Leucemia linfoide aguda

Leucemia linfoide aguda
Frote sanguíneo mostrando linfocitos (morados) en una LLA.
Especialidad	oncología
eMedicine	med/370
Sinónimos
Leucemia linfática aguda. Leucemia linfoblástica aguda. Leucemia linfocítica aguda

La leucemia linfoide aguda, leucemia linfática aguda o leucemia linfoblástica aguda (LLA) comprende un grupo de neoplasias malignas que afectan los precursores (blastos)​ de los linfocitos en la médula ósea. La mayoría son tumores de células progenitoras pre-B aunque ocasionalmente se manifiestan LLA de células pre-T. La LLA ocurre con gran frecuencia en la primera década de vida, aumentando de nuevo el riesgo en la edad madura.​

Causas

La leucemia linfocítica aguda (LLA) se presenta cuando el cuerpo produce un gran número de glóbulos blancos inmaduros, llamados linfoblastos. Las células cancerosas rápidamente se multiplican y reemplazan las células normales en la médula ósea, el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a formar las células sanguíneas. La LLA impide que se formen células sanguíneas saludables. Se pueden presentar síntomas potencialmente mortales.

Este tipo de leucemia generalmente afecta a los niños entre los 3 y los 7 años de edad y es la leucemia aguda más común en la infancia. Sin embargo, el cáncer también se puede presentar en adultos.

La mayoría de las veces, no hay una causa obvia; sin embargo, lo siguiente puede jugar un papel en el desarrollo de la leucemia en general:

• Ciertos problemas cromosómicos.
• Exposición a la radiación, incluso los rayos X, antes de nacer.
• Tratamiento pasado con fármacos quimioterapéuticos.
• Recibir un trasplante de médula ósea.
• Toxinas como el benceno.

Lo siguiente aumenta el riesgo de padecer leucemia linfocítica aguda:

• Síndrome de Down u otros trastornos genéticos.
• Tener algún hermano o hermana que haya padecido la enfermedad puede ser un indicio de predisposición genética.

Clasificación

Las leucemias linfoides agudas pueden afectar tanto a los linfocitos B, como a los linfocitos T. Por ello, las LLA se clasifican de acuerdo al tipo de linfocito que afecta:

• Leucemia linfoblástica precursora aguda de células B

En la mayoría de los casos infantiles, las células involucradas tienden a ser precursores de linfocitos B y producen en sangre periférica células pequeñas denominadas L1.

• Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T

En la mayoría de los casos de adultos, las células involucradas tienden a ser precursores de linfocitos T y producen en sangre periférica células relativamente grandes (en comparación con un linfocito normal) denominadas L2.

• Un tercer tipo de LLA involucra linfoblastos idénticos a las células del Linfoma de Burkitt, denominadas L3.​

Síntomas

• El que los linfocitos estén incapacitados para ejercer sus funciones, predispone al paciente a las infecciones.​
• La sobrepoblación linfoblástica en la médula ósea deja poco espacio físico para la producción de otras líneas celulares, por lo que es frecuente ver anemia (disminución de los hematíes) y trombopenia (disminución de las plaquetas), que causan hemorragias.​

Estudio de caso

LEUCEMIA AGUDA

La leucemia aguda es una enfermedad grave y agresiva que se caracteriza por un comienzo rápido y un curso Terminal muy breve si no se trata.

En la leucemia aguda, las células leucémicas o blásticas tienen un funcionamiento anormal y se acumulan en la sangre periférica, la médula ósea, el sistema retículo endotelial (SRE) y el sistema nervioso central (SNC).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La etiología exacta de la leucemia linfocítica aguda (LLA) se desconoce, aunque se cree que la radiación, los químicos, los medicamentos, los virus y las anomalías genéticas son posibles factores. Se considera que existe una correlación causa efecto entre el virus de la leucemia de células T humanas (HTLV I) y el linfoma/las leucemias de células T, pero esto no se ha comprobado.

Se estima que en 1996 se presentaron 27.600 casos nuevos de leucemia repartidos por partes iguales entre leucemias agudas y crónicas. Hubo más diagnósticos en adultos que en niños (24.800 frente a 2.800). La LLA fue responsable de unas 1.600 leucemias infantiles. Las más comunes en los adultos fueron la mielocítica aguda (alrededor de 6.800) y la linfocítica crónica (unos 7.200)2. Esta enfermedad afectó más a los blancos que a los negros. El 20% de las leucemias agudas en los adultos es del tipo linfoblástico.

