Ir al contenido

Mioma uterino

De Wikipedia, la enciclopedia libre
(Redirigido desde «Leiomioma uterino»)
Para la localidad portuguesa, véase Mioma (Sátão).
Este artículo o sección necesita referencias que aparezcan en una publicación acreditada.
Busca fuentes: «Mioma uterino» – noticias · libros · académico · imágenes
Este aviso fue puesto el 4 de febrero de 2011.
Mioma uterino

Visión de varios miomas uterinos durante una cirugía laparoscópica.
Especialidad oncología
Sinónimos
  • Fibroide uterino
  • Fibroleiomioma uterino
  • Fibromioma uterino
  • Leiofibromioma uterino
  • Leiomiofibroma uterino
  • Leiomioma uterino
  • Miofibroma uterino
  • Tumor fibroide.
[editar datos en Wikidata]

Mioma uterino es un tumor benigno del útero, compuesto por el mismo músculo liso del útero, donde una sola célula expresa una mutación y comienza su crecimiento (hipertrofia) y multiplicación celular indiscriminada (hiperplasia), formando un punto de crecimiento anormal del útero y que crece gracias al estímulo hormonal. Puede ser único o múltiple.[1]​

Epidemiología

[editar]

Los miomas uterinos son el tumor benigno más comun en las mujeres, con una prevalencia del 70% y en mujeres de origen afroamericanas llega a ser hasta del 80%. En la mayoría de los casos son asintomáticos y solo el 30% aproximadamente ocasionarán sintomas.[2]​

Fisiopatología

[editar]

La causa de la miomatosis uterina se encuentra bien establecida, siendo una mutación en el cromosoma X la causa de su aparición en la mayoría de las mujeres (MED12 en el 80%, seguidos por HMGA2 en el brazo largo del cromosoma 12, FH, etc.);[3]​ cuando se combinan factores sociales, alimenticios y hormonales este gen es expresado por una célula uterina (miometrial) que genera como consecuencia la expresión indiscriminada de receptores de progesterona en su superficie que al ser estimulados, provocan el crecimiento y proliferación del mioma.[4]​

Los siguientes factores predisponentes:

  • Raza afroamericana: es más frecuente que en la raza caucásica.
  • Edad: aumenta la frecuencia en la cuarta década de la vida.
  • Obesidad: existen evidencias que sugieren mayor riesgo tanto de padecer miomas, como de un mayor tamaño de éstos, en mujeres obesas. Esto se asocia al hiperestrogenismo que suelen presentar las mujeres obesas.
  • Mujeres nulíparas (que nunca han tenido embarazos).
  • Factores hormonales. La cantidad de estrógenos o de sus receptores uterinos está incrementada en mujeres con miomatosis uterina. Debido a esto, la presentación de esta miomatosis se produce principalmente en la edad fértil de la mujer; resultando muy infrecuente que lo haga antes de la primera menstruación (menarquia) o después de la menopausia.
  • Embarazo. Si la paciente ya presenta un mioma al momento de embarazarse, el aumento de progesterona que se produce en el embarazo puede llevar a su crecimiento y ser una causa de abortos.[5]​[6]​

Clasificación

[editar]
Miomas según su localización o presentación: a=subseroso, b=intramural, c=submucoso, d=submucoso pediculado, e=en statu ascendi, f=intraligamentoso

Se clasifican generalmente en función de su localización:

  • Submucosos: en el endometrio o dentro de la cavidad uterina.
  • Intramurales: en el miometrio o pared uterina.
  • Subserosos: fuera de miometrio, hacia el exterior uterino.

