Hemorroide

Tipos y localización frecuente de las hemorroides.

Hemorroides (del griego haima: ‘sangre ’ y rein: ‘fluir’) son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. También se las conoce con el nombre de almorranas.​ Anatómicamente son plexos, cojinetes o almohadillas de tejido submucoso donde están contenidas las vénulas y arteriolas superficiales del conducto anal.​ Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral derecha y en posición media posterior y funcionan en el mecanismo de continencia de las heces.

A menudo, las inflamaciones de las hemorroides son consecuencia del esfuerzo del pujo para evacuar el intestino, aunque pueden ser causadas por otros factores como el embarazo, el envejecimiento y el estreñimiento crónico o la diarrea.​

El principal síntoma de las hemorroides es sangre roja brillante en las heces, en el papel higiénico o en el inodoro. Otras causas de sangrado anal o rectal incluyen un cáncer colorrectal o anal.​ Debido a que las hemorroides son parte normal de la anatomía anorrectal, el tratamiento sólo se indica en casos sintomáticos. Es recomendable que sean tratadas por médicos especialistas en coloproctología. El tratamiento suele incluir baños tibios y una crema u otra medicina. Las hemorroides complicadas pueden requerir cirugía y otros tratamientos.

Clasificación

Las hemorroides patológicas se dividen en internas, si se encuentran por arriba de la línea pectínea o dentada del conducto anal, y externas las que se encuentran distales o por abajo de la línea dentada. Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados.

a) En el primero de ellos, la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la línea dentada. Puede defecar sangre roja viva.

b) En el segundo grado, sobresalen al defecar pero se reintroducen espontáneamente, con el cese del esfuerzo.

c) Las de tercer grado, salen al defecar y el paciente debe reintroducirlas manualmente.

d) En el cuarto grado, las hemorroides son irreductibles y están siempre prolapsadas.

Las hemorroides también pueden trombosarse. Las hemorroides internas se originan desde el plexo hemorroidal superior y están cubiertas por mucosa proximal a la línea dentada. Pueden presentar rectorragia, protrusión, quemazón, prurito, dolor y descarga mucosa.

Etiología

Algunas causas que predisponen a padecer hemorroides:

• Factores hereditarios.
• Estreñimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas hemorroidales.
• Diarrea, que puede producir irritación.
• Ocupacional, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, ejemplos: conserjes, botones, ejecutivos, choferes, pilotos.
• Embarazo, sobre todo en las últimas semanas.
• Hipertensión portal, aumento de presión venosa a nivel del sistema porta.
• Obesidad, por aumento de la presión abdominal sobre el piso pélvico.
• Abuso de laxantes.
• nutricionales

Cuadro clínico

Las molestias que causan las hemorroides son fáciles de sentir: sensación de ardor en el recto, comezón, humedad anal constante, dolor, sangrado al evacuar (aunque no siempre sangra), manchado de la ropa interior y sensación de salida de alguna protuberancia por el recto.

Rectorragia y melenas

La causa más frecuente de la rectorragia (sangrado por el ano) es por sangrado hemorroidal. También puede ser originado por fisuras, rectitis y lo más grave, por pólipos y/o tumores del recto y colon. Por esta razón, ante un sangrado, ya sea reciente o bien crónico, debe efectuarse siempre un estudio endoscópico (rectoscopia o colonoscopia) para que en el caso de que exista un tumor, pueda ser diagnosticado por el cirujano proctólogo y aplicar cuanto antes el tratamiento oportuno.

De igual manera, la causa más frecuente de una rectorragia son las hemorroides. Una rectorragia produce sangrado relativamente pequeño, a menudo apenas manchan el papel de baño. Sin embargo, si la rectorragia es de una cantidad de moderada a severa, hay que buscar inmediatamente cuidado médico.

A veces, el sangrado en el tubo digestivo no se manifiesta por sangre roja en las heces, sino por sangre negra y pegajosa (melenas). Aunque algunas comidas (calamares en su tinta, espinacas) o medicamentos (hierro, bismuto) pueden causar heces negras. Sin embargo, si se observan heces negras de causa desconocida, se debe consultar inmediatamente a un médico.

Las melenas son la evacuación rectal de material negro y fétido, el resultado de la degradación bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal. En pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico del recto y del ano. Para descartar la posibilidad de un cáncer se recomienda practicar un examen radiográfico con enema opaco y, posiblemente, una sigmoidoscopia. De todas formas, ante un cuadro de hemorroides se pueden observar pequeñas pérdidas de sangre, mientras que ante un cáncer las hemorragias suelen ser más abundantes, persistentes y, por lo general, se presentan asociadas con cambios en el hábito intestinal.