La LLA tiene una distribución bimodal. El primer punto máximo se presenta antes de los cinco años y el segundo después de los 60, luego de haber permanecido estable desde los 20 años.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los síntomas iniciales más comunes son ocasionados por la anemia, la neutropenia y la trombocitopenia secundarias a la expansión rápida de la población de células leucémicas. Estos síntomas son: malestar, fatiga, dolor óseo, hemorragia, equimosis y fiebre. El dolor, en especial en los niños, se debe al aumento de blastos en la médula ósea. La afección del SNC se presenta en el 10% de los pacientes . En la mayoría de las manifestaciones del SNC se produce infiltración meníngea, que ocasiona hipertensión intracraneal y parálisis de los pares craneales, con más frecuencia el Ill. IV. VI y VIII. Tanto la enfermedad cerebral parenquimatosa como la afección testicular en el momento del diagnóstico son poco frecuentes. La hipertrofia testicular puede ser unilateral o bilateral. Hay linfadenopatía en casi 80% de los pacientes. También se observa lesión del bazo o del hígado en el 70 al 75% de los casos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de leucemia aguda por lo general se establece mediante una extensión de sangre periférica, aunque la evaluación de la médula ósea es esencial para corroborar el diagnóstico y obtener muestras para la tinción histoquímica, la inmunofenotipificación y la citogenética, La diferenciación entre LMA y LLA, a partir de la morfología celular, casi siempre es precisa, sobre todo si la realiza un hematopatólogo experimentado. No obstante, aún se recomiendan estudios adicionales en los pacientes recién diagnosticados.

El recuento de leucocitos oscila entre normal y bajo en la mayoría de los pacientes con LLA; alrededor de un tercio de ellos tiene un recuento inicial mayor de 20.000/mm. Es posible observar células leucémicas en la sangre. A pesar del recuento elevado de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos es bajo. La anemia casi siempre es un hallazgo universal; dos tercios de los pacientes tienen un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por milímetro cúbico. El mielograma por aspiración de la médula ósea se usa para obtener el recuento diferencial, que cuantifica el porcentaje de cada uno de los componentes hematológicos de la médula. Los linfoblastos representan cuando menos el 30% de las células en la médula de los pacientes con LLA.

El resultado de un mielograma en un paciente recién diagnosticado con LLA por lo general indica un estado hipercelular con aumento en el recuento de linfoblastos (por ejemplo, celularidad = 90%; linfoblastos = 80%).

La infiltración leucémica del líquido cefalorraquídeo (LCR) se observa en el 5% de los niños y menos del 10% de los adultos. La muestra del LCR se centrifuga y tiñe para determinar si hay células leucémicas. Un nivel bajo de glucosa o un nivel alto de proteínas pueden indicar una infiltración leucémica o un proceso infeccioso. Los pacientes trombocitopénicos pueden necesitar una transfusión de plaquetas antes del procedimiento con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia. Es probable que los pacientes con un recuento elevado de blastos circulantes tengan muestras del LCR contaminadas con estas células, lo cual puede generar un diagnóstico erróneo de afección del SNC.

CLASIFICACIÓN

Es necesario clasificar las leucemias en el momento del diagnóstico para determinar el pronóstico y seleccionar la terapia.

Las tres clases de las LLA son: la L1, L2 y L3. La clasificación L1 es la más común de las leucemias en la niñez (80%). Las células leucémicas son pequeñas, homogéneas, sin gránulos y con citoplasma escaso. La forma común de la LLA en los adultos es la clasificación L2. Al microscopio, estos blastocitos se ven más grandes y heterogéneos. La clasificación L3, no es muy común y se asemeja al linfema de Burkitt. Estos blastocitos son grandes y homogéneos con citoplasma más o menos abundante.

Las leucemias linfoblásticas se originan en las diversas etapas de diferenciación y proliferación de los progenitores de las células B o las células T.