Su clasificación o localización es importante porque eso va a determinar la sintomatología de la paciente así como las opciones de tratamiento más adecuadas.[7]​

Síntomas

[editar]

La mayoría de los miomas no presentan síntomas, siendo solo el 30% de ellos causa de alguno de los siguientes síntomas

  • Sangrado uterino anormal: Es por mucho el síntoma principal; se genera incremento en los días de sangrado o en la cantidad de sangrado (hipermenorreas o polimenorrea) o entre periodos (metrorragias). Esto puede llevar a episodios de anemia de leve a grave.[8]​
  • Efecto de masa: o abultamiento abdominal, que puede generar obstrucción parcial de las vías urinarias o del intestino que son los órganos vecinos del útero.[9]​
  • Infertilidad: Los miomas pueden generar obstrucción de las Trompas de falopio, que generaría problemas para lograr el embarazo, además de producir cambios en la expresión de los genes de implantación (Homebox A10, Indian HedgeHog, etc.) que conllevan a fallos de implantación y abortos.[10]​

Cuadro clínico

[editar]

Los síntomas de la miomatosis puede presentarse en tres formas diferentes:

  • Sangrado uterino anormal (Hipermenorrea). Es la principa presentación, donde la mujer tiene alteraciones en su patrón menstrual, tales como incremento en la cantidad de sangrado durante la regla o en el número de días de duración, o sangrados intermenstruales. En términos médicos, el sangrado o hemorragia uterina anormal es aquella que sucede cuando la cantidad de sangrado uterino supera los 80ml. Esto puede ser medido mediante esquemas pictográficos como el PBAC o de una forma más sencilla. mediante el uso de una copa menstrual graduada.[11]​[12]​
  • Infertilidad. La miomatosis uterina puede generar infertilidad secundaria, provocando abortos espontáneos en pacientes de edad fertil. La implantación embrionaria es un proceso que requiere de una interacción entre un blastocisto competente y útero receptivo. Mientras que algunas causas de infertilidad pueden ser tratadas mediante técnicas de reproducción asistida, la innovación en técnicas para mejorar la implantación embrionaria continúa siendo desalentadoramente bajo. Debido a esto, existe una clara necesidad de investigar y revelar los mecanismos básicos del desarrollo embrionario y su implantación. Existe evidencia molecular y genética que revelan a los Estrógenos y Progestetrona como las principales moléculas que regulan las señalizaciones para el proceso de implantación, incluyendo factores homebox, citocinas, factores de crecimiento y mediadores lipídicos.[13]​ Entre todos estos, HomeBox A10 (HOXA-10) es uno de los factores de transcripción más importantes durante la ventana de implantación y se ha demostrado que una disminución en su expresión durante este periodo se traduce en menores tasas de embarazo. En mujeres fértiles se describe un incremento de HOXA-10 durante la fase lútea con un pico durante la ventana de implantación y que permanece así hasta el final del ciclo.[14]​ Esta disminución en la expresión de HOXA-10 se ha demostrado en pacientes con Síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, miomatosis e infertilidad idiopática,[15]​[16]​ y en algunas de estas patologías se tiene conocimiento de ello previo al año 2000.[17]​ Existen varias teorías para explicar los posibles mecanismos por el cual mujeres con miomatosis presentan problemas de fertilidad, como abortos recurrentes o problemas de implantación. Un factor conocido es directamente la distorsión de la cavidad uterina por miomas tipo 0 a 4 de la clasificación de la FIGO, sin embargo múltiples publicaciones han demostrado un detrimento en la receptividad endometrial en miomas >1.5 cms aun cuando estos no se encuentren en contacto con el endometrio (intramurales y subserosos) al alterar la expresión de los genes de receptividad en el endometrio,[18]​ y que pacientes con múltiples miomas presentan un mayor riesgo de abortos sobre aquellas con miomas únicos.[19]​
  • Efecto de masa. Esta es el tipo de presentación menos frecuente y sucede cuando un mioma es lo suficientemente grande que produce obstruccion parcial de las vías urinarias o del sistema gastrointestinal. Para que esto suceda los miomas deben superar los 10 cms de longitud.
  • Dolor. Está claro que la miomatosis uterina no es una causa de dolor (los miomas no duelen). La única presentación probable en el que un mioma genere dolor es cuando son de tipo 7 de la clasificacion de la FIGO, es decir que se encuentran unidos al útero de forma subserosa por un pedículo, este puede ser tan delgado que el flujo vascular que alimenta el mioma se vuelva insuficiente y el mioma se empiece a necrosar; esta presentación corresponde a menos del 1% de síntomas asociados a miomatosis uterina.

