Mortalidad materna

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Mortalidad materna

SOWM2010 maternal mortality map.svg
Datos de mortalidad materna por causas relacionadas con el embarazo, basado en el informe elaborado por Save the Children en EE.UU en 2010. Se presenta en escala logarítmica, con cada color representando una doble diferencia en la tasa de muerte materna.
     1 en 7 a 1 en 8      1 en 11 a 1 en 16      1 en 18 a 1 en 32      1 en 33 a 1 en 55      1 en 70 a 1 en 120      1 en 130 a 1 en 240      1 en 270 a 1 en 500      1 en 530 a 1 en 1000      1 en 1100 a 1 en 1400      1 en 2100 a 1 en 3700      1 en 4400 a 1 en 7800      1 en 8200 a 1 en 14200      1 en 16400 a 1 en 29000

     1 en 47600
Clasificación y recursos externos
Especialidad Obstetricia
CIE-10 O95
CIE-9 646.9
Sinónimos
Muerte materna
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La mortalidad materna, muerte materna o de mujeres gestantes es un término estadístico que describe la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el posparto. La muerte materna es un indicador claro de injusticia social, desigualdad de género y pobreza: el que un embarazo o parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso al control de natalidad como de atención a la salud.

Naciones Unidas estima que en 2015 se producirán unas 303 000 muertes maternas —aproximadamente una defunción materna cada dos minutos[1] — de las cuales, menos del 1% se producirán en países desarrollados. Sin embargo, un estudio de The Lancet señala que la cifra ha descendido continuamente desde 526.300 en 1980 hasta 342.900 en 2008, y que en este último año el número sería de 281.500 si no se incluyen las causadas por el VIH.[2] La mayoría de estas muertes son médicamente prevenibles desde hace décadas, ya que existen tratamientos y terapias que se conocen y aplican en todo el mundo desde los años 1950.

Definición[editar]

La Organización Mundial de la Salud define la defunción materna como «la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independiente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales».[3] Por lo general se hace una distinción entre «muerte materna directa» que es resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su atención, y una «causa de muerte indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud preexistente o de reciente aparición. Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas con el mismo se denominan accidentales, incidentales o no obstétricas.

La mortalidad materna es un evento centinela que vigila la calidad de los sistemas de salud en los estados y países del mundo. Hay factores asociados a la muerte materna que no implican un buen o mal estado de salud general, como son el aborto clandestino y las muertes relacionadas a la violencia contra la mujer. El índice de muerte materna vinculado al aborto clandestino es 2,95 veces más elevado que el de embarazos que llegan al parto. Se ha reportado además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren más allá que los 42 días del puerperio, por lo que algunas definiciones se extienden más allá del puerperio tardío e incluyen hasta un año tras el parto. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad materna son incompletos, ya que menos del 40% de los países miembros de la OMS reportan de manera correcta, sistemática y en forma verificable sus niveles de mortalidad materna.[4]

Causas principales[editar]

En el ámbito mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas se deben a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente eclampsia) y el parto obstruido. Las complicaciones de un aborto peligroso son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.[5]

Las principales razones por las que las mujeres embarazadas, en especial en áreas rurales, no acuden a los establecimientos de salud para recibir atención materno-infantil, son el costo, temor, el mal trato recibido, el tiempo de espera, vergüenza y distancia al centro asistencial más cercano.[6]

En 2006, sólo un 60% de los partos que tuvieron lugar en países en desarrollo contaron con la presencia de asistentes de partería cualificados. Eso significa que unos 50 millones de partos domiciliarios no contaron con dicha asistencia. La cobertura oscila entre el 34% en África Oriental y el 93% en Sudamérica. Más allá de las causas o circunstancias patológicas que desencadenan el fallecimiento, existen dos factores que condicionan de manera trascendente el riesgo de muerte de una mujer durante el embarazo, parto y puerperio: la precocidad del diagnóstico y la eficacia del tratamiento. En el primer caso se reconocen tres momentos de retraso en la atención efectiva de las complicaciones. 1.- Al decidir solicitar atención 2.- Al trasladar a la mujer a la unidad de salud 3.- En recibir atención especifica efectiva

Epidemiología[editar]

Existen dos formas de contabilizar las muertes maternas: el número total de muertes en un país y la proporción respecto a su población total. En 2015, se estima que el mayor número de muertes se produjeron en Nigeria (58 000) e India (45 000). Sin embargo, la cifra más alta de muertes respecto a la población se dio en Sierra Leona (~1360 por 100 000 nacimientos), República Centroafricana (~880 por 100 000 nacimientos) y Chad (~850 por 100 000 nacimientos).[7]

