Neuromielitis óptica
| Neuromielitis óptica | ||
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| Especialidad | neurología | |
La enfermedad de Devic, también conocida como EM óptico-espinal o neuromielitis óptica (NMO), es una enfermedad heterogénea que consiste en la inflamación simultánea y recurrente del nervio óptico y la médula espinal.
Desde el descubrimiento del anticuerpo anti-AQP4, se consideran dos variantes principales.[1] La primera variante AQP4-positivo, sería una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunitario de una persona ataca los astrocitos de las neuronas del nervio óptico y de la médula espinal. Esto produce la inflamación simultánea de ambos. La segunda variante, AQP4-negativo, se considera actualmente idiopática.[2]
Normalmente causa ceguera. A veces permanente. También causa debilidad o parálisis en piernas y brazos, perdida de sensibilidad y problemas en la vejiga, derivados del daño a la médula espinal. Es una enfermedad que se parece a la esclerosis múltiple clásica en muchas cosas pero requiere un tratamiento específico.
Descubrimiento
En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt fue el primero en informar de una asociación entre una inflamación de la médula y del nervio óptico. En 1894, Eugène Devic y un estudiante suyo describieron 16 pacientes que habían perdido la vista en un ojo o en ambos, que en unas semanas desarrollaron debilidad en los muslos, perdida de sensibilidad y a menudo problemas de vejiga. Reconocieron estos síntomas como consecuencia de la inflamación del nervio óptico y de la médula espinal respectivamente.
Muchos pensaban que este tipo de enfermedad era una entidad clínica distinta. Sin embargo, algunas personas (especialmente japoneses) tenían lesiones del mismo tipo también en el cerebro, lo que apuntaba a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), o esclerosis múltiple (MS).
Finalmente, en el año 2004, un equipo de la Clínica Mayo identificó el objetivo de los ataques autoinmunes como la proteína aquaporina 4 y desarrollaron el test de anticuerpos NMO-IgG. Según el informe de la Clínica Mayo, esta es la primera vez que el objetivo molecular ha sido identificado en un tipo de esclerosis múltiple.[3]
Diagnóstico
Las nuevas reglas de la Clínica Mayo requieren los dos criterios absolutos más al menos dos de los de apoyo, siendo estos:
Criterios absolutos
- Neuritis óptica
- Mielitis, o inflamación de la médula espinal
Criterios de apoyo
- MRI negativa del cerebro al comienzo de la enfermedad
- MRI de la médula con lesiones T2 contiguas en 3 o más segmentos vertebrales
- Seropositividad ante el test NMO-IgG, que comprueba la existencia de anticuerpos contra la Acuaporina-4
Tipos de NMO
hay varias formas posibles de NMO:
- Standard neuromyelitis óptica (definición 2006)
- Formas características de NMO: Idiopatica (simple o recurrente evento de lesiones MRI de la médula espinal con 3 o más segmentos afectados), y Bilateral (recurrente o simultánea neuritis óptica)
- EM óptico-espinal asiática. Hay informes de de que personas orientales NMO puede afectar el cerebro y actuar como EM
- Mielitis longitudinal extensiva, neuritis óptica asociada con enfermedad autoinmune.
- neuritis óptica, o mielitis asociada con lesiones específicas de partes del cerebro (hipotálamo, núcleo periventricular, tronco del encéfalo)
Si NMO es una enfermedad separada o parte del amplio espectro de esclerosis múltiple se ha debatido. NMO se diferencia en que normalmente tiene secuelas más severas tras un ataque que EM, la cual presenta muy infrecuentemente mielitis transversal o bandas oligoclonales en el LCR o lesiones en el MRI del cerebro. Estas últimas son infrecuentes en NMO pero ocurren en el 90% de los pacientes de EM.[4]
La NMO ha sido asociada con varias otras enfermedades: Vasculares, síndromes de autoantibodis, infecciones, virus ( varicela, Epstein-Barr virus, VIH) y exposición a Clioquinol y tratamientos para la tuberculosis. A veces se la considera un síndrome en vez de una enfermedad.
Se ha propuesto la distinción entre NMO y otras variantes de la EM pero no se encontró un indicador seguro hasta el descubrimiento de los anticuerpos NMO tipo IgG (NMO-IgG) en el 2004.[4] Actualmente éste es el indicador más fiable (91% de especificidad), aunque sólo presente una sensibilidad en torno al 70% (30% de falsos negativos). Por otra parte la presencia de bandas oligoclonales en LCR ayuda a distinguir la NMO de la EM: sólo entre un 15-35% de los pacientes con NMO presentan bandas oligoclonales en LCR, frente al 85% de los pacientes con EM.
