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La psicosis confusional o confusiones mentales es una enfermedad mental que afectan el estado de ánimo, el pensamiento y el comportamiento. Se caracterizan principalmente por la obnubilación de la conciencia, que puede ir desde el simple embotamiento hasta un estado de estupor próximo al coma, la desorientación temporoespacial y el delirio onírico. Estos estados pueden ser engendrados por numerosas causas, sin embargo, se consideran como factor preponderante las causas toxiinfecciosas. Este nivel profundo de desestructuración de la conciencia parece ser la reacción de predilección a las agresiones del sistema nervioso por un agente exógeno. En los estados confusionales es donde los factores exógenos parecen más evidentes y más activos. El síntoma esencial consiste en la incapacidad para efectuar una síntesis y una diferenciación suficiente de los contenidos psíquicos, los cuales se confunden y se aglutinan. Hay falta de lucidez y claridad del campo de la conciencia. La actividad perceptiva es deficiente: el paciente identifica mal el mundo exterior, y hay desorientación temporoespacial, trastornos de la memoria y falsos reconocimientos, etc...​

En el cerebro ocurren las confusiones mentales o psicosis confusionales.

Historia

Los alienistas franceses del siglo XIX aislaron laboriosamente la noción de confusión mental de la masa de las psicosis agudas: estados de manía y de melancolía, "boufTées" delirantes, etc. La interesante historia de la confusión mental fue muy bien resumida por Régis en su Compendio de Psiquiatría ; puede encontrarse también en los Estudios psiquiátricos . Georget (1820) describió este síndrome con el nombre de estupidez y Delasiauve (1851), que hizo una magistral descripción del cuadro, fue el primero en darle el nombre de confusión mental. En 1895, Chaslin constituyó como entidad la confusión mental primitiva para designar los estados en que la confusión se presenta como una psicosis aguda típica, cualquiera que sea su etiología. Ulteriormente, Régis y la Escuela de Burdeos (1895-1911) completaron la descripción del contenido de esta nueva "entidad", precisando que el síndrome es casi siempre de origen infeccioso o tóxico y poniendo en relación la confusión con el delirio onírico u onirismo, al cual consideraron como característico de todas las intoxicaciones o infecciones. Por lo general, fuera de Francia se recurre menos a este diagnóstico; en Alemania, especialmente, la noción de confusión (Verwirrtheit) ha gozado de poca aceptación, siendo desplazada por la de "reacciones exógenas" de Bonhoeffer (1907)

Estudio clínico

Modo de inicio

La confusión puede hacerse presente en todas las edades, afectando indiferentemente a los ambos géneros. Los factores exógenos (infecciones, traumatismos, emociones, intoxicaciones) sin ser constantes, desempeñan un papel muy relevante. El inicio es generalmente progresivo en varios días; viene caracterizado por el insomnio, inapetencia, cefalea, modificaciones del humor y del carácter. A veces, no obstante, el comienzo es brusco y caracterizado por una profunda obnubilación de la conciencia o una profunda desorientación. De manera progresiva o no, el paciente va entrando en un estado confusional confirmado, a veces después de pasar por estados de desestructuración intermediaria de la conciencia. Las modalidades de esta degradación, su rapidez, su profundidad, la duración de sus niveles sucesivos, constituyen los aspectos clínicos de este período de invasión.

Periodo de estado

El enfermo se haya sumergido en un trastorno general y profundo de su conciencia que se caracteriza por su estado confusional: Se altera su capacidad de síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesia, etc) y experiencia onírica.

Presentación

La característica principal consiste en la impresión de embotamiento y extravío. Se tiene la impresión de que está ausente de la situación actual. El comportamiento general psicomotor verbal y también los gestos expresan confusión. Los movimientos son lentos, torpes; la palabra mal articulada; el paciente requiere ser asistido en sus actos más elementales: comer, asearse, etc. Otras veces es ruidoso, presa de una agitación desordenada. A pesar de esto, el enfermo parece hacer esfuerzos, al menos en alguno momentos, para darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor.

Confusión

Se hace incapaz de realizar síntesis y una diferenciación suficientes de los contenidos psíquicos, los cuales se confunden y aglutinan. De ahí la falta de lucidez y de claridad del campo de la conciencia. La actividad perceptiva es deficiente: el paciente identifica mal el mundo exterior, no reconoce a sus parientes, los objetos que lo rodean la parecen extraños, etc.

