Antidepresivo

Envase del conocido antidepresivo Prozac.

Los antidepresivos son medicamentos para el tratamiento de las depresiones mayores. Se dividen en tres clases: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos de segunda generación, que actúan sobre la recaptación de los tres principales neurotransmisores que intervienen en la depresión, es decir, la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, o de dos de ellas. Estos últimos fármacos se encuentran entre los más recetados actualmente en psiquiatría. La mayoría de los antidepresivos son eficaces también en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, frecuentemente asociados a las depresiones.

Algunos antidepresivos se usan también para el tratamiento de otras dolencias. Así, por ejemplo, los tricíclicos se recetan en caso de dolor neuropático y de dolor crónico, aunque el paciente no sufra depresión o ansiedad. Para estos tratamientos se emplean dosis menores, y a menudo producen efectos más rápidos que otros medicamentos.

Clases de antidepresivos

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

alaproclate, citalopram , etoperidona, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, zimelidina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (ISRD)

amineptina, fenmetrazina, ¿¿modafinilo??, vanoxerina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (o norepinefrina) (ISRN)

atomoxetina, maprotilina, reboxetina, viloxazina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (o norepinefrina) (IRSN)

duloxetina, milnacipran, venlafaxina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina (o norepinefrina) (IRDN)

bupropion, reboxetina

• Antidepresivos tricíclicos (ATC)

amitriptilina, amoxapina, butriptilina, clomipramina, desipramina, dibenzepina, dosulepina, doxepina, imipramina, iprindole, lofepramina, melitracen, nortriptilina, opipramol, protriptilina, trimipramina

• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

brofaromina, harmalina, iproclozida, iproniazida, isocarboxazida, moclobemida, nialamide, fenelzina, selegilina, toloxatona, tranilcipromina

• Antidepresivos tetracíclicos

maprotilina, mianserina, nefazodona, trazodona

• Noradrenérgicos y antidepresivos serotoninérgicos específicos (NaASE)

mirtazapina

• Potenciadores selectivos de la recaptación de serotonina (PSRS)

tianeptina

• Opioides

Principales antidepresivos y sus nombres comerciales

• Amitriptilina (ATC): Elavil
• Bupropion (IRDN): Wellbutrin, Zyban
• Citalopram (ISRS): Prisdal,Seropram,Celexa, Cipramil, Talohexane
• Dosulepin (ATC): Dothapax, Prothiaden
• Duloxetina (IRSN): Cymbalta, Xeristar
• Escitalopram (ISRS): Cipralex, Esertia, Lexapro
• Fluoxetina (ISRS): Fluctin, Fludep, Fontex, Lovan, Prodep, Prozac, Reneuron, Sarafem
• Fluvoxamina (ISRS): Dumirox, Faverin, Luvox
• Paroxetina (ISRS): Aropax, Paxil, Seroxat
• Sertralina (ISRS): Apo-Sertral, Asentra, Gladem, Lustral, Serlift, Stimuloton, Zoloft
• Venlafaxina (IRSN): Dobupal,Vandral,Efexor
• Dosulepin (ATC): Dothapax, Prothiaden

Mecanismos farmacológicos

Se cree que los efectos terapéuticos de los antidepresivos modernos están relacionados con una actividad sobre los neurotransmisores. En particular, por la inhibición de las proteínas transportadoras de monoamina de la serotonina, dopamina o noradrenalina (norepinefrina), o dos de ellas al mismo tiempo. Inhibiendo de forma selectiva la recaptación de dichos neurotransmisores por esos antidepresivos, se incrementa el nivel de éstos en las sinapsis, es decir los puntos de conexión entre las neuronas, o células nerviosas.

Por el contrario, los primeros antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa, bloquean la oxidación de los neurotransmisores por la enzima monoaminooxidasa, que los descompone.

Desarrollados también antes de los antidepresivos modernos, los antidepresivos tricíclicos previenen al igual que éstos la recaptación de neurotransmisores, pero de forma no selectiva, por lo que actúan entre otros sobre la serotonina, la noradrenalina y la dopamina a la vez. Aunque estos medicamentos son claramente efectivos para tratar la depresión, la teoría actual aún deja algunas cuestiones sin respuesta. Por ejemplo, los niveles terapéuticos de concentración sanguínea se alcanzan en sólo unos pocos días y comienzan a afectar la actividad de los neurotransmisores en poco tiempo. Sin embargo, generalmente los cambios en el estado de ánimo tardan en aparecer cuatro semanas o más. Una explicación sostiene que la "desregulación" de los receptores para los neurotransmisores es aparentemente una consecuencia del exceso de señales entre las neuronas, y que por lo tanto el efecto tarda algunas semanas en notarse. Otra teoría, basada en investigaciones recientemente publicadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos sugieren que los antidepresivos podrían derivar sus efectos de la promoción de la neurogénesis en el hipocampo. Investigaciones recientes apuntan a que los antidepresivos actuarían sobre algunos factores de transcripción llamados "genes reloj", los cuales también estarían involucrados en patologías situaciones de abuso de drogas y posiblemente en la obesidad.

