros, a las cuales el cuerpo se vuelve alérgico.
• El uso de anabolizantes.
• La irritación cutánea o cualquier forma de rascarse activará la inflamación.
• Cualquier medicación que contenga halógenos, litio, barbitúricos o andrógenos.
• La exposición a altos niveles de compuestos de cloro.

En particular, los dióxidos de cloro, pueden causar acné duradero conocido como cloracné.

Tradicionalmente, la atención se ha centrado en la sobreproducción de seborrea hormonal como el principal factor contribuyente. Recientemente, se ha prestado más atención al estrechamiento del canal folicular como segundo factor contribuyente. El derramamiento anormal de las células del folículo, células vinculadas anormales entre el folículo y la retención de agua en la piel (tragándose a la piel y presionando el cierre de los folículos), han sido remarcados como mecanismos importantes. Se ha llegado ha asociar a varias hormonas con la sobreproducción sebácea:

• La hormona masculina testosterona
• La dihidrotestosterona (DHT)
• El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
• El factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-I).

Adicionalmente, se ha demostrado que la piel propensa al acné es resistente a la insulina.

El desarrollo del acne vulgaris es común en la pubertad, aunque ésta sea la época de padecer rosácea, la cual puede tener aspecto similar. El verdadero acne vulgaris en adultos de mayor edad, puede ser característico de una condición subyacente como el embarazo y trastornos tales como el síndrome de ovarios poliquísticos o el raro síndrome de Cushing.

Conceptos erróneos sobre las causas

Acné vulgar en un adolescente.

Existen muchos conceptos erróneos y rumores sobre lo que causa y no causa la enfermedad:

• La dieta. Si bien es cierto que en el empeoramiento del acné juega un papel importante la alimentación, también es cierto, que el simple hecho de consumir ciertos alimentos como: el chocolate, las patatas fritas o el azúcar, entre otros, no es suficiente para originar el acné. Un vistazo reciente a la bibliografía científica avala este hecho. No obstante estos alimentos son ricos en grasas, lo que favorece el aumento de las secreciones sebáceas, y por tanto en general empeoran el acné si éste está ya desarrollado. Por lo tanto, aquellas personas que ya sufren de acné se les recomiendan ciertas normas de higiene dietética, que aunque no se considera un tratamiento como tal contra el acné, ayuda a no empeorar su evolución.
• El consenso entre los profesionales de la salud es que quienes padecen acné deberían hacer pruebas con su dieta y evitar consumir aquellos alimentos que aparentemente afectan a la gravedad de su acné.
• Un estudio reciente basado en el seguimiento de 47.335 mujeres, encontró una asociación positiva entre el consumo de leche descremada y el acné. Los investigadores especulan que la asociación puede estar causada por hormonas (como la IGF-I bovina) presentes en la leche de vaca; pero esto no se ha demostrado definitivamente. Por otra parte, el marisco puede contener niveles relativamente altos de yodo, pero probablemente no lo suficiente para causar un brote de acné. Las personas propensas al acné pueden evitar el consumo de alimentos de alto contenido en yodo. También se ha sugerido que hay relación entre una dieta alta en azúcares refinados y el acné.
• Higiene personal deficiente. El acné no es causado por la suciedad; este malentendido probablemente procede del hecho de que el acné está asociado con las infecciones de la piel. De hecho, los bloqueos que causan el acné, ocurren profundamente, dentro el estrecho canal folicular, siendo imposible poderlos remover mediante un simple lavado. Estas erupciones se forman por las células y la seborrea creadas por el cuerpo humano. Las bacterias involucradas en el proceso son las mismas presentes en la piel. El continuo lavado de la piel puede reducir, pero no prevenir, el acné en algunos individuos en particular y es muy poca la variación entre individuos debida a la higiene. Cualquier cosa por encima de un lavado suave puede empeorar las lesiones existentes e incluso provocar nuevas lesiones dañando o resecando la piel.
• El sexo. Se ha extendido el mito de que la masturbación causa acné y que recíprocamente el celibato o las relaciones sexuales pueden curarlo. No hay absolutamente ninguna evidencia científica que sugiera que esto sea verídico.