La desorientación temporospacial es uno de los síntomas más característicos del estado confusional. El paciente comete errores en cuanto a la fecha, se sitúa mal en el espacio, cree que está en su casa cuando se halla en el hospital. Los trastornos de la memoria están también en el centro del cuadro clínico. Las percepciones son vagas, se desvanecen pronto sin fijarse suficientemente en la memoria. La evocación de los recuerdos es igualmente laboriosa. Los falsos reconocimientos se añaden a estos trastornos de la memoria: el paciente toma a una persona por otra, mezcla las situaciones y las identidades. La insuficiente fijación se manifiesta por el hecho de que el enfermo haya olvidado prácticamente todos los acontecimientos que se desarrollan en el curso de su enfermedad; es la amnesia lacunar de la confusión mental. Su perplejidad ansiosa, sus intentos de poner orden en la confusión de sus pensamientos constituyen un síntoma importante del estado confusional. El paciente pregunta: “¿qué sucede? ¿Quién soy?”, lo que traduce la existencia de una penosa conciencia de enfermedad. Estos diversos síntomas: trastornos de la síntesis psíquica y de la conciencia; trastornos de la percepción, desorientación, amnesias y falsos reconocimientos y perplejidad, son los síntomas mayores de la confusión mental.

Delirio onírico

Del mismo modo que la obnubilación de la confusión puede ser comparada al sueño, el delirio de la confusión recuerda el ensueño: es el delirio confuso onírico u onirismo. Éste constituye la experiencia delirante y alucinatoria típica de los estados confusionales. El onirismo se caracteriza por: Sucesión de alucinaciones visuales (visiones de temas místicos, eróticos, etc.) Implica otros componentes sensoriales: auditivos, cinestésicos (voces, amenazas, sensación de electricidad, atormentadora impresión de persecución, etc) El enfermo permanece capaz de percibir la realidad exterior, pero esta percepción está muy alterada. Adhesión del confuso a su delirio. El delirio es vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en él:llamando a sus compañeros, luchando contra sus enemigos, huyendo de los peligros. Él “ejecuta” su ensueño. Las imágenes del onirismo son móviles y, a veces, veloces y caóticas.Los temas son muy diversos. Es frecuente el delirio de preocupación profesional. El enfermo vive entonces una escena de su ambiente de trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución. Es también frecuente que las escenas oníricas sean terroríficas y estén constituidas por experiencias alucinatorias visuales. En el curso de estos accesos de onirismo terrorífico, el enfermo puede presentar peligrosas reacciones (agresión o huída). A veces, por el contrario, el delirio onírico tiene una tonalidad afectiva agradable y exaltante (onirismo eufórico de tema místico o erótico).

Clínicamente como síntoma, el onirismo se observa a través del comportamiento del enfermo aterrorizado o fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de las escenas imaginarias. Es muy raro que la experiencia onírica sea continua, más bien, se presenta en oleadas y frecuentemente en las proximidades de la noche y del ensueño.

Examen físico

En la confusión mental el examen clínico revela casi siempre signos de sufrimiento orgánico. Los trastornos del estado general son frecuentes: desnutrición, deshidratación, fiebre, anorexia, constipación etc. Mediante un examen cuidadoso y sistemático pueden observarse a veces trastornos neurológicos más precisos (trastornos de los reflejos, del tono), que permiten poner de manifiesto la existencia de una afección cerebral o de alteraciones neurovegetativas.

Evolución

Habitualmente tiende a la curación sin secuelas. Cuando así ocurre, se observa una mejoría concordante del estado físico y del estado mental (recuperación de la calma, del sueño y del apetito). La mejoría se presenta de forma progresiva. En las formas de onirismo intenso puede asistirse igualmente a un despertar brusco, aunque lo más frecuente es que, durante varios días, el paciente permanezca suspendido entre su ficción delirante y la realidad. A veces, después de la desaparición de los trastornos confusionales y del gran delirio confuso onírico, el paciente puede permanecer durante largo tiempo bajo la influencia de su experiencia onírica y más o menos convencido de la realidad de ciertas escenas vividas en el curso de su confusión. Por lo general, desaparecen al cabo de unos días. En ciertos casos pueden observarse en el enfermo curado la presentación de recaídas provocadas por diferentes factores etiológicos ( estado infeccioso, insolación, emociones, etc.).

Formas Clínicas

Según predominen los trastornos propiamente confusionales o del delirio onírico, se describe:

Una forma estuporosa caracterizada por la acinesia, la obnubilación de la conciencia, la inercia y el mutismo. Se acompaña asimismo de trastornos funcionales graves (rechazo de alimentos, sitiofobia, incontinencia, etc.). A veces, esta forma acinética adquiere el aspecto de un síndrome catatoniforme (Garant, 1931) con conservación de las actitudes (catalepsia, rigidez muscular, etc.). Una forma alucinatoria como sucede en las psicosis alcohólicas , es que el delirio onírico y la agitación concomitante se hallan en primer plano. Excepcional mente, se trata de un onirismo con predominio a las alucinaciones acústico verbales y cenestésicas. Un a forma de onirismo puro, descrita por R. Charpentier y Achille-Delmas (1919). La actividad alucinatoria es muy viva mientras que el estado confusional apenas está insinuado (se trata de estados que deben más bien localizarse dentro del grupo de las psicosis delirantes agudas de forma oniroide).