PRONÓSTICO

Casi el 75% de los adultos tratados para la LLA logran una remisión completa (RC), y del 20 al 40% se curan. En los niños, 90% logran una RC y entre el 60 y el 85% se curan.

Las diferencias en las respuestas de adultos y niños se deben a las variaciones en la biología de la enfermedad. Por lo general, los indicadores para el pronóstico de los adultos con LLA son desfavorables, por ello su respuesta es distinta a la que se observa en la población infantil.

Edad. Los bebés menores de un año y los niños mayores de diez tienen un pronóstico peor que los que tienen entre y uno o nueve años. Los adultos tienen un resultado menos favorable que los pequeños y el peor pronóstico es para los mayores de 60 años.

Recuento de leucocitos. Un recuento inicial alto de leucocitos es un mal indicador de pronóstico y tiene un efecto adverso en la duración de la remisión. En un taller realizado por el National Cancer Institute (NCI) se sugirió que un recuento de leucocitos superior a 50.000/mm implica un riesgo alto en los niños. El pronóstico es aún peor en los adultos con un recuento de leucocitos superior a 30.000/mm.

Tiempo de respuesta. Los modelos para el pronóstico elaborados por Hoelzer, Kantarjian y Gaynor consideran que un tiempo superior a cuatro semanas hasta la remisión completa constituye un factor de alto riesgo.

Citogenética. Las características citogenéticas son los factores más importantes que influyen en el pronóstico de la LLA. Las anomalías pueden ser estructurales o relacionarse con el número de cromosomas. En los niños, la ploidia es el factor más importante para el pronóstico; el más favorable es para quienes tienen más de 50 cromosomas. La translocación del cromosoma Filadelfia (9;22) en los adultos se manifiesta en un 30% de los afectados e indica un pronóstico peor.

Género. Los varones, ya sean adultos o niños, tienen una tasa de supervivencia menor a largo plazo. Las recidivas testiculares pueden ser las responsables de la disminución de la supervivencia en los niños con LLA.

Otros factores de riesgo. La leucemia del SNC es un factor de alto riesgo, en especial cuando se relaciona con el L, o el subtipo celulares. Según algunos estudios aislados la esplenomegalia, la hepatomegalia, la trombocitopenia, un nivel bajo de dehidrogenasa láctica (LDH), un nivel elevado de aspartato aminotransferasa sérica (AST, SGOT) y la pérdida de peso indican un peor pronóstico; sin embargo, hay que confirmar esta hipótesis.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento en la LLA es lograr la curación. Los regímenes estándar para esta enfermedad constan de dos fases: la terapia de inducción y la terapia posterior a la remisión; ambas incorporan el tratamiento profiláctico para evitar la afección del SNC.

El propósito de la terapia de inducción es obtener una remisión completa, que se confirma mediante una aspiración de la médula ósea que revele un contenido menor de 5% de linfoblastos y la eliminación de la enfermedad extramedular. La terapia posterior a la remisión se administra durante dos o tres años después de la remisión completa con el fin de erradicar cualquier remanente de células leucémicas no detectables clínicamente que puedan causar una recidiva.

Terapia de inducción: Los principales agentes quimioterapéuticos utilizados para inducir la remisión son: 1) la vineristina, 2) un corticosteroide (por lo general prednisona), y 3) una antraciclina (doxorrubicina o daunorrubicina). Las tasas de remisión varían entre el 70 y el 85% con un índice de mortalidad bajo debido a la inducción. Otros regímenes utilizan medicamentos adicionales (L-asparaginasa, ciclofosfamida, metotrexate., niercaptopurina. citarabina [ARA-C]), aunque no parece que aumenten las tasas de respuesta. Una excepción parece ser la LLA de células B maduras, que puede responder al empleo de altas dosis de ciclofosfamida alternadas con dosis altas de nietotrexate y ARA-C.

