Trastorno reactivo del apego

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Trastorno reactivo del apego
Mother-Child face to face.jpg
Los niños necesitan cuidadores sensibles y receptivos para desarrollar vínculos seguros. El RAD surge de un fracaso al establecer vínculos normales con los cuidadores primarios en los inicios de la infancia.
Clasificación y recursos externos
Especialidad Psiquiatría
CIE-10 F94.1, F94.2
CIE-9 313.89
CIAP-2 P22, P23
DSM-V 313.89 (F94.1, F94.2)
eMedicine ped/2646
MeSH D019962
Sinónimos
Desorden reactivo del apego
Trastorno de apego reactivo
Trastorno del vínculo reactivo de la niñez
Trastorno reactivo de vinculación
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El trastorno reactivo del apego (RAD, por sus siglas en inglés) está descrito en la literatura clínica como un severo y relativamente poco común trastorno que puede afectar a los infantes. Está caracterizado por formas inapropiadas y trastornadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede manifestarse en la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la forma «inhibida», o manifestarse como una sociabilidad indiscriminada, como es el caso de una excesiva confianza con extraños y que es denominada como forma «desinhibida».

El término se utilizada tanto en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, como en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. En la CIE-10, la forma inhibida recibe el nombre de «Trastorno de vinculación de la infancia reactivo», mientras que la forma desinhibida es denominada como el «Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido».[1] Por su parte, en el DSM-V reciben el nombre de «Trastorno de apego reactivo» y «Trastorno de relación social desinhibida», respectivamente.[2]

El RAD surge del fracaso para formar un apego seguro con los cuidadores primarios en la infancia temprana. Tal situación puede, a su vez, ser consecuencia de graves experiencias de negligencia, abuso y separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses y los tres años, o por la falta de respuesta, por parte del cuidador, a los esfuerzos comunicativos del infante. No todas, ni siquiera la mayoría de esas experiencias, resultan en el trastorno.[3] Se distingue de los trastornos generalizados del desarrollo o de cualquier condición comórbida posible, como la discapacidad intelectual, que puedan afectar los comportamientos relacionados con el apego. Los criterios diagnósticos para el trastorno reactivo del apego son muy diferentes a los utilizados en la valoración o categorización de los patrones de apego, como el inseguro o el desorganizado.

Se presume que los infantes con RAD tienen modelos internos de trabajo de las relaciones sumamente trastornados, lo que puede conducir a problemas posteriores de comportamiento o en las relaciones interpersonales. Existen pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y hay una falta de claridad sobre la presentación del trastorno más allá de los cinco años de edad.[4] [5] Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa Oriental, tras la finalización de la Guerra Fría a inicios de la década de 1990, proveyó oportunidades para la investigación en infantes y bebés mayores criados en condiciones desfavorecidas. Tales investigaciones ampliaron la compresión de la prevalencia, causas, mecanismos y evaluación de los trastornos del apego y condujeron a que, a medios de esa década, se iniciaran esfuerzos para el desarrollo de tratamientos y programas de prevención, así como mejores métodos de evaluación. Los teóricos de la corriente principal en el campo han propuesto que una gama más amplia de condiciones derivadas de los problemas con el apego deben ser definidas más allá de las clasificaciones actuales.[6]

Los tratamientos y programas de prevención convencionales que se enfocaban en el RAD y otros trastornos del apego se basan en la teoría del apego y se concentran en el incremento de la respuesta por parte del cuidar o, en caso de no ser posible, cambiar de cuidador.[7] Teóricos y profesionales han criticado el diagnóstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o del trastorno del apego, sin base teórica, dentro de la controversial forma de psicoterapia conocida como terapia de apego. Esta terapia tiene una base teórica sin corroboración científica y emplea criterios diagnósticos y listas de síntomas diferentes a los utilizados bajo los criterios del CIE-10 o del DSM-V. Una variedad de estrategias terapéuticas se emplean en la terapia del apego; algunas son física o psicológicamente coercitivas y son consideradas antitéticas de la teoría del apego.[8]

Signos y síntomas[editar]