Diagnóstico

[editar]

La exploración ginecológica permite detectar la presencia de estos tumores, su tamaño y localización. En pacientes obesas, sin embargo, la exploración puede ser confusa (falsos negativos) o por dolores en los ovarios así como flujo vaginal constante.

La técnica diagnóstica por la imagen más eficiente (relación información proporcionada/precio) es la ecografía que se puede realizar tanto por vía vaginal como abdominal. Los ecógrafos modernos permiten detectar miomas de hasta 5 mm, y los sistemas Doppler que incorporan permiten analizar su vascularización. Otras técnicas diagnósticas por la imagen son la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM), que en publicaciones recientes ha demostrado ser útil en la detección de los miomas uterinos según la mutación genética de la que provengan.[20]​

Tratamiento

[editar]

Como se comentó, la frecuencia de la miomatosis en el mundo es del 70-80% es decir, 7-8 de cada 10 mujeres presentarán miomas uterinos a lo largo de su vida, mismos que no se harán malignos y que al establecerse la menopausia presentarán regresión en el tamaño y los síntomas.

Existen tratamientos medicos y quirúrgicos para la miomatosis que deben ser ofrecidos solamente a aquellas pacientes con síntomas. El tratamiento médico que debe ser utilizado siempre como primera elección y estos se dividen en tratamiento hormonal y no hormonal.

Medicamentos Hormonales. El porcentaje de exito para el control del sangrado varía de acuerdo al tipo de medicamento, y los números mostrados a continuación representan el control de sangrado posterior a 7 días de tratamiento:

Acetato de ulipristal 96%; Actualmente en el mercado es el único medicamento que actúa directamente sobre el mioma bloqueando los receptores de progesterona de forma permanente lo que se traduce en un control de sangrado incluso después de concluido el tratamiento; Se presenta control en el sangrado uterino anormal mayor al 96% además de reducir hasta en un 40% el tamaño de los miomas.[21]​

Las siguientes opciones hormonales, se reducen a controlar los síntomas como el sangrado, que ocasiona la recaida en el cuadro clínico una vez que se suspende el tratamiento:

Dispositivo Intrauterino con Levonorgestrel 88%

Progesterona de deposito intramuscular 70%

Anticonceptivos orales combinados 43.8%

Progesterona vía oral 20 - 40%[22]​[23]​

Analogos de GnRh. Este grupo de medicamentos solo se indica en pacientes con miomatosis uterina previo a realizar histerectomía. Se utilizan debido al principio que generan Menopausia en la paciente (con todos los efectos adversos que eso conlleva) y con esto se controla el sangrado uterino hasta en el 90% de las mujeres además de lograr reducciones durante el efecto del fármaco en el volumen uterino de hasta el 50%. Debido a que los sangrados se incrementan con respecto al tiempo antes de su tratamiento, en promedio a las 5.9 semanas de suspendido y los miomas presentan un crecimiento más acelerado su única indicacion es para pacientes en que todos los demás tratamientos hayan fracasado y se planee retirar el útero de forma quirúrgica antes del término de su efecto.[24]​[25]​

Antagonistas de GnRh. En el mercado existe Relugolix CT, un antagonista de GnRh con terapia de reemplazo hormonal combinada para contrarrestar los efectos adversos que representan inducir la menopausia a una mujer en edad fertil. No se recomienda su uso mayor a 6 mesess y se obtienen los mismos porcentajes en el exito del sangrado que con los análogos de GnRh, sin embargo la reducción en el volumen uterino disminuye solo a un 11%. Al igual que los analogos de GnRh son útiles solamente para el manejo del sangrado anormal previo a la realización de histerectomía debido a que también el cuadro clínico tiende a ser mas grave que previo al tratamiento una vez terminado su efecto.[26]​


