Medicina basada en hechos

De Wikipedia, la enciclopedia libre
(Redirigido desde «Medicina basada en la evidencia»)
Saltar a: navegación, búsqueda

La medicina basada en hechos (a veces referida con la sigla MBE, del inglés evidence-based medicine) es un enfoque de la práctica médica dirigido a optimizar la toma de decisiones, haciendo hincapié en el uso de pruebas científicas provenientes de investigación correctamente concebida y correctamente llevada a cabo (véase Método científico).
La medicina basada en hechos utiliza la clasificación de las pruebas científicas observadas y consensuadas y exige que sólo hechos firmemente establecidos (los que provienen de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios) pueda originar recomendaciones médicas.
La práctica de la MBE, por tanto, requiere la integración de la experiencia clínica individual, con los mejores datos objetivos (evidencia clínica disponible), cuando se toma una decisión terapéutica, tomando en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes.[1]
Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica poscomercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos.[2] El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias. La medicina basada en evidencia resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no sistematizada y a la justificación fisiopatológica como evidencia suficiente para la toma de decisiones. Enfatiza en la examinación de la evidencia obtenida a través de la investigación clínica. Herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura biomédica y los métodos racionales de toma de decisiones clínicas o terapéuticas.[3]

Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigación en la práctica clínica es la comprobación de que los tratamientos de sustitución hormonal para los síntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo de cáncer y de enfermedad cardioavscular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es más que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.

A pesar de un uso extendido del término «medicina basada en la evidencia» el término «evidencia», en este uso, es un calco semántico erróneo proveniente del inglés (concretamente del término evidence) y es incorrecto por ser un falso amigo. Efectivamente, en inglés evidence significa «prueba científica», o también «observación científica», mientras que en español «evidencia» se traduce al inglés como obviousness o self-evidence.

Estatua de Ignaz Semmelweis, quien observó que las manos sucias de los doctores contribuían a la muerte de mujeres en parto
Malformación provocada por la Talidomida

Origen[editar]

La MBE empezó como un movimiento de mejora de la calidad clínica, movimiento que se vio potenciado tanto por la crítica a la medicina como por la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la práctica médica. Su desarrollo se inició en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros de Archie Cochrane, en 1972 (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services); en el que realiza un análisis sobre la falta de resúmenes con una evaluación crítica, actualizados periódicamente de todos los ensayo aleatorizados relevantes, de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.[4]

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en Hechos de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.[5] Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. Las metodologías empleadas para determinar la mejor prueba científica fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

En el año de 1993 se funda la Colaboración Cochrane bajo el liderazgo del doctor Iain Chalmers, organización sin ánimo de lucro que a través del trabajo de miles de investigadores voluntarios de todas partes del mundo genera un proceso riguroso y sistemático de revisión de las intervenciones en salud para facilitar la toma de decisiones que los profesionales de la salud, los pacientes, los responsables de la formulación de políticas de salud y otros interesados enfrentan, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia.

La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

El paradigma[editar]

La MBE como método para tomar decisiones clínicas se basa en:

  • Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de verosimilitud de las pruebas para interpretarlas correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.
  • La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
  • Las preferencias del paciente.

El proceso[editar]

El objetivo primordial de la MBE es que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica. La calidad metodológica de los estudio se refiere al rigor científico del diseño de los mismos. [6] Bajo este modelo la MBE reconoce 2 principios fundamentales:

  • Dependiendo del esfuerzo para evitar los sesgos en cada estudio, es el nivel de confianza en la toma de decisiones. Expresado a través de la pirámide de la evidencia.
  • La evidencia por si sola nunca es suficiente para tomar una decisión plenamente informada.[7]

El proceso de la MBE sigue estas etapas que engloban el acrónimo PILAR:[8]

  1. Preguntar. Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.
  2. Indagar. Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para poder contestar la pregunta clínica (la mejor evidencia disponible).
  3. Leer críticamente. Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de verosimilitud de las pruebas).
  4. Aplicar. Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.
  5. Repasar el proceso. Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para corregir errores y mejorar el sistema de forma iterativa.

