Diarrea

Diarrea
Sección de colon inflamado por colitis, una de las causas de diarrea.
Especialidad	infectología gastroenterología

La diarrea—del griego antiguo διάρροια (diárrhoia), es decir, διά (dia) «a través»" y ῥέω (rhein) «corriente o flujo»—es una alteración de las heces en cuanto a volumen, fluídez o frecuencia en relación anormal a la fisiológica,​ lo cual conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, pudiendo estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito. De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud, la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países del Tercer Mundo, intimamente asociada a la deshidratación. La diarrea afecta a todas las razas, sexos, edades y regiones geográficas del mundo, afectando a más de 500 millones de niños. Además de la gran perdida de agua que supone las evacuaciones diarréicas, los pacientes, por lo general niños, pierden cantidades peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes.

La definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones al día o el aumento de la cantidad de heces a más de 200 g / 24 h en sujetos adultos.​ El paciente lo percibe como una disminución en la consistencia de las heces que causa urgencia y/o molestia abdominal. Este a menudo incontrolable deseo de evacuar suele ser el único o principal problema, acompañado con mucha frecuencia de cólicos y,​ dependiendo de la etiología, puede acompañarse de moco, pus o sangre en las heces. Se entiende por diarrea crónica cuando el cuadro se extiende por más de dos semanas (rara vez infecciosa)​ y diarrea aguda si la duración es menor a dos semanas.​

En veterinaria, todos los animales con diarrea aguda muestran características comunes y requieren un abordaje clínico simliar.​ El diagnóstico se establece a través de la historia clínica y de los signos clínicos, y se confirma posteriormente mediante los resultados de la evaluación de las heces, la bioquímica sanguínea y el hemograma.​

Clasificación

La diarrea puede ser clasificada de la siguiente manera, fundamentado en el mecanismo de producción:

• Diarrea osmótica: se caracteriza por una inadecuada absorción de las sustancias de la luz intestinal. Se ve principalmente en síndromes de malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celiaca o la absorción de solutos mal absorbidos;
• Diarrea secretora: se ve un aumento en la secreción o disminución de la absorción de electrolitos y agua en la luz intestinal. Es casi siempre causada por toxinas de una bacteria, por ejemplo, la toxina del cólera o la de Escherichia coli,​ tomando en cuenta también la posibilidad de un tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP);​
• Diarrea inflamatoria: con aumento de permeabilidad de la mucosa intestinal. A menudo debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer de colon, colitis ulcerosa, etc., o en patologías donde no se absorben los ácidos biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos. Puede producirse incluso con el hipertiroidismo.
• Diarrea debida a motilidad: bien sea por un aumento de la motilidad intestinal presente por ejemplo en el síndrome de colon irritable, después de una cirugía, trastornos hormonales, o una neuropatía diabética o bien una disminución de la motilidad intestinal.​

Etiología

Causas de diarrea:​ Intolerancia a la lactosa Enfermedad pancreática Síndrome de intestino corto Síndrome posgastrectomía Hipertiroidismo Colestasis Enfermedad celíaca (intolerancia al gluten) Síndrome de malabsorción Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Causas infecciosas Virales Bacterianas Parasitarias Hongos

Infecciones virales: Norovirus Rotavirus Adenovirus

Infecciones bacterianas: Salmonella Shigella Campylobacter Vibrio cholerae Escherichia coli enteroinvasiva Escherichia coli enterotóxica Yersinia enterocolitica Vibrio parahemolyticus

Infecciones parasitarias: Protozoarios: Giardia lamblia Entamoeba histolytica Blastocystis Dientamoeba fragilis Cryptosporidium Isospora Cyclospora Toxoplasmosis Malaria Organismos multicelulares: Ascaris Trichuris Strongyloides Filariasis Toxocara Echinococcosis Cysticercosis Cestoda Trematoda Schistosoma Uncinariosis y oxiuros Infecciones por hongos Candida

