Diferencia entre revisiones de «Cesación tabáquica»

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Otros dos medicamentos han sido usados en ensayos para cesación tabáquica, aunque no han sido aprobados por la FDA para este propósito. Pueden ser usados bajo supervisión médica cuidadosa si los medicamentos de primera línea están contraindicados par el paciente.
# [[Clonidina]] podría reducir los síntomas producidos por la cesación y "approximadamente, duplica las tasas de abstinencia cuando se lo compara con placebo" pero sus efectos adversos incluyen sequedad bucal, sedación, y la interrupción abrupta de la toma del medicamento puede provocar hipertension arterial y otros efectos edversos.<ref name=USDHHS2008/>{{rp|55,116–117}}<ref>{{Cite journal | author = Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL | editor1-last = Stead | editor1-first = Lindsay F | title = Clonidine for smoking cessation | journal = Cochrane Database Syst Rev | issue = 3 | pages = CD000058 | year = 2004 | doi = 10.1002/14651858.CD000058.pub2 | pmid = 15266422}}</ref>
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== Referencias ==
== Referencias ==

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La cesación tabáquica (coloquialmente, dejar de fumar) es el proceso de discontinuar el tabaquismo. El tabaco contiene nicotina que es adictiva.[1]​

Puede lograrse con o sin ayuda de profesionales de la salud o el uso de medicación. Sin embargo una combinación de esfuerzos personales y medicación ha demostrado ser más efectiva para muchos fumadores.[2]​ Los métodos que se han encontrado efectivos incluyen intervenciones dirigidas hacia o a través de los proveedores del cuidado de la salud y sistemas de atención de la salud; los medicamentos usados incluyen Terapia de reemplazo nicotínico (TRN) y vareniclina; consejerías individuales y grupales; programas de computadora o vía Web. Aunque dejar de fumar puede causar efectos a corto plazo como ganancia de peso reversible, los servicios y actividades de cesación tabáquica son costo-efectivos debido a los beneficios que traen a la salud.

  • En un número cada vez mayor de países hay más ex fumadores que fumadores[2]​
  • La falla temprana es una parte normal del proceso de intentar dejar y comúnmente hay más de un intento de hacerlo antes de tener éxito en el largo plazo[2]​
  • TRN, otros fármacos y consejería profesional ayudan a muchos fumadores.[2]​
  • Sin embargo hasta tres cuartas partes de los ex-fumadores reportan haber dejado el hábito sin asistencia (cesación abrupta,[3]​ o disminución gradual del hábito hasta abandonarlo), la cesación sin soporte profesional o medicación sería el método más comúnmente usado por los ex-fumadores.[2]​

El tabaco contiene nicotina. Fumar cigarrillos puede llevar a la adicción a nicotina.[4]​: 2300–2301  La adicción comienza cuando la nicotina actúa en los receptores nicotínicos de acetilcolina para liberar neurotransmisores como la dopamina, glutamato, y ácido gamma-aminobutírico.[4]​: 2296  Dejar de fumar conduce a síntomas de abstinencia de nicotina tales como ansiedad o irritabilidad.[4]​: 2298  El apoyo profesional para la cesación tabáquica generalmente los métodos con asistencia profesional tratan de atender tanto la adicción a nicotina cómo los síntomas de su supresión.

Estudios han demostrado que lleva entre 6 a 12 semanas luego de dejar de fumar para que la cantidad de receptores nicotínicos en el cerebro regresen a niveles de no fumadores.[5]​

Métodos

Las revisiones más importantes de literatura científica sobre cesación tabáquica incluyen:

  • Revisiónes sistemáticas del “Cochrane Tobacco Addiction Group” de la Colaboración Cochrane.[6]​ Hasta 2012, esta organización internacional, independiente y sin fines de lucro lleva publicadas más de 60 revisiones sistemáticas sobre "intervenciones para prevenir y tratar la adiccción al tabaco"[6]​ a las cuales se hará referencia como "revisiones Cochrane."
  • Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update del United States Department of Health and Human Services, al cuál se hará referencia cómo "2008 Guideline."[7]​ La guía fue originalmente publicada en 1996[8]​ y revisada en el 2000.[9]​ Para la guía de 2008, los expertos revisaron más de 8700 artículos de investigación publicados entre 1975 y 2007.[7]​: 13–14  Más de 300 estudios fueron usados en metaanálisis de los tratamientos relevantes; unos 600 reportes adicionales no fueron incluídos en los meta análisis, pero ayudaron a formular recomendaciones.[7]​: 22  Las limitaciones de la guía de 2008 incluyen su falta de evaluación de los estudios con métodos "cold turkey" ("intentos de cesación sin ayuda") y su foco en estudios que siguieron a los individuos sólo hasta 6 meses luego de la "fecha de cese" (aunuqe casi un tercio de los ex fumadores que vuelven a fumar lo harán entre 7-12 meses luego de la "fecha de cese".[7]​: 19, 23 [10]​[11]​