Las dos formas verdaderamente originales de confusión mental que merecen descripción aparte son el síndrome de Korsakoff y el Delirio agudo, a los cuales consagraremos dos apartados especiales.

Síndrome de Korsakoff

Se denomina síndrome confusional en el que predominan la amnesia de fijación, la fabulación y los falsos reconocimientos y al cual se asocia una polineuritis.

Descripción clínica

La fase inicial se asemeja a la de todo estado confusional: cefalea, insomnio, transtorno de humor. Se añaden transtornos de la marcha, algias y parestesias en los miembros inferiores.

En el período de estado el síndrome psíquico está constituido por un estado confusional generalmente discreto. La primera manifestación es un déficit de la atención.Algunas veces, el estado de dispersión es apenas perceptible y solo se hace evidente a través de la fatiga de un interrogatorio un poco prolongado. El trastorno de la percepción se sitúa en el nivel en que la misma se integra a la conciencia del tiempo, es decir donde la experiencia actual se incorpora al tiempo vivenciado para convertirse en un recuerdo. Es la temporalización de la percepción la que está alterada electivamente. El enfermo es incapaz de fijar un recuerdo, siendo esta amnesia de fijación el síntoma fundamental del síndrome. Por el contrario, la rememoración o memoria de evocación de hechos antiguos puede persistir intacta o ser alterada tan sólo por la imbricación de fabulaciones y falsos recuerdos. El reconocimiento de los recuerdos puede estar insuficientemente integrado en la serie cronológica. Esta evocación incompleta, que afecta tan sólo a ciertos elementos afectivos, confiere a las percepciones actuales y nuevas un sentimiento de familiaridad. Son los sentimientos de deja vu y los falsos reconocimientos Se observa también una desorientación en el espacio. Los trastornos de la síntesis mental (confusión y desorientación) favorecen una modalidad de pensamiento, de tendencia automática y asociativa, denominada fabulación. Esta modalidad de pensamiento se aproxima al delirio onírico. La exposición fabulatoria está constituida por fragmentos reunidos sin orden ni concierto y de diversas procedencias: acontecimientos y personas reales, recuerdos de lecturas, películas, etc. Esta fabulación es móvil, fácil de modificar, plausible y parece ser compensadora de la amnesia. La mayoría de las veces requiere ser provocada por medio de preguntas o de sugestiones, que inducen al sujeto a fabular. La característica somática más importante del síndrome de Korsakov es la polineuritis de los miembros inferiores.

Psicometría

El examen psicométrico es con frecuencia impracticable en razón de la profundidad de la confusión y de la deteriorización. La característica esencial es un déficit mnésico que afecta a los hechos recientes evidenciados por el subtest de información del W-B. Queda también afectada la evocación de los recuerdos. Igualmente se ha señalado la presencia de cinestesias en cantidad notable en el test de Rorschach. Este deterioro mental orgánico puede regresar, se extiende y alcanza el campo general de la expresión de la inteligencia y se convierte en demencia.

Evolución

puede evolucionar rápidamente en 2 o 3 semanas. A veces, la confusión mental aguda tiene una evolución mortal. Más frecuentemente, la evolución es crónica y la polineuritis se detiene en grados variables, si bien existe casi siempre una deterioración mental más o menos importante.

Etimología

La causa más frecuente del síndrome de Korsakov es una causa nutricional, en el curso del alcoholismo crónico que actúa esencialmente por una carencia de tiamina, sobretodo en la mujer. Hay que destacar la tuberculosis y las otras infecciones, el embarazo, los tumores cerebrales, los traumatismos craneanos, intoxicaciones, etc.

Delirio Agudo

Se trata de un síndrome confusional maligno, de sintomatología y evolución sobreagudas, generalmente mortal; se caracteriza Desde el punto de vista psíquico, por una confusión profunda o un delirio onírico intenso con agitación muy violenta Desde el punto de vista somático, por una grave afectación de estado general, con hipertermia, deshidratación e hiperazoemia. Se debe considerar el delirio agudo como un modo de reacción unívoco del sistema nervioso a la acción de agentes etiológicos variados. Sería menos el agente agresor (infección o intoxicación) el que ocasionaría el delirio agudo que el terreno sobre el cual aparece.