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los tratamientos quirúrgicos son los siguientes y deben ser utilizados en paciente en los que los tratamientos médicos han fracasado y nunca como primera opción:

Miomectomía. Es el retiro de miomas uterinos con la preservación del útero. La aparición de nuevos miomas a 5 años posterior al procedimiento es del 51.4%[27]​

Embolización de arterias uterinas. Procedimiento altamente efectivo, no invasivo donde se obstruyen de forma química las arterias que nutren todo el útero.[28]​

HiFU. Cirugía no invasiva realizada mediante la concentración de varios haces de sonido enfocados al mioma. Los inconvenientes son el costo y que solo se realiza el tratamiento de un mioma por sesión. Tasa de recidiva de miomas a 5 años 29%.[29]​

Histerectomía. Retiro del útero de forma quirúrgica. Tratamiento definitivo.[30]​

Referencias

[editar]
  1. ↑ Keaton, Jacob M. (13 de mayo de 2021). «Evidence That Geographic Variation in Genetic Ancestry Associates With Uterine Fibroids». doi.org. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  2. ↑ Giuliani, Emma; As‐Sanie, Sawsan; Marsh, Erica E. (2020-04). «Epidemiology and management of uterine fibroids». International Journal of Gynecology & Obstetrics (en inglés) 149 (1): 3-9. ISSN 0020-7292. doi:10.1002/ijgo.13102. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  3. ↑ Mäkinen, Netta; Mehine, Miika; Tolvanen, Jaana; Kaasinen, Eevi; Li, Yilong; Lehtonen, Heli J.; Gentile, Massimiliano; Yan, Jian et al. (14 de octubre de 2011). «MED12 , the Mediator Complex Subunit 12 Gene, Is Mutated at High Frequency in Uterine Leiomyomas». Science (en inglés) 334 (6053): 252-255. ISSN 0036-8075. doi:10.1126/science.1208930. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  4. ↑ Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, Kakazu R, Bulun SE, Kurita T. (2010). «Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma». Endocrinology 151 (6): 2433-42. PMID 20375184. doi:10.1210/en.2009-1225. 
  5. ↑ Yang, Qiwei; Ciebiera, Michal; Bariani, Maria Victoria; Ali, Mohamed; Elkafas, Hoda; Boyer, Thomas G; Al-Hendy, Ayman (13 de julio de 2022). «Comprehensive Review of Uterine Fibroids: Developmental Origin, Pathogenesis, and Treatment». Endocrine Reviews (en inglés) 43 (4): 678-719. ISSN 0163-769X. doi:10.1210/endrev/bnab039. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  6. ↑ Zepiridis, Leonidas I.; Grimbizis, Grigoris F.; Tarlatzis, Basil C. (2016-07). «Infertility and uterine fibroids». Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (en inglés) 34: 66-73. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.12.001. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  7. ↑ Munro, Malcolm G.; Critchley, Hilary O.D.; Fraser, Ian S.; the FIGO Menstrual Disorders Committee (2018-12). «The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions». International Journal of Gynecology & Obstetrics (en inglés) 143 (3): 393-408. ISSN 0020-7292. doi:10.1002/ijgo.12666. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  8. ↑ Garg, Deepika; Segars, James H. (15 de octubre de 2017). Treatment Modalities for Fibroids, Indications, Risks, and Benefits. Springer International Publishing. pp. 87-106. ISBN 978-3-319-58779-0. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  9. ↑ Mirsadraee, Saeed; Tuite, David; Nicholson, Anthony (2008-11). «Uterine Artery Embolization for Ureteric Obstruction Secondary to Fibroids». CardioVascular and Interventional Radiology (en inglés) 31 (6): 1094-1099. ISSN 0174-1551. doi:10.1007/s00270-008-9381-x. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  10. ↑ Yang, Yihua; Chen, Xiaoyan; Saravelos, Sotirios H.; Liu, Yingyu; Huang, Jin; Zhang, Jiamiao; Li, Tin Chiu (2017-01). «HOXA-10 and E-cadherin expression in the endometrium of women with recurrent implantation failure and recurrent miscarriage». Fertility and Sterility (en inglés) 107 (1): 136-143.e2. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.09.016. Consultado el 22 de octubre de 2025. 