Estrategias de tratamiento

En las mediciones de eficacia, un ensayo exitoso de antidepresivos requiere que al menos un 50% de los pacientes respondan a la medicación, lo que significa que se hayan reducido como mínimo un 50% de los síntomas depresivos. Sin embargo, diferentes formas de tratamiento pueden producir mejores resultados.

Sustitución

Las directrices de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana del año 2000 para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo aconsejan que cuando no se obtenga respuesta con un antidepresivo después de seis a ocho semanas de tratamiento, se debe cambiar a otro, primero de la misma clase, y luego de una clase diferente.

En una serie de estudios abiertos conducidos por el Dr. Michael Thase de la Universidad de Pittsburg se encontró que más de la mitad de los pacientes que no respondieron al primer antidepresivo, respondieron al segundo antidepresivo de la misma clase.​

En el año 2002, en un doble "estudio ciego", el mismo autor encontró beneficioso para los pacientes resistentes al tratamiento cambiar de un antidepresivo SSRI a uno tricíclico, o de un tricíclico a un SSRI.​

Asociación

En caso de una respuesta insuficiente, la Sociedad Psiquiátrica norteamericana aconseja asociar un antidepresivo administrándolo con otro fármaco, para potenciar su efecto. Entre otros, estos fármacos pueden ser el litio, suplementos de hormonas tiroideas, un antipsicóticos atípicos o los agonistas de la dopamina. En otros casos se combinan dos fármacos, formando uno nuevo, como es el caso del Symbyax, que es una combinación de fluoxetina y olanzapina (Prozac y Zyprexa), medicamento que ha sido aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la depresión bipolar. Sin embargo, aún hay pocos estudios sobre las asociaciones de medicamentos utilizados para combatir la depresión.

Combinación con psicoterapia

Un estudio del año 2000 mostró que pacientes que tomaban nefazadona (Serzone) y acudían a sesiones de psicoterapia tuvieron una respuesta perceptiblemente mejor que aquellos que sólo tomaban Serzone.​

Prevención de recaídas

En el año 2003 un meta-análisis de 31 ensayos de antidepresivos controlados con placebo encontró que el tratamiento continuado con antidepresivos redujo en un 70% el riesgo de recaídas en depresiones graves.​ Por su parte, la Asociación Americana de Psiquiatría aconseja en el caso de depresiones graves que el tratamiento con antidepresivos se prolongue por varios meses después de la desaparición de los síntomas. En los pacientes con antecedentes de episodios depresivos graves, la Asociación Británica de Psicofarmacología recomienda mantener un antidepresivo al menos por seis meses, y hasta tanto como cinco años o incluso indefinidamente.​

Hábito y dependencia

Se piensa que los antidepresivos no producen hábito, aunque la supresión brusca puede causar efectos adversos. Los antidepresivos crean pocos o ningún cambio inmediato en el estado de ánimo y requieren normalmente varios semanas para comenzar a tener efecto. Los antidepresivos no tienen las mismas características adictivas de otras sustancias, como la nicotina, la cafeína, y otros estimulantes. Sin embargo, existe controversia sobre la definición de la adicción en el caso de los antidepresivos. Algunos autores argumentan que los antidepresivos no cumplen los requisitos generalmente aceptados para esa definición. Aunque determinados antidepresivos pueden originar síntomas de privación (síndrome de abstinencia) al retirarlo, no acostumbran a producir impulsos de volver a las dosis anteriormente tomadas. A fin de evitar esos síntomas de privación, se disminuye lentamente la dosis en un periodo de varias semanas.

No deben tomarse en ningún caso antidepresivos sin prescripción médica. La selección de un antidepresivo y de la dosis adecuada para un determinado caso y una persona específica, es un proceso largo y complicado que requiere el conocimiento de un profesional. Algunos antidepresivos pueden empeorar inicialmente la depresión, incluso con pensamientos de suicidio, así como inducir ansiedad o crear agresividad. En ciertos casos, un antidepresivo puede provocar también un cambio en la forma de manifestarse la depresión originando manías e hipomanías, acelerar el patrón de ciclos de estados de ánimo altos y bajos, o inducir el desarrollo de una psicosis en un paciente con depresión que no era psicótico antes de tomar el antidepresivo.