Tratamientos

Folículo piloso.

Hay muchos productos en venta para el tratamiento del acné, muchos de ellos con efectos no probados científicamente. Genéricamente hablando, los tratamientos exitosos proporcionan pequeñas mejoras entre la primera y la segunda semana y, entonces, el acné disminuye aproximadamente por unos 3 meses; después de esto, la mejora comienza a allanarse. Los tratamientos que prometen resultados en 2 semanas, son probablemente decepcionantes. Una combinación de tratamientos, puede reducir enormemente la cantidad y gravedad del acné en muchos casos. Esos tratamientos, que son efectivos en su mayoría, tienden a tener un mayor potencial de efectos secundarios y necesitan un mayor grado de control y seguimiento médicos. Mucha gente consulta con especialistas para decidir qué tratamiento seguir, especialmente cuando se considera la posibilidad de combinar distintos tratamientos.

Exfoliación de la piel

La exfoliación de la piel puede hacerse o bien mecánicamente usando un paño abrasivo, con un líquido rasgador o químicamente. Los agentes exfoliantes químicos incluyen al ácido salicílico y al ácido glicólico, los cuales animan a que se produzca desprendimiento de la capa superior de la piel, previniendo una reconstrucción de células muertas que se combinan con el pus para bloquear los poros.

Bactericidas tópicos

Se puede usar una amplia gama de productos bactericidas que contienen peróxido de benzoilo para moderar suavemente el acné. La crema o gel que contiene peróxido de benzoilo se unta dos veces a diario en los poros sobre la región afectada; principalmente, previene nuevas lesiones eliminando al P.acnes. Al contrario de los antibióticos, el peróxido de benzoilo tiene la ventaja de ser un fuerte oxidante y por ello no parece ofrecer resistencia. De todos modos, rutinariamente, causa sequedad, irritación local de la piel y enrojecimiento. Un régimen sensato debe incluir el uso diario de preparaciones de peróxido de benzoilo de baja concentración (2,5%) que, combinado con hidratantes no comedogénicos, ayudan a evitar el resecado de la piel. Se debe tener precaución al usar peróxido de benzoilo porque fácilmente puede blanquear cualquier tejido o cabello con el que se ponga en contacto. Otros bactericidas que se han usado incluyen triclosán o gluconato de clorhexidina, pero éstos son menos efectivos.

Antibióticos tópicos

Antibióticos que se aplican externamente tales como eritromicina, clindamicina, estimicina, o tetraciclina tienen como objetivo aniquilar las bacterias que han anidado en los folículos bloqueados. Mientras que el uso de antibióticos tópicos es igual de efectivo que el oral, este método impide posibles dolores de estómago como efecto secundario, o interacciones de droga (ej. no afectará a la píldora anticonceptiva), pero puede empeorar y extenderse en otras y mayores áreas, aparte del rostro.

Antibióticos vía oral

Joven con acné en la frente.

Los antibióticos orales usados en el tratamiento del acné incluyen eritromicina o uno de los antibióticos derivados de la tetraciclina. La tetraciclina que mejor se absorbe es la oxitetraciclina o alguna de las que se administra en una única toma diaria, como doxiciclina, minociclina o limeciclina. A veces también se usa trimetoprima (en el Reino Unido, aunque todavía no esté indicada para ese fin). De todos modos, reducir la bacteria P. acnes no conseguirá que haga algo para reducir la secreción de grasa y el comportamiento anormal de la célula que es la causa inicial del atascamiento de los folículos. Adicionalmente, los antibióticos se están volviendo cada vez menos útiles y efectivos debido a la resistencia común de nuevas bacterias P. acnes. El acné reaparecerá bastante pronto, al final de los días que dure el tratamiento, y más tarde en caso de ser aplicaciones tópicas y semanas más tarde en el caso de tomar antibióticos orales.

