Fiabilidad humana

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Es una disciplina que forma parte del campo de la fiabilidad de sistemas, en la medida en que el hombre puede ser considerado como parte integrante de un sistema.

Se considera que el componente humano es de una complejidad mucho mayor que cualquier otro componente y, por tanto, las técnicas aplicables al estudio de la fiabilidad humana o, complementariamente, del error humano son específicos e integran aspectos psicológicos y organizacionales a las habituales técnicas matemáticas.

Técnicas de análisis de la fiabilidad humana[editar]

Existen una variedad de métodos para el análisis de la fiabilidad humana (HRA - human reliability analysis),[1] [2] principalmente divididos en dos categorías: los basados en el análisis probabilístico de riesgos y la teoría del control cognitivo.

Técnicas basadas en análisis probabilístico de riesgos[editar]

Una forma de analizar la fiabilidad humana es como extensión directa del análisis probabilístico de riesgos (en inglés, probabilistic risk assessment -PRA-): de la misma forma que las máquinas pueden fallar en una planta industrial, una persona cometer errores. En ambos casos el análisis por descomposición funcional proporciona un cierto nivel de detalle con el que asignar probabilidades de ocurrencia del error. Esta idea básica está detrás de la técnica THERP (Technique for Human Error Rate Prediction),[3] que pretende calcular probabilidades de error humano incorporables a un análisis PRA. Una forma simplificada de THERP es la técnica ASEP (Accident Sequence Evaluation Program), que ha sido implementada como herramienta informática: Simplified Human Error Analysis Code (SHEAN).[4] Más recientemente More recently, la US Nuclear Regulatory Commission ha publicado el método de análisis SPAR (Standardized Plant Analysis Risk).[5] [6]

Técnicas basadas en el control cognitivo[editar]

Erik Hollnagel ha desarrollado esta línea de trabajo, que denomina Contextual Control Model (COCOM),[7] y ha desarrollado el método CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method).[8] COCOM modela el comportamiento humano como un conjunto de modos de control y propone un modelo de cómo ocurren las transiciones entre los distintos modos de control.

Error humano[editar]

El error humano ha sido citado como causante o factor contributivo en desastres y accidentes en industrias diversas como energía nuclear, aviación, exploración espacial y medicina.

Categorías de error humano[editar]

Hay diversos modos de categorización del error humano:[9] [10]

  • Exógeno / endógeno[11]
  • Valoración de la situación / respuesta planificada[12]
  • Por nivel de análisis; por ejemplo: perceptivo / cognitivo / comunicativo / organizativo.

Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos[editar]

El 'Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos' (en inglés Human Factors Analysis and Classification System -HFACS-) fue desarrollado inicialmente como marco de trabajo para la comprensión del error humano como causa de accidentes de aviación.[13] [14] Está basado los estudios de James Reason's sobre error humano en sistemas complejos. HFACS distingue entre "fallos activos" en acciones inseguras, "fallos latentes", supervisión insegura e influencias de la organización.

Controversia[editar]

Algunos investigadores han argumentado que la catalogación de las acciones humanas en términos de "correcto" o "incorrecto" es una simplificación excesiva y perjudicial para el análisis de un fenómeno comlejo.[15] [16] En lugar de eso, defienden que sería más fructífero enfocar la cuestión desde el punto de vista de la variabilidad del comportamiento humano.

Véase también[editar]

Notas[editar]

  1. Kirwan and Ainsworth, 1992
  2. Kirwan, 1994
  3. Swain & Guttman, 1983
  4. Wilson, 1993)
  5. SPAR-H
  6. Gertman et al., 2005
  7. (Hollnagel, 1993)
  8. (Hollnagel, 1998)
  9. Jones, 1999
  10. Wallace and Ross, 2006
  11. Senders and Moray, 1991
  12. Roth et al., 1994
  13. Shappell and Wiegmann, 2000
  14. Wiegmann and Shappell, 2003
  15. Hollnagel, E. (1983). Human error. (Position Paper for NATO Conference on Human Error, August 1983, Bellagio, Italy)
  16. Hollnagel, E. and Amalberti, R. (2001). The Emperor’s New Clothes, or whatever happened to “human error”? Invited keynote presentation at 4th International Workshop on Human Error, Safety and System Development.. Linköping, June 11-12, 2001.

Referencias[editar]