  11. ↑ Vannuccini, Silvia; Petraglia, Felice; Carmona, Francisco; Calaf, Joaquim; Chapron, Charles (2024-07). «The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding». Fertility and Sterility (en inglés) 122 (1): 20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  12. ↑ Magnay, Julia L.; O’Brien, Shaughn; Gerlinger, Christoph; Seitz, Christian (2018-12). «A systematic review of methods to measure menstrual blood loss». BMC Women's Health (en inglés) 18 (1). ISSN 1472-6874. doi:10.1186/s12905-018-0627-8. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  13. ↑ Das, Sanjoy K. (2010-05). «Regional development of uterine decidualization: Molecular signaling by Hoxa‐10». Molecular Reproduction and Development (en inglés) 77 (5): 387-396. ISSN 1040-452X. doi:10.1002/mrd.21133. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  14. ↑ Szczepańska, Malgorzata; Wirstlein, Przemyslaw; Luczak, Michał; Jagodzinski, Paweł P.; Skrzypczak, Jana (19 de abril de 2011). «Expression of HOXA-10 and HOXA-11 in the endometria of women with idiopathic infertility». Folia Histochemica et Cytobiologica 49 (1): 111-118. ISSN 1897-5631. doi:10.5603/FHC.2011.0016. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  15. ↑ Matsuzaki, S.; Canis, M.; Darcha, C.; Pouly, J.-L.; Mage, G. (1 de diciembre de 2009). «HOXA-10 expression in the mid-secretory endometrium of infertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility». Human Reproduction (en inglés) 24 (12): 3180-3187. ISSN 0268-1161. doi:10.1093/humrep/dep306. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  16. ↑ Donnez, Jacques; Dolmans, Marie-Madeleine (2020-09). «Hormone therapy for intramural myoma-related infertility from ulipristal acetate to GnRH antagonist: a review». Reproductive BioMedicine Online (en inglés) 41 (3): 431-442. doi:10.1016/j.rbmo.2020.05.017. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  17. ↑ Gui, Yaoting; Zhang, Jenning; Yuan, Lingwen; Lessey, Bruce A. (1999-09). «Regulation of HOXA-10 and its expression in normal and abnormal endometrium». MHR: Basic science of reproductive medicine (en inglés) 5 (9): 866-873. ISSN 1460-2407. doi:10.1093/molehr/5.9.866. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  18. ↑ Behbehani, Sadikah; Polesello, Stefano; Hasson, Joseph; Silver, Justin; Son, Weon-Young; Dahan, Michael (2018-11). «The Effect of Intramural Myomas Without an Intracavity Component on In Vitro Fertilization Outcomes in Single Fresh Blastocyst Transfer Cycles». Journal of Minimally Invasive Gynecology (en inglés) 25 (7): 1241-1248. doi:10.1016/j.jmig.2018.03.005. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  19. ↑ Siargkas, A.; del Mar Gil Mira, M.; Chaveeva, P.; de Paco Matallana, C.; Impis Oglou, M.; Muñoz‐Contreras, M.; Kalev, V.; Gonzalez‐Gea, L. et al. (2025-02). «Association of uterine fibroids with late miscarriage: multicenter cohort study». Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (en inglés) 65 (2): 198-205. ISSN 0960-7692. doi:10.1002/uog.29169. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  20. ↑ Tamehisa, Tetsuro; Sato, Shun; Sakai, Takahiro; Maekawa, Ryo; Tanabe, Masahiro; Ito, Katsuyoshi; Sugino, Norihiro (2024-03). «Establishment of Noninvasive Prediction Models for the Diagnosis of Uterine Leiomyoma Subtypes». Obstetrics & Gynecology (en inglés) 143 (3): 358-365. ISSN 0029-7844. doi:10.1097/AOG.0000000000005475. Consultado el 5 de noviembre de 2025. 