Endoscopia

La endoscopia es utilizada principalmente para ver y filmar el interior de las cavidades corporales y realizar algunos procedimientos sin necesidad de recurrir a la cirugía. Existen diferentes tipos de endoscopia y la anoscopia es uno de ellos.

La rectoscopia es una observación instrumental del recto y ano, por medio de la cual se puede visualizar el estado interno de los mismos. De esta manera se puede ver el origen del sangrado, la causa de la molestia y en muchas ocasiones, se puede tomar una biopsia y aclarar el diagnóstico.

La colonoscopia es un estudio instrumental, mediante una preparación de purga y lavados previos, con el colonoscopio, el cual permite, bajo anestesia y lubricante, y distensión moderada no dolorosa, con aire, ver todo el aparato digestivo inferior.

En ellas podemos observar el origen del sangrado, tomar fotografías, reconocer tumoraciones y ulceraciones, diagnosticar formaciones diverticulares, su estado patológico, lo mismo que estenosis y un reconocimiento rápido de las tumoraciones benignas (divertículos) y malignas (cánceres), etc.

Hoy en día las técnicas han cambiado mucho. Existen analgésicos excelentes para el manejo de las molestias pre-examen y post-operatorias. El paciente debe ser atendido por un cirujano colorrectal. Este tendrá los conocimientos más actualizados respecto a dichas enfermedades.

Tratamiento

• Mantener una buena higiene anal y evitar rascar o frotar las hemorroides, para ayudar a prevenir las infecciones.
• Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, líquidos abundantes​
• Corregir las diarreas.
• Evitar comidas muy sazonadas, picantes y grasas, así como el consumo de alcohol.
• Evitar esfuerzos al defecar.
• Reducir el tiempo de defecación.
• Utilizar papel higiénico suave o limpieza anal mediante baño con agua tibia.
• No es conveniente aplicar gasas frías o hielo ya que, si bien esta acción alivia el dolor temporalmente, el frío impide que se disuelva el trombo que causa las hemorroides.

Manejo quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se debe realizar siempre que el mejoramiento de hábitos y tratamiento médico no sean suficientes o cuando ya existe inicio de las complicaciones y generalmente para hemorroides de tercero y cuarto grado o incluso las de segundo grado que no respondieron a otras alternativas no quirúrgicas de manejo. La hemorroidectomía es la cirugía empleada para quitar las venas que se han hinchado o dilatado alrededor del ano.

Para la intervención de hemorroides el paciente se puede someter a anestesia general o bien a una local (anestesia local o anestesia espinal) con sedación. Las venas dilatadas (hemorroides) se quitan y se deja en la zona un paquete de gasas estériles para disminuir la hemorragia.

Existen varios tipos de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides, pueden dividirse en dos:

1) una es la técnica abierta, cuando se realiza resección o extirpación de las hemorroides y se deja la herida abierta para permitir que cicatrice por segunda intención;

2) la otra es la técnica cerrada, donde se retira el tejido hemorroidal y la mucosa del conducto anal afectada y los bordes de la herida se afrontan nuevamente para dejarla cerrada.

Otras técnicas son con el empleo de engrapadoras, éstas se introducen por el ano y engrapan y cortan el tejido redundante, realizando una hemorroidopexia.

El tratamiento más novedoso consiste la hemorroidectomía con láser, que permite la operación bien con anestesia local o zonal y el paciente puede retomar la vida normal en uno o dos días. Aunque esta técnica no ha demostrado una clara ventaja con las técnicas tradicionales si se incrementa el costo de la cirugía ya que se requieren de equipos e intrumentales especializados.

Durante la convalescencia el paciente puede experimentar un fuerte dolor después de la cirugía cuando contrae o relaja el ano, por lo que deben administrarse analgésicos. Para evitar el uso de papel sobre el ano, deben usarse lavados en bidé después de la defecación. Además, los baños templados servirán para disminuir las contracciones dolorosas del ano, y pueden calmar el picor y la quemazón de la zona. Se puede esperar una completa recuperación en dos semanas. La analgesia intratecal ha demostrado una reducción significativa del dolor en el paciente después de la operación en la primeras 24 horas.