Otras causas: Colitis isquémica Colitis por radiación Diarrea secretora Síndrome del intestino irritable Abuso de laxantes Síndromes congénitos Toxinas bacterianas Drogas o venenos Tumor neuroendocrino Neoplasias Enfermedad de Addison

En condiciones normales, la absorción intestinal es mayor que la secreción de modo que se favorece a la absorción, con lo que, por lo general, más del 90% del contenido que llega al intestino es absorbido a lo largo del tracto gastrointestinal. Si se produce cambios en el flujo bidireccional, es decir, si se aumenta la secreción o se disminuye la absorción, el volumen que llega al colon supera su capacidad de reabsorción, con lo que aparece la diarrea.

La diarrea es una condición que puede ser un síntoma de una lesión, una enfermedad, de una alergia, de la intolerancia a ciertos alimentos (fructosa, lactosa), enfermedades producidas por los alimentos o exceso de vitamina C y es acompañada generalmente de dolor abdominal, y a menudo náusea y vómito. Hay otras condiciones que implican alguno pero no todos los síntomas de la diarrea, así que la definición médica formal de la diarrea implica la defecación de más de 200 g/día (aunque el peso formal de las heces para determinar un diagnóstico, nunca se determina realmente).

Ocurre cuando el colon no absorbe suficiente fluido. Como parte del proceso de la digestión, los diversos órganos excretan grandes cantidades de agua (entre 8 y 10 litros, en un adulto de 80 kg), que se mezcla con el alimento y los líquidos ingeridos. Así, el alimento digerido es esencialmente líquido antes de alcanzar el colon. El colon absorbe el agua, dejando el material restante como una hez semisólida. Sin embargo, si se daña el colon o se inflama, se inhibe la absorción del agua, resultando en heces acuosas.

La diarrea es comúnmente causada por infecciones virales pero también a menudo es el resultado de toxinas bacterianas. En condiciones sanitarias y con el alimento en buen estado y agua potable, los pacientes se recuperan de esas infecciones virales en algunos días o a lo sumo, en una semana. Sin embargo, a individuos mal alimentados o que viven en condiciones de poca higiene la diarrea puede conducirlos a una deshidratación grave y puede llegar a ser peligrosa para la vida si no se trata a tiempo.

Diarrea aguda

Se puede definir como la diarrea que dura por lo menos 2 semanas y también se denomina gastroenteritis. Casi siempre se ha presumido como contagiosa, aunque solo una minoría de casos están plenamente comprobados. A menudo, lo que se hace es tranquilizar al paciente, asegurarse de que recibe cantidades adecuadas de fluido, y esperar a ver su evolución. En casos más graves, o donde es importante encontrar la causa de la enfermedad, se requerirá un cultivo de heces.

Los organismos más comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son el Campylobacter (un organismo de origen animal), la Salmonella (también de origen animal), la Criptosporidiosis (origen animal) y la Giardia lamblia (que vive en el agua potable). La comida en descomposición esta asociada con infecciones de Salmonella. La Shigella (causante de disentería) es menos común, y generalmente de origen humano. El cólera es raro en los países occidentales. Es más común en viajeros y se relaciona generalmente con el agua contaminada: su última fuente es probablemente el agua de mar.

La Escherichia coli es probablemente una causa muy común de la diarrea, especialmente en viajeros, pero puede ser difícil detectar con la tecnología actual. Los tipos de E. coli varían de región a región y de país a país. Los virus, particularmente los rotavirus, son comunes en niños (la diarrea viral se diagnostica mal, casi siempre por personas ajenas a la práctica médica). El virus de Norwalk es raro.

Los alimentos en descomposición, o con toxinas o venenos pueden causar diarrea. Entre estas toxinas está la del estafilococo (a menudo encontrada en productos lácteos que han estado en contacto con alguna herida infectada de las personas que han intervenido en su elaboración), y el bacilo cirio (por ejemplo, el arroz en los restaurantes chinos).