Tratamientos hormonales

En las mujeres, el acné puede ser mejorado con tratamiento hormonal. Las píldoras anticonceptivas que combinan un estrógeno con un progestágeno tienen algún efecto, pero el antagonista de la testosterona, ciproterona, en combinación con otro estrógeno conocido como Diane 35, es particularmente efectivo logrando reducir los niveles hormonales de andrógenos. Diane-35 no está disponible en Estados Unidos, pero ahora se encuentra disponible un nuevo contraceptivo oral que contiene la progestina drospirenona, con menos efectos secundarios que Diane-35, llamado Dianette. Ambos pueden usarse cuando las pruebas de sangre muestren altos niveles anormales de andrógenos, pero son efectivos incluso cuando este no es el caso. Si un grano es grande o no parece afectarle otro tratamiento, un dermatólogo puede administrar una inyección de cortisona directamente en ellos, esto usualmente reduce la irritación y la inflamación casi de inmediato. Esta acción alisa el grano haciendo que así sea más fácil cubrirlo con maquillaje e incluso hasta puede ayudar en el proceso de alivio. Los efectos secundarios son mínimos, pero pueden incluir un blanqueado temporal de la piel alrededor del punto donde se ha puesto la inyección. Este método también acarrea un menor riesgo de cicatrización que una intervención quirúrgica.

Retinoides externos

Normalizando el ciclo de vida de la célula del folículo.

Un grupo de medicamentos para esta técnica son los retinoides tópicos tales como la tretinoína (nombre comercial Retin-A), adapalene (nombre comercial Differin) y tazaroteno (nombre comercial Tazorac). Como la isotretinoína, éstos están relacionados con la vitamina A, pero se administran como tópicos y generalmente tienen efectos secundarios mucho más suaves. De todos modos, pueden causar una significante irritación de la piel. Los retinoides aparecen influyendo en la creación de la célula y en el ciclo de vida y muerte del forro del folículo, ayudando a prevenir la hiperqueratización de estas células que podrían crear un bloqueo. El retinol es una forma de vitamina A, que tiene un efecto similar pero con efectos secundarios más suaves y se usa en muchos mostradores de hidratantes y junto a otros productos tópicos.

Los retinoides tópicos efectivos se vienen usando desde hace 30 años, pero solo son administrados bajo prescripción, de modo que no son tan ampliamente usados como otros tratamientos tópicos. Los retinoides tópicos a menudo causan un brote de acné de más o menos un mes que puede ser grave.

Retinoides vía oral

Reduciendo la secreción de las grasas desde las glándulas.

Esto se consigue mediante una toma diaria de hormonas derivadas de vitamina A como la isotretinoína (comercializada como Accutane, Derccutane o Roaccutane) durante un periodo de 4 a 6 meses.

No se conoce el mecanismo exacto por el que actúa la isotretinoína, pero se cree que funciona primariamente reduciendo la secreción de las grasas; sin embargo, algunos estudios sugieren que también afecta a otros factores relacionados con el acné. Se ha demostrado que la isotretinoína es muy efectiva tratando acné grave y además puede mejorar, o bien limpiar alrededor del 80% de las heridas de los pacientes, con resultados espectaculares. El medicamento tiene efecto más duradero que los tratamientos antibacterianos y a menudo curará el acné para siempre. El tratamiento requiere supervisión médica por un dermatólogo porque el medicamento tiene muchos efectos secundarios conocidos, los cuales pueden ser graves.

Alrededor de un 25% de pacientes, pueden recaer después de un tratamiento. En esos casos, un segundo tratamiento de 4 a 6 meses más se aconseja para obtener resultados deseados. A menudo se recomienda que se dejen pasar unos cuantos meses entre los dos tratamientos, porque la condición puede mejorar bastante luego de parar el tratamiento.