Tratamiento del sistema nervioso central: El SNC puede servir como un "santuario" para las células leucémicas. En el momento del diagnóstico se observa afección leucémica del LCR en el 5% de los niños y menos del 10% de los adultos. Sin embargo, si no se administra un tratamiento para el SNC, éste se verá afectado hasta el 50 a 75% de los adultos. La profilaxis del SNC es un componente fundamental de la terapia posterior a la remisión, para garantizar la supervivencia libre de enfermedad. La radiación craneal combinada con la quimioterapia intratecal con metotrexate o ARA-C, que puede producir deficiencias neuropsicológicas y disfunción endocrina, era el tratamiento estándar para los niños con LLA. Los tratamientos más nuevos incluyen quimioterapia intratecal y sistémica en altas dosis con penetración del SNC (por ejemplo, altas dosis de metotrexate o ARA-C). Esta última terapia también se utiliza en los adultos. Los pacientes con leucemia del SNC deben recibir un tratamiento más radical, que incluya quimioterapia intraventricular y radiación craneal. Puede insertarse un reservorio de Ommaya. Las ventajas de administrar el fármaco a través de este reservorio son la facilidad de acceso al LCR y niveles mayores y más predecibles del medicamento en el LCR ventricular, que cuando se administra por punción lumbar.

Terapia posterior a la remisión: Es muy posible que la LLA recurra si no se administra ninguna terapia posterior a la remisión. No hay consenso sobre el tratamiento óptimo, pero los métodos que más se emplean son el de consolidación e intensificación y el de mantenimiento.

Terapia de mantenimiento: Un programa ampliado de terapia de mantenimiento con dosis semanales bajas de 6-mercaptopurina (6-MP) y metotrexate, durante dos o tres años, es eficaz para evitar la recaída y mejorar la supervivencia en los niños. La mayoría de las terapias de mantenimiento en los adultos se basan en los estudios pediátricos, aunque las intensidades varían. Por lo general se usa una combinación de diversos agentes antileucémicos además de 6-MP y metotrexate. Aún se desconocen los medicamentos y las dosificaciones óptimas. Los regímenes más recientes, que consisten en una terapia de inducción y consolidación más intensiva para la LLA de células B maduras, han incrementado las tasas de remisión completa y de supervivencia sin enfermedad en los adultos y los niños; esto hace que la terapia de mantenimiento sea innecesaria.

Trasplante de médula ósea: El momento adecuado para realizar el trasplante alogénico de médula ósea (médula de un donante histocompatible) y su impacto en la LLA de los adultos siguen siendo objeto de controversia. No está claro si este trasplante ofrece una ventaja a los pacientes con esta enfermedad y un pronóstico favorable. Los individuos con LLA y cromosoma Filadelfia tienen una supervivencia sin enfermedad de 38% cuando reciben un trasplante de médula ósea (TMO) durante la primera remisión completa.

Terapia para la enfermedad recurrente: La mayoría de las recidivas de la LLA se producen en los primeros dos años de la remisión. Hasta la mitad de los pacientes con recurrencia pueden lograr una segunda remisión si se repite el régimen original de inducción. Los enfermos con recidiva posterior a la terapia de mantenimiento tienen una mayor probabilidad de lograr una segunda remisión que aquéllos que hacen la recurrencia simultánea a la terapia.

Los pacientes con enfermedad resistente que no logran la primera remisión pueden responder al tratamiento con dosis intermedias a altas de metotrexate y salvamento con leucovorina, o con L-asparaginasa.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: A.L.C. Edad: 20 años. Sexo: Femenino. Servicio: Medicina Interna Religión: Católica. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Desempleado. Clase socioeconómica: Media. Estado civil: Casada.

DIAGNÓSTICO: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA. SX. HEMORRÁGICO SEC.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno: Desconoce patologías. Abuela paterna: Desconoce patologías. Abuelo materno: Viven aparentemente sanos. Abuela materna: Padece diabetes mellitus tipo 2. Padre: Desconoce patologías. Madre: Desconoce patologías.