En el otro extremo, los países con menor proporción de muertes maternas en 2015 fueron Finlandia, Grecia, Islandia y Polonia con un índice de 3 muertes maternas por 100 000 nacimientos.[7] Otra cifra de interés es el riesgo de mortalidad materna de una mujer en edad reproductiva, número que registra la proporción de embarazadas en riesgo de morir durante el embarazo, parto y posparto. La media mundial de este riesgo se sitúa en una muerte por cada 180 embarazos. En África subsahariana, el riesgo es de 1 por cada 36 embarazos, mientras que en las regiones desarrolladas es de aproximadamente 1 por cada 4 900 embarazos.[7]

En 2015, la OMS con datos de OMS, UNICEF, UNFPA, el Grupo del Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas estimó que el índice de mortalidad materna promedio mundial es de 216 por 100 000 nacidos vivos, en países desarrollados es de 12 por 100 000 nacidos vivos y en países en vías de desarrollo de 239 por 100 000 nacidos vivos.[7] La mayor proporción de muertes maternas no ocurren durante el parto, sino durante los días subsiguientes a este.[8]

Factores de riesgo[editar]

Existe una relación cercana entre la pobreza, pobre salud y ciertas enfermedades con el riesgo de muerte materna e infantil.

Los mayores índices de mortalidad materna suelen ocurrir en países que también tienen altos índices de mortalidad infantil, un reflejo de pobre cuidado médico y de baja nutrición. Los nacimientos de bajo peso aumentan el riesgo de muerte materna por enfermedad cardíaca. El restarle medio kilo al peso del recién nacido, por lo general duplica el riesgo de una defunción materna. Por lo tanto, si se previenen los partos de bajo peso, se reduce el riesgo de una defunción materna.

Otro factor predisponente a una defunción materna asociada al embarazo son los abortos de alto riesgo, como los abortos a partir del segundo trimestre de gestación y los realizados de forma clandestina en lugares que carecen de los requisitos mínimos para realizar el procedimiento. Según la OMS, en 2008 las tasas de muerte por cada 100 000 abortos inseguros fueron de 460 en África, 160 en Asia, 30 en Europa del Este y 30 en Latinoamérica y el Caribe.[9]

Prevención[editar]

La UNFPA afirma que un importante porcentaje de muertes maternas se pueden evitar tan solo con una adecuada atención sanitaria a la madre gestante.[10]

En el siglo XIX, Suecia redujo drásticamente la muerte materna aplicando políticas que promovían la asistencia de parteras profesionales en todos los nacimientos, y regulando la calidad de esta asistencia. A comienzos del siglo XX, el índice de muerte materna en Suecia era el más bajo de Europa. Japón, Dinamarca, Noruega y Países Bajos obtuvieron similares resultados implementando políticas semejantes. [11]

La OMS, el FNUAP, UNICEF y el Banco Mundial publicaron en 1999 una declaración conjunta sobre reducción de la mortalidad materna en la que afirman que es posible reducirla de forma considerable con una inversión reducida, implementando un programa eficaz y regulando la asistencia en el embarazo y el parto.[12] El documento concluye que la para disminuir las cifras de estas muertes deben producirse tres cambios esenciales:[13]

  1. La sociedad debe comprometerse a garantizar el embarazo y el parto sin riesgos.
  2. Se ha de mejorar el acceso a una asistencia sanitaria de calidad.
  3. La sociedad debe satisfacer las necesidades especiales de las mujeres a lo largo de su vida.

El caso de México[editar]

Sobre la prevención de la muerte materno fetal existe un método llamado Triage obstetrico: El cual es un protocolo de atención de primer contacto en emergencias obstétricas, el cual tiene como propósito clasificar la situación de gravedad de las pacientes y precisar la acción necesaria para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico establecido. Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo perinatal (embarazo, parto y puerperio) y en cada contacto de la paciente con el personal de salud. Cuando una paciente es identificada con alguna complicación o emergencia se enlaza y se activa la ruta critica para la vigilancia del embarazo (Código mater). Se clasifica de acuerdo a su condición clínica de la paciente y de acuerdo a su valoración, se manejan dos distintivos de color, rojo y verde (emergencia y no emergencia respectivamente). -Color Rojo: Atención inmediata, se considera que está comprometida la función vital de la mujer o el feto, puede ser debida a Preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sépsis puerperal, tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas (entre otros). -Verde: Pacientes sin antecedentes, en procesos agudos estables, su atención será de 30 a 60 min.

