Usuario:Tulkas76/Microespuma inyectable

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Polidocanol
General
Otros nombres Laureth n
Macrogol lauril éter
Polietoxilen (n) lauril éter
Fórmula molecular ?
Identificadores
ChemSpider 570993
PubChem 656641

La Microespuma es una forma farmacéutica inyectable destinada al tratamiento escleroterápico de diversas patologías de origen venoso, entre las que destacan las varices de cualquier tamaño y localización (incluyenddo la venas perforantes incompetentes)[1]​[2]​[3]​[4]​[5]​[6]​[7]​, las úlceras que éstas pueden llegar a producir[8]​y las malformaciones venosas[8]​[9]​.

Introducción[editar]

Creada y patentada[10]​ en 1993 por Juan Cabrera Garrido, cirujano vascular español, y su hijo, Juan Cabrera García - Olmedo, supone la inyección intravenosa de gases fisiológicos no disueltos en sangre en forma de microburbujas[11]​ portadoras del agente terapéutico, Lauromacrogol 400 (alias Polidocanol), esclerosante surfactante muy empleado en forma líquida y con una baja tasa de reacciones alérgicas[12]​.

Tales gases son el Oxígeno (O2) y el Dióxido de Carbono (CO2), ambos fisiológicos, de elevada solubilidad en sangre y difusibilidad pulmonar, lo que permite su rápido intercambio a nivel alveolar y por tanto su seguridad de empleo[13]​.

Reseña histórica[editar]

La escleroterapia es un sistema de eliminación de varices largo tiempo practicado. Ya Hipócrates y Celso describieron procedimientos para su tratamiento[14]​ combinando cirugía y cauterización. No sería hasta el siglo XVII cuando encontramos las primeras referencias de escleroterapia con un líquido, de manos de D. Zollikofer (Suiza, 1682 [15]​), que inyectó un ácido en una variz con intención de trombosarla. A partir de él, fueron numerosos los médicos y las sustancias que se emplearon a este fin: ácido nítrico diluido en agua, soluciones de cloruro férrico, de iodo y taninos, perclorato de mercurio, carbonato de sodio, etc. Durante las primeras décadas del siglo XX otros compuestos (carbonato de sodio, salicilato de sodio, quinina) continuaron postulándose sin demasiado éxito[16]​, hasta la llegada en 1946 de los escleroterápicos sintéticos, destacando entre ellos el Tetradecil Sulfato de Sodio (STS), medicamento que sigue utilizándose hoy día (Sotradecol)[17]​.

Con todos ellos, e independientemente de sus efectos secundarios particulares (que llegaban incluso a la intoxicación mercúrica), se evidenciaban las limitaciones de la escleroterapia líquida pues mostraba ser eficaz y segura en el tratamiento de las pequeñas varices de la piel, telangiectasias y varices reticulares[18]​, pero poco útil en vasos de mayor calibre, debido a la dilución y arrastre por el alto flujo de la sangre[19]​. Esto implica que la concentración intravascular del esclerosante sea desconocida y por tanto la acción endovascular irregular, no pudiendose controlar el tiempo de contacto esclerosante - endotelio[20]​. Por eso, durante años (e incluso actualmente[21]​[22]​) quedaron relegados al tratamiento de venas superficiales y de bajo calibre.[23]​[24]​

A fin de superar estos inconvenientes, a mediados del siglo XX surgió la idea de emplear los esclerosantes en forma de espuma[12]​. Así, en 1939 Stuart McAusland usó el Morruato Sódico en esta presentación[14]​. En 1944, Robert Foote formuló la suya a partir de Etanolamina Oleato, mientras que Karl Sigg combinó dicho producto (1949) con la técnica de “air block” de Orbach, sustituyendo el aire de la inyección por ésta y reportando mejores resultados[25]​, los cuales el mismo Orbach confirmó en 1950. En 1956, Fluckiger postuló las características y propiedades que las espumas deberían poseer idealmente para incrementar su eficacia: menor tamaño y homogeneidad en el tamaño de sus burbujas, superficie de contacto aumentada y una mejor relación efecto/dosis de esclerosante[26]​, mientras que en 1963 Lukenheimer fue el primero en utilizar una espuma de Polidocanol[27]​.

En esta carrera tuvo especial importancia la aparición en la década de los 80 del Eco Doppler y su incorporación a la práctica de la escleroterapia[19]​ (Knight[28]​, Thibault[29]​). Así mismo, en los últimos años del pasado siglo surgieron varios métodos de generación de espuma con aire ambiental (que por tener una alta concentración de Nitrógeno (N2), el cual es insoluble en sangre, se asocia a un riesgo dosis dependiente de embolia gaseosa[30]​[31]​[32]​) como los de Monfreaux[33]​, Begnini[34]​ o Tessari[35]​ , siendo éste modificado recientemente por otros, como Whiteley y Patel[36]​.