Métodos no asistidos

Dado que es común en los ex fumadores haber realizado un número de intentos (a menudo usando diferentes estrategias en cada ocasión) para dejar de fumar, antes de alcanzar la abstinencia a largo plazo, identificar qué estrategia o técnica es la más exitosa es difícil; se ha estimado, por ejemplo, que "sólo alrededor de 4% a 7% de la gente es capaz de dejar de fumar en cualquier intento sin medicamentos u otra ayuda".[12]​ Sin embargo, en el análisis de una encuesta de 1986 en Estados Unidos, Fiore et al. (1990) encontró que 95% de los ex fumadores que habían estado en abstinencia por 1-10 años habían hecho un último intento de cesacíón sin asistencia.[13]​ Los métodos sin asistencia más frecuentes son cesación súbita[3]​ y el "descenso gradual" del número de cigarrillos.[13]​ Un meta análisis de 1995 estimó que la tasa de cesación para los métodos sin asistencia era de 7.3% luego de un seguimiento de 10 meses.[14]​

Cesación abrupta

En inglés, "cold turkey", es un término coloquial indicando el abandono abrupto de una droga adictiva, en este contexto indica la cesación completa y súbita de todos los usos de nicotina. En tres estudios , fue el método citado por el 76%,[15]​ 85%,[13]​ o 88%[16]​ de los abandonadores exitosos a largo plazo. En un estudio británico grande con ex-fumadores de los años 80, antes del advenimiento de la farmacoterapia, 53% de los ex fumadores dijeron que "no fue difícil en absoluto" dejar, 27% dijo que fue "algo difícil", y el 20% restante lo encontró muy difícil.[2]​ Los métodos de cesación súbita han sido llevados adelante por J. Wayne McFarland y Elman J. Folkenburg;[17]​[18]​ Joel Spitzer y John R. Polito;[19]​ Allen Carr,[20]​ y Jason Wright.[21]​

Sistemas de atención de la salud

Intervenciones llevadas a cabo por proovedores y sistemas de cuidado de la salud han demostrado mejorar la cesación tabáquica entre quienes usan estos servicios.

  • Un sistema de screening clínico (por ejemplo, questionarios computarizados) para identificar si una persona A clinic screening system (e.g., computer prompts) para identificar si una persona fuma, duplicó las tasas de abstinencia de 3.1% a 6.4%.[7]​: 78–79  De manera similar, la Task Force on Community Preventive Services determinó que los recordatorios de los trabajadores de salud, sólos o acompañados de educación son efectivos en promover la cesación tabáquica.[22]​: 33–38 
  • Una guía de 2008 a partir de un metaanálisis estimó que el consejo médico para dejar de fumar llevó a tasas de cesación de 10.2%, contra una tasa de 7.9% entre pacientes que no recibieron consejo médico para dejar de fumar[7]​: 82–83  Una revisión de Cochrane encontró que incluso el consejo breve de parte de los médicos tuvo un "pequeño efecto en las tasas de cesación."[23]​ Sin embargo, un estudio de Irlanda involucrando viñetas clínicas encontró que la probabilidad de que los médicos den consejos para dejar de fumar disminuye conforme aumenta la edad de los pacientes,[24]​ y otro estudio de Estados Unidos encontró que sólo el 81% de los fumadores de 50 años de edad o mayores recibieron consejo sobre dejar de fumar en el año previo.[25]​
  • Para sesiones de consejería uno a uno, la duración de cada sesión, el tiempo total de contacto y el número de sesiones se correlacionan con la efectividad de la cesación tabáquica. Por ejemplo, intervenciones de "alta intensisdad" (>10 minutos) produjeron una tasa de cesación de 22.1% en oposición a 10.9% para "sin contacto"; contacto de más de 300 minutos produjo una tasa de cesación de 25.5% en oposición a 11.0% para "ningún minuto"; y más de 8 sesiones produjeron una tasa de cesación de 24.7% contra 12.4% para 0–1 sesiones.[7]​: 83–86 
  • Tanto los médicos como personal de salud no médico aumentaron las tasas de abstinencia comparados con autoayuda o personal no relacionado con el cuidado de la salud.[7]​: 87–88  Por ejemplo, una revisión Cochrane de 31 estudios encontró que intervenciones de enfermería aumentaron las probabilidades de cesación un 28%.[26]​
  • Los dentistas también son un componente clave para aumentar las tasas de abstinencia de tabaco en la comunidad a través del consejo a pacientes sobre los efectos del tabaco en la salud bucal junto con el exámen oral.[27]​
  • De acuerdo con una guía de 2008, basada en dos estudios, el entrenamiento de los trabajadores de la salud sobre métodos de cesación tabáquica podría incrementar las tasas de abstinencia.[7]​: 130 ; sin embargo, una revisión de Cochrane pudo medir que tal entrenamiento reducía la prevalencia de tabaquismo en los pacientes.[28]​
  • Reducir o eliminar los costos de las terapias de cesación para fumadores aumentó las tasas de cesación en tres metaanálisis.[7]​: 139–140 [22]​: 38–40 [29]​
  • En una revisión sistemática y un meta análisis, intervenciones de múltiples componentes aumentaron las tasas de cesación en entornos de atención primaria.[30]​ Se trata de intervenciones que combinan dos o más de las siguientes estrategias, conocidas en inglés como las "cinco A"[7]​: 38–43 :
    • Preguntar (Ask) — Sistemáticamente identificar los pacientes tabaquistas en cada visita.
    • Aconsejar (Advise) — Sugerir fuertemente a los tabaquistas sobre dejar el hábito.
      Cooxímetro mostrando la concentración de monóxido de carbono en una muestra de aire espirado (en ppm) con su correspondiente concentración precentual de carboxihemoglobina.
    • Evaluar (Assess) — Determinar la voluntad para realizar un intento de cesación.
    • Asistir (Assist) — Ayudar al paciente a dejar (proveer soporte tipo consejería y medicación).
    • Acordar (Arrange) — Asegurar el seguimiento.