Los parásitos y los gusanos pueden causar diarrea pero casi siempre van acompañados de síntomas como pérdida del peso, irritabilidad, erupciones en la piel o comezón anal. El más común es la lombriz intestinal (se trata más bien de un fastidio que de una enfermedad médica grave). Otros gusanos, tales como la causante de anquilostomiasis, la Ascaris, y la solitaria son más significativas médicamente y pueden causar pérdida de peso, anemia, malestar general y problemas de alergia. La disentería amébica debido a la Entamoeba histolytica es una causa importante de diarrea sangrante en viajeros y también, a veces, en países occidentales, y requiere un tratamiento médico apropiado y completo.

Causas de Diarrea Infantil Aguda

Acuosa

Con sangre (Disentérica)

Secretora

Osmótica

Invasiva

No invasiva

Vibrio cholerae ECET Vibrios no cólera Shigella

Virus G. lamblia Cryptosporidium Laxantes Desnutrición

Shigella ECEI Salmonella no tifoidea Campylobacter jejuni Yersinia

E. coli O157:H7 ECEP Clostridium difficile

Disentería

Generalmente, si hay sangre visible en las heces, se le conoce como disentería o diarrea disentérica. El rastro de sangre es indicativo de una invasión al tejido intestinal. La disentería es causada por un exceso de agua por liberación de la hormona antidiurética de la glándula pituitaria posterior. Disentería es un síntoma de Shigelosis, Entamoeba histolytica, y la Salmonelosis.

Malabsorción

La malabsorción es una incapacidad para absorber los alimentos, principalmente en el intestino delgado, pero también puede ser debido a disfunción del páncreas. Las principales causas incluyen la enfermedad celiaca (intolerancia al trigo, el centeno, la cebada y el gluten, la proteína del grano), la intolerancia a la lactosa que es una intolerancia al azúcar de la leche, no común en los europeos), o a la fructosa, anemia perniciosa (deterioro de la función intestinal debido a la incapacidad para absorber la vitamina B12), la pérdida de las secreciones pancreáticas (puede ser debido a la fibrosis quística o una pancreatitis), el síndrome de intestino corto por una operación quirúrgica, la fibrosis por radiación, generalmente tras el tratamiento del cáncer, y de otras medicamentos, incluidos los agentes utilizados en quimioterapia.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Esta patología se caracteriza por la superposición de dos tipos de trastornos de origen desconocido:

• La colitis ulcerosa crónica, que se caracteriza por diarrea con sangre y la inflamación afecta principalmente a la parte distal del colon cerca del recto.
• La enfermedad de Crohn, que generalmente afecta segmentos bastante bien demarcados del intestino en el colon y, a menudo afecta a la porción final del intestino delgado.

Síndrome de Intestino Irritable

Otra posible causa de la diarrea es el síndrome de colon irritable (IBS). Síntomas de la definición de SII: dolor o malestar abdominal aliviado por la defecación e inusual heces (diarrea o estreñimiento o ambos) o frecuencia de las heces, por lo menos 3 días a la semana durante los últimos 3 meses. [5] SII síntomas pueden estar presentes en pacientes con un variedad de condiciones incluyendo las alergias a los alimentos, diarrea infecciosa, celiaca, y enfermedades inflamatorias del intestino. El tratamiento de la enfermedad (la enfermedad celiaca, alergia a los alimentos, bacterianas dysbiosis, etc) por lo general resuelve la diarrea. El SII puede causar hipersensibilidad visceral. Si bien no hay tratamiento para el SII indiferenciado, los síntomas, incluyendo la diarrea, a veces puede ser gestionado a través de una combinación de cambios en la dieta, los suplementos de fibra soluble, y / o medicamentos.