Efectos secundarios

A menudo los antidepresivos pueden causar efectos secundarios o colaterales. La incapacidad para tolerar esos efectos es la causa más común de la suspensión de un antidepresiva, aunque resulte eficaz.Estos efecos son mas generales (sueño,dolor de estomago,dolor de cabeza,y que el cuerpo se comienze a poner debil pero a la vez te sientes hiperactiva )

Generales

Aunque los fármacos más recientes tienen una menor cantidad de efectos colaterales, a veces los pacientes informan de efectos colaterales severos asociados con su suspensión, particularmente con la paroxetina y la venlafaxina ^{[cita requerida]}. Adicionalmente, un cierto porcentaje de pacientes no responden a los medicamentos antidepresivos. Otra ventaja de algunos antidepresivos más nuevos es que pueden mostrar su efecto en pocos días (tan pocos como 5 días), en tanto que la mayoría tarda cuatro o cinco semanas en mostrar un cambio en el ánimo. Sin embargo, algunos estudios muestran que esos nuevos medicamentos también tendrían mayor probabilidad de producir disfunción sexual moderada a severa. Por otra parte, hay medicamentos en pruebas que parecen tener un perfil mejorado en relación a la disfunción sexual y otros efectos secundarios importantes.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden producir una reacción hipertensiva peligrosa, incluso potencialmente letal, si se toman con alimentos que contengan altos niveles de tiramina, tales como los quesos maduros, carnes curadas o extractos de levadura.De igual forma, entrañan riesgos serios la toma de determinados medicamentos de prescripción médica y también de fármacos de venta libre. Cualquier paciente actualmente sometido a tratamiento con medicamentos inhibidores de la MAO debería ser controlado estrictamente por su psiquiatra, al cual siempre debería consultar antes de tomar otro medicamento. Estos pacientes deberán informar otros médicos, incluso dentistas, que toman estos antidepresivos, a fin de que no administren fármacos ni anestesia sin el debido conocimiento.

Aunque parece una paradoja, los estudios indican que la ideación suicida es un componente relativamente común en las fases iniciales de la terapia antidepresiva, y puede ser aún más prevalente en los pacientes más jóvenes tales como los preadolescentes y los adolescentes. Por ello es importante que otros miembros de la familia y aquellas personas relacionadas afectivamente, vigilen el comportamiento de los pacientes jóvenes, en especial durante las primeras ocho semanas de la terapia.

Sexuales

La disfunción sexual es un efecto secundario común, especialmente con los SSRIs. En muchos casos, el Bupropion, un inhibidor de recaptación dual (NE y DA), produce un incremento moderado de la libido, debido al aumento de la actividad dopaminérgica. Este efecto también se observa con los inhibidores de la recaptación de la dopamina, los estimulantes del SNC (Sistema Nervioso Central) y los agonistas de la dopamina. Se debe al aumento de la producción de testosterona (causada por la inhibición de la prolactina) y un aumento de la síntesis del óxido nítrico. Se ha demostrado que la apomorfina, la nefazodona y la nitroglicerina revierten alguna disfunción sexual a través del aumento de la actividad de óxido nítrico. Se ha comunicado que los IMAO tienen la menor cantidad de efectos negativos sobre la función sexual y la libido, particularmente la moclobemida. Se ha informado que el betanechol revierte la disfunción sexual inducida por IMAO mediante sus propiedades de agonista colinérgico, es decir estimulando la función de la acetilcolina.

Sueño

Prácticamente todos los antidepresivos principales suprimen la fase REM(Rapid Eye Movement) del sueño. De hecho, se ha propuesto que la eficacia clínica de estos medicamentos deriva en gran parte de sus efectos supresores sobre el sueño REM. Los IMAO suprimen de forma completa el sueño REM, en tanto que los ATC y los ISRS han evidenciado que producen reducciones puntuales y sostenidas del sueño REM. Por otra parte, un efecto secundario que se da con frecuencia en la mayoría de los antidepresivos es el aumento de los sueños vívidos, incluso las pesadillas.

Opioides

Por mucho tiempo se ha conocido al opio como antidepresivo. Varios opioides se usaron como antidepresivos ocasionales hasta mediados de los años 1950, época en que dejaron de utilizarse de forma definitiva debido a su naturaleza adictiva, a su perfil de efectos secundarios, y sobre todo a la aparición de los primeros medicamentos antidepresivos.

Hoy en día, el uso de los opioides en el tratamiento de la depresión es un enorme tabú en el campo médico, debido su asociación con el abuso de la droga. En consecuencia, la investigación ha progresado de manera muy lenta.