Los pediatras y los profesores suelen ser los primeros en identificar la presencia del RAD. No obstante, la presentación clínica varía de acuerdo con las edades cronológica y mental del infante, aunque siempre involucra una perturbación en la interacción social. Se puede presentar una respuesta anormal a los estímulos y el retraso en el desarrollo de origen no orgánico es una de las manifestaciones clínicas más comunes. El infante luce triste y abatido y algunos también se muestran aterrados y vigilantes. En cuanto a los resultados de laboratorio, estos pueden arrojar resultados coincidentes con malnutrición o deshidratación, además de mostrarse niveles normales o elevados de la hormona del crecimiento y una reducida secreción de cortisona en comparación con infantes en desarrollo típicos.[9]

La principal manifestación en el infante afectado es una relación social severamente inapropiada. A su vez, esto se puede expresar de dos formas:[10]

  • Intentos indiscriminados y excesivos para recibir consuelo y afecto por parte de cualquier adulto disponible, incluso extraños (niños mayores y adolescentes también pueden incluir a sus pares en esos intentos).
  • Reticencia extrema a iniciar o aceptar el consuelo y afecto, incluso de adultos familiares, especialmente cuando se encuentra angustiado.

Aunque es común que el RAD ocurra en relación con un trato negligente y abusivo, los diagnósticos automáticos en este sentido no son apropiados, dado que los infantes pueden establecer un apego y desarrollar relaciones sociales pese a haber sufrido de marcados abusos y negligencia.[11] El nombre del trastorno enfatiza en los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como el retraso en el desarrollo, una falta de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y su aparición antes de los ocho meses.[12]

Herramientas de valoración[editar]

Por lo común se utilizan una variedad de medidas en la investigación y en el diagnóstico. Entre los métodos reconocidos para la valoración de los patrones, dificultades o trastornos del apego se encuentran el Procedimiento de la Situación Extraña (desarrollado por la psicóloga Mary Ainsworth),[13] los procedimientos de separación y reunión, la Evaluación Preescolar del Apego,[14] el Registro de observaciones de los entornos de prestación de cuidado,[15] el Q-sort del Apego[16] y una variedad de técnicas narrativas que se apoyan en cuentos, títeres o imágenes. Para niños mayores, se pueden emplear entrevistas como la Entrevista de apego para niños. Por su parte, los cuidadores también pueden ser evaluados por medio de procedimientos como la Entrevista del Modelo de Trabajo del Infante.[17]

Causas[editar]

Aunque un creciente número de problemas mentales en la infancia son atribuidos a los defectos genéticos,[18] el trastorno reactivo del apego es, por definición, una condición basada en un historial problemático de cuidado y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con los factores requeridos, pero por sí mismo no explica el trastorno.[19] Se ha sugerido que los tipos de temperamento pueden hacer a algunos individuos suceptibles al estrés de relaciones hostiles o impredecibles con los cuidadores en la infancia.[20] En la ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, parece ser que algunos infantes son particularmente vulnerables a desarrollar trastornos del apego.[21]

No existe una explicación del porqué las formas similares de crianza anormal pueden producir las dos distintas formas del trastorno, inhibida y desinhibida. Igualmente, no se ha resuelto la cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego. El RAD nunca se ha reportado en ausencia de graves adversidades ambientales, aún así, los resultados para los niños criados en tales circunstancias varían ampliamente.[22]

Al discutir la base neurobiológica del apego y los síntomas del trauma en un estudio de gemelos de siete años, se ha sugerido que la raíz de diversas formas de psicopatología, como el RAD, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de estrés postraumático, se encuentra en alteraciones de la regulación afectiva. El desarrollo subsecuente de la autorregulación de orden superior está comprometido y la formación de modelos internos se ve afectada. Consecuentemente, podrían estar alterados los «patrones» mentales que conducen el compartamiento organizado en las relaciones. Existe, por lo tanto, un potencial para la «re-regulación» (la modulación de las respuestas emocionales dentro de un rango normal) en la presencia de experiencias «correctivas» (cuidado normativo).[23]