Esperar unos cuantos meses, proporciona también al cuerpo la oportunidad de recuperarse. Hay noticias de que el medicamento ha dañado el hígado de algunos pacientes. Por esta razón, se recomienda que los pacientes se hagan análisis de sangre para controlar los niveles de transaminasas y que se examinen antes y durante el tratamiento. En algunos casos, el tratamiento termina debido a los cambios en los niveles de varios químicos en la sangre, los cuales pueden estar relacionados con el daño al hígado. Otros aseguran que los informes de daños permanentes al hígado no tienen fundamento y las pruebas rutinarias son consideradas innecesarias por algunos dermatólogos. También se tienen que comprobar los triglicéridos, que tienen a descontrolarse con este tratamiento hormonal por lo que los pacientes deben someterse a dietas bajas en grasas; de todos modos, las pruebas rutinarias son muy comunes en el uso de este medicamento en muchos países. Algunos artículos de prensa informan de que la isotretinoína puede causar depresión y demencia transitoria, pero en septiembre del 2005 no hay acuerdo en la bibliografía médica para afirmar este riesgo, aunque viene descrito en el prospecto del medicamento. La droga también puede causar defectos de nacimiento si las mujeres quedan embarazadas mientras lo toman o si lo toman mientras están embarazadas. Por esta razón, se les requiere a pacientes de sexo femenino el uso de dos formas distintas de control natal o voto de abstinencia mientras consuman el medicamento, además de firmar un certificado de cese de responsabilidades del médico en caso de que la paciente quede embarazada. Por esto, este tratamiento sólo es permitido bajo prescripción médica como último recurso después de tratamientos más suaves que hayan demostrado ser insuficientes.

Entre los efectos secundarios más molestos de este tratamiento está la sequedad en la piel y labios con estrías dolorosas usuales, por lo que se recomienda usar cremas hidratantes para todo el cuerpo y específicas para labios y manos, que son las zonas más afectas por la sequedad. También produce fotosensibilidad de la piel, por lo que está prohibido tomar el sol hasta más de un mes después de cesar el tratamiento, ya que además produce manchas con la toma de sol. Nótese también que los pacientes durante los tres meses posteriores al cese de la toma de este tratamiento (el período puede variar según países) no pueden donar sangre.

Fototerapia

Durante tiempo se ha creído que se podía conseguir una mejora a corto plazo mediante la luz solar. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la luz solar empeora el acné a largo plazo, presuntamente debido al daño que produce la luz ultravioleta. Más recientemente, se ha empleado luz visible con resultados satisfactorios. En particular luz azul generada con bombillas fluorescentes especiales y también se usan LEDs o láser. Se ha demostrado que usando fototerapia dos veces por semana, ha reducido el número de lesiones de acné en un 64% e incluso es más eficaz que cuando se aplica a diario. Parece que este mecanismo hace que las porfirinas producidas dentro de P. acnes, generen radicales libres al irradiarse con luz azul. Particularmente cuando se aplica bastantes días, estos radicales libres finalmente aniquilan la bacteria. Como las porfirinas no están de otro modo presentes en la piel y no se ha usado luz ultravioleta, parece ser un método seguro y se ha autorizado por la FDA de EEUU. Aparentemente el tratamiento funciona mejor si se usa con luz visible (660 nanómetros), resultando en la reducción del 76% de las lesiones, luego de un tratamiento de 3 meses de exposición diaria en el 80% de los pacientes; y en general una limpieza similar o mejor que el peróxido de benzoilo. Al contrario de otros tratamientos, se experimentan pocos o ningún efecto secundario y el desarrollo de resistencia de la bacteria al tratamiento parece improbable. Después del tratamiento, la limpieza puede durar más de lo que normalmente dura con otros antibióticos orales y tratamientos.

Terapia de calor

En el 2005, Tyrell Inc. desarrolló un producto que utiliza calor a una temperatura específica para eliminar la bacteria, causando que ella misma se autodestruya. El tratamiento llamado Zeno, se usa para tratar acné suave y moderado; normalmente funciona en un día o en tres tratamientos. El producto ha ganado premios en varios espectáculos de televisión y revistas como: Good morning America, CNN, Tyra Banks, etcétera.

Fotodinámica

Adicionalmente, los estudios clínicos llevados a cabo por los dermatólogos Yoram Harth, Alan Shalita y algunos otros, produjeron evidencia de que aplicando intensamente luz azul/violeta (405-425 nanómetros) se puede disminuir el número de lesiones inflamatorias de acné en un 60-70% en una terapia de cuatro semanas, particularmente cuando P.acnes se pretrata con ácido delta-aminolevulínico (ALA), el cual aumenta la producción de porfirinas. De todos modos, esta terapia fotodinámica es controvertida y aparentemente no ha sido publicada en ningún periódico científico renombrado.