Al ingresar la paciente al servicio de urgencias Obstétricas, la enfermera perinatal y/o la licenciada en enfermería y obstetricia establecen el primer contacto con la gestante y como primera acción se le toman sus signos vitales, se le realiza un interrogatorio para detectar antecedentes ginecobstétricos de importancia como cefalea, hipertensión, hemorragias, alteración en el estado de alerta, etc. Se toma una muestra de orina para realizar un estudio básico (bililastix), se determina talla y peso. Los datos recabados sirven para llenar las hojas de Triage Obstétrico, con base en esto se determina si el caso es código rojo o verde para pasar a la revisión médica, si se identificara un código rojo la atención médica será inmediata para ser tratado como una urgencia.

Prevención en México - Instituto Mexicano del Seguro Social - IMSS[editar]

Como medidas de prevención en el Estado de Veracruz, México; dentro del Hospital General Tarimoya "Dr. Horacio Díaz Chazaro" Se lleva a cabo la estrategia "Adopta a una Embarazada" donde el personal del área médica apoya el programa del DIF Estatal madrinas obstétricas; en donde el personal de dicho nosocomio asesora tanto a las madrinas obstétricas como a embarazada; prestando especial atención a las patologías tales como Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA), Obesidad, Hipotiroidismo, etc. Se les proporciona pláticas a mujeres embarazadas y/o en edad fértil para evitar complicaciones sobre:

  • Signos y síntomas de alarma
  • Mitos y realidades del embarazo
  • Nutrición
  • Importancia del control prenatal
  • Consumo de Ácido Fólico

Cabe mencionar que dicho Hospital desde su Fundación en el 2004 a la fecha no ha presentado ninguna muerte materna. Cabe hacer mención que se han atendido más de 14,000 partos en los cuales no se han presentado muertes materna. En dicho Hospital perteneciente a la red hospitalaria de la Secretaría de Salud del Estado de Veracruz se implementaron diferentes estrategias para mantener CERO muertes maternas. Se utilizaron batas rojas para identificar a las mujeres embarazadas con alto riesgo y así para poder identificarlas y diferenciarlas de las demás embarazadas y poder otorgarle la atención inmediata y poder evitar en tiempo y forma una complicación que la pudiese llevar a una muerte materna, también se utilizan pulseras rojas de material plástico con la leyenda "Embarazo de Alto Riesgo" esta pulsera se le coloca en la muñeca desde el primer momento que se identifica el embarazo de alto riesgo esto hace que al llegar la portadora de esta pulsera a la unidad hospitalaria inmediatamente es identificada por cualquier personal de cualquier área como un riesgo para dicha paciente e inmediatamente se le aborda y se le lleva al triage obstétrico para que sea valorada y atendida inmediatamente y que la pueda llevar a una muerte materna. Así es que a través de estas estrategias después de haber atendido a más de 14,000 pacientes durante 7 años se ha mantenido con CERO muertes maternas Dentro de las políticas gubernamentales para reducir la incidencia de muertes maternas se ha tratado de consolidar a través del Seguro Popular; lo que es el enfoque de riesgo, mismo que se basa en el conocimiento que existe sobre la incidencia de la muerte bajo ciertos comportamientos, características o patologías; por ejemplo, se sabe que la edad de la madre se encuentra estrechamente relacionada con la mortalidad materna; dando hoy en día un enfoque preventivo, se agrega la atención oportuna y con calidad de la urgencia obstétrica, ya que el 50% de las complicaciones obstétricas no pueden prevenirse debido a que no presentan signos de alarma.

Las líneas estrategias para la reducción de la mortalidad materna en IMSS-Oportunidades son: 1.- Vigilancia epidemiológica que incluye control, identificación y monitoreo de embarazadas de alto riesgo, vigilancia epidemiologica de la muerte materna y perinatal 2.- Fortalecimiento de la calidad de la atención medica que incluye competencias técnicas de personal de salud a cargo y parteras rurales 3.-Supervision y evaluación, que incluye supervicion, evalucacion y asesoria.. fuente plan de intervención para reducir la muerte materna y perinatal en IMSS-Oportunidades

Prevención de muerte materna en el ámbito rural[editar]