Diagnóstico[editar]

Existe poca información epidemiológica sistemática sobre el RAD, no está bien establecido su curso y parece ser difícil de diagnosticar con exactitud.[10] Asimismo, hay un falta de claridad sobre la presentación de los trastornos del apego más allá de los cinco años de edad. Igualmente, hay dificultades para distinguir entre los aspectos de estos trastornos, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato.[4] De acuerdo a la Academia Estadounidense de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP, por sus siglas en inglés), los niños que muestran signos del trastorno reactivo del apego necesitan una amplia evaluación psiquiátrica y un plan terapéutico personalizado. Dado que las características del RAD pueden presentarse en otros trastornos, la AACAP recomienda evitar dar un diagnóstico de este tipo sin antes realizar una evaluación completa.[24]

Los parámetros de práctica de la AACAP indican que la valoración del trastorno reactivo del apego requiere evidencia directamente obtenida por medio de observaciones seriadas del niño interactuando con su cuidador primario y su historial (si está disponible) de sus patrones de comportamiento con esos cuidadores. Además, requiere de observaciones del niño con adultos desconocidos y un historial completo de sus previos ambientes de cuidado, incluyendo, por ejemplo, a pediatras, profesores o asistentes sociales.[5] Por su parte, la Asociación Británica para la Adopción y el Refugio (BAAF, por sus siglas en inglés) indica que el diagnóstico únicamente lo puede realizar un psiquiatra y que cualquier valoración debe incluir una amplia evaluación del historial individual y familiar del infante.[25]

Asimismo, según la AACAP, no se ha resuelto la cuestión sobre si los trastornos del apego pueden ser diagnosticados de manera fiable en niños mayores y adultos. Los comportamientos del apego utilizados para el diagnóstico del RAD cambian notablemente con el desarrollo y es difícil definir comportamientos análogos en niños mayores.[5] Puede no ser posible la evaluación del RAD tras la edad escolar, dado que, para ese momento, el niño se ha desarrollado en líneas individuales a tal punto que las experiencias de apego previas son solo un factor dentro de muchos que determinan la emoción y el comportamiento.[26]

Criterios diagnósticos[editar]

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) describe al «Trastorno de vinculación de la infancia reactivo» y al «Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido».[1] Por su parte, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) considera dos trastornos diferentes, el «Trastorno de apego reactivo» y el «Trastorno de relación social desinhibida».[2] Pese a las diferentes denominaciones, las dos clasificaciones son similares y muestran algunas semejanzas en sus criterios diagnósticos.

Forma inhibida

DSM-V[27]

  • Alteraciones en el patrón de comportamiento, «emocionalmente retraído hacia los cuidadores».
  • Alteraciones sociales observadas como:
  • Mínima reacción social y emocional con los demás.
  • «Afecto positivo limitado».
  • Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado.
  • El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado insuficiente», lo que se manifiesta como:
  • Negligencia. Falta persistente, por parte de los cuidadores, en cubrir las necesidades emocionales básicas.
  • Repetitivos cambios de cuidador primario.
  • «Educación en contextos no habituales».
  • Es evidente antes de los cinco años de edad.
  • El infante tiene una edad de desarrollo de al menos nueve meses.

CIE-10[28]

«Comienza durante los primeros cinco años de la vida, y se caracteriza por anormalidades persistentes en el patrón de relaciones sociales», asociadas con alteraciones emocionales y «que son reactivas a cambios en las circunstancias del entorno». Además puede mostrarse temerosidad e hipervigilancia, autoagresiones y agresiones contra otros, aflicción y, ocasionalmente, «falla de crecimiento».

Forma desinhibida

DSM-V[29]

  • Alteraciones en el patrón de comportamiento, interacción activa con adultos extraños que presenta dos o más características:
  • Reducida reticencia a aproximarse a adultos extraños.
  • Excesivamente familiar comportamiento verbal o físico.
  • «Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada».
  • Disposición a irse con adultos extraños.
  • El niño sufrió de un «patrón extremo de cuidado insuficiente», lo que se manifiesta como:
  • Negligencia. Falta persistente, por parte de los cuidadores, en cubrir las necesidades emocionales básicas.
  • Repetitivos cambios de cuidador primario.
  • «Educación en contextos no habituales».
  • El infante tiene una edad de desarrollo de al menos nueve meses.

