Endodoncia

En medicina y odontología la endodoncia o el tratamiento de conductos radiculares corresponde a toda terapéutica que es practicada en el complejo dentino-pulpar de un órgano dental. Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. Podría decirse que abarca desde una protección pulpar directa hasta la extirpación total de nervio. Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (tejido conectivo laxo) en las que se da una sintomatología característica pulpitis (Clasificación de las lesiones pulpares). Esta lesión puede ser reversible (con maniobras endodónticas de protección pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando la única opción terapéutica es la extirpación total del nervio, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomías totales en piezas dentarias con fines protésicos.(prótesis fijas)

Se realiza el acceso a la cámara pulpar y se procede a realizar una remoción de la pulpa de forma manual . Después se limpia, agranda y moldea es decir el saneamiento medicamentoso en la cámara pulpar y en los conductos radiculares, para luego proceder a su obturación. Se restaura o reconstruye el muñón dental con amalgama o composite en ocasiones es necesario colocar un perno,poste o núcleo colado y finalmente se recubre con una corona si fuera necesario pero de forma sumamente deseable en piezas posteriores debido a la gran carga masticatoria que realizan diariamente.Además se ocupa de los procedimientos quirúrgicos y terapéuticos implicados en la proteccion de la pulpa dental.

Objetivos

1. Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias, tejido necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril solamente se trata el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios.
2. Una correcta obturación con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente. Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
3. Conseguir el sellado apical y del resto del conducto: aislándolo del resto del organismo.
4. Conseguir un cierre biológico: los cementoblastos del muñón periodontal van a producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito de la endodoncia.

Fases

1. diagnóstico
2. anestesia
3. apertura
4. aislamiento
5. conductometría
6. instrumentación
7. Obturación
8. control

Para realizar una endodoncia es necesario hacer 5 radiografías como mínimo:

1. Diagnóstico: es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.
3. Retroceso: Se utilizan las limas de mayor diámetro y menor longitud para lograr un conducto cónico.
4. Conometría: nos indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.
5. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verficando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.

Rutina del diagnóstico

Orden del diagnóstico:

1. motivo de la consulta
2. historia clínica:
   1. historia médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará una posición más conservadora
   2. historia dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia o que pacientes fumadores sangran menos
3. anamnesis: interrogatorio guiado
4. inspección: se inspeccionará la boca con sonda y espejo buscando patologías
5. pruebas clínicas
6. análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento

Anamnesis

Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa sólo reacciona ante el dolor, no diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o potencial en los tejidos. En la anamnesis se escuchará y dirigirá al paciente siendo habitual usar las siguientes preguntas:

1. ¿desde cuando le duele?
2. Intensidad del dolor: puede ser suave, la lesión pulpar será, probablemente, una lesión reversible, o, por el contrario, un dolor intenso, la lesión pulpar será irreversible
3. ¿ha tomado analgésicos?
4. ¿el dolor está localizado? esta pregunta es importante ya que la pulpa no tiene elementos de localización del dolor. Solamente el dolor es localizado cuando está afectado el ligamento periodontal y esto es por que la infección ha salido por el ápice del diente, previa hay una muerte pulpar, hasta el ligamento periodontal
5. ¿el dolor es espontáneo o provocado? Por lo general habrá una lesión pulpar reversible cuando el dolor sea provocado, dure menos de un minuto y duela al frío, y será una lesión pulpar irreversible, y por lo tanto indicación de endodoncia o extracción, si duele espontáneamente, duele más de 1 minuto al dolor provocado y duele al aplicar calor
6. ¿el dolor se calma al aplicar frío? si la aplicación de frío sobre la pieza - por ejemplo mediante enjuagues con agua fría - produce alivio del dolor, hay una lesión irreversible de la pulpa denominada pulpitis purulenta
7. Si hay dolor postural, al agacharse, suele indicar una lesión pulpar irreversible, aunque cuando se localiza en los molares o premolares superiores puede tratarse de una sinusitis maxilar

Inspección

Se hará una inspección:

1. extraoral: en endondoncia se buscarán fístulas extraorales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón
2. intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar:
   1. endondoncias anteriores que han
   2. reabsorciones pulpares
   3. fístulas intraorales
   4. se percutirá el diente:
      1. en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
      2. en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal
   5. palpación: si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal

Pruebas clínicas

En endondoncia nos valdremos de las siguientes pruebas complementarias:

1. perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección
2. vitalidad pulpar: hay dos métodos para determinar la vitalidad pulpar:
   1. pruebas térmicas: se aplicará:
      1. frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
      2. calor: el diente reacciona al frío por que lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa
      3. falsos negativos: en los siguientes casos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente: esperar 2 semanas
         3. ápice inmaduro
         4. premedicación con analgésicos: la capacidad de sentir dolor está disminuida
   2. pruebas eléctricas: usando el pulpómetro, mide la reacción de las terminaciones nerviosas pulpares Aδ, tiene muy bueno resultados para traumatismos
      1. falsos positivos: la pulpa está necrótica y parece que reacciona:
         1. por derivación de la corriente al tejido periodontal
         2. ansiedad: el paciente está nervioso y con miedo, la sensibilidad está muy aumentada
         3. la saliva puede actuar de conductor y derivar la corriente a la encía
         4. restauraciones metálicas que contacten con los dientes contiguos y transmitan así la electricidad
         5. necrosis parciales: lo último que muere en la pulpa son las fibras nerviosas C, pueden quedar algunas que reciban la corriente eléctrica producir el dolor
      2. falsos negativos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente
         3. dientes posteriores con pulpas radiculares vitales y otras no vitales
         4. ápice inmaduro: hay menos fibras Aδ, que son mielínicas, y están muy aumentadas las fibras C (amielínicas)
         5. dificultad para colocar electrodos
         6. premedicación con analgésicos, ansiolíticos o relajantes
3. exploración periodontal: se usará el:
   1. sondaje periodontal
   2. estudio de la movilidad
4. exploración radiológica: en endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por:
   1. pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis
   2. presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
   3. la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital

No siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción:

1. imposibilidad de restaurar el diente
2. reabsorciones dentales importantes
3. fracturas
4. enfermedad periodontal
5. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar
6. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia.

Traumatología dental

Entre un 5% y un 15% de los individuos con edades entre los 3-25 años han sufrido lesiones dentarias. Las fracturas en los dientes pueden acarrear problemas a posteriori, pasados meses, e incluso años.

Etiología

Entendemos por traumatismo dentario el conjunto de lesiones que se producen por acción de los agentes mecánicos que superan la resistencia de los tejidos.

Clasificación

Traumatismos con rotura

Según la profundidad de la fractura tenemos fracturas:

Esmalte

Suele ser una pequeña línea de fractura, no tiene la mayor repercusión. Es recomendable transiluminar para ver el grado de afectación. Tratamiento: pulir o colocar una mínima capa de composite. No se considera una urgencia verdadera.

Corona sin afectación pulpar

Es una fractura de esmalte y dentina, la dentina estará contaminada y por lo tanto puede llegar a crear un fracaso pulpar si se deja demasiado tiempo. El tratamiento será una pequeña capa de CIRcomposite, previa desinfección, y a la semana reconstrucción definitiva. A mayor profundidad de lesión mayores son las probabilidades de fracaso pulpar.

Corona con afectación pulpar

El tratamiento será según el estado del ápice:

1. ápice cerrado, exposición pulpar en un diente con ápice maduro, tratamiendo: endodoncia
2. ápice abierto, exposición pulpar con ápice inmaduro: (ver odontopediatría dentición permanente inmadura) tenemos diferentes casos:
   1. menos de 24 horas y menos de un milímetro de exposición pulpar: haremos una protección pulpar directa, tiene un 85% de éxito
   2. entre 24-48 horas y más de un milímetro de exposición pulpar: se hará una pulpotomía parcial, quitando solamente de 1-9 milímetros de pulpa, con un 95% de éxito del tratamiento
   3. entre 48-72 horas: pulpotomía, 75% de éxito
   4. más de 72 horas: el tratamiento recomendado será la apicoformación

Fractura radicular

Es un traumatismo poco común que suele causar grandes daños, clínicamente se ve alargamiento del diente y, a veces, movilidad aunque puede pasar inadvertida. No suele haber lesión pulpar ya que es poco frecuente que haya comunicación con el exterior.