La prevención e la mortalidad materna en el ámbito rural en México en comunidades atendidas por IMSS Oportunidades se establece en un programa que depende del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Este programa tiene básicamente dos niveles de atención. Primer nivel de atención, que presta servicios médicos gratuitos en Unidades Médicas Rurales y Unidades Médicas Urbanas. Y Segundo Nivel de atención, que presta Servicios médicos gratuitos en Hospitales Rurales. En el ámbito rural cuenta con Unidades Médicas Rurales, que tienen como primer prioridad la reducción de la mortalidad materna, realizando las siguientes acciones, entre otras:

  • Búsqueda intencionada de mujeres con factores de Riesgo reproductivo para brindarles promoción y consejería en métodos anticonceptivos.
  • Promoción de métodos de planificación familiar a puérperas con alto riesgo o bien a las de bajo riesgo con el objetivo de espaciar sus embarazos y disminuir la incidencia de periodos intergenésicos cortos.
  • Garantizando un stock básico para el manejo de urgencias obstétricas en las Unidades Médicas Rurales.
  • Envío anticipado y oportuno de embarazadas de alto riesgo para la atención del parto en unidades de Segundo Nivel de Atención.
  • Observancia y apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
  • Se realiza vigilancia activa de las embarazadas dentro y fuera de las unidades médicas hasta la resolución del embarazo y durante el puerperio, con apoyo de población de las comunidades organizados en grupos voluntarios.
  • Seguimiento al 100% de las embarazadas derivadas del primer al segundo nivel de atención y viceversa.
  • Monitoreo y vigilancia semanal de las embarazadas de alto riesgo, preferentemente en la unidad médica o bien a través de los grupos voluntarios previamente capacitados.
  • Se promueve la formación de redes sociales de apoyo, que trabajan con las embarazadas de alto y bajo riesgo.
  • Los grupos voluntarios buscan de manera intencionada y envían a la unidad médica a toda mujer con factores de riesgo reproductivo alto, para promocionar métodos de planificación familiar y búsqueda de embarazadas, no importando si son de alto o bajo riesgo, todas se derivan en cuanto son detectadas.
  • Se aplica la estrategia de comunicación educativa en salud materna y consejería a mujeres en edad fértil para el uso de métodos anticonceptivos y seguimiento a usuarias activas de métodos de planificación familiar.
  • Se cuenta con albergues comunitarios en los hospitales rurales de IMSS Oportunidades, los cuales brindan hospedaje y alimentos, y todos sus servicios completamente gratuitos, los cuales son ofertados a las embarazadas, especialmente a las de alto riesgo para que permanezcan ahí desde varias semanas antes del parto o cesárea.

Uno de los grandes problemas que actualmente se han presentado en los medios rurales es el embarazo en adolescentes, por lo que para atacar esta problemática, se ha implementado trabajar con los adolescentes hombres y mujeres en talleres con temas de prevención de embarazo con énfasis del alto riesgo que esto representa a esa edad o etapa de la vida, informar que de ocurrir deberá llevar un estricto control en la unidad médica rural u hospital con valoración ginecológica adecuada y oportuna, garantizando un ambiente favorable y de calidad que permitan la permanencia del control hasta concluir el embarazo, parto o cesárea y posteriormente dar seguimiento hasta un puerperio satisfactorio.

Definiciones de patologías priotarias según IMSS[editar]

Las patologías prioritarias según ImSS Oportunidades para prevenir la muerte materno fetal son las siguientes:

  • Preeclampsia: Síndrome multisistematico de severidad variable, especifico de embarazo, caracterizado por una reducción de perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 de la gestación, durante el parto o en las primeras 6 semanas después de este. El cuadro clínico se caracteriza por hipertensión arterial mayor 140-90 mm Hg acompañada de proteinuria, es frecuente que además se presente cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal.
  • Eclampsia: Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o en las primeras 6 semanas de este, en ausencia de otras causas de convulsiones.
  • Infección puerperal: Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales internos o externos antes, durante o después de aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre mayor a 38 C, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesarea.
  • Hemorragia obstétrica: Es la perdida sanguínea -hemorragia- en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos y externos. la hemorragia puede ser hacia el interior(cavidad peritoneal) o al exterior(a través de los genitales externos).
  • Muerte materna

Referencias[editar]

