Encefalopatía de Wernicke

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Encefalopatía de Wernicke
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CIE-10 E51.2
CIE-9 265.1
DiseasesDB 14107
MedlinePlus 000771
eMedicine emerg/642
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La encefalopatía de Wernicke o enfermedad de Wernicke (inicialmente llamada poliencefalitis hermorrágica superior) es una enfermedad neurológica y eventualmente psiquiátrica, producida principalmente por la deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y que se puede caracterizar por trastornos en la movilidad ocular (nistagmo y oftalmoplejia), descoordinación para caminar (marcha atáxica) y/o confusión (u otros cambios de la condición mental).[1] [2] Sin embargo, también se han observado otros síntomas como los relacionados con el sistema autónomo, e incluso casos con síntomas inespecíficos únicamente, especialmente en las etapas tempranas de la evolución.

La deficiencia de tiamina genera una variedad de afectaciones debido a sus múltiples e importantes funciones. Uno de los cuadros clínicos observables es la encefalopatía de Wernicke, otros lo son la psicosis de Korsakoff y el beriberi en sus múltiples formas. Los síntomas de cualquiera de estas enfermedades a menudo se superponen. A la encefalopatía de Wernicke, cuando es mantenida en el tiempo, puede sumarse la psicosis de Korsakoff y a la superposición de los signos y síntomas de ambas condiciones se denomina síndrome de Wernicke-Korsakoff.[3]

A pesar que uno de los tres casos inicialmente descritos por Carl Wernicke era el de una mujer no alcohólica hospitalizada por ingerir ácido, esta encefalopatía ha sido erróneamente considerada una enfermedad propia de los alcohólicos.[3] Tradicionalmente, se la describió con una tríada de síntomas que son: oftalmoplejia, ataxia y confusión. Sin embargo, esta tríada sólo se presentaría en el 10% de los casos,[4] [5] lo que ha obligado a revisar los criterios clásicos de diagnóstico.  

Se estima que esta encefalopatía está presente en el 2% de la población general y que menos del 15% de los casos es diagnosticado, probablemente por no presentar los síntomas clásicos esperados.[1] Su prevalencia es seis veces mayor entre quienes abusan del alcohol.  

Diversas enfermedades pueden conducir a la enfermedad de Wernicke[3] [6]  y varias de ellas necesariamente conducen a múltiples carencias, como por ejemplo la hiperemesis gravídica y en consecuencia se requieren múltiples suplementos. Incluso diversos autores sostienen que en la práctica clínica los casos de deficiencia exclusiva de tiamina son raros.[7] [8] Cuando esta encefalopatía es tratada tempranamente suele revertirse, especialmente si los enfermos no habían incurrido en excesos de alcohol.   

El hipotálamo.

Historia[editar]

Se suele atribuir al neurólogo y psiquiatra alemán Karl Wernicke las primeras descripciones de esta enfermedad en 1881. El psiquiatra ruso Sergei Korsakoff publicó una serie artículos al respecto entre 1887 y 1891. Su vínculo con la deficiencia en tiamina recién se estableció en la década de 1930.

Epidemiología[editar]

No existen estadísticas concluyentes, todas las investigaciones se basan en estudios parciales y, por las limitaciones éticas para realizar estudios controlados, es poco probable que éstos lleguen a realizarse. En diversas series necrópsicas se han observado las lesiones características de la Encefalopatía de Wernicke entre 0,8% y 2,8% de los casos y en 12,5% o más entre alcohólicos. Esta cifra asciende al 35% de los alcohólicos si se incluye el daño cerebeloso debido a la insuficiencia de tiamina.[9] A estos porcentajes deberían sumarse los daños fetales e infantiles con las posteriores limitaciones intelectuales.[10]     

Las observaciones necrópsicas se realizaron en diversos hospitales con el material disponible que no necesariamente refleja al conjunto de la población. Además considerando las etapas disfuncionales iniciales, las anteriores a la generación de lesiones anatómicamente observables, puede estimarse que los porcentajes son mayores. De las historias clínicas de estos casos hallados surge que sólo entre el 5% y el 14% había sido diagnosticado en vida.[4] [11] Los alcoholistas han tenido mayor índice de diagnósticos porque suelen presentar los síntomas clásicos con más frecuencia y porque ese hábito ha sido tradicionalmente ligado a la EW.

Aunque de varias series necrópsicas se concluye que la mayoría de los casos son de alcohólicos, en una serie realizada en Recife, Brasil, se hallaron 36 casos de los que sólo siete habían sido alcohólicos (aprox. 20%) y una escasa minoría había padecido desnutrición. Ninguno de estos enfermos fue diagnosticado en vida.[12] En otro trabajo, una revisión de casos publicados entre 2001 y 2011 se hallaron 53 de los cuales apenas 10 fueron de alcoholistas, también en torno al 20%.[13] Entre la minoría de pacientes que fue diagnosticado y no acató el tratamiento la letalidad alcanzó el 17%.    