Tratamientos futuros

Durante algún tiempo se ha usado cirugía láser para reducir las cicatrices dejadas por el acné, pero ahora, se está investigando con láser para prevenir la formación de éste. El láser se usa para provocar uno de los siguientes efectos:

• Quemar el saco de folículo del cual el pelo crece.
• Quemar la glándula sebácea que produce la grasa.
• Para inducir formación de oxígeno en la bacteria, eliminándola.

Desde que las luces intensas y el láser causan daño térmico a la piel, hay preocupación de que el tratamiento de acné, induzca al crecimiento de lunares o que cause sequedad de la piel por largo tiempo. En el 2005 esta terapia sigue siendo un escenario de investigación más que un tratamiento establecido.

El acné parece tener un significante enlace hereditario; se espera que secuenciar el ADN del genoma ayude a aislar los mecanismos del cuerpo que influyen en el acné de una forma más precisa, posiblemente llegando a conseguir un tratamiento más satisfactorio. (Tomar muestras de ADN de gente con acné y de gente que no tenga y que un computador busque las estadísticas de las diferencias más notables de los genes entre los dos grupos). De todos modos, en el 2005 el secuenciado del genoma todavía no es barato y puede que tarde décadas en serlo. También es posible que la terapia de genes pueda usarse para alterar el ADN de la piel.

Cicatrices de acné

A menudo, el acné grave suele dejar cicatrices por donde la piel crece de una forma volcánica. Estas cicatrices son difíciles y caras de tratar y además no es usual que las cicatrices consigan quitarse por completo con éxito. En esos casos puede recurrir al conocido como tratamiento de cicatrices.

Grados de acné

El acné se clasifica en distintos grados relacionados con la gravedad de las lesiones, fundamental para el tratamiento:

• Acné leve: las lesiones principales no son inflamatorias.

Las pápulas y las pústulas pueden aparecer, pero son pequeñas y poco numerosas, generalmente menos de 10.

• Acné moderado: existe un mayor número de pápulas, pústulas y comedones entre 10 y 40.

El tronco también puede estar afectado.

• Acné moderadamente grave: existen numerosas pápulas y pústulas entre 40 y 100, normalmente con lesiones nodulares infiltrantes y profundas. Las áreas de piel afectada se extienden además de la cara, al torso y espalda.
• Acné grave: a este grupo pertenece el acné noduloquístico y el acné conglobata caracterizado por muchas lesiones nodulares grandes, dolorosas y lesiones pustulosas, junto con muchas pequeñas pápulas, pústulas y comedones.

Tipos de acné

• Acné comedoniano
• Acné papulo-pustuloso leve y moderado
• Acné pápulo-pustuloso grave
• Acné nódulo-quístico y acné pápulo-pustuloso grave resistente
• Acné intenso: se caracteriza por que las lesiones son profundas y superan los 30

Bibliografía

• James W (7 de abril de 2005). «Clinical practice. Acne.». N Engl J Med 352 (14): 1463-72. PMID 15814882. 
• Webster G (31 de agosto de 2002). «Acne vulgaris.». BMJ 325 (7362): 475-479. PMID 12202330. 
• Carey, Charles y colab. "Manual Washington de Terapeútica Médica". Editado por Masson SA. Décima edición en español, 1999. Barcelona, España.
• Falabella F, Rafael y colab. "Dermatología". Editado por la Corporación para las Investigaciones Biológica. Cuarta Edición, 1994. Medellín, Colombia.
• Poyner Tomas. "Enfermedades Cutáneas Comunes". Editado por J&C Ediciones Médicas. Primera Edición, 2001. Barcelona, España.

Enlaces externos

• Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Acné.
• Toda la información sobre el acné en TodoAcne.com
• Acné org
• Más información
• Recomendaciones dietéticas contra el acné
• Pacientes con acné: ¿qué podemos ofrecerles?
• Acné Vulgar. Una Enfermedad de la Civilización Occidental
• Todos los pacientes sometidos a intervenciones de dermoexfoliación facial deben recibir profilaxis antiherpética.
• Cómo tratar el acné