1. Las fracturas pueden ser:
   1. horizontales: en:
      1. en el tercio medio: 60% de las fracturas
      2. del tercio apical en un 25% de las fracturas
      3. en el tercio coronal: el 15% de las fracturas, en este caso hay comunicación con el exterior
   2. oblicuas
   3. verticales: no tienen ninguna solución para reparar la fractura en dientes unirradiculares, sólo la extracción Después de esto se podrá poner un puente, consultar con el prostodoncista o un implante dental; en dientes multirradiculares se pueden hacer amputaciones radiculares quitando la parte fracturada y dejando el resto, previamente pulido
2. El tratamiento, para las fracturas oblicuas y horizontales, es ferulizar 3-4 meses, dependiendo del grado de movilidad, y comprobando la oclusión. La ferulización puede ser: rígida usando solamente composites o móvil usando composites y alambre, esta segunda opción es más recomendable por ser menos rígida e impedir, así, la anquilosis. Se harán controles periódicos radiográficos y estudio de la vitalidad pulpar a los 3 y 6 meses el primer año y una vez al año a partir de ahí hasta el quinto año. Si hay necrosis pulpar en la porción apical, lo cual no es habitual, rellenar con hidróxido de calcio y endodonciar. El el caso de que en un control se encuentren signos de fracaso pulpar se podrán efectuar uno de los siguientes tratamientos:
   1. tratamiento endodóntico de la porción coronal
   2. tratamiento endodóntico de los 2 fragmentos; si hay necrosis
   3. apiceptomía si hay necrosis del ápice solamente

Fracturas corono-radiculares

Afectan a esmalte, dentina, cemento y, casi siempre, a la pulpa. Suelen ser oblicuas y subgingivales. Evaluar la viabilidad de la raíz, cuando la proporción de la porción coronal más radicular es mayor que la porción de la raíz que nos queda estará indicada la exodoncia.

Traumatismos sin rotura

A saber:

Luxación

Es un desplazamiento del diente de su posición normal en el alveolo a consecuencia de un traumatismo, corresponden a un 20-30% de los traumatismos. La clasificación va desde lesión casi inexistente a la total:

Contusión

Es una lesión traumática en el ligamento periodontal que no produce ni movilidad ni desplazamiento del diente. La etiología es por un impacto, produce un leve edema en el ligamento periodontal con síntomas a la percusión y a la masticación. En la radiografía no se observarán cambios. Tratamiento: evitar masticar con esa zona, toma de analgésicos si hay dolor y control de la vitalidad pulpar.

Subluxación

Es una lesión traumática del ligamento periodontal que produce leves movimientos del diente sin desplazamiento del mismo. La causa es la misma que en la contusión pero más fuerte. Síntomas: dolor a la masticación y percusión, puede aparecer hemorragia en el surco gingival. Radiográficamente no se ven cambios. Tratamiento: evitar masticar por ese lado, toma de analgésicos y antiinflamatorios, no suele ser necesario ferulizar aunque en ocasiones lo haremos 2 semanas si el paciente está muy molesto y vigilancia de la vitalidad pulpar, controles hasta el quinto año.

Luxación extrusiva

Hay un desplazamiento del diente hacia el exterior a lo largo de su eje longitudinal, en la radiografía se verá un espacio entre el ápice y el hueso. Síntomas: el diente se ve más largo que el contíguo. Tratamiento: con el tiempo se formaría un coágulo en el ápice que impidiría recolocar el diente siendo la única manera la ortodoncia, por lo tanto es recomendable adelantarse a esa situación y reubicar el diente.