Los principales factores determinantes del deceso han sido las infecciones y las disfunciones hepáticas.[1] A pesar de su importante prevalencia la encefalopatía de Wernicke sigue estando subdiagnosticada. [4] [14]   

Cerebelo.

Etiología[editar]

La encefalopatía de Wernicke ha sido muchas veces considerada una enfermedad propia de los alcohólicos pero en realidad se la observa como consecuencia de varias enfermedades y recientemente se manifestó en muchos casos posteriores a la cirugía bariátrica. [15] Sus causas también pueden ser

  • Pancreatitis, disfunción hepática, diarrea crónica, enfermedad celíaca o de Crohn, uremia, tirotoxicosis.[16]
  • Vómitos persistentes,[6] hyperemesis gravidarum,[16] malabsorción, enfermedades o cirugías gastrointestinales[6]
  • Desnutrición, nutrición parenteral incompleta,[16] anorexia, dietas o ayunos.[6]
  • Quimioterapia,[15] diálisis o enfermedad renal,[16] diuréticos,[16] trasplante de células madre o de médula ósea.[6]
  • Cáncer, sida,[17]  Creutzfeldt-Jacob,[18] infecciones.[6]
  • La EW puede ocurrir en personas con niveles normales o altos de tiamina en suero. Puede ser debido a deficiencias genéticas que afectan a ciertas enzimas como son, por ejemplo, las que posibilitan el transporte de tiamina a través de la membrana mitocondrial.[13] Estas mutaciones genéticas específicas, incluyen la presencia de los X-ligados a la transcetolasa-como el 1 gene SLC19A2, transportador de tiamina o de mutaciones de la proteína y el gen de la aldehído deshidrogenasa-2, que puede predisponer al alcoholismo. [37] El alelo e3 APOE, que está implicado en la enfermedad de Alzheimer, puede aumentar el riesgo de desarrollar síntomas neurológicos.[15]  

Fisiopatología[editar]

La deficiencia de tiamina es la causa de la EW y cuando existen múltiples carencias igualmente se la considera primordial como consecuencia de sus escasas reservas orgánicas de solo unos 18 días y de las dramáticas consecuencias. La tiamina es primero metabolizada en su forma más activa, el difosfato de tiamina. También llamada B1, participa del metabolismo de la glucosa. Es una coenzima esencial en el ciclo de TCA y en la derivación de las pentosas fosfato. La tiamina es una coenzima para diferentes enzimas como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa o la alfacetoglutarato deshidrogenasa. Es así que participa en:[15] [19]

  1. Metabolismo de los carbohidratos.
  2. Producción de neurotransmisores como el ácido glutámico y el GABA.
  3. Metabolismo de los lípidos que son necesarios para la producción de glucosa.
  4. Modificación de aminoácidos.
  5. Neuromodulación.

Neuropatía[editar]

Entre los daños iniciales por la insuficiencia de tiamina estarían: el daño oxidativo, el daño mitocondrial conducente a la apoptosis y la estimulación directa de un camino pro-apoptótico.[20] También se producen cambios en los transportadores de GABA (subtipo GAT-3 y GFAP), en la síntesis de glutamina y en los canales de Aquaporin 4. [21]  Sucede la acidosis láctica local que a su vez provoca edematización, stress oxidativo, inflación y daño en la sustancia blanca. [22] Son afectadas tanto las neuronas como los astrocitos. En estos últimos, se altera la captación de glutamato a través de cambios en sus transportadores EAAT1 y EAAT2, lo que conduce a la excito-toxicidad. 

Anatomía patológica[editar]

A pesar de su nombre, la EW no está relacionada con el área de Wernicke, una región del cerebro relacionada con el habla y la interpretación del lenguaje.

En general, las lesiones por EW que se tratan tempranamente resultan revertidas. Las lesiones suelen situarse simétricamente en la región periventricular del diencéfalo, mesencéfalo, hipotálamo y vermis cerebeloso. Las afectaciones en el tronco encefálico pueden incluir a los núcleos III, IV, VI y VIII de los nervios craneanos, al núcleo medial del tálamo y al núcleo dorsal del nervio vago. Puede presentarse edema en las regiones contiguas del tercer y cuarto ventrículo, e incluso petequias y pequeños focos hemorrágicos.[23] En los casos crónicos se puede presentar la atrofia de los cuerpos mamilares.[24] También puede suceder la proliferación endotelial, hiperplasia de los capilares, desmielinización y pérdida neuronal menor. La barrera hemato-encefálica sufre alteraciones que pueden conducir a respuestas rápidas o inusuales a ciertos fármacos o alimentos. [25]

Diencéfalo.