  1. Organización Mundial de la Salud, OMS (2015). «3.2 Trends in MMR from 1990 to 2015». Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015 (en inglés). Ginebra (Suiza): Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. p. 22-24. ISBN 978 92 4 156514 1. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  2. «Maternal mortality for 181 countries, 1980—2008». doi:10.1016/S0140-6736(10)60518-1. 
  3. Organizacion Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud (2003). «5.8 Estándares y requerimientos para los informes relacionados con la mortalidad materna». Clasificacion Estadistica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Washington C.D. (EE.UU.). p. 139-140. ISBN 92 75 31554 X. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  4. HERRRERA M, Mario. MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2003, vol.68, no.6 [citado 4 de marzo 2008], p.536-543. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0717-7526.
  5. Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niño contarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 62..
  6. Ministerio de Salud de Perú. Salud Materna Último acceso 4 de marzo, 2008.
  7. a b c d OMS, UNICEF, UNFPA, Grupo del Banco Mundial y División de Población de las Naciones Unidas (Diciembre de 2015). «Evolución de la mortalidad materna: 1990-2015». Salud sexual y reproductiva (Ginebra (Suiza)): 2. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  8. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: Día Mundial de la Salud 2005 ¡Cada madre y cada niño contarán! (en español). Último acceso 4 de marzo, 2008.
  9. Organización Mundial de la Salud, OMS (2012). «1.4 Consecuencias sobre la salud de un aborto inseguro». Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. OMS, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. p. 19-21. ISBN 978 92 4 354843 2. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  10. UNFPA (2004). «El parto en buenas manos». MORTALIDAD MATERNA – ACTUALIZACIÓN 2004. Consultado el 29 de mayo de 2016. «Tal vez la intervención de importancia más crítica para la seguridad de la maternidad es que en cada parto esté presente un agente de salud capacitado para atender el alumbramiento y disponer de transporte en caso de que se requiera la remisión de emergencia a otros establecimientos.» 
  11. Organización Mundial de la Salud (1999). «6. ¿Qué se sabe acerca de la reducción de la mortalidad materna?». En OMS. Reducción de la mortalidad materna. Declaración conjunta OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial. Ginebra (Suiza). p. 21. ISBN 92 4 356195 2. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  12. Organización Mundial de la Salud (1999). «Prefacio». En OMS. Reducción de la mortalidad materna. Declaración conjunta OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial. Ginebra (Suiza). p. 1. ISBN 92 4 356195 2. Consultado el 29 de mayo de 2016. 
  13. Organización Mundial de la Salud (1999). «10. Conclusiones». En OMS. Reducción de la mortalidad materna. Declaración conjunta OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial. Ginebra (Suiza). p. 39-40. ISBN 92 4 356195 2. Consultado el 29 de mayo de 2016. 

Bibliografía[editar]

  1. Lisa M. Koonin, M.N., M.P.H. Hani K. Atrash, M.D., M.P.H. Roger W. Rochat, M.D. Jack C. Smith, M.S. Maternal Mortality Surveillance, United States, 1980-1985 MMWR 12/1/1988; 37(SS-5):19-29. [2]
  2. Deneux-Tharaux D, Berg C, Bouvier-Colle MH, Gissler M, Harper M, Nannini A, Alexander S, Wildman K, Breart G, Buekens P. Underreporting of Pregnancy-Related Mortality in the United States and Europe. Obstet Gynecol 2005;106:684-92.
  3. Gissler M, Berg C, Bouvier-Colle MH, Buekens P. Revista: American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 190:422-427
  4. Reardon DC, Ney PG, Scheuren F, Cougle J, Coleman PK, Strahan TW. Deaths associated with pregnancy outcome: a record linkage study of low income women. Revista: Southern Medical Journal 2002, 95:834-41.
  5. Shannon C, Brothers LP, Philip NM, et al. Infection after medical abortion: a review of the literature. Contraception 2004;70:183-90.
  6. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J et al. Fatal toxic shock syndrome associated with clostridium sordellii after medical abortion. New England Journal of Medicine 2005;353: 2352?2360.
  7. Greene MF. Fatal infections associated with mifepristone-induced abortion. New England Journal of Medicine 2005;353: 2317?2318.
  8. Shangai Institute of Planned Parenthood Research, China (International Journal of Epidemiology 2003, 32:449-54)
  9. BJOG. 2005 Apr;112(4):430-7. Previous induced abortions and the risk of very preterm delivery: results of the EPIPAGE study. Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, Bouyer J, Escande B, Thiriez G, Boulot P, Fresson J, Arnaud C, Subtil D, Marpeau L, Rozé JC, Maillard F, Larroque B; EPIPAGE Group.
  10. http://www.salud.df.gob.mx/ssdf/index.php?option=com_content&task=view&id=5579&Itemid=

Véase también[editar]

Enlaces externos[editar]