Luxación lateral

Es causada por un impacto lateral que desvía el diente lateramente, casi siempre desplazándose la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular, produciéndose la fractura de la pared vestibular, normalmente también se da afectación pulpar y del ligamento periodontal. Tratamiento: reubicar el diente, con anestesia, y presión lenta, ferulizar 2-3 semanas, si hay osteolisis alveolar perirradicular mantener la férula dos meses y, por último, controlar la vitalidad, en el caso de que haya necrosis se recomienda eliminar la pulpa y mantener con hidróxido de calcio de 4 meses antes de terminar la endodoncia. Si a los 4 meses observamos necrosis pulpar habrá reabsorción inflamatoria de la raíz por contaminación de bacterias del ligamento periodontal produciéndose una reacción inflamatoria. Pronóstico: no suelen aparecer reabsorciones radiculares pero es frecuente la necrosis pulpar que conducirá a la reabsorción lo que hará que se pierda el diente.

Luxación intrusiva

A diferencia de las anteriores en esta hay destrucción ósea, el diente se intruye en el alvéolo quedando clavado, parece que es más corto que los demás. Síntomas: dolor a la percusión y produce un sonido metálico, como cristal, debido a la ausencia del ligamento periodontal. Tratamiento y pronóstico:

1. Tratamiento:
   1. en el diente inmaduro en el que han pasado muchas horas no se podrá sacar, el alveoló es muy probable que esté fracturado, se recomienda esperar, por que el ápice está abierto, ya que es un diente inmaduro, y una reducción podría dar necrosis, a la erupción espontánea, 2 ó 3 meses, vigilando para evitar una necrosis pulpar.
   2. en el diente maduro, ápice cerrado, la probabilidad de reerupción es muy baja, por lo tanto se podrá hacer:
      1. una extrucción ortodóncica: puede dar anquilosis si se aplican grandes fuerzas. Se usa cuando el diente está dentro del alveolo y no hay posibilidad de ver si la pulpa está necrótica. Es un tratamiento largo en el tiempo y con alto riesgo de anquilosis y reabsorción
      2. extrusión quirúrgica: con fórceps, más peligrosa, puede producirse necrosis, anquilosis y reabsorciones. Algunos autores defienden este tratamiento como de primera elección a pesar de su mayor peligrosidad.
2. pronóstico: la necrosis se va a dar en el 100% de los dientes con ápice e calciocerrado, por lo que el tratamiento recomendado es siempre la endodoncia con hidróxido de calcio previo durante 4 meses. La colocación del hidróxido de calcio previo por que éste es incompatible con la vida bacteriana y con menos bacterias habrá menos probabilidades de reabsorciones radiculares. Son frecuentes los secuestros óseos, las reabsorciones radiculares y las anquilosis.

Avulsión

Es la salida completa del diente de su alvéolo, corresponde hasta el 16% de las lesiones traumáticas de los dientes. Hay una mayor frecuencia entre los 6-12 años, ver odontopediatría traumatismos, ya que está incompleta la formación de la raíz, tiene menos sujeción al alvéolo, y el ligamento periodontal y el hueso son muy elásticos. El pronóstico depende de:

1. tiempo de permanencia del diende maduro fuera del alvéolo:
   1. más de una hora: el éxito será menor del 12%
   2. menos de 20 minutos: éxito de prácticamente el 100%
2. el diente fuera del alvéolo tiene que tener una condiciones mínimas para poder ser reimplantado, éstas son:
   1. mantener el diente en suero, saliva o leche para conservar el ligamento periodontal vivo
   2. nunca frotarlo, rasparlo o limpiarlo con nada que no sea agua sin presión o el ligamento periodontal quedará seriamente dañado, la clave del éxito es la conservación de este

Protocolo de actuación ante una avulsión:

1. buscar el diente
2. colocarlo en el alvéolo, lavar el diente con agua suave sin frotar, raspar o aplicarle antisépticos
3. ir al odontólogo o dentista
4. el transporte del diente, en el caso de no haber sido colocado en el alvéolo, será en un medio húmedo, lo ideal es la solución salina de Hank la cual no es común llevar en el momento, leche fría desnatada, suero, saliva o agua, siempre menos de 20 minutos, el agua es la peor solución de las anteriores para transportarlo.
5. en la consulta se recomienda un examen clínico y radiográfico, en este último caso siempre que ya haya sido reimplantado en el alvéolo.