Ubicación de la lesión y sus consecuencias[editar]

Se ha establecido la correlación entre varias áreas lesionadas y sus manifestaciones:

  • Tegmentum del tronco encefálico. - Oculares: cambios pupilares;  parálisis del músculo externo; parálisis de la mirada: nistagmo.
  • Hipotálamo y médula: núcleo dorsal del vago. – Disfunciones autonómicas:regulación de temperatura (vasoconstricción, piloerección, hidrosis, etc); cardio-circulatorias y respiratorias.
  • Médula: región vestibular y cerebelo. - Ataxia.
  • Núcleo dorsomedial del tálamo y cuerpos mamilares. – Síndrome amnésico para acontecimientos recientes.
  • Disfunción cerebral difusa.- Estados de confusión.
  • Tronco encefálico: sustancia gris periacueductal.- Reducción de la conciencia.[26]

Las lesiones hipotalámicas podrían incluso afectar al sistema inmune, lo que es bien conocido entre los alcohólicos que padecen mayor índice de displasias e infecciones.[27]


Cuadro clínico[editar]

La tríada de síntomas clásicamente atribuida a la encefalopatía de Wernicke ha sido:[13]

  • Oftalmoplejia - posteriormente extendida a movimientos oculares anormales o a cualquier alteración ocular.
  • Ataxia - posteriormente extendida a inestabilidad en la marcha o a cualquier signo cerebeloso.
  • Confusión - posteriormente extendida a cualquier cambio mental, incluída astenia.
  • Luego esta tríada se amplió también a deficiencias nutricionales.

Se estima que solamente un 10% de los enfermos presenta esa tríada[4] y que ello sucede en mayor porcentaje entre los pacientes alcohólicos. Actualmente algunos autores sostienen que los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos,[28] [29] o que incluso pueden permanecer inespecíficos. [27] Se estima que entre quienes alcanzan el  síndrome de Wernicke-Korsakoff  un tercio de los pacientes presenta solo uno de los síntomas de la tríada clásica.[30] Se han encontrado muchos otros indicadores sintomáticos, incluyendo:

  • Ambliopía, papiledema,[31] cambios pupilares, hemorragia retiniana, visión o audición disminuida,[32]  pérdida de visión.[33] [34]
  • Pérdida de audición.[35]
  • Fatigabilidad, apatía, irritabilidad, mareos, enlentecimiento psíquico y/o motor.[4]
  • Disfagia,[34]  rubor, apnea del sueño, epilepsia,[36] estupor.
  • Acidosis láctica,[37] molestias abdominales.
  • Disminución de la memoria, amnesia,[38] depresión,[39]  psicosis.[40] [41]
  • Hipotermia,[33] [42] [43] polineuropatía,[44] hiperhidrosis.[34] [45]

Aunque hipotermia se considera habitualmente cuando la temperatura desciende debajo de 35 ºC , este enfriamiento progresivo causado por la afectación del SNC debe ser atendido precozmente también con el fin de evitar el desarrollo de infecciones.[34] El paciente puede expresar sensación de frío y luego presentar piel fría, escalofríos, palidez, piloerección, temblor, taquicardia o hipertensión aún en ambientes templados. Es preciso el suministro externo del calor que el paciente no puede generar.·                

La regulación cardio-circulatoria es frecuentemente afectada. Se puede presentar:

  • Taquicardia, disnea, dolor de pecho, hipotensión ortostática y cambios en la presión y en la frecuencia cardíaca.[46]

La insuficiencia de tiamina a veces afecta a otro gran consumidor de energía: el miocardio y los pacientes pueden desarrollar cardiomegalia.[46] La deficiencia cardíaca con acidosis láctica es un síndrome a ser observado.[47] Las anormalidades cardio- circulatorias son un aspecto importante de la EW que no fue considerado en el enfoque tradicional [1] y que no pueden ser considerados una enfermedad aparte.

En los estados muy avanzados puede encontrarse hipertermia, tono muscular aumentado, parálisis espástica, disquinesias coreicas o coma. Se ha señalado a las infecciones como uno de los factores más comunes en desencadenar el deceso.[8] [1] Las infecciones están comúnmente presentes en los casos pediátricos.[48] [23] Como desencadenantes del deceso también se ha señalado a las disfunciones hepáticas.

A causa de la frecuente afectación del corazón, los ojos, el hígado y el sistema nervioso periférico diversos autores prefieren denominar “enfermedad de Wernicke” y no simplemente encefalopatía.[1] [49]

Ventrículos.