Estudio ciútico

Ees una afección relativamente rara que sobreviene brutalmente, sin causas apreciables, de ordinario en sujetos adultos (tres veces más frecuentes en la mujer), con apariencia de buena salud, pero cuyo sistema nervioso dio muestras de fragilidad y con antecedentes hereditarios psicopatológicos. Los pródromos son los propios de un estado confusional ordinario (trastornos del humor, insomnio, cefaleas). Rápidamente aparece un síndrome de confusión mental (desorientación) con reacciones ansiosas y viva excitación psicomotriz. En el período de estado, la agitación motriz es intensa y desordenada. El paciente se defiende violentamente contra todos los que se le aproximan. El estado general está gravemente afectado. La deshidratación es intensa. Los trastornos neurovegetativos son importantes. La temperatura es elevada desde el comienzo de la afección. Se trata de una fiebre por afección directa de los centros de regulación térmica. Hay también una hiperazoemia, se trata de un síntoma constante y precoz. La hiperazoemia del delirio agudo parece derivar de múltiple factores.

Evolución

Sin tratamiento, el delirio agudo evoluciona indefectiblemente hacia la muerte, con un cuadro de hipertermia y de coma hiperazoémico, después de una falsa remisión que sobreviene, por lo general, hacia el quinto día. Sin embargo, con la utilización de las terapéuticas actuales, el delirio puede curar.

Etiología

El delirio agudo es una modalidad reaccional frente a diversos factores etiológicos. Se distinguen tres modalidades etiológicas principales: La encefalitis psicótica aguda azoémica “primitiva”: irrumpe y evoluciona con independencia de un contexto clínico que pudiera permitir relacionarla con un proceso toxiinfeccioso o metabólico determinado. La encefalitis psicótica aguda azoémica: aparece en el curso de una evolución psicótica, sobre todo de estados maníacos. La encefalitis psicótica aguda azoémica secundaria. La mayoría de estos delirios agudos no parecen de naturaleza infecciosa. Debe admitirse una desmesurada reacción nerviosa, quizá de naturaleza alérgica. Así mismo todos los autores están de acuerdo sobre la importancia del terreno (alcoholismo, antecedentes psicopáticos) sobre el que irrumpen estos delirios agudos meta infecciosos.

Diagnóstico

Los dos elementos fundamentales en que se apoya el diagnóstico de delirio agudo son: la hipertermia y la hiperazoemia. Estos dos signos permiten diferenciar con facilidad el delirio agudo de los grandes síndromes delirantes con agitación, tales como el acceso de mania aguda o la epilepsia excitomotriz. Por el contrario, el diagnóstico diferencial con ciertas formas graves de confusión mental puede ser más difícil; en efecto, en estos casos no se trata más que de una cuestión de grado y de gravedad

Anatomía patológica

El delirio agudo tiene como substrato anatómico la encefalitis, caracterizada por lesiones difusas agudas psicótica aguda. (Marchand, 1940), unas de tipo degenerativo, que interesan a las células nerviosas (neurólisisX y otras inflamatorias), que pueden ser de dos tipos: Lesiones de neurofagia. Ciertas células, sobre todo las células de la última capa cortical, con acentuado predominio en las regiones frontales y temporales, están rodeadas de elementos de fagocitosis (satelitosis) los nodulos inflamatorios linfocitarios perivasculares que interesan especialmente a los vasos de la sustancia blanca subcortical, de la capa óptica y del bulbo

Patogenia

Pueden oponerse dos concepciones patogénicas del delirio agudo. Una de ellas se trataría de una reacción catastrófica del organismo enfermo. Según la otra concepción consistiría en una toxiinfección de forma cerebral y evolución sobreaguda. Sin embargo, las concepciones que parecen suscitar en la actualidad mayor interés son aquellas que ven en el delirio agudo una modalidad de reacción somatoencefálica. Marchand ha rechazado el origen toxiinfeccioso del delirio agudo y considera que se trata de una forma de reacción de “intolerancia nerviosa” individual a una causa, y que, aunque se pueda descubrirse la existencia de una toxiinfección, no puede considerársela, sin embargo, enteramente responsable del síndrome. ​

Fuentes y Referencias

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ANGELERGUE (R.). — Le syndrome mental de Korsakoff, étude anatomo-clinique. En: Rapport au Congrès de Psychiatric et de Neurologie de langue française (Strasbourg, 1958), Masson et Cie, ed., Paris, 1958.

EY (H.). — Etudes Psychiatriques. III. Confusion et délire confuso-onirique. Desclée de Brouwer et Cie, Paris, 1954.

EY(H.) Bernand (P).- Tratado de psiquiatría - Psicosis confusionales, 1996.

GONZÁLEZ (J.), KHALIL (H).- Delirium Tremens- Etiopatogenia del Delirium Tremens

LECHEVALIER (B.). — Les syndromes de Korsakoff post-encéphalitiques. Presse méd., 1970, 78,3,99-100 POROT(A.). - La collusion mentale. Doin, éd., Paris, 1928.

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RÉGIS (E.). - Le délire onirique des intoxications et des infections. Bull. Acad. Méd., 7 mayo 1901.

Enlaces externos

• Instituto ICR *
• Textos de psicología*
• Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica*
• Delirum Tremens *