CIE-10[28]

Anormal patrón de comportamiento social que surge durante los primeros cinco años de vida. Se manifiesta pese a «cambios profundos en las circunstancias del entorno». Entre sus características están la «búsqueda de atención y comportamiento amistoso indiscriminado», escasamente adaptadas interacciones con pares y, según las circunstancias, puede asociarse con «perturbación emocional o del comportamiento».

El CIE-10 establece, únicamente para la forma inhibida, que el trastorno es, probablemente, «producto directo de negligencia paternal grave, abuso o maltrato importante».[28] En este sentido, el DSM-V indica, respecto a ambas formas, que debe existir un «patrón extremo de cuidado insuficiente», que se observa como una falta persistente, por parte de los cuidadores, en cubrir las necesidades emocionales básicas del niño para disponer de «bienestar, estímulo y afecto» o como cambios repetidos del cuidador primario «que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable».[27]

En el DSM-V, la forma inhibida se describe como un trastorno en el que se observan patrones de conductas de apego alterados o inadecuados. En esta condición, la característica principal es «ausencia de búsqueda de consuelo y [...] la falta de respuesta a las conductas de consuelo», por parte del cuidador. En este sentido, cuando el infante tiene problemas, no muestra «intentos coherentes de obtener consuelo, apoyo, cuidado o protección» de sus cuidadores.[30] Por otra parte, la forma desinhibida está descrita como un trastorno caracterizado por un patrón de comportamiento «culturalmente inapropiado, demasiado familiar con personas relativamente extrañas».[31]

La forma inhibida tiene una mayor tendencia a mejorar con un cuidador apropiado, contrario a la forma desinhibida, que es más perdurable.[32] En este sentido, el CIE-10 señala que esta última tiende a persistir pese a «cambios profundos en las circunstancias del entorno».[28] No obstante, ambas formas no son opuestas y pueden coexistir en el mismo individuo.[33] Zilberstein (2006) comentó sobre la dificultad de clarificar las principales características del trastorno y distinguirlo de otras condiciones comórbidas.[34]

Diagnóstico diferencial[editar]

Las complejidades que representa el diagnóstico del RAD implica que se requiera una cuidadosa evaluación diagnostica realizada por un experto en salud mental entrenado con conocimientos sobre el diagnóstico diferencial.[10] [35] [36] Diversos trastornos, como los conductuales, los de ansiedad (como el trastorno de ansiedad social), el trastorno negativista desafiante y el trastorno por estrés postraumático comparten muchos síntomas y, comúnmente, son comórbidos con el RAD, lo que puede conducir a un sobrediagnóstico o a que no sea diagnosticado. Igualmente, el RAD puede confundirse con otros trastornos neuropsiquiátricos, como los trastornos del espectro autista, el trastorno generalizado del desarrollo, la esquizofrenia pediátrica y algunos trastornos genéticos. Los infantes con este trastorno pueden distinguirse de aquellos con una enfermedad orgánica debido a su rápida mejoría física tras la hospitalización. Por lo general, los niños autistas tienen un peso y tamaño normales y muestran un grado de discapacidad intelectual.[37]

Diagnóstico alternativo[editar]

Ante la ausencia de un sistema diagnóstico estandarizado, se han creado múltiples sistemas de clasificación o listas de verificación, populares e informales, fuera de los criterios del DSM o del CIE y con falta de experiencia clínica y paterna, dentro de un campo denominado terapia del apego. Estas listas no están validadas y los críticos aseguran que son incorrectas, muy ampliamente definidas o aplicadas por personas no calificadas. Muchas se encuentran en páginas web de terapéutas del apego y ciertos elementos comunes en estas listas, como mentir, una falta de remordimiento o consciencia y crueldad, no forman parte de los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10.[10] Numerosos niños son diagnosticados con RAD debido a problemas del comportamiento que quedan fuera de los criterios.[36]