Niega antecedentes de hipertensión, cáncer, cardiopatías, neuropatías renales, hematológicas físicas o bioéticas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: habita en casa rural hecha de paredes de tabique, techo de colado y piso de loza. Animales domésticos: negados. Servicio domiciliario: cuenta con los servicios de agua potable de pozo, luz eléctrica, excretas en corral. Higiene: baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Alimentación: realiza 3 comidas al día, regular en cantidad y calidad. Tabaquismo: negativo. Alcoholismo: negativo. Otras toxicomanías: negadas. Actividad física: ninguna. Inmunizaciones: completas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: desconoce. Quirúrgicos negados. Traumáticos: negados. Alérgicos: negados. Hospitalizaciones: negados. Transfusiones: en varias ocasiones, última hace tres años paquetes globulares. Otras enfermedades: diagnóstico de leucemia aguda linfoblástica hace 5 años recibió quimioterapia se desconoce número de ciclos y medicamentos utilizados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento hace una semana al presentar astenia adinamia hiporexia gingivorragia escasa la cual remite de manera espontánea, el día de ayer presenta petequias en extremidades además de gingivorragia de manera moderada se exacerva astenia adinamia refiere disnea de medianos esfuerzos por lo que acude a unidad médica para valoración de donde es refirma para valoración por hematología.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• Síntomas generales: se refiere astenia, adinamia, no fiebre, con diaforesis, con hiporexia, niega pérdida de peso.
• Órganos de los sentidos: distingue olores, colores, sabores, formas y texturas de los objetos, refiere disminución de la agudeza auditiva progresiva de predominio en oído izquierdo.
• Cardiorrespiratorio: con dificultad respiratoria, no ortopnea, sin disnea de reposo, disnea paroxística nocturna, no palpitaciones, no síncopes, no taquicardias, no dolor torácico ni precordial, no refiere tos ni expectoración, no hemoptisis.
• Genitourinario: No disuria, poliaquiuria, no urgencia, no pujo, no tenesmo vesical, no incontinencia, no piuria, no secreciones anormales, no nictámero, no hematuria, no salida de liítos ni arenillas.
• Digestivo. Refiere sin nauseas, ni vómito, no evacuaciones diarreicas, niega dolor abdominal, niega pirosis, no disfagia, no regurgitaciones, no odinofagia, no hematemesis, no constipación, no distensión niega alteraciones en hábitos intestinales, no rectorragia, no hematoquezia, no melena.
• Hemolinfático: gingivorragia, sin fiebre, sin diaforesis.
• Endocrino: no poliuria, no polidipsia, niega intolerancia al calor o frío, no cambios de peso inexplicables, no alteraciones de piel, ni cabello como decoloración o pigmentación.
• Nervioso: no crisis convulsivas, no ausencias, con cefaleas, no pérdida del estado de alerta, no neuralgias, no neuropatías, no parestesias, no disestesias, no agitación psicomotriz, no irritabilidad.
• Músculo – esquelético: refiere mialgias, artralgias, no rigidez muscular, arcos de movimientos conservados.

COMENTARIO

Paciente femenino, que ingresa por problema hematológico, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, que representa cáncer de la célula madre hematopoyética. La célula maligna pierde su capacidad de madurar y diferenciarse, estas células proliferan sin control y sustituyen los elementos normales de la médula ósea. La mayor parte de los casos se originan de la médula ósea y su origen es de causa desconocida, sin embargo se cree que la radiación, los químicos, los virus y anomalías genéticas son leucogenas.

Es posible que los pacientes acudan al médico debido a la hipertrofia gingival y a los dolores óseo y articular, La presentación más sorprendente consiste en hiperleucocitosis en la cual el notable incremento en la cifra de blastos circulantes) por lo general mayor de 200000) ocasiona deterioro circulatorio, el cual manifiesta como cefalea, confusión y disnea. En los datos de laboratorio encontramos pancitopenia con blastos circulantes. La médula ósea se encuentra hipercelular y dominada por los blastos. Para hacer el diagnóstico de leucemia aguda se requiere más de 20% de blastos. La primera etapa del tratamiento consiste en obtener remisión completa, definida por una sangre periférica normal con resolución de las citopenias, una médula ósea sin exceso de blastos y un estado clínico normal.

Los adultos con leucemia linfoblástica aguda se tratan con quimioterapia combinada que incluye vincristina, prednisona y asparaginasa. El tratamiento produce remisiones completas en 80 a 90% de los pacientes. El pronóstico de los pacientes que no obtiene la remisión o que recidivan durante el tratamiento es muy malo. Aunque pueden lograrse segundas remisiones duran muy poco tiempo. En general dado el mal pronóstico de los adultos con recibida de la LLA, debe plantearse la indicación del trasplante de médula ósea (alogénico o antólogo) ofrece posibilidad de 30 a 50% de curación.

Referencias

• Portal:medicina. Contenido relacionado con medicina.