Antes, en 1993[10]​[37]​, Juan Cabrera propuso la utilización de un esclerosante tensoactivo en forma de Microespuma, libre de N2 y con gases fisiológicos solubles en sangre como el CO2 y el O2, demostrándose eficaz en el tratamiento de diferentes patologías venosas[38]​[39]​[40]​[41]​[42]​. Posteriormente (2014), la FDA aprobó[43]​[44]​ en EEUU la comercialización de Varithena[45]​, forma farmacéutica basada en dicha patente[46]​[47]​, para el tratamiento no quirúrgico de grandes varices[48]​ [49]​.

Composición y propiedades[editar]

Las características propias de la Microespuma residen en su componentes[40]​:

  • Elevada superficie de contacto: debido al pequeño y homogéneo tamaño de las burbujas, lo cual se debe tanto a su mecanismo de producción como a su rico contenido en CO2 . El diámetro de la burbuja es inversamente proporcional a la diferencia entre la densidad del líquido y la espuma, tal como se recoge en la siguiente ecuación[55]​:
dp = ((6d0 σ)/(ΔP g))⅓
Donde: dp = diámetro de la burbuja, d0 = diámetro del orificio, σ = tensión superficial y ΔP = diferencia en la densidad entre un líquido y un gas.


Así, puesto que la densidad del CO2 es 1.5 veces superior que la del aire ambiental, la burbujas de la Microespuma son de diámetro inferior a aquellas espumas en las que éste se emplea. A menor diámetro, burbujas más pequeñas, por lo que para un mismo volumen encontramos un mayor número. Por tanto, y puesto que la superficie del conjunto aumenta geométricamente en proporción a la cantidad de éstas, la Microespuma presenta una elevada superficie de contacto, lo que redunda además en una menor dosis de principio activo por centímetro cúbico[56]​.
  • Acción mecánica de desplazamiento de la sangre: la característica anterior facilita el desplazamiento de la sangre en el vaso inyectado, al actuar la Microespuma como un pistón neumático, disminuyendo la interacción del esclerosante con los hematíes y aumentando por tanto la cantidad de éste depositada sobre la célula endotelial[57]​.  Dicho efecto se incrementa además conforme decrece, por “vasoespamo”, el diámetro de la vena conforme es tratada.
  • Alto grado de cohesión: el pequeño y homogéneo tamaño de las burbujas hace que éstas disminuyan su tendencia a coalescer, lo que repercute en un aumento de la manejabilidad y la estabilidad[58]​. Esto facilita, por ejemplo, ser aspirada y reinyectada de nuevo.
  • Ecogenicidad: las burbujas de la Microespuma son altamente ecogénicas, visibles por el Eco Doppler[59]​. Así, se puede localizar, identificar su trayectoria, dirigirla y conocer su nivel de ocupación intravascular[60]​ .  

Procedimiento de aplicación y mecanismo de acción[editar]

La escleroterapia consiste en la introducción dentro de la luz de un vaso de una sustancia, mediante punción percutánea, cuya finalidad es destruir su pared por la lesión del endotelio en todo su perímetro[61]​. De esta forma, y tras el espasmo inicial post inyección, quedan expuestas las fibras colágenas subendoteliales y se activa la vía intrínseca de la coagulación, lo que conduce a la ulterior fibrosis, cicatrización y desaparición de la variz[62]​[63]​. Para que esto ocurra, es necesario que el agente esclerosante alcance su diana terapéutica a una magnitud concreta (el efecto es dosis - dependiente)[64]​ y permanezca en contacto con el endotelio el tiempo suficiente.

En el caso de la escleroterapia con Microespuma, ésta se lleva a cabo de forma ambulatoria y en varias sesiones, cuyo número depende de la cantidad, severidad y extensión de las varices que van a ser tratadas. Las varices tronculares se tratan ecoguiadamente mientras que las varices superficiales, telangiectasias y varices reticulares se puncionan con agujas de diámetro pequeño, a simple vista o con la ayuda de un transiluminador[65]​.

Al ser inyectada provoca un primer efecto de “pistón neumático”, que desplaza la sangre y evita que ésta se mezcle con las moléculas del principio activo esclerosante, las cuales contactan con la célula endotelial, permitiendo su acción directa.  Tal hecho, añadido al vasoespasmo reactivo a su entrada[66]​, la disminuida carga de esclerosante en comparación al líquido original y la baja relación esclerosante/gas, conlleva que sea necesaria una menor concentración de principio activo para tratar un vaso, mientras que su elevada ecogenicidad y manejabilidad facilita la monitorización durante la administración[67]​.

Así mismo, la aplicación de forma rutinaria de ciertas medidas de seguridad descritas por diversos autores[68]​[69]​(vaciado de la variz, control del volumen inyectado, esclerosis proximal, maniobra de puerta cerrada, utilización de compresión elástica tras el tratamiento ) procuran un aumento de la seguridad de la técnica y la reducción en la incidencia de efectos adversos.[70]​

Referencias[editar]

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