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Lesión de la médula espinal

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Lesión de la médula espinal

Columna vertebral y médula espinal
Especialidad medicina de emergencia
neurocirugía
Tipos Traumática o mielopatía
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La lesión de médula espinal es un daño de la médula espinal causada por traumatismo[1]​ o mielopatías[2]​ y que puede provocar una pérdida de sensibilidad y/o de movilidad en el humano o un organismo vertebrado animal.[3]​

La lesión medular no siempre guarda relación con una lesión de espalda o de cuello como pueden ser roturas de discos, estenosis de la columna y neoplasias, entre otras. Es posible lesionarse el cuello o la espalda y que la médula espinal no sufra ningún daño.[4]​ La médula espinal no tiene que ser seccionada completamente tras un trauma para sufrir una pérdida de función. Ciertas mielopatías, como la compresión espondilótica, producen lesiones en la médula espinal sin afectar la integridad medular.

Es una emergencia médica cuya mala evolución puede determinar un estado de parálisis permanente que dependerá del nivel al que se produzca la compresión, con mayor afectación cuanta mayor sea la cercanía al cerebro.

Etiología

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Existen dos causas de la lesión de médula espinal, las que son traumáticas y las que son por razones no traumáticas.[2]​

Fisiopatología

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El sistema nervioso central adulto muestra incapacidad de sus neuronas para regenerar los axones después de una lesión. El SNC adulto lesionado es un entorno que no facilita el crecimiento de axones debido a la abundancia de proteínas inhibidoras y una deficiencia de soporte trófico adecuado.[6]​

Existen dos procesos que producen lesiones medulares, mecanismos primarios y secundarios. Las lesiones medulares primarias ocurren en el trayecto espinal por compresión y otras formas de deformaciones. Las lesiones secundarias son las más frecuentes y numerosas en humanos y animales.[5]​

Epidemiología

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La proporción de casos de lesión medular es mayor en hombres que en mujeres, en una relación de 3 a 1, con aproximadamente la mitad de las lesiones de médula espinal en menores de 30 años de edad.[1]​ Sus causas se dividen en traumáticas y no traumáticas, siendo las no traumáticas las más frecuentes.[7]​ En países desarrollados las lesiones traumáticas constituyen aproximadamente 60% de lo casos mientras que en países en desarrollo pueden llegar hasta el 90% de los casos de lesiones de la médula espinal.[2]​ Dentro de las traumáticas un 46% se producen por accidentes de tráfico, un 24% por caídas, un 9,1% por deportes, un 14% por incidentes violentos y un 6,1% es como consecuencia de otra causa o esta es desconocida.[8]​

Más de la mitad de estas lesiones ocurren a nivel de las vértebras cervicales, principalmente la C5, segudio de C4, C6 y T12.[1]​

Tipos de Lesión medular

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Los efectos de una lesión de la médula espinal varían de acuerdo con el tipo y con el nivel de la lesión. Se pueden dividir en dos tipos:

  • En una lesión completa en la que no hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesión. Los movimientos voluntarios así como la sensibilidad no son posibles. Las lesiones completas son siempre bilaterales, es decir, ambos lados del cuerpo se ven afectados del mismo modo.
  • Una persona con una lesión incompleta puede tener algo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión.[9]​ Las lesiones incompletas son variables, una persona con este tipo de lesión pueden ser capaces de mover más un miembro que otro, pueden sentir partes del cuerpo que no pueden mover o quizás pueden tener más funcionalidad en una parte del cuerpo que en otras.

Efectos de una lesión medular

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Segmentos de la médula espinal
Nivel y función de los segmentos espinales[5]​: 24 
Nivel Función
Cl-C6 Flexores de cuello
Cl-T1 Extensores de cuello
C3, C4, C5 Soporte del diafragma (principalmente C4)
C5, C6 Movimiento de los hombros, elevación del brazo (deltoides); flexión del codo (bíceps); C6 rotación externa del brazo (supinación)
C6, C7, C8 Extensión de codo y muñeca (tríceps y extensores de muñecas); pronación de la muñeca
C7, C8, T1 Flexores de muñeca
C8, T1 Soporte a algunos pequeños músculos de la mano
Tl -T6 Músculos intercostales y tronco por encima de la cintura
T7-L1 Músculos abdominales
L1, L2, L3, L4 Flexión del muslo
L2, L3, L4 Aducción del muslo
L4, L5, S1 Abducción del muslo
L5, S1 S2 Extensión de la pierna en la cadera (Glúteo mayor)
L2, L3, L4 Extensión de la pierna en la rodilla (Cuádriceps)
L4, L5, S1, S2 Flexión de la pierna en la rodilla (ligamento de la corva)
L4, L5, S1 Dorsiflexión del pie (tibialis anterior)
L4, L5, S1 Extensión del dedo del pie
L5, S1, S2 Flexión plantar del pie
L5, S1, S2

Aparte de la pérdida de sensibilidad y de la función motora, los individuos con lesión de médula espinal suelen experimentar otros cambios.