Es importante señalar que el SII se puede confundir con giardiasis desde las pruebas de detección de falsos negativos Giardia puede resultar en una misdiagnoses de la causa, una infección parasitaria.

Otras causas importantes

• Enfermedad isquémica del intestino. Esto normalmente afecta a las personas de edad avanzada y puede ser debido a la obstrucción de las arterias.
• El cáncer de intestino: Algunos (pero no todas) de los cánceres de intestino pueden tener diarrea asociada. El cáncer del intestino grueso es más común.
• Tumores secretores de hormonas: algunas hormonas (como la serotonina) puede causar diarrea si se excreta en exceso (por lo general de un tumor).
• Diarrea de sales biliares: el exceso de sales biliares entran en el colon en lugar de ser absorbidos al final del intestino delgado puede causar diarrea, por lo general poco después de comer. Sales biliares la diarrea es un mal efecto secundario de la vesícula biliar de eliminación. Por lo general, es tratada con colestiramina, un secuestrante de ácidos biliares.
• Enfermedad celiaca
• Protozoos intestinales tales como la giardiasis

Alcohol

Diarrea crónica puede ser causada por la ingestión crónica de etanol. El consumo de alcohol afecta la capacidad del organismo para absorber el agua - esto es a menudo un síntoma que acompaña a una resaca después de un período de sesiones borracheras. El alcohol es absorbido en el intestino y la absorción de las células intestinales, la toxicidad a causa de estas células pierden su capacidad de absorber agua. Esto lleva a un flujo de líquido desde el revestimiento intestinal, que es a su vez absorben mal. La diarrea suele durar varias horas hasta que el alcohol es desintoxicado y retirado de el sistema digestivo. Los síntomas van desde una persona a otra y se ven influidos por la cantidad consumida, así como las diferencias fisiológicas.

Patogenia

Para evacuar el contenido de la zona baja del aparato digestivo, la fluidez de dicho contenido en los intestinos delgado y grueso se aumenta. El transporte activo de Na⁺ dentro del intestino inicia un transporte inverso de sodio. Esto hace que Cl^- y el HCO₃ sigan inactivos, así como el agua. En los intestinos, el agua diluye las toxinas y hace que éstos se contraigan debido al aumento en la distensión intestinal. Estas contracciones empujan el contenido de la zona más baja del Intestino grueso hacia afuera del canal anal. Los medicamentos como la loperamida se diseñan para prevenir tales contracciones en respuesta a la distensión, y no se deben utilizar para prevenir la diarrea. Tal inhibición prolonga la infección o la irritación, y puede causar un empeoramiento a corto plazo por el retraso de la evacuación del contenido del intestino.

Mecanismo citopático

Es el mecanismo fundamental de los virus, entre ellos Rotavirus, Calicivirus y el Astrovirus. El lugar de afección es el intestino delgado proximal, donde se produce una destrucción de los enterocitos maduros. Se produce una disminución transitoria de las disacaridasas así como de la bomba de sodio y, por tanto de la absorción acoplada en paralelo de otros nutrientes absorbidos junto con el sodio. Así, llega un exceso de agua al colon donde el contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorción. La diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a deshidratación y con frecuencia se acompaña de vómitos e intolerancia transitoria a la lactosa.

Mecanismo enteroinvasor

Los gérmenes inicialmente adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio intestinal donde se multiplican. Es el mecanismo clásico de bacterias como Salmonella, Shigella, Escherichia coli enteroinvasor, Yersinia y el Campylobacter. Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un riesgo de bacteriemia. Las heces presentan leucocitos, moco (respuesta inflamatoria del colon) y podrán tener sangre si hay afección de la submucosa. La diarrea será habitualmente menos copiosa que en el mecanismo enterotóxico. La zona de inflamación tiende a tener liberación de prostaglandinas producidos por estimulación de la adenilciclasa. Es el mecanismo fundamental de los virus, entre ellos Rotavirus, Calicivirus y el Astrovirus. El lugar de afección es el intestino delgado proximal, donde se produce una destrucción de los enterocitos maduros. Se produce una disminución transitoria de las disacaridasas así como de la bomba de sodio y, por tanto de la absorción acoplada en paralelo de otros nutrientes absorbidos junto con el sodio. Así, llega un exceso de agua al colon donde el contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorción. La diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a deshidratación y con frecuencia se acompaña de vómitos e intolerancia transitoria a la lactosa.