  21. ↑ Powell, Martin; Dutta, Deborata (2016-11). «Esmya ® and the PEARL studies: A review». Women's Health (en inglés) 12 (6): 544-548. ISSN 1745-5057. doi:10.1177/1745505717692591. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  22. ↑ Kaunitz, Andrew M. (4 de junio de 2019). «Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Age Women». JAMA (en inglés) 321 (21): 2126. ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.2019.5248. Consultado el 11 de noviembre de 2025. 
  23. ↑ Elmaoğulları, Selin; Aycan, Zehra (31 de julio de 2018). «Abnormal Uterine Bleeding In Adolescents». Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology 10 (3): 191-197. doi:10.4274/jcrpe.0014. Consultado el 11 de noviembre de 2025. 
  24. ↑ Madueke-Laveaux, Obianuju Sandra; Ciebiera, Michal; Al-Hendy, Ayman (2023-06). «GnRH analogs for the treatment of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids». F&S Reports (en inglés) 4 (2): 46-50. doi:10.1016/j.xfre.2022.11.008. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  25. ↑ Garg, Deepika; Segars, James H. (15 de octubre de 2017). Treatment Modalities for Fibroids, Indications, Risks, and Benefits. Springer International Publishing. pp. 87-106. ISBN 978-3-319-58779-0. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  26. ↑ Al-Hendy, Ayman; Venturella, Roberta; Arjona Ferreira, Juan Camilo; Li, Yulan; Soulban, Graziella; Wagman, Rachel B.; Lukes, Andrea S. (2023-12). «LIBERTY randomized withdrawal study: relugolix combination therapy for heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids». American Journal of Obstetrics and Gynecology (en inglés) 229 (6): 662.e1-662.e25. doi:10.1016/j.ajog.2023.08.030. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  27. ↑ Napoli, Alessandro; Alfieri, Giulia; Andrani, Fabrizio; Scipione, Roberto; Manganaro, Lucia; Pecorini, Francesco; Catalano, Carlo (2021-02). «Uterine Myomas: Focused Ultrasound Surgery». Seminars in Ultrasound, CT and MRI (en inglés) 42 (1): 25-36. doi:10.1053/j.sult.2020.08.001. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  28. ↑ Goodwin, Scott C.; Spies, James B. (13 de agosto de 2009). «Uterine Fibroid Embolization». New England Journal of Medicine (en inglés) 361 (7): 690-697. ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJMct0806942. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  29. ↑ Dou, Yuya; Zhang, Lian; Liu, Yu; He, Min; Wang, Yanzhou; Wang, Zhibiao (31 de diciembre de 2024). «Long-term outcome and risk factors of reintervention after high intensity focused ultrasound ablation for uterine fibroids: a systematic review and meta-analysis». International Journal of Hyperthermia (en inglés) 41 (1). ISSN 0265-6736. doi:10.1080/02656736.2023.2299479. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 
  30. ↑ Ahmad, Azaz; Kumar, Manoj; Bhoi, Nihar Ranjan; Badruddeen; Akhtar, Juber; Khan, Mohammad Irfan; Ajmal, Mohd; Ahmad, Mohammad (8 de mayo de 2023). «Diagnosis and management of uterine fibroids: current trends and future strategies». Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology (en inglés) 34 (3): 291-310. ISSN 0792-6855. doi:10.1515/jbcpp-2022-0219. Consultado el 12 de noviembre de 2025. 

Bibliografía

[editar]

Enlaces externos

[editar]

esmioma.es: La web sobre miomas uterinos para pacientes

Obtenido de «https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Mioma_uterino&oldid=170445163»