Síndrome de Korsakoff[editar]

Al síndrome de Korsakoff se lo considera  vinculado a la EW y se caracteriza por disminución de la memoria, del aprendizaje, alucinaciones, confabulación, confusión y cambios en la personalidad. [3] [50] Ocurre en un 80% o más de los pacientes alcohólicos con EW y es raro entre los que no abusaron del alcohol.[50] [15] En este síndrome se suele observar atrofia del tálamo y de los cuerpos mamilares, además de la afectación del lóbulo frontal. [27] En una investigación se observó que la mitad de los pacientes tienen buena recuperación del estado amnésico luego de períodos de 2 meses a 10 años. Un porcentaje muy alto de pacientes con el síndrome de Wernicke-Korsakoff también sufre de neuropatía periférica y muchos alcohólicos presentan solo esta neuropatía sin otros síntomas o signos.[51]

Pediatría[editar]

En una serie de casos pediátricos ninguno presentó la tríada clásica y predominaron las infecciones y las afecciones cardíacas.[48] En otro estudio hubo 22 casos de infección en 36 pacientes y se destacan las dificultades del diagnóstico.[52] Se presenta un caso de microcefalia causada por el transporte deficiente del pirofosfato de tiamina. [53]   

 Diagnóstico[editar]

El diagnóstico de la encefalopatía o enfermedad de Wernicke es clínico.[25] [6] No existen recursos paraclínicos seguros para un diagnóstico concluyente. En 1997, Caine et al. establecieron el criterio de diagnosticar EW cuando se presentaran 2 o más de los síntomas clásicos de la encefalopatía incluidas las señales de desnutrición.[6] La sensibilidad de este criterio alcanzó al 85% de la muestra estudiada contra el 23% del criterio clásico de los 3 síntomas. Caine realizó todo ese trabajo sobre casos de alcohólicos.

Sin embargo, autores posteriores consideran suficiente al menos uno de los 4 síntomas clásicos para sospechar la presencia de EW.[54] [55] Los protocolos de algunos hospitales británicos aconsejan suponer de la EW con solo uno de los siguientes síntomas: confusión, disminución del estado de conciencia (incluidos inconciencia, estupor o coma), pérdida de memoria, ataxia (o inestabilidad), oftalmoplegia (o nistagmo) o hipotensión inexplicable con hipotermia. Con la presencia de tan solo uno de estos indicadores consideran aconsejable la administración parenteral de tiamina.[56] A pesar de las dificultades sintomáticas y de la necesidad de nuevos criterios de diagnóstico, la EW sigue siendo de diagnóstico básicamente clínico. Ni la resonancia magnética ni las mediciones en suero relacionadas a la tiamina ni la no respuesta al tratamiento, son determinantes para todos los casos.

La sensibilidad de la RM es del 53% con una especificidad del 93%. La observación de edema es considerado la señal más frecuente en estos enfermos. Puede observarse:

  • Edema periacueductal y/o de los cuerpos mamilares.
  • Lesiones isquémicas de pequeños vasos.
  • Dilatación del sistema ventricular cerebral.

La localización atípica de las lesiones es más frecuente entre los no alcohólicos, mientras que el refuerzo del contraste en el tálamo y los cuerpos mamilares es frecuente entre los que abusaron de ese consumo.[24]  

La tomografía computarizada parece ser de escasa utilidad.[6] La tiamina puede ser mensurada por la actividad de la trancetolasa eritrocitaria o por la  medición in vitro de los niveles de tiamina difosfato. Niveles normales de  tiamina en el suero no necesariamente indican la ausencia de EW,[6]  puede tratarse de pacientes con dificultades en el transporte intracelular de tiamina. 

Tratamiento[editar]

La mayoría de los síntomas mejoran con sorprendente rapidez, especialmente si son tratados tempranamente pero con excepción de la pérdida de memoria que puede llegar a ser permanente.[51] La hiperhidrosis también es de difícil reversión. En pacientes en quienes se sospecha la EW, el tratamiento debe comenzar de inmediato.[27] Con anterioridad conviene retirar sangre para medir la presencia de tiamina, otras vitaminas y minerales. Luego se suministra 100 a 200 mg de tiamina por vía intravenosa preferentemente o en su defecto intramuscular por ser dolorosa, dos o tres veces por día y hasta que dejen de observarse mejorías. [49] Recién después se puede iniciar el tratamiento por vía oral.

Considerando la diversidad de causas posibles y la existencia de varias presentaciones sorprendentes, así como el muy escaso riesgo anafiláctico de la tiamina y la habitualmente importante respuesta terapéutica dentro del primer día, algunos autores calificados proponen la suplementación con tiamina parenteral por la simple sospecha de EW, tanto como un recurso de diagnóstico como de tratamiento.[6] Es sabido que la ausencia de mejoras no es suficiente para descartar la WE[57] aunque sea la prueba más abarcativa de casos.