Mecanismo enterotóxico

Es el mecanismo fundamental del Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxígeno, Citrobacter y Cryptosporidium, en el cual segregan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito y estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros (AMPc o GMPc), que actúan como secretagogos, pues inhiben la entrada de sodio y cloro en la parte superior de la vellosidad intestinal y favorecen la salida de sodio y agua en las criptas de las vellosidades. En este tipo de diarrea las deposiciones serán líquidas explosivas, sin sangre. La pérdida de líquidos será mayor y habrá mayor riesgo de deshidratación.

Mecanismo citotóxico

Es mucho más raro y se produce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrágico y, a menudo, Shigella. En el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.

Diagnóstico

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea​

Signos	Plan A	Plan B	Plan C
Definición	Leve o inaparente	Moderada o clínica	Grave
Pérdida de agua corporal	Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso	50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso	100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)
Condición general	Bien, alerta	Irritable	Letárgico o inconsciente
Globo ocular	Normales	Algo hundidos	Muy hundidos y secos
Lágrimas	Presentes	Ausentes	Ausentes
Mucosa oral	Húmeda	Seca	Muy seca
Sed	Paciente bebe normalmente	Paciente bebe con avidez, sediento	Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
Pliegue cutáneo	Vuelve a lo normal rápidamente	Se retrae lentamente < 2 s	Se retrae muy lentamente > 2 s
Tratamiento	Plan A	Plan B	Plan C
Rehidratación oral	Mucosa húmeda, lágrimas	Ojos hundidos, mucosa seca	Terapia intravenosa

Tratamiento

Aunque no suele ser peligrosa, la diarrea ha causado millones de muertes alrededor del mundo, principalmente como consecuencia de la deshidratación. Por esa razón, el principal tratamiento contra la diarrea implica un consumo de cantidades adecuadas de agua para sustituir la pérdida de líquidos, mezclada preferiblemente con electrolitos para recuperar las sales minerales esenciales y ciertos nutrientes. En la mayoría de los casos un tratamiento adicional o el consejo médico resultan innecesarios. Los siguientes tipos de diarrea indican generalmente la necesidad de supervisión médica:

• diarrea en niños pequeños
• diarrea moderada o grave en niños
• diarrea acompañada de sangre: véase disentería
• diarrea continua durante más de dos semanas
• diarrea asociada con alguna otra enfermedad más general tal como dolor de estómago o abdominal, fiebre, pérdida de peso, etc.
• diarrea en turistas o viajeros (probablemente debida al resultado tener infecciones exóticas tales como parásitos)
• diarrea en personas que manipulan alimentos (por el potencial que tienen de infectar a otros),
• diarrea en instituciones (hospitales, guarderías, clínicas de reposo mental, centros sanitarios, centros geriátricos, etc.)

Recomendaciones dietéticas

Archivo:Bristol Stool Chart.png

En la Escala de heces de Bristol, los números 5 a 7 son tipos de diarrea.
Tipo 1: pedazos duros separados, como nueces (difícil de excretar)
Tipo 2: con forma de salchicha, pero lleno de bultos
Tipo 3: como una salchicha pero con rajaduras en la superficie
Tipo 4: como una viborita, suave y blanda
Tipo 5: pedazos blandos con bordes claros (se excretan fácilmente)
Tipo 6: pedazos blandos con bordes deshechos
Tipo 7: aguado, sin ningún trozo sólido, enteramente líquido.