Existe un énfasis dentro de la terapia del apego en el comportamiento agresivo como un síntoma de lo que describen como un trastorno del apego, mientras que los teóricos convencionales consideran tales comportamientos como comórbidos; estos comportamientos de externalización requieren una evaluación apropiada y un tratamiento propio. Sin embargo, el conocimiento de las relaciones de apego pueden contribuir al conocimiento de su etiología, mantenimiento y tratamiento.[38] El Cuestionario sobre el Trastorno del Apego de Randolph es una de las listas mejor conocidas y es utilizado por terapeutas del apego y otros. La lista de verificación incluye 93 comportamientos distintos, muchos de los que pueden coincidir con otros trastornos, como los conductuales o el negativista desafiante, o no se relacionan con problemas del apego. Sus críticos aseguran que no está validado[39] y que carece de especificidad.[40]

Tratamiento[editar]

Evaluar la seguridad del niño es un primer paso fundamental para determinar si podrán realizarse futuras intervenciones en la familia o si será necesario trasladarlo a una situación segura. Dentro de las intervenciones se pueden encontrar los servicios de apoyo psicosocial para la familia (incluyendo ayuda doméstica o económica, alojamiento y apoyo de un trabajador social), intervenciones psicoterapéuticas (tratamiento para padres con enfermedad mental, terapia familiar o terapia individual), educación (entrenamiento en las habilidad básicas de crianza y desarrollo infantil) y monitoreo de la seguridad infantil dentro del ambiente familiar.[41]

Con respecto al tratamiento del RAD, en sus guías de 2005, la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry indicó que:[5]

  1. «La intervención más importante para los niños pequeños diagnosticados con trastorno reactivo del apego y que carecen de apego con un cuidador de referencia es que el médico abogue por proporcionarle una figura de apego emocionalmente disponible.»
  2. «Aunque el diagnóstico del trastorno reactivo del apego se basa en los síntomas mostrados por el menor, es importante para la selección del tratamiento evaluar las actitudes y las percepciones del cuidador para con el niño.»
  3. «Se presume que los niños con trastorno reactivo del apego tienen modelos internos de relación sumamente perturbados. Tras asegurar que se encuentra en una colocación segura y estable, el tratamiento efectivo debe enfocarse en crear interacciones positivas con los cuidadores.»
  4. «Los niños que cumplen con los criterios del trastorno reactivo del apego y que presentan comportamientos agresivos y de oposición requieren tratamientos adicionales.»

Los programas y las estrategias de tratamiento convencionales para los problemas o trastornos del apego de infantes y niños pequeños se basan en la teoría del apego y se concentran en incrementar el grado de reacción y la sensibilidad del cuidador. De no ser posible, se cambia de cuidador.[5] [7] [42] Invariablemente, los programas incluyen una detallada evaluación del estado del apego o las respuestas del cuidador adulto, considerando el apego como un proceso de dos sentidos que involucra el comportamiento del apego y la respuesta del cuidador. Algunos de estos tratamientos y programas apuntan específicamente a cuidadores adoptivos y no a padres, dado que, comúnmente, los comportamientos de apego mostrados por infantes o niños con dificultades de apego no provocan las respuestas apropiadas en el cuidador.[7] [43] Entre las estrategias se encuentran la psicoterapia niño-padres, el apego y enlace bio-conductuales y el círculo de seguridad.[44]

«Terapia del apego»[editar]

Aunque su uso es cada vez mayor, los términos trastorno del apego, problemas del apego y terapia del apego no tienen definiciones claras, específicas o consensuadas. Sin embargo, los términos y terapias son comúnmente aplicadas a niños maltratados, particularmente aquellos en cuidado temporal, cuidado familiar o en sistemas de adopción y poblaciones relacionadas como la de niños adoptados internacionalmente o en orfanatos.[10]