Un reducido estudio clínico llevado a cabo en la escuela de medicina de Harvard en 1995, demostró que la mayoría de los pacientes con depresión mayor, monopolares, no-psicóticos y refractarios al tratamiento, podían ser tratados con éxito con un medicamento opioide llamado buprenorfina. Se trata de un agonista parcial de mu y potente antagonista de kappa (receptores opioides). El mecanismo exacto de su acción en la depresión es desconocido, pues los antagonistas de kappa son antidepresivos por derecho propio. Después de la publicación de este trabajo, el uso de la buprenorfina contra la depresión en el área clínica ha aumentado. La falta de ensayos clínicos a gran escala ha impedido que se use en forma más extensa.

Mientras que los opioides han demostrado que alivian substancialmente los síntomas de la depresión para un tipo de pacientes, la re-aceptación de este hecho ha sido seriamente obstaculizada por esfuerzos gubernamentales para la prohibición de los narcóticos, y por la carencia de alternativas con bajo riesgo de tolerancia y de adicción.

Generalmente se prefiere a la buprenorfina como el narcótico de elección para el tratamiento de la depresión, ya que el manejo del desarrollo de tolerancia de otros narcóticos puede ser complicado.

Ácido gama hidroxibutírico

Algunos investigadores han usado el ácido gama-hidroxibutírico (GHB) como antidepresivo. Claude Rifat, un biólogo francés, condujo algunas investigaciones sobre el potencial antidepresivo de esta substancia. Rifat notó que el GHB no produjo los efectos de bloqueo emocional causados en ocasiones por los antidepresivos convencionales, sino que por el contrario intensificaba las sensaciones agradables y de gratificación en el paciente, a la vez que resultaba eficaz contra la depresión. Sin embargo, el GHB ha sido prohibido por las autoridades sanitarias, a excepción de su uso como tratamiento para la narcolepsia bajo estricta supervisión facultativa.

Medicinas alternativas

Los tratamientos alternativos para la depresión, tales como los remedios de hierbas, por ejemplo, la hierba de San Juan (hypericum perforatum) y el derivado de aminoácidos SAM han ganado seguidores en años recientes.

Otros ensayos apuntan a que el efecto de la acupuntura sería parecido al del antidepresivo amitriptilina. También se ha apuntado a que la acupuntura induce a que el cuerpo produzca mayores niveles de endorfinas. También se han usado los suplementos dietéticos de triptófano como antidepresivos naturales, aunque están prohibidos en muchos países debido a impurezas que causan una enfermedad de la sangre. Hay algunos resultados de investigación prometedores sobre suplementos dietéticos de 5-HTP, una substancia química que produce el organismo a partir del triptófano para crear serotonina. No obstante, se necesitan estudios adicionales en profundidad para poder obtener conclusiones más sólidas.

Referencias

Otras

• Roberto Delle Chiaie, Paolo Pancheri and Pierluigi Scapicchio.(2002). Efficacy and tolerability of oral and intramuscular S-adenosyl- L-methionine 1,4-butanedisulfonate (SAMe) in the treatment of major depression: comparison with imipramine in 2 multicenter studies. Am J Clin Nutr, 76 (5): 1172S-1176S
• Mischoulon D, Fava M. (2002). Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence. Am J Clin Nutr, 76 (5): 1158S-61S.
• Hypericum Depression Trial Study Group (2002). Effect of Hypericum perforatum (St John's Wort) in Major Depressive Disorder: A Randomized Controlled Clinical Trial. JAMA, 287 (14):1807-1814.
• Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials, World Health Organisation (2002)
• David Healy, The Antidepressant Era, Paperback Edition, Harvard University Press 1999.

Enlaces externos

En español

• Forumclinic (información del Hospital Clínic, de Barcelona)
• MedlinePlus
• Eutimia
• Sociedad Española del Dolor (SED)
• Psicofarmacología on-line

En inglés

• Pharmacological Treatment of Mood Disorder
• A Brief History of Depression of the 1950s
• Treating Depression - Antidepressant Drugs
• Creation of New Neurons Critical to Antidepressant Action in Mice
• Do Antidepressants Cure or Create Abnormal Brain States? - Article by Joanna Moncrieff and David Cohen in PLoS Medicine
• NIH Expert Panel Report on the Reproductive and Developmental Toxicology of Prozac (Fluoxetine)
• NIH Monograph on the Potential Human Reproductive and Developmental Effects of Prozac (Fluoxetine)
• American Psychiatric Association 2000 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder
• Children and Medication - A Multimodal Presentation
• British Association for Psychopharmacology - 2000 Evidence Based Guidelines for Treating Depressive Disorders with Antidepressants
• The Good Drug Guide: New Mood-Brighteners and Antidepressants
• Review of "The Anti-Depressant Solution" by Peter Glenmullen
• Video of Loren Mosher, MD
• The Antidepressant Web of Charles Medawar
• Joanna Moncrieff: Evidence Base for Older Antidepressants is Shaky Too
• Introduction to Let Them Eat Prozac by David Healy
• An Information Leaflet from the Royal College of Psychiatrists