Tratamiento: si el diente viene reimplantado comprobar su estado, ferulizar aplicando los protocolos, según el grado de madurez del ápice, dándose los siguientes casos:

1. Diente bien o mal conservado con menos de 1 hora fuera del alvéolo: limpiar con solución de Hank o suero, no raspar, reimplantar y aplicar ligera presión con fórceps. Puede usarse Emdogain® para ayudar a generar ligamento periodontal. Si el ápice está abierto se aconseja introducirlo en doxicilina (1mg/20ml) 5 minutos, esto eliminará las bacterias y crea una revascularización más sencilla y rápida. Ferulizamos si hay movilidad con férula semirígida, composite con alambre, de 7-10 días, si existe fractura del alvéolo se recomienda de 2-8 semanas y si hay fractura horizontal de la raíz de 10-12 semanas de ferulización. Haremos un control de la oclusión y radiográfico, si el ápice es maduro, y la paciente no está embarazada (las tetraciclinas provocan tinciones dentales en el futuro niño), se recomienda el uso de tetraciclinas como antibiótico para disminuir la movilidad de los osteoclastos y el paciente está en crecimiento, ápice inmaduro, o embarazada, sustituiremos las tetraciclinas por amoxicilina, clindamicina o clorhexidina. A los 7-10 días después se recomienda:
   1. una endodoncia si el ápice está cerrado, se aplicará hidróxido de calcio, también se puede usar Ceremix®, que tiende a oscurecer el diente, o calcitonina que inhibe la reabsorción ósea y disminuye la actividad osteoclástica, se retirará la férula, el diente se mueve pero no se cae y finalmente, a los 7 días después, se quitará el hidróxido de calcio y se hará la endodoncia
   2. si está abierto el ápice habrá posibilidad de revascularizarse, en este caso se recomienda quitar la férula, si la lesión es menos de 1 milímetro hay más probabilidades de éxito, en caso de que aparezcan síntomas de necrosis es aconsejable eliminar la pulpa rápidamente para evitar anquilosis y reabsorciones
2. más de una hora y diente bien o mal conservado, hay dos opciones:
   1. ápice cerrado: pasos a seguir:
      1. eliminamos el ligamento periodontal, por que ya va a estar necrosado y contaminado
      2. lavar el diente con una solución salina
      3. endodoncia del diente antes de reimplantarlo
      4. lavar con Emdogain® para inducir al desarrollo del ligamento periodontal y que se agarre el hueso al diente
      5. se introduce el diente en el alvéolo, diente se anquilosará, que es lo que buscamos, o se reabsorberá, lo que seria negativo para el tratamiento
      6. este método está cayendo en desuso debido a la existencia de los implantes
   2. ápice abierto: hay que tener en cuenta:
      1. hay un desarrollo maxilofacial muy incompleto, son niños, no se recomienda reimplantar por que con el tiempo el desarrollo fácil no será acompañado por el diente y podría causar problemas
      2. en un desarrollo maxilofacial más completo, un adolescente, se optará por:
         1. apicoformación
         2. relleno con hidróxido de calcio y posteriormente con mta

Complicaciones de la avulsión:

1. reabsorciones inflamatorias: se puede perder el diente en 15 años
2. reabsorciones por sustitución: la raíz es ocupada por tejido conjuntivo
3. reabsorciones por anquilosis: el hueco que deja la raíz se ocupa por hueso
4. necrosis pulpar: 100% en dientes con ápice cerrado
5. calcificación del conducto: la pulpa producirá dentina lo cual es buena señal, en un futuro la endodoncia de ese conducto será más compleja y el diente puede oscurecerse

Pronóstico de la avulsión: a los 5 años los dientes reimplantados:

1. antes de una hora tienen un éxito del 65%
2. pasadas más de 3 horas tienen un fracaso del 85%

Diente inmaduro

La clínica del diente inmaduro está localizada en la sección de odontopediatría diente inmaduro.