Síntomas
Cerca de un tercio de los casos tienen síntomas preliminares, como fiebre, mialgia o dolor de cabeza. El paciente típico tiene una aguda y severa espasticidad, debilidad muscular en las piernas, parestesias en las piernas o en los cuatro miembros con signos sensoriales, acompañados de problemas de control de vejiga.
La enfermedad se desarrolla en un periodo de uno a catorce días. La posibilidad de compresión de la médula espinal puede ser descartada por resonancia magnética.
La debilidad es precedida o sucedida por una neuropatía óptica aguda, uni o bilateral, con disminución de la agudeza visual, de la visión cromática y con manchas difusas u opacas o pérdida de visión. El daño esta normalmente limitado a la médula espinal y al nervio óptico. Normalmente hay mejoría en alguna medida en unas cuantas semanas, pero pueden persistir daños residuales, a veces graves.
La enfermedad puede presentarse como un episodio aislado o recurrente, con ataques y remisiones. En el 80% de los casos, el ataque a la médula o al nervio óptico ocurre en un plazo de tres meses respecto del otro.
A diferencia de la Esclerosis múltiple, la enfermedad no entra normalmente en fase secundaria progresiva (declive neurológico en ausencia de ataques). En su lugar, las secuelas aparecen siempre durante ataques.[5]
Tratamiento
Actualmente no hay cura para la enfermedad pero los síntomas pueden ser tratados.
Los ataques se tratan con:
- cortas sesiones de altas dosis de esteroides intravenosos (methiprednisolona IV, 1000 mg/d (o equivalente) durante 5 días o más)
- Plasmaféresis para ataques que no responden a los corticosteroides
- inmunoglobulinas
Prevención de ataques
No hay ninguna terapia preventiva cuya eficacia haya sido demostrada por ensayos clínicos controlados. La mayor parte de los investigadores opina que una inmunosupresión es necesaria en NMO definitiva. También se recomienda para pacientes seropositivos al test NMO-IgG con un simple episodio de mielitis transversal por el alto riesgo de un nuevo ataque.
Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresivas usadas actualmente son:
- Azatioprina (Imuran) (2.5-3.0 mg/kg/d) plus prednisone (~1 mg/kg/d a administrar tras el efecto de la azatioprina)
- Micofenolato mofetilo 1000 mg BID más prednisone.
- Rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal químico)
- Mitoxantrone
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
- Ciclofosfamida
La eficacia relativa o absoluta de estas terapias no ha sido establecida, aunque se han visto resultados prometedores en un ensayo completo y en otro actualmente en curso de Rituximab.
Epidemiología
NMO es más común en mujeres que hombres[6] y más común en orientales que en caucasoides. Actualmente, la variedad de EM llamada óptico-espinal, que constituye un 30% de los casos de EM en Japón, se considera una variedad de NMO.[7]
En las poblaciones indígenas del trópico y las subtropicales la EM es rara, pero cuando aparece lo hace en la forma óptico-espinal.[8][9]
Referencias
- ↑ Fujihara K, Leite MI. Seronegative NMO: A sensitive AQP4 antibody test clarifies clinical features and next challenges, Neurology. 2013 May 8
- ↑ Marignier R, Bernard-Valnet R, Giraudon P, Collongues N, Papeix C, Zéphir H, Cavillon G, Rogemond V, Casey R, Frangoulis B, De Sèze J, Vukusic S, Honnorat J, Confavreux C; For the NOMADMUS Study Group. Aquaporin-4 antibody-negative neuromyelitis optica: Distinct assay sensitivity-dependent entity, Neurology. 2013 May 8
- ↑ Mayo Clinic Research Related to Devic's Disease
- ↑ a b JMS Pearce (2005) Neuromyelitis óptica. Spinal Cord. Vol 43, p.631-634
- ↑ Secondary clinical progression is rare in neuromyelitis óptica
- ↑ NMO is more common in women than men
- ↑ Differences between optic-spinal and classic MS in japanese patients
- ↑ Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West Indies.[1]
- ↑ Multiple sclerosis and neuromyelitis óptica. Case report and speculation.[2]
Bibliografía complementaria
- Friedemann Paul, «Neuromielitis óptica», Mente y Cerebro, 66, 2014, págs. 80-83.