Pueden presentar mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos. Las funciones sexuales frecuentemente también se ven afectadas y, en el caso de la eyaculación, el hombre normalmente se ve disminuido en sus capacidades normales. Esto conlleva problemas en fertilización, caso contrario a la mayoría de las mujeres. Las lesiones producidas en un nivel muy alto de la espinal dorsal (C1-C2) suelen dar como resultado la pérdida de muchos movimientos involuntarios, como la respiración, lo que lleva al enfermo a necesitar respiradores mecánicos. Otros efectos pueden incluir la incapacidad de regulación del ritmo cardiaco (y por tanto la presión sanguínea), la reducción del control de la temperatura del cuerpo, la imposibilidad de sudar por debajo del nivel de la lesión así como dolor crónico, incontinencia urinaria o fecal.[10]​ La terapia física así como el uso de instrumentos ortopédicos (p. e., sillas de ruedas) son habitualmente necesarios, dependiendo de la localización de la lesión.

Localización de la lesión

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La terapia física así como el uso de instrumentos ortopédicos son habitualmente necesarios y dependen de la localización de la lesión, por lo que conocer el nivel exacto de la lesión en la médula espinal es importante para predecir que partes del cuerpo pueden verse afectadas por la parálisis y por la pérdida de sensibilidad. La lista de abajo muestra los efectos típicos de la lesión espinal según la localización de esta (referente al esquema de la derecha). Hay que tener en cuenta que solo es posible el pronóstico de las lesiones completas, las lesiones incompletas pueden ser muy variables y pueden diferir de lo que se explica a continuación.

Lesiones cervicales

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Las lesiones a nivel cervical (cuello) usualmente tienen como resultado una tetraplejía total o parcial. Dependiendo de la localización exacta de la lesión, alguien con una lesión cervical puede retener algunas funciones como se detalla a continuación, de lo contrario permanecerá completamente paralizados.

Vértebras:

  • C3 y superiores : Pérdida de la función del diafragma y necesidad de un ventilador mecánico para respirar.
  • C4  : Puede retener algún control sobre bíceps y hombros, pero débilmente.
  • C5 : Capacidad de uso de hombros y bíceps, pero no de muñecas ni manos.
  • C6 : Generalmente conservan algún control sobre las muñecas pero no tienen funcionalidad en la mano.
  • C7 y T1 : Pueden usualmente enderezar sus brazos pero aún conservan problemas de destreza en manos y dedos.

Lesiones torácicas

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Las lesiones a nivel torácico e inferior tienen como resultado la paraplejía (cuando quedas parapléjico). Las manos, los brazos, la cabeza y la respiración no se suelen ver afectadas.

  • T1 a T8 : A menudo presentan control de manos pero carecen de control sobre los músculos abdominales, por lo que el control del tronco es difícil o imposible. Los efectos son menos severos según el nivel de la lesión es más bajo.
  • T9 a T12 : Permite un buen control del tronco y de los músculos abdominales por lo que el equilibrio sentado es muy bueno.

Lesión en la zona lumbar y sacra

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Los efectos de una lesión en la región lumbar o sacra de la médula espinal son la disminución del control de las piernas y de la cadera, así como del sistema urinario y el ano.

Síndromes del cordón central y otros

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Lesiones incompletas de la médula

  • El síndrome del cordón central (dibujo 1) es una forma de lesión medular incompleta, caracterizada por la disfuncionalidad en brazos y manos y una mayor funcionalidad en las piernas.[5]​: 14  Es algo parecido a una paraplejia inversa ya que los brazos y manos quedan paralizados mientras que las extremidades inferiores funcionan correctamente.

Habitualmente el daño se produce en la zona cervical o en las partes altas de la región torácica de la médula espinal.

Esta enfermedad está asociada con isquemias, hemorragias o necrosis que afectan a la parte central del cordón espinal (las largas fibras que transportan la información directamente desde el córtex cerebral). Las fibras destinadas a los movimientos de las piernas están situadas en la zona más externa del cordón espinal

Este síndrome puede aparecer durante la recuperación de un shock espinal debido a una prolongada hinchazón alrededor o cerca de las vértebras, causando presión en la médula. Los síntomas pueden ser permanentes o pasajeros.

  • El síndrome del cordón anterior (dibujo 2) es una lesión incompleta de la médula espinal. Por debajo de la lesión, la función motora, la sensación de dolor y la sensación de la temperatura se pierde. Sin embargo el tacto, la propiocepción (sentido de la posición en el espacio), y la sensibilidad a la vibración permanecen intactos.
  • El síndrome del cordón posterior) es una lesión que afecta a la sensibilidad del tacto fino y a la propiocepción ipsilateral (mismo lado que el de la lesión). También llamada disociación tabética. Es típica de la Sífilis y de la deficiencia de vitamina B 12 que afecta a las vías largas. La afectación del cordón posterior condiciona en el paciente un tipo de marcha llamada marcha tabética o taconeante porque el paciente carece de la sensibilidad propioceptiva (desconoce la posición de sus articulaciones)anda adelantando los talones y buscando referencias visuales para no caerse.
  • El síndrome de Brown-Séquard (dibujo 3) o hemisección medular es una enfermedad rara, de la médula espinal, que afecta a la función motora de un lado de la médula espinal, produciendo parálisis de un lado y anestesia en el lado opuesto.

