Adrenomieloneuropatía
La adrenomieloneuropatía (AMN) es una forma adulta de la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD), una enfermedad peroxisomal que se caracteriza por paraparesia espástica y que está a menudo asociada a una insuficiencia suprarrenal.
Epidemiología[editar]
La incidencia estimada de X-ALD al nacer es de 1/20 000. La AMN se manifiesta, en la edad adulta, en más del 60% de los pacientes femeninos y casi todos los pacientes masculinos.
Descripción clínica[editar]
Los síntomas neurológicos iniciales, que reflejan una afectación de la médula espinal y que se dan con mayor frecuencia en varones jóvenes (20-30 años), son: debilidad en los miembros inferiores, dificultades para correr, marcha desequilibrada por la ataxia sensorial, alteraciones del esfínter e impotencia; son lentamente progresivos. Los síntomas clínicos de la neuropatía periférica son poco frecuentes. Pueden perder pelo en la cabeza ya en la adolescencia y la insuficiencia adrenocortical (AI) puede estar presente antes de los síntomas neurológicos. La AI es a menudo latente, con ausencia de melanodermia, pero puede presentarse como fatiga, náusea o incluso insuficiencia suprarrenal primaria aguda. La aparición en mujeres es posterior (40-50 años), la AI es poco frecuente (1%) y la progresión de la enfermedad suele ser menos grave. Hay incremento del riesgo de morbilidad psiquiátrica. Se observa a menudo depresión en pacientes con discapacidad motora grave.
Etiología[editar]
La AMN se debe a mutaciones en el gen ABCD1 (Xq28) que codifica para la ALDP, una proteína transmembrana peroxisomal implicada en el transporte de ésteres-CoA de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) en el peroxisoma.
Métodos diagnósticos[editar]
Las pruebas genéticas deben ir precedidas, en varones, por test para altas concentraciones en plasma de VLCFA. La RM de la médula espinal muestra atrofia inespecífica sin captación de gadolinio; la transferencia de magnetización o la imagen por tensor de difusión pueden revelar más anomalías. La electromiografía y la velocidad de conducción nerviosa pueden mostrar una polineuropatía. La RM cerebral puede revelar anomalías de los tractos piramidales en el tronco cerebral y las cápsulas internas. Las mujeres heterocigotas pueden tener niveles plasmáticos normales de VLCFA; las pruebas genéticas son, por tanto, obligatorias.
Diagnóstico diferencial[editar]
El diagnóstico diferencial incluye paraplejias espásticas hereditarias, esclerosis lateral primaria, xantomatosis cerebrotendinosa, leucodistrofia metacromática y enfermedad de Krabbe, así como déficits en vitamina B12, ácido fólico o cobre. Los síntomas de la AI pueden parecerse a los de la enfermedad de Addison.
Diagnóstico prenatal[editar]
Es posible el diagnóstico genético gestacional en muestra de vellosidades coriónicas (10-13 semanas), con amniocentesis (15-18 semanas) y preimplantacional.
Consejo genético[editar]
La transmisión está ligada al cromosoma X; deben ofrecerse pruebas genéticas y consejo genético a padres y familiares de los afectados. Todas las hijas de varones AMN serán heterocigotas.
Manejo y tratamiento[editar]
El tratamiento para la mielopatía es sintomático. Se recomienda una evaluación anual o bianual por parte de un neurólogo para el tratamiento de la espasticidad y el dolor neuropático y la derivación a un urólogo. Deben analizarse regularmente la testosterona plasmática, el cortisol, los mineralocorticoides, los niveles de ACTH y las respuestas a la estimulación con ACTH; puede ser necesaria una terapia sustitutiva. En varones adultos con AMN, debe realizarse anualmente una RM cerebral para detectar signos tempranos de desmielinización cerebral y proponer un trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico si hay un donante compatible.
Pronóstico[editar]
En el 35% de pacientes se observa una progresión marcada de la mielopatía en los primeros 3-5 años tras su aparición, otros progresan más lentamente. Entre los 10-15 años, la discapacidad motora puede llegar a ser grave requiriendo ayuda para la locomoción. Algunos pacientes (35% de varones, 2% de mujeres) desarrollan una desmielinización cerebral adicional entrando en una fase activa de neuroinflamación en el cerebro (X-CALD). F4ü$%0