Fuera de los programas tradicionales, existe una forma de tratamiento conocida como terapia del apego, un grupo de técnicas terapéuticas para supuestos trastornos, como el RAD. En general, estas terapias se centran en niños de acogida o adoptados con la visión de crear el apego con sus nuevos cuidadores. En líneas generales, su base teórica es una combinación de regresión y catarsis, acompañada de métodos de crianza que enfatizan en la obediencia y el control paterno. Esta forma de tratamiento y diagnóstico ha recibido múltiples críticas, en su gran mayoría no está validada y se ha desarrollado fuera de la corriente científica principal.[10] Asimismo, carece de una base evidencial y las técnicas varían desde terapias no coercitivas hasta formas más extremas de técnicas represivas, físicas y confrontacionales. Entre estas destacan la terapia de contención, la reducción de la ira y el modelo Evergreen. Estas formas de terapia pueden involucrar contención física, provocación deliberada de rabia e ira en el niño por medio de métodos físicos y verbales (tales como cosquillas, contacto visual forzado y confrontación verbal), además de obligar a repasar un trauma previo.[10] [45]

Los críticos sostienen que estas terapias no se encuentran dentro del paradigma del apego, son potencialmente abusivas[46] y antitéticas a la teoría del apego.[8] El Reporte de la APSAC Taskforce de 2006 destaca que muchas de estas terapias se concentran en cambiar al niño y no al cuidador. Algunas veces se realizan predicciones nefastas sobre el supuestamente violento futuro del niño si no es tratado mediante esta terapia.[10] La Clínica Mayo sugiere precaución al momento de consultar con personas que promuevan este tipo de métodos. «Algunos ofrecen evidencia que apoya sus técnicas, pero ninguna se ha publicado en respetadas revistas médicas o de salud mental».[47]

Pronóstico[editar]

El curso del RAD no está bien estudiado, aunque ha habido esfuerzos por examinar los patrones de síntomas con el paso del tiempo. Los pocos estudios longitudinales existentes (relativos a los cambios en el desarrollo con la edad a lo largo de un periodo de tiempo) involucran solamente a niños de instituciones pobremente operadas en Europa del Este.[5]

Los hallazgos de estos estudios indican que es rara la persistencia del patrón inhibido del RAD en niños adoptados de instituciones y adentrados en ambientes de cuidado normativos. Sin embargo, existe una cercana asociación entre la duración de la privación y la severidad de los comportamientos de apego trastornados.[48] La calidad del apego que estos niños forman con los subsecuentes cuidadores puede verse comprometida, pero probablemente no cumplirán con los criterios del RAD inhibido.[49] El mismo grupo de estudios sugiere que una minoría de niños internados y adoptados presentan una sociabilidad indiscriminada persistente aún después de que les sea provisto un ambiente de cuidado más normativo.[23] Esta condición puede persistir por años, incluso entre niños que subsecuentemente presentan un apego preferido con sus nuevos cuidadores. Algunos exhiben hiperactividad y problemas de atención, así como dificultades al momento de relacionarse con sus pares.[50] En el único estudio longitudinal que ha seguido el paso de niños con comportamientos indiscriminados a la adolescencia, se observó que eran significativamente más propensos a presentar relaciones pobres con sus pares.[51]

En una investigación, se reportó que algunos niños criados en instituciones son desatentos, hiperactivos y marcadamente indiscriminados en sus relaciones sociales, a diferencia de otros en condiciones similares, las niñas y los adoptados. No está claro si estos comportamientos deben ser considerados parte del apego trastornado.[52] En otro artículo, que empleó cuestionarios, se encontró que los niños de entre tres y seis años diagnosticados con RAD obtienen un menor puntaje en empatía, pero mayor en autocontrol (regulación del comportamiento propio para «verse bien»). Estas diferencias fueron más marcadas en el puntaje de los padres, lo que sugiere que el niño con RAD puede reportar los rasgos de su personalidad de maneras demasiado positivas. Sus puntuaciones también indicaron considerablemente más problemas de comportamiento en comparación con los niños del grupo de control.[53]

Véase también[editar]

Referencias[editar]

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Bibliografía[editar]

Enlaces externos[editar]