Tratamiento quirúrgico minimamente invasivo

El tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo va dirigido principalmente a pacientes con grado I y II, aunque aplican en algunos casos de grado III y IV. Los pacientes pueden manejarse de forma ambulatoria, es decir, sin necesidad de internamiento hospitalario. Su objetivo es remover o destruir las hemorroides, la fibrosis secundaria al proceso de cicatrización ayuda a dar firmeza a los tejidos, previniendo un nuevo prolapso. Sus complicaciones son poco frecuentes y mínimas.​

Los tratamientos habituales son:​​​

• Ligadura on bandas hemorroidales (Banding): Se coloca una banda de goma alrededor de la base de las hemorroides, esta corta la circulación y la hemorroide sufre necrosis. Este método ha sido hasta ahora el más efectivo entre los tratamientos de mínima invasión.​​
• Fotocoagulación con rayos infrarojos: Usa aparatos especiales para quemar las hemorroides.​
• Fotocoagulación cón láser: Usa aparatos especiales para quemar las hemorroides.​
• Escleroterapia: Se inyecta una substancia química que produce degeneración del tejido hemorroidal.​
• Crioterapia: Congelación.
• Procedimiento para Prolapso y Hemorroides (PPH): Es una técnica de reciente aplicación donde por medio de grapas se reposiciona el tejido mucoso y se disminuye el flujo sanguíneo a las hemorroides.​
• Desarterialización hemorroidal transanal (THD): Técnica de reciente aplicación que consiste en la desarterialización hemorroidal transanal (de donde vienen las iniciales THD) ​ guiada por Doppler, mediante ligadura de las seis ramas de la arteria hemorroidal superior, causa del hiperflujo arterial y, por lo tanto, de la congestión y del sangrado de las almohadillas hemorroidales, que se levantan y se ligan en alto en el canal rectal. En caso de prolapso muco-hemorroidal, como normalmente ocurre en los grados III y IV de la patología hemorroidal, usando los mismos puntos de la desarterialización se procede a la plicatura del prolapso que se realiza hacia abajo hasta dos centímetros de la línea dentada de modo que, ligando al final de la plicatura, se obtiene la subida del prolapso mucoso y de las almohadillas prolapsadas (lifting) dentro del canal rectal, para las que se vuelven a colocar las almohadillas hemorroidales en su posición natural. Posteriormente tiene lugar la fibrosis provocada desde el punto utilizado para el procedimiento (ácido poliglicólico) para fijar definitivamente la mucosa y las almohadillas hemorroidales a la pared muscular del recto. Este método THD, si se realiza correctamente, reduce al mínimo el dolor post-operatorio, ya que no se interviene bajo la línea dentada, ubicación del dolor somático. La resolución del prolapso es particularmente eficaz ya que, aún siendo asimétrico, la pexia se efectúa con tantas plicaturas como sean necesarias para la reducción eficaz del prolapso en el punto tratado. Resulta mínimamente invasivo ya que no se cortan ni se extirpan tejidos del canal ano-rectal ​. Además, esta mínima invasividad es también el motivo por el que no pueden producirse complicaciones importantes. El método es repetible y no obstaculiza la ejecución de otras intervenciones eventuales en el canal ano-rectal, ya que tres meses después de la intervención hay una completa restitutio ad integrum, es decir, el canal ano-rectal recupera su anatomía normal, como si no se hubiera sometido a ninguna intervención ​.

Prevención y tratamiento

Se debe hacer ejercicio por lo menos tres veces a la semana durante media hora (caminar, correr o bicicleta estática) con el fin de mejorar la circulación general de su cuerpo. Los alimentos poco recomendados son los irritantes y condimentos tales como los chiles, las especias y aderezos, el ajo^{[cita requerida]}, el perejil, la cebolla y la mostaza, la salsa de tomate, el tomate, el vinagre, el café, el chocolate negro, el té negro o el té de canela, el alcohol, todas las frutas no maduras o ácidas (como el limón, la mandarina, la naranja, la piña, la toronja), las que tienen mucho hueso (como la tuna o higo chumbo, la fresa o la guayaba) y las astringentes (manzana, pera, granada, marañón, membrillo).

Los alimentos recomendados son todos aquellos que tengan fibra, como el pan o tortilla hecha con harina integral, la verdura o fruta que se pueda comer con cáscara o bagazo (como la uva) o blanda (como la banana o papaya), con el fin de reblandecer la materia fecal y hacer más fácil su expulsión, y tomar mucha agua (siempre hervida o purificada).

Otro tipo de tratamiento no quirúrgico para las hemorroides es el uso de fotocoagulación, criocirugía, radiofrecuencia o ligadura con banda elástica. Estas opciones generalmente están consideradas para las hemorroides de grado II y algunas de grado III.

Referencias

• Villanueva Carranza Rosales Juan Manuel : Enfermedad hemorroidal en unidad médica de alta especialidad, en Rev Gastroenterol Mex., 71 (4 pág. 428-432), 2006. ISSN.
• Standards Practice Task Force ASCRS: "Practice parameters for the management of hemorrhoids", en Dis. Colon Rectum (48 pág. 428-432), 2005.

Enlaces externos

• En MedlinePlus hay más información sobre Hemorroide
• Contra las hemorroides, nada de agua fría. Vivir Mejor (16-7-2007).