Feedback bioquímico

Existen varios métodos que permiten al fumador ver el impacto de su uso del tabaco y los efectos inmediatos de dejar de hacerlo. El uso de métodos de feedback bioquímico puede ayudar en la identificación y evaluación de los tabaquistas. El uso de monitoreo a través de un esfuerzo para dejar de fumarpuede aumentar la motivación para hacerlo.[31]​[32]​

  • Monitoreo de monóxido de carbono (CO) en aire espirado: Dado que el monóxido de carbono es un componente significativo del humo del cigarrilo, un cooxímetro puede ser usado para detectar el uso reciente de cigarrillos. Se ha demostrados que la concentración de monóxido de carbono en aire espirado está directamente relacionada con la concentración de CO en la sangre, conocida cómo porcentaje de carboxihemoglobina. El valor de mostrar la concentración sanguínea de CO a un fumador a través de una muestra no invasiva de aire espirado es que relaciona el hábito de fumar con el daño fisiológico asociado con el mismo.[33]​ En apenas horas desde la cesación, las concentraciones de CO muestran un descenso y dan a los pacientes un feedback, similar a la forma en que otras herramientas diagnósticas tales como el estetoscopio, medición de presión arterial y colesterol han sido testeadas para ayudar al tratamiento por profesionales de la medicina.[31]​
  • Cotinina: Es un metabolito de la nicotina, se encuentra en los fumadores. Al igual que el monóxido de carbono, una prueba de cotinina puede servir como un marcador biológico confiable para determinar el estado del fumador.[34]​ Los niveles de cotinina pueden ser testeados en muetras de orina, saliva, sangre o cabello, siendo métodos no invasivos.

Si bien ambas mediciones ofrecen alta sensibilidad y especificidad, difieren en su método de uso y costo. Por ejemplo, el monitoreo de CO es no invasivo, mientras que la cotinina necesita de un fluído corporal. Estos dos métodos pueden ser usados en forma asilada o en conjunto, por ejemplo, en una sitiación dónde la verificación de abstinencia necesite confirmación adicional.[35]​

Medicación

Una dosis de 21 mg de Nicotina aplicada por un parche en el brazo izquierdo. A 21mg dose Nicoderm CQ patch applied to the left arm.

La Sociedad Americana Contra El Cancer (American Cancer Society) estima que "alrededor del 25% a 33% de los fumadores que usan medicamentos puede permanecer sin fumar por más de seis meses."[12]​ Los medicamentos de uso solitario incluyen:

  • Terapia de reemplazo nicotínico (TRN): Cinco medicaciones aprobadas por la FDA administran nicotina de una manera que no trae consigo los riesgos de fumar. Las TRNs están pensadas para ser usadas durante un periodo corto de tiempo y su dosis debe ser disminuida progresivamente antes de su discontinuación. En una revisión de Cochrane, los cinco medicamenteos aumentaron las chances de dejar de fumar entre 50 a 70% comparados con placebo o el no tratamiento.[36]​ Estos son:
    1. Los parches transdérmicos de nicotina suministran dosis del químico adictivo nicotina, reduciendo los efectos displacenteros de la abstinencia. Estos parche pueden dar meyores o menores dosis, reduciendo paulatinamente la dependencia a la nicotina, y por lo tanto, al tabaco. Una revisión de Cochrane encontró mejores posibilidades de éxito usando una combinación de parches de nicotina y una forma de acción más rápida.[36]​ También, este método se vuelve más efectivo cuando se lo combina con otra medicación y soporte psicológico.[37]​
    2. Goma de mascar de nicotina
    3. Pastillas de nicotina
    4. Sprays
    5. Inhaladores.
Un estudio encontró que el 93% de los usuarios de TRN de venta libre vuelven a fumar dentro de los seis meses.[38]​
  • Antidepresivos: Bupropión está aprobado por la FDA. Está contraindicado en la epilepsia; anorexia/bulimia; pacientes que usan antidepresivos del grupo de los IMAO durante 14 días desde el cese; pacientes transitando discontinuación abrupta de etanol o sedantes (incluyendo benzodiacepinas).[39]​[40]​ La evidencia de una revisión sistemática sugiere que los antidepresivos como Bupropión y Nortriptilina ayudan en la cesación tabáquica a largo plazo y que los efectos adversos con ambas drogas son raramente de gravedad suficiente para causar el abandono de su uso. La evidencia también sugiere que Bupropión es menos efectivo que Vareniclina, sin embargo esto necesita comprobaciones adicionales.[41]​[42]​ Moclobemida no produce beneficios a largo plazo.[40]​
  • Vareniclina disminuye el deseo de fumar y reduce los síntomas de abstinencia.[43]​ Una revisión sistemática ha encontrado que Vareniclina es más efectiva que bupropión.[40]​ Una tabla en las guías de 2008 indican que 2 mg por día de Vareniclina produce la mayor tasa de abstinencia (33.2%) entre todos los tratamientos usados en forma aislada, mientras que 1 mg/día lleva a una tasa de abstinencia del 25.4%.[7]​: 109  Una revisión de Cochrane de 2011 incluyendo 15 estudios (13 sponsoreados por Pfizer) encontró que Vareniclina fue significativamente superior a Bupropíón al cabo de un año pero que Vareniclina y los parches de nicotina producen el mismo nivel de abstinencia a las 24 semanas.[44]​ Una revisión de 2001 de estudios doble ciego encontró que Vareniclina aumentó el riesgo de eventos cardiovasculares serios comparada con placebo.[45]​ Vareniclina puede causar efectos adversos neuropsiquiátricos; por ejemplo, en 2008 la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido emitió una advertencia sobre posible ideación suicida y comportamiento suicida asociado con el uso de Vareniclina.[46]​
  • Agonistas parciales de receptores nicotínicos:
    • Cytisina (Tabex) es un extracto vegetal que se ha usado desde los años 60 en países de la ex Unión Soviética.[47]​ Fue la primea medicación aprobada cómo una ayuda para dejar de fumar y tiene pocos efectos adversos si es usada en bajas dosis.[48]​[49]​: 70 

Otros dos medicamentos han sido usados en ensayos para cesación tabáquica, aunque no han sido aprobados por la FDA para este propósito. Pueden ser usados bajo supervisión médica cuidadosa si los medicamentos de primera línea están contraindicados par el paciente.

  1. Clonidina podría reducir los síntomas producidos por la cesación y "approximadamente, duplica las tasas de abstinencia cuando se lo compara con placebo" pero sus efectos adversos incluyen sequedad bucal, sedación, y la interrupción abrupta de la toma del medicamento puede provocar hipertension arterial y otros efectos edversos.[7]​: 55, 116–117 [50]​
  2. Nortriptilina, otro antidepresivo, posee tasas de éxito similar a bupropión pero tiene efectos adversos que incluyen sequedad bucal y sedación.[7]​: 56, 117–118 [42]​

Referencias

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  2. ↑ a b c d e f Chapman S, MacKenzie R (09-02-2010). «The global research neglect of unassisted smoking cessation: causes and consequences». PLoS Medicine (Public Library of Science) 7 (2): e1000216. PMC 2817714. PMID 20161722. doi:10.1371/journal.pmed.1000216.  Error en la cita: Etiqueta <ref> no válida; el nombre «Chapman-MacKenzie» está definido varias veces con contenidos diferentes
  3. ↑ a b En inglés, "cold turkey"
  4. ↑ a b c Benowitz NL; Benowitz, Neal L. (2010). «Nicotine addiction». N Engl J Med 362 (24): 2295-303. PMC 2928221. PMID 20554984. doi:10.1056/NEJMra0809890. 
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  9. ↑ Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al (2000). Clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Consultado el 16 de febrero de 2011. 
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