Obturación

Con el término obturación en endodoncia no nos referimos al término genérico en odontología de obturar como lo comúnmente llamado empastar sino a rellenar la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.

Condiciones para obturar:

1. ausencia de dolor: espontáneo o provocado
2. conducto limpio y conformado
3. conducto seco
4. sin filtración coronaria
5. sin fístula activa

Generalidades

El éxito de la obturación depende principalmente de:

1. la limpieza y conformación de los conductos, con limas y sistemas de irrigación
2. la restauración posterior
3. capacidad del odontólogo
4. existencia de un periodonto sano

Son necesarias unas normas de calidad:

1. una obturación es adecuada cuando hace un buen relleno cercano a la unión amelocementaria
2. no usar materiales con paraformaldehido
3. radiografía para ver un buen relleno
4. el conducto radicular con forma cónica y uniforme, sin eliminación de excesiva estructura dentaria

Materiales de obturación

Requisitos ideales de los materiales:

1. fácil manipulación
2. tiempo de fraguado adecuado
3. sellado tridimensional
4. buen adhesividad
5. insoluble
6. estabilidad dimensional, que no tenga cambios de volumen
7. radiopacidad, para poder hacer un seguimiento radiográfico
8. fácil de eliminar con disolventes
9. no pigmentante
10. bacterioestático
11. biocompatible, no cancerígeno ni mutagénico

Clasificación

Según sus condiciones tendremos dos grandes grupos: sólidos o semisólidos y plásticos.

Materiales de obturación sólidos

Tendremos 3 materiales:

1. gutapercha:
   1. químicamente: tiene 2 formas:
      1. α a 37ºC es: sólida, dúctil y maleable
      2. β a 42-44ºC es: blanda, pegajosa y amorfa
   2. composición: matriz, óxido de zinc, sulfatos metálicos, para la radiopacidad, y ceras, para la estabilidad.
   3. presentaciones:
      1. conos estandarizados, con conicidad del 2% para uso normal o 4-6% para uso en instrumentos rotatorios
      2. conos no estandarizados o puntas accesorias: mayor conocida y más puntiagudas
      3. cilíndricas o cánulas: forma α cristalina
      4. ventajas:
         1. compatibilidad y viscoelasticidad
         2. inerte, buena tolerancia tisular
         3. radiopacidad
         4. plastificado, con disolventes y calor
         5. soluble con solventes: cloroformo, xilol, halotano, eucaliptol
      5. desventajas:
         1. falta de rigidez y adhesividad
         2. falta de control longitudinal y uniformidad
         3. no esterilizable pero sí desinfectable con hipoclorito al 5%
         4. oxidación en contacto con el aire
2. puntas de plata: en desuso, 99% es plata pura
   1. ventajas: rígidas, flexibles y uniformes
   2. desventajas: corrosión, cuando no queda totalmente recubierta de cemento sellador.
3. vástagos recubiertos de gutapercha: se ablandan con el calor

Materiales de obturación plásticos

El objetivo es un sellado impermeable, relleno de irregularidades, introducción en conductos laterales y lubrificación. Existen varios:

1. pastas antisépticas: no endurecen dentro del conducto, se reabsorben bien, no usar en restauraciones definitivas, se distinguen dos tipos:
   1. pasta de Walkoff: rápida reabsorción, material de obturación definitivo, lleva yodoformo, paraclorofenol, alcanfor y menta
   2. pasta de Maisto (Dr Oscar A. Maisto endodoncista argentino) : lenta reabsorción, se compone de timol,yodoformo,propilenglicol,lanolinanhidra y óxido de zinc
2. pastas alcalinas:
   1. llevan hidróxido de calcio puro con suero y agua destilada
   2. usadas en apicoformación, endodoncia con exudado con controlado y como obturación temporal
   3. el mecanismo de actuación del hidróxido de calcio es por su alto pH alcalino también es calcificante
   4. inconvenientes del hidróxido de calcio: es un bactericida temporal, da reabsorciones y es difícil controlar hasta que longitud del conducto entra
3. cementos: hay dos grupos: con base de óxido de zinc y con base de resina plástica
   1. base de óxido de zinc: son los más antiguos, asociados a resinas naturales (adhesión y fluidez) y a sales de bario, bismuto y plata que le dará radiopacidad
      1. ventajas:
         1. tiempo de manipulación prologado
         2. altamente fluidos, ocupando mayor volumen
         3. estabilidad dimensional
      2. desventajas:
         1. tinciones, solubilidad, no tiene una buena adhesión y tiene efecto irritante
      3. tipos:
         1. cemento de Grossman: compuesto por óxido de zinc, resina hidrogenada, subcarbonato de bismuto, sulfato de bario y eugenol. Tiene un buen tiempo de trabajo, es biocompatible, radiopacidad adecuada y tiene buena adherencia a la dentina
         2. cemento de Rickert: compuesto por óxido de zinc, plata precipitada, yoduro de timol, resina blanda, eugenol y bálsamo de Canadá. Tiñe los dientes, es antibacteriano y puede ser lesivo
         3. cemento de Wach: compuesto por óxido de zinc, fosfato de calcio, subnitrato de bismuto, subyoduro de bismuto, óxido de magnesio, eugenol y bálsamo de Canadá
         4. Tubliseal: compuesto por óxido de zinc, trióxido de bismuto, oleorresinas, yoduro de timol, aceites modificadores, eugenol y bálsamo de Canadá
         5. Endome Thasone: compuesto por: óxido de zinc, paraformaldehido, óxido rojo de plomo ominio, sulfato de bario y magnesio, yoduro de timol, dexametasona e hidrocortisona
   2. base de resina plástica:
      1. Diaket: resina polivinílica, bajo tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez y puede ser irritante hístico
      2. AH26: resina epóxica, alto tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez, poco irritante hístico y de difícil aplicación
      3. AHPLUS Topseal: resina expoxidinámica, biocompatible, técnica de mezclado fácil, alta fluidez, alta adherencia, radiopaco, alto tiempo de trabajo y fácil de poner y quitar

Técnicas de obturación

Tendremos varias técnicas:

Técnica de la condensación lateral-fría

Es la más empleada por:

1. tener una eficacia demostrada
2. relativa sencillez
3. control del límite apical de la obturación
4. uso de instrumental sencillo
5. indicada en la mayoría de los casos

Pasos:

1. calibrado de la zona apical del conducto: lima apical maestra, es aquellla lima que su grosor es el mínimo que vamos a usar.
2. elección del espaciador: tiene que alcanzar la longitud de trabajo, esto es la longitud que mide desde la corona hasta el ápice, menos 1 ó 2 milímetros. Se recomienda usar localizadores de ápice digitales para una mayor fiabilidad. El espaciador permite una mayor libertad de movimientos y pueden ser de acero inoxidable o de NiTi, es una aleación de níquel titanio, ya que generan menos fuerzas y por lo tanto hay menos riesgo de fractura radicular
3. elección de la punta de gutapercha: tipo β, el diámetro será el mismo que el de la lima apical maestra. Conicidad del 0'02 milímetros en la técnica manual y de 0'04-0'06 milímetros con instrumentos rotatorios:
   1. prueba táctil: notar una pequeña resistencia al introducirla.
   2. prueba métrica: con la regla milimetrada estéril.
   3. prueba visual: radiografía de conometría.

Técnicas de gutapercha termoplatificada. Se pueden utilizar técnicas de condensación vertical calentando previamente la gutapercha con instrumentos calientes o con aparatos destinados a tal uso como el touch and heat. También pueden utilizarse condensadores verticales calentados eléctricamente ( System B ) y pistola de gutapercha termoplastificada (obtura 2, elements, Beefill)

Véase también

• Exodoncia dental
• Odontosección
• Ostectomía
• Apicectomía
• Corticotomía

Enlaces externos

• Endodoncia o tratamiento de conducto Una explicación sencilla
• Cursos de posgrado en ENDODONCIA

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