Las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la diarrea son las siguientes:

• No tomar alimentos sólidos durante 16 horas
• Tomar sólo agua, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeñas cantidades de manera continua, sin forzar
• Controlada la primera fase (menos de 3 o 4 deposiciones al día) se introducirá gradualmente una dieta sólida, siempre en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma
• Se mantendrá la hidratación con agua, agua de arroz o caldo vegetal

Alimentos recomendados:

• Sopa de arroz, arroz muy hervido
• Sopa de zanahoria
• Puré de patatas y patata hervida
• Sopa de pescado
• Sopa de plátano verde
• Carne de aves (pollo, pavo, etc.) cocida o a la plancha

En el desayuno tomar pan tostado e infusiones claras de té o manzanilla, endulzadas con edulcorante (sacarina, acesulfamo, sucralosa).^{[cita requerida]}

Alimentos no recomendados por razón de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:​

• Leche y otros productos lácteos como helados o queso
• Frutas cítricas y verduras que contienen mucha fibra, como los limones, naranjas y toronjas
• Alimentos grasosos como almendras, nueces, avellanas o frituras
• Pan negro, pan integral, pan con salvado
• Dulces, caramelos, chocolate, pasteles, azúcar...
• Bebidas muy frías y todo tipo de refrescos así como agua con gas (gaseosa)
• Evitar grandes cantidades de los edulcorantes aspartamo y sorbitol
• Pasta

Antibioticoterapia

Los antibióticos son usados para tratar ciertas formas específicas de diarreas, para lo cual suele ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiológico de heces, en el que se identifica el organismo causante de la enfermedad y su resistencia microbiana. Los antibióticos no son efectivos ante diarreas causadas por virus.

• Cotrimoxazol, una combinación de trimetoprima y de sulfametoxazol, por lo general a dosis de 40 mg/kg cada día por 5 días tiende a ser indicada en diarreas causadas por Shigella dysenteriae.
• Cloranfenicol, por lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada día por 10 días se indica en la diarrea por fiebre tifoidea. La ciprofloxacina también tiene una excelente actividad contra la Salmonella typhi a dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 días.
• La eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al día y otros macrólidos pueden emplearse donde esté involucrado el Campylobacter jejuni.
• La doxiciclina y las quinolonas se usan con efectivdad en contra de la cólera.
• La vancomicina 0,5 - 3,0 g cada 6 horas o el metronidazol de 500 - 700 mg cada 6 horas son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile.

Rehidratación

Tomar líquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratación leve y moderada.​

Plan A, en diarrea aguda sin deshidratación aparente. Aportar mayor cantidad de líquido que lo perdido. En pacientes menores de 1 año de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentación adecuada para la edad, buena concentración calórica, higiénicos, no concentrados, de buen sabor para el niño, baratos y culturalmente aceptables: continuar con la lactancia materna o su dieta habitual para niños y adultos.

Plan B, en diarrea aguda con deshidratación clínica moderada. El objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO), usando sales de rehidratación oral (SRO) para corregir el déficit de agua y electrólitos y recuperar el equilibrio hidrostático.

Plan C, en diarreas con deshidratación grave o choque circulatorio y cuyo objetivo es tratar la deshidratación rápidamente. La rehidratación intravenosa está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock.

Prevención

• Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.
• Lavar las manos al salir del baño.
• Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.
• Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.
• Exigir a la correspondiente entidad gubernamental, en el caso de no presentar las condiciones sanitarias adecuadas, el derecho de contar con un suministro de agua potable y el alcantarillado correspondiente. En el caso de ser negado tal derecho, como es el caso de muchos pueblos,seguir denunciando hasta que logren que les presten atención.

Véase también

• Enfermedad gastrointestinal
• Estreñimiento
• Blastocystis hominis

Enlaces externos

• MadeInWeb.com.ar (la diarrea estival en los niños).
• En MedlinePlus hay más información sobre Diarrea