El primer paso del proceso implica realizar preguntas clínicas que sean contestables con pruebas de investigaciones clínicas y revisiones sistemáticas.[3] Un de las formas más utilizadas de realizar este tipo de preguntas es mediante el uso del acrónimo PICO. Una "Pregunta PICO" nos ayuda a realizar una pregunta clínica dirigida y a la búsqueda precisa de la información.

  • Paciente, población o problema de interés (e.g. pacientes mayores de 60 años con riesgo cardiovascular elevado).
  • Intervención, exposición, prueba diagnóstica, factor pronóstico u otro agente (e.g. uso de ácido acetilsalicílico 100mg diarios).
  • Comparación de la intervención, exposición, prueba diagnóstica, etc., (e.g. usar un placebo).
  • Outcome (Desenlace) de interés a estudiar, ya sea sintomatología, efectos adversos, mortalidad, etc., (e.g. presentación de evento cardiovascular).

Así, en el ejemplo que realizamos, nuestra pregunta PICO sería: ¿En pacientes mayores de 60 años con riesgo cardiovascular elevado el uso de ácido acetilsalicílico 100mg diarios comparado con el uso de placebo modifica (disminuye) el riesgo de presentar un evento cardiovascular?.

Críticas[editar]

Según la opinión del doctor John Ioannidis “Tenemos una epidemia de meta-análisis profundamente defectuosos”.[9]

Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clínica y desdeñar la experiencia médica, una práctica a forma de “receta de cocina” (“cookbook medicine”)  y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes.[10]

La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biológico de la actividad médica. Un énfasis dogmático en las pruebas, en los resultados de los ensayos clínicos, pasaría por alto los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del padecimiento en cuestión. El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes, al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social, entre otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los médicos generales o de familia que creen que otra actividad médica es posible. Una actividad médica científica centrada en el paciente, que resuelva problemas sin crear otros, capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo (incluso los genéticos) y evitar así la medicalización de la vida diaria.[11] [12]

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Straus, Glasziou, Richardson, Haynes (2010). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It (en inglés). Churchill Livingstone. p. 1. ISBN 9780702031274. 
  2. Elstein AS (2004). «On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making». Inflamm. Res. 53 Suppl 2: S184-9. doi:10.1007/s00011-004-0357-2. PMID 15338074. 
  3. a b Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. «Medicina basada en la evidencia lo que es y lo que no es». Consultado el 9 de noviembre de 2007. 
  4. Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso apropiado de la medicina basada en pruebas, revisión de diez artículos recientes. AMF. 2005; 1(1):46-56.
  5. JAMA
  6. Andrade Castellanos, Carlos A. (2015). «6». Manual de medicina interna hospitalaria. Alfil. p. 33. ISBN 978-607-741-149-9. Consultado el 19/11/16. 
  7. Montori, Victor M (12 October 2015). «Shared Decision-Making in Diabetes Care». Current Diabetes Reports. doi:10.1007/s11892-015-0688-0. Consultado el 19/11/16. 
  8. Pérez Gaxiola Giordano (26 enero, 2011). «EL PILAR DE LA MBE». http://www.sinestetoscopio.com/. Consultado el 03 Noviembre 2016. 
  9. «We have an epidemic of deeply flawed meta-analyses, says John Ioannidis». http://retractionwatch.com/ (en inglés). Consultado el 4 de noviembre, 2016. 
  10. Véanse los artículos: Grahame-Smith D: "Evidence-based medicine: Socratic dissent". BMJ 1995; 310: 1126-7; "Evidence-based medicine, in its place" (editorial). Lancet 1995; 346: 785 y "Correspondence. Evidence-Based Medicine". Lancet 1995; 346: 1171-2.
  11. Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso apropiado de la medicina basada en pruebas, revisión de diez artículos recientes. AMF. 2005; 1(1):46-56.
  12. Gol-Freixaak JM, del Llano Señarís JE. El fenómeno de la «Medicina Basada en la Evidencia». En: Millán Núñez-Cortés J, del Llano Señarís JE (directores). Ser médico. Los valores de una profesión. Madrid: Unión Editorial; 2012. ISBN 978-84-7209-583-0

Bibliografía[editar]

  • Mooney GH. Evidence Based Medicine: In Its Place. London: Routledge; 2004.

Enlaces externos[editar]