  • Gertman, D. L. and Blackman, H. S. (2001). Human reliability and safety analysis data handbook. Wiley. 
  • Gertman, D., Blackman, H., Marble, J., Byers, J. and Smith, C. (2005). The SPAR-H human reliability analysis method. NUREG/CR-6883. Idaho National Laboratory, prepared for U. S. Nuclear Regulatory Commission. [1]
  • Hollnagel, E. (1993). Human reliability analysis: Context and control. Academic Press. 
  • Hollnagel, E. (1998). Cognitive reliability and error analysis method: CREAM. Elsevier. 
  • Hollnagel, E. and Amalberti, R. (2001). The Emperor’s New Clothes, or whatever happened to “human error”? Invited keynote presentation at 4th International Workshop on Human Error, Safety and System Development. Linköping, June 11-12, 2001. 
  • Hollnagel, E., Woods, D. D., and Leveson, N. (Eds.) (2006). Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate. 
  • Jones, P. M. (1999). Human error and its amelioration. In Handbook of Systems Engineering and Management (A. P. Sage and W. B. Rouse, eds.), 687-702. Wiley. 
  • Kirwan, B. (1994). A Guide to Practical Human Reliability Assessment. Taylor & Francis. 
  • Kirwan, B. and Ainsworth, L. (Eds.) (1992). A guide to task analysis. Taylor & Francis. 
  • Norman, D. (1988). The psychology of everyday things. Basic Books. 
  • Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. 
  • Roth, E. et al. (1994). An empirical investigation of operator performance in cognitive demanding simulated emergencies. NUREG/CR-6208, Westinghouse Science and Technology Center. Report prepared for Nuclear Regulatory Commission. 
  • Sage, A. P. (1992). Systems engineering. Wiley. 
  • Senders, J. and Moray, N. (1991). Human error: Cause, prediction, and reduction. Lawrence Erlbaum Associates. 
  • Shappell, S. & Wiegmann, D. (2000). The human factors analysis and classification system - HFACS. DOT/FAA/AM-00/7, Office of Aviation Medicine, Federal Aviation Administration, Department of Transportation. [2]
  • Swain, A. D., & Guttman, H. E. (1983). Handbook of human reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications. NUREG/CR-1278 (Washington D.C.). 
  • Wallace, B. and Ross, A. (2006). Beyond human error. CRC Press. 
  • Wiegmann, D. & Shappell, S. (2003). A human error approach to aviation accident analysis: The human factors analysis and classification system. Ashgate. 
  • Wilson, J.R. (1993). SHEAN (Simplified Human Error Analysis code) and automated THERP. United States Department of Energy Technical Report Number WINCO--11908.  [3]
  • Woods, D. D. (1990). Modeling and predicting human error. In J. Elkind, S. Card, J. Hochberg, and B. Huey (Eds.), Human performance models for computer-aided engineering (248-274). Academic Press. 

Saber más[editar]

  • Autrey, T.D. (2007). editorial=Practicing Perfection Institute Mistake-Proofing Six Sigma: How to Minimize Project Scope and Reduce Human Error. 
  • Davies, J.B., Ross, A., Wallace, B. and Wright, L. (2003). Safety Management: a Qualitative Systems Approach. Taylor and Francis. 
  • Dekker, S.W.A., (2005). Ten Questions About Human Error: a new view of human factors and systems safety]. Lawrence Erlbaum Associates. 
  • Dekker, S.W.A., (2006). The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate. 
  • Dekker, S.W.A., (2007). Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate. 
  • Dismukes, R. K., Berman, B. A., and Loukopoulos, L. D. (2007). The limits of expertise: Rethinking pilot error and the causes of airline accidents. Ashgate. 
  • Forester, J., Kolaczkowski, A., Lois, E., and Kelly, D. (2006). Evaluation of human reliability analysis methods against good practices. NUREG-1842 Final Report. U. S. Nuclear Regulatory Commission.  [4]
  • Goodstein, L. P., Andersen, H. B., and Olsen, S. E. (Eds.) (1988). Tasks, errors, and mental models. Taylor and Francis. 
  • Grabowski, M. and Roberts, K. H. (1996). Plantilla:Doi-inline, IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, Volume 26, No. 1, January 1996, 2-16. 
  • Greenbaum, J. and Kyng, M. (Eds.) (1991). Design at work: Cooperative design of computer systems. Lawrence Erlbaum Associates. 
  • Harrison, M. (2004). Human error analysis and reliability assessment. Workshop on Human Computer Interaction and Dependability, 46th IFIP Working Group 10.4 Meeting, Siena, Italy, July 3-7, 2004.  [5]
  • Hollnagel, E. (1991). The phenotype of erroneous actions: Implications for HCI design. In G. W. R. Weir and J. L. Alty (Eds.), Human-computer interaction and complex systems. Academic Press. 
  • Hutchins, E. (1995). Cognition in the wild. MIT Press. 
  • Kahneman, D., Slovic, P. and Tversky, A. (Eds.) (1982). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge University Press. 
  • Leveson, N. (1995). Safeware: System safety and computers. Addison-Wesley. 
  • Morgan, G. (1986). Images of organization. Sage. 
  • Mura, S. S. (1983). Licensing violations: Legitimate violations of Grice's conversational principle. In R. Craig and K. Tracy (Eds.), Conversational coherence: Form, structure, and strategy (101-115). Sage. 
  • Perrow, C. (1984). Normal accidents: Living with high-risk technologies. Basic Books. 
  • Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge: Signals, signs, and symbols and other distinctions in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, SMC-13, 257-267. 
  • Rasmussen, J. (1986). Information processing and human-machine interaction: An approach to cognitive engineering. Wiley. 
  • Silverman, B. (1992). Critiquing human error: A knowledge-based human-computer collaboration approach. Academic Press. 
  • Swets, J. (1996). Signal detection theory and ROC analysis in psychology and diagnostics: Collected papers. Lawrence Erlbaum Associates. 
  • Tversky, A. and Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185, 1124-1131. 
  • Vaughan, D. (1996). The Challenger launch decision: Risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press. 
  • Wallace, B. and Ross, A. (2006). Beyond human error. CRC Press. 
  • Woods, D. D., Johannesen, L., Cook, R., and Sarter, N. (1994). Behind human error: Cognitive systems, computers, and hindsight. CSERIAC SOAR Report 94-01. Crew Systems Ergonomics Information Analysis Center, Wright-Patterson Air Force Base, Ohio. 

Enlaces externos[editar]

Documentos de estandarización y guías[editar]

Herramientas[editar]

Centros de investigación[editar]

Reportajes[editar]