Siempre que se administre glucosa, como en los alcohólicos hipoglicémicos, se debe administrar tiamina con anterioridad o al menos en forma conjunta, en caso contrario se agravará la condición del paciente.[15] Los consumidores abusivos de alcohol suelen tener una dieta insuficiente en varias vitaminas, absorción disminuida de tiamina, su metabolismo alterado, así como disminución de sus depósitos hepáticos por lo que se recomiendan dosis mayores, de 500 mg cada una.[22] Los efectos lesivos del alcohol no pueden dejar de considerarse.[50] [58] [59] En los pacientes con Korsakoff se recomiendan dosis de 1 g cada una.

De la observación de los edemas e incluso de los hallazgos necrópsicos de inflamación y de macrófagos[60] se ha concluido acertadamente en la administración transitoria de antiinflamatorios. [61] [62]  Otras dificultades nutricionales deben observarse,[63] [8] en particular la insuficiencia de magnesio, un co-factor de la transcetolasa que puede inducir o agravar la enfermedad.[8] [15] Los otros suplementos que pueden ser necesarios incluyen: cobalamina ( B12 ), ácido ascórbico ( C), ácido fólico, nicotidamina, cinc,[64] [65] fósforo[66] y calcio. También en algunos casos taurina, un aminoácido eventualmente esencial, que se ha mostrado conveniente en las manifestaciones cardiocirculatorias de la enfermedad.[67] [68] Algunos pacientes pueden mantener una buena calidad de vida si mantienen niveles muy superiores de tiamina en suero. Es recomendable el control nutricional de los pacientes. Puede manifestarse la acertada apetencia específica por algunos alimentos.

Cuando los síntomas persisten luego de la suplementación de nutrientes y la administración durante cierto plazo de antiinflamatorios, pueden ser convenientes otros medicamentos.[25] Cuando la situación lleve a sospechar la hipertrofia y la hiperplasia de capilares puede ser conveniente el uso de ginkgo bilova para mejorar la irrigación. Así como de coQ10 (ubiquinona) para facilitar las funciones mitocondriales y de fluoxetina para aumentar la presencia de serotonina en las áreas vinculadas a la termorregulación. Por otra parte, la sulbutiamina se ha observado eficaz en las exacerbaciones de fatiga.[25] Como suele suceder en las enfermedades neurológicas, los síntomas de esta encefalopatía pueden agravarse luego de enfriamientos, esfuerzos físicos, infecciones o por ciertos fármacos. Este deterioro es potencialmente peligroso cuando predispone al paciente a la hipotermia y al deterioro inmunitario, facilitándose la aparición de infecciones inter-recurrentes que pueden llevar a un círculo vicioso de peores consecuencias.[8] Para superar este ciclo se ha propuesto un tratamiento farmacológico para iniciar apenas superada la infección y no antes porque de las áreas infectadas se liberan citocinas que habrán de continuar estimulando las áreas cerebrales disfuncionales.

La gabapentina, por su relación con el GABA, se ha usado profilácticamente tres veces al día en pequeñas dosis para prevenir las consecuencias desordenadas de los estímulos externos adversos.[25]

El tálamo.

Durante estos agravamientos pueden disminuir los niveles de andrógenos.

Prevención[editar]