Tratamiento

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Fármacos

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El tratamiento tradicional pero controversial para lesiones traumáticas de médula espinal consiste en suministrar altas dosis de metilprednisolona, si la lesión se ha producido en las 8 horas anteriores.[5]​: 23 

Células madre

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La investigación médica muestra que el uso de células madre puede tener el potencial para curar la parálisis causada por la lesión medular en un futuro.

Compensación

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Una vía para el tratamiento de la lesión de la médula espinal es el Concepto Bobath. Este se basa en la capacidad del cerebro para reorganizarse a partir de estímulos sensoriales periféricos. Busca que las partes sanas del cerebro puedan compensar las funciones, que realizaban previamente las regiones dañadas.[11]​

Cuidados

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Una vez provocada la parálisis, el paciente requerirá una valoración de su grado de dependencia y un buen plan de cuidados diseñados por un equipo multidisciplinario, compuesto por las siguientes disciplinas:[12]​

  • Enfermería
  • Fisioterapia
  • Rehabilitación médica
  • Traumatología
  • Terapia ocupacional
  • Psicología
  • Trabajo social

Referencias

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  1. ↑ a b c d Harvey, Lisa (2010). Tratamiento de la lesión medular : guía para fisioterapeutas. p. 3. ISBN 978-84-8086-789-4. OCLC 889255988. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  2. ↑ a b c Burgos, Ignacio González; Tapia, David González; Hernández, Nallely Vázquez (2 de noviembre de 2021). Actividad motora: Una aproximación integral. Página Seis. p. 201. ISBN 978-607-8676-75-0. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  3. ↑ Fidalgo Álvarez, Luis Eusebio (2003). Patología médica veterinaria : libro de texto para la docencia de la asignatura. Universidade de Santiago de Compostela. p. 118. ISBN 84-7733-641-5. OCLC 53143686. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  4. ↑ Office, National Institute of Neurological Diseases and Blindness (U S. ) Information (1968). Spinal Cord Injury: Hope Through Research (en inglés). U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service. p. 6. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  5. ↑ a b c d e Kim, Daniel H. (2010). Atlas de Lesiones Vertebrales en adultos y niños. Elsevier Saunders. p. 11-12. ISBN 978-84-8086-214-1. OCLC 882775685. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  6. ↑ Erna A. van Niekerk; Mark H. Tuszynski; Paul Lu; Jennifer N. Dulin (2016). «Molecular and Cellular Mechanisms of Axonal Regeneration After Spinal Cord Injury». NEUROPROTEOMICS 15 (2): 394-408. Consultado el 22 de octubre de 2022. 
  7. ↑ Gorelick, P. (2016). «Capítulo 21: Enfermedades de los nervios periféricos y mononeuropatías». Tratado de Neurología Clínica de Hankey. Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento. Amolca. ISBN 9789588871653. 
  8. ↑ Kirshblum, Steven; Snider, Brittany; Rupp, Rüdiger; Read, Mary Schmidt; International Standards Committee of ASIA and ISCoS (2020-08). «Updates of the International Standards for Neurologic Classification of Spinal Cord Injury: 2015 and 2019». Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 31 (3): 319-330. ISSN 1558-1381. PMID 32624097. doi:10.1016/j.pmr.2020.03.005. Consultado el 11 de septiembre de 2021. 
  9. ↑ Ho, Chester H.; Wuermser, Lisa-Ann; Priebe, Michael M.; Chiodo, Anthony E.; Scelza, William M.; Kirshblum, Steven C. (2007-03). «Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification». Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (en inglés) 88 (3): S49-S54. doi:10.1016/j.apmr.2006.12.001. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  10. ↑ Snell, Richard S. (2007). Neuroanatomía clínica. Editorial Médica Panamericana. p. 454. ISBN 978-950-06-0089-7. OCLC 166391176. Consultado el 23 de diciembre de 2022. 
  11. ↑ Vaughan Graham en, Julie; Eustace, Catherine; Brock, Kim; Swain, Elizabeth; Irwin-Carruthers, Sheena (enero-febrero de 2009). «The Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice». Top Stroke Rehabil (en inglés) (Thomas Land Publishers, Inc) 16 (1): 57-68. doi:10.1310/tsr1601-57. Archivado desde el original el 1 de enero de 2014. Consultado el 30 de diciembre de 2013. 
  12. ↑ «Spinal Cord Injury Rehabilitation». Brooks Rehabilitation (en inglés estadounidense). Consultado el 8 de septiembre de 2022. 

Enlaces externos

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