Existen protocolos hospitalarios de prevención mediante el suministro de tiamina IV en casos con historial alcohólico o de convulsiones relacionadas,  requerimiento de glucosa IV, signos de malnutrición, dietas insuficientes, diarreas o vómitos reiterados, neuropatía periférica, enfermedades interrecurrentes, delirium tremens y otras.[56] [69] Algunos expertos aconsejan tiamina parenteral en todos los casos en riesgo de la sala de emergencia. [6]   Existe consenso en administrar vitaminas hidrosolubles y minerales en las cirugías bariátricas. En algunos países se hecho obligatorio suplementar algunos alimentos con tiamina y los casos con EW han disminuido. Sin embargo es difícil cuantificar el beneficio porque se aplicó junto con otras medidas de prevención y tratamiento temprano. Evitar el consumo de alcohol y tener una alimentación adecuada disminuye el riesgo de desarrollar el síndrome de Wernicke-Korsakoff.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. a b c d e f Ropper, Allan H; Brown, Robert H (2005). «41 Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency» (en inglés). Adams and Victor’s Principles of Neurology (8 edición). McGraw-Hill. pp. 983-988. doi:10.1036/0071469710. ISBN 0071469710. «La enfermedad de Wernicke (originalmente llamada poliencefalopatía hemorrágica superior) se caracteriza por nistagmus, parálisis conjugada de la mirada horizontal, marcha atáxica y confusión mental. Estos síntomas se desarrollan aguda o subagudamente y pueden presentarse solos o, más a menudo, en varias combinaciones. La enfermedad de Wernicke se debe específicamente a la deficiencia de tiamina y se observa principal y casi exclusivamente en alcohólicos.» 
  2. Pitel, Anne-Lise; Zahr, Natalie M; Jackson, Karen; Sassoon, Stephanie A; Rosenbloom, Margaret J; Pfefferbaum, Adolf; Sullivan, Edith V (octubre 2010). «Signs of Preclinical Wernicke's Encephalopathy and Thiamine Levels as Predictors of Neuropsychological Deficits in Alcoholism without Korsakoff's Syndrome [Signos preclínicos de la encefalopatía de Wernicke y niveles de tiamina como predictores de deficiencias neuropsicológicas en el alcoholismo sin síndrome de Korsakoff]» (en inglés). Neuropsychopharmacology 36:  pp. 580–588. doi:10.1038/npp.2010.189. http://www.nature.com/npp/journal/v36/n3/full/npp2010189a.html. Consultado el 9 de diciembre de 2013. 
  3. a b c d Sullivan, Edith V; Fama, Rosemary (junio 2012). «Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Syndrome Revisited» (en inglés). Neuropsychology Review (Springer) 22 (2):  pp. 69–71. doi:10.1007/s11065-012-9205-2. ISSN 15736660. PMID 22588370. http://rd.springer.com/article/10.1007%2Fs11065-012-9205-2. Consultado el 9 de diciembre de 2013. «La depleción de B1 es la causa del síndrome de Wernicke-Korsakoff así como de otras condiciones, como el beriberi.». 
  4. a b c d e Harper, CG; Giles, M; Finlay-Jones, R (1986Apr). "Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 casesdiagnosed at necropsy". Journal of neurology, neurosurgery, andpsychiatry 49 (4): 341–5.doi:10.1136/jnnp.49.4.341.PMC 1028756.PMID 3701343.
  5. "Prevalence and Presentation". Oxford Journals.
  6. a b c d e f g h i j k l R. Galvin, G. Bra ˚then, A. Ivashynka, M. Hillbom, R. Tanasescu and M. A. Leone. EFNS guidelines for diagnosis, therapy andprevention of Wernicke encephalopathy. CME articles
  7. Codina Puiggros, Tratado de Neurología, pág. 823 y 824. ed. 1994
  8. a b c d e Zarranz, Juan J. (2007) Neurologia. (4ª ed. ed.) Madrid, España: Harcourt Brace De Espana Sa. pp. 821 (castellano) ISBN 8480862289
  9. Torvik A, Lindboe CF, Rodge S. Brain lesions in alcoholics. A neuropathological study with clinical correlations. J Neurol Sci 1982; 56: 233-48.
  10. Dias, F. M.; Silva, D.M.; Doyle, F. C.; Ribeiro, A. M. (2013). "The connection between maternalthiamine shortcoming and offspring cognitive damage and poverty perpetuation inunderprivileged communities across the world".Medical Hypotheses 80 (1): 13–16.doi:10.1016/j.mehy.2012.09.011. PMID 23098375.
  11. Torviket al., 1982; Blansjaar and Van Dijk, 1992
  12. Lana-Peixoto, M. A.; DosSantos, E. C.; Pittella, J. E. (1992). "Coma and death in unrecognized Wernicke's encephalopathy. An autopsy study". Arq Neuropsiquiatr 50 (3): 329–33. doi:10.1590/S0004-282X1992000300012.PMID 1308411.
  13. a b c Lough, Mary E. (2012). "Wernicke'sEncephalopathy: Expanding the Diagnostic Toolbox". NeuropsychologyReview 22 (2): 81–194. doi:10.1007/s11065-012-9200-7. PMID 22577001.
  14. Harper, C (1979 Mar). "Wernicke'sencephalopathy: a more common disease than realised. A neuropathological studyof 51 cases". Journalof neurology, neurosurgery, and psychiatry 42 (3): 226–31.doi:10.1136/jnnp.42.3.226.PMC 490724. PMID 438830.
  15. a b c d e f g Serra, A; Sechi, G; Singh, S; Kumar, A (2007Aug 7). "Wernicke encephalopathy after obesity surgery: a systematicreview".Neurology 69 (6): 615; author reply 615–6.doi:10.1212/01.wnl.0000278895.59835.68. PMID 17679686.
  16. a b c d e http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000771.htm
  17.  L Ng, Kv; Nguyễn, LT (2013 Apr). "Therole of thiamine in HIV infection". International journal of infectiousdiseases : IJID : official publication of the International Societyfor Infectious Diseases17 (4): e221–7.doi:10.1016/j.ijid.2012.11.019.PMID 23274124.
  18.  Rosen, A; van Kuilenburg, A; Assmann, B;Kuhlen, M; Borkhardt, A (2011 May). "Severeencephalopathy, lactic acidosis, vegetative instability and neuropathy with5-Fluorouracil treatment - pyrimidine degradation defect or beriberi?". Case reports in oncology 4 (2): 371–6.doi:10.1159/000328803.PMC 3177792.PMID 21941485.
  19.  Martin, PR; Singleton, CK; Hiller-Sturmhöfel,S (2003). "The role of thiamine deficiency in alcoholic braindisease". Alcohol research & health :the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 27 (2): 134–42.PMID 15303623.
  20. Hirsch, JA; Parrott, J (2012). "Newconsiderations on the neuromodulatory role of thiamine".Pharmacology 89 (1–2): 111–6.doi:10.1159/000336339.PMID 22398704
  21. Hazell, AS (2009 Jul-Aug). "Astrocytesare a major target in thiamine deficiency and Wernicke's encephalopathy".Neurochemistryinternational 55(1–3): 129–35.doi:10.1016/j.neuint.2009.02.020. PMID 19428817.
  22. a b Hazell, AS; Todd, KG; Butterworth, RF (1998 Jun). "Mechanisms of neuronal cell death in Wernicke' sencephalopathy". Metabolicbrain disease 13 (2): 97–122.doi:10.1023/A:1020657129593.PMID 9699919.
  23. a b Fattal-Valevski, A.; Kesler, A.; Sela, B. A.;Nitzan-Kaluski, D.; Rotstein, M.; Mesterman, R.; Toledano-Alhadef, H.;Stolovitch, C. et al. (2005). "Outbreak of Life-Threatening Thiamine Deficiency in Infants in Israel Caused by a Defective Soy-Based Formula".Pediatrics 115 (2): e233–e238.doi:10.1542/peds.2004-1255. PMID 15687431.
  24. a b Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findingsin acute. Wernicke s encephalopathy: review of the literature.AJR. Am JRoentgeno l2009;192:501–508.
  25. a b c d e Cernicchiaro, Luis. Enfermedad de Wernicke. Monitoreo durante doce años de un paciente agudo recuperado . http://enfermedad-de-wernicke.weebly.com/
  26.  Haberland, Catherine. Clinicalneuropathology : text and color atlas / 2007 by Demos Medical Publishing/page 200 / ISBN978-1-888799-97-2
  27. a b c d G Sechi MD, A Serra MD. Wernicke Encephalopathy. Lancet Neurol 2007;6: 442-55
  28. Mc.Phee & Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, 48ª ed. Lange. The McGraw-Hill Co. Inc
  29. MerkManuals.http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/thiamin.html?qt=wernicke%20encephalopathy&alt=sh
  30. Wernicke Korsakoff’s syndrome. pp. 48 http://www.alcohol.gov.au/internet/alcohol/publishing.nsf/Content/2C3FC9166082567DCA257260007F81F8/$File/alcprobguide.pdf
  31. Mumford, C. J. (1989)."Papilloedemadelaying diagnosis of Wernicke's encephalopathy in a comatose patient". Postgraduate medical journal 65 (764): 371–373. PMC 2429353.PMID 2608577.
  32. Chitra, S; Lath, KV (2012 May)."Wernicke's encephalopathy with visual loss in a patient with hyperemesis gravidarum". The Journal of the Association of Physicians of India 60: 53–6.PMID 23029727.
  33. a b Truswell, AS (2000 Jun). "Australian experience with the Wernicke-Korsakoff syndrome".Addiction (Abingdon, England) 95(6): 829–32. doi:10.1046/j.1360-0443.2000.9568291.x.PMID 10946433.
  34. a b c d Flabeau, O; Foubert-Samier, A; Meissner, W;Tison, F (2008 Aug 26). "Hearing and seeing: Unusual early signs of Wernicke encephalopathy". Neurology 71 (9): 694.doi:10.1212/01.wnl.0000324599.66359.b1. PMID 18725598
  35. Jethava, A; Dasanu, CA (2012 Nov-Dec). "Acute Wernicke encephalopathy and sensorineural hearing loss complicatingbariatric surgery". Connecticutmedicine 76 (10): 603–5. PMID 23243762.
  36. Meierkord H, Boon P, Engelsen B,et al.EFNSguideline on the management of status epilepticus in adults. Eur JNeurol2010;17:348–355.
  37. Kondo, K; Fujiwara, M; Murase, M; Kodera, Y;Akiyama, S; Ito, K; Takagi, H (1996 Aug). "Severe acute metabolic acidosisand Wernicke's encephalopathy following chemotherapy with 5-fluorouracil andcisplatin: case report and review of the literature". Japanese journalof clinical oncology 26 (4): 234–6.doi:10.1093/oxfordjournals.jjco.a023220. PMID 8765181.
  38. Becker, JT; Furman, JM; Panisset, M; Smith, C (1990). "Characteristics of the memory loss of a patient with Wernicke-Korsakoff's syndrome without alcoholism". Neuropsychologia 28(2): 171–9. doi:10.1016/0028-3932(90)90099-A.PMID 2314572.
  39. Zhang, G; Ding, H; Chen, H; Ye, X; Li, H;Lin, X; Ke, Z (2013 Jan)."Thiamine nutritional status and depressive symptoms are inversely associated among older Chinese adults". The Journal of nutrition 143 (1): 53–8.doi:10.3945/jn.112.167007. PMC 3521461. PMID 23173173.
  40. Worden, RW; Allen, HM (2006 Mar-Apr). "Wernicke's encephalopathy after gastric bypass that masqueraded as acutepsychosis: a case report". Current surgery 63 (2): 114–6.doi:10.1016/j.cursur.2005.06.004. PMID 16520112.
  41. Jiang, W; Gagliardi, JP; Raj, YP; Silvertooth, EJ; Christopher, EJ; Krishnan, KR (2006 Jan). "Acute psychotic disorderafter gastric bypass surgery: differential diagnosis and treatment". The American journal of psychiatry163 (1): 15–9.doi:10.1176/appi.ajp.163.1.15.PMID 16390883.
  42. Lindberg, MC; Oyler, RA (1990 Apr)."Wernicke's encephalopathy". American family physician 41 (4): 1205–9.PMID 2181837.
  43. Mann, MW; Degos, JD (1987)."[Hypothermia in Wernicke's encephalopathy]". Revue neurologique 143 (10): 684–6.PMID 3423584.
  44. Rohkamm, Color Atlas of Neurology, page 148 ,2004 Thieme ISBN 3-13-130931
  45. Biller José. The Interface of Neurology and Internal Medicine. 2008. Lippincott Williams & Wilkins Ed.
  46. a b Ishiko T, Taguchi T, Takeguchi M, Saito H,Nanri K. Case of Wernicke's encephalopathy and subacute combined degenerationof the spinal cord due to vitamin deficiency showing changes in the bilateral corpusstriatum and cardiac arrest due to beriberi heart disease.Brain Nerve. 2009 sep; 61 (9): 1069-73. ABSTRACTPMID 19803406
  47. Harper C, Fornes P, Duyckaerts C, Lecomte D, Hauw JJ. An international perspective on the prevalence of the Wernicke Korsakoff syndrome. Metab Brain Dis 1995; 10: 17–24
  48. a b Vasconcelos, M. M.; Silva, K. P.; Vidal, G.; Silva, A. F.; Domingues, R. C.; Berditchevsky, C. R.(1999). "Earlydiagnosis of pediatric Wernicke's encephalopathy". Pediatric neurology 20 (4): 289–294.PMID 10328278.
  49. a b Harrison’s Neurology in Clinical Medicine, 2º ed. ISBN978-0-07-174123-1
  50. a b c Thomson, A. D.; Guerrini, Irene; Marshall, E.Jane (2012)."TheEvolution and Treatment of Korsakoff's Syndrome". Neuropsychology Review 22 (2): 81–92. doi:10.1007/s11065-012-9196-z. PMC 3545191.PMID 22569770.
  51. a b Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright ©2007 Saunders, An Imprint of Elsevier Chapter 443
  52. Xin, Y.; Wan, D. H.; Chu, Q.; Li, A. M.; Gao,X. J. (2011). "Severe sepsis as an initial presentation in children withWernicke' s encephalopathy: Report of a case and literature review". Zhonghua er ke za zhi. Chinese journalof pediatrics 49(8): 612–616. PMID 22093426.
  53. Passemard, S.; Kaindl, A. M.; Verloes, A.(2013). Microcephaly. "Pediatric Neurology Part I".Handbookof clinical neurology. Handbook of Clinical Neurology 111: 129–141 doi:10.1016/B978-0-444-52891-9.00013-0. ISBN 9780444528919 PMID 23622158.
  54. Chick J. Hospital Pharmacist 2000; 7: 251-254
  55. Cook CCH. Alcohol & Alcoholism 2000; 35(Suppl 1): 19-20
  56. a b EAST KENT HOSPITALS NHS. TRUST PROTOCOL For: The management of the alcohol withdrawal syndrome and Wernicke’sencephalopathy.
  57. Thomson, Cook et al. 2008
  58. Alcohol & Alcoholism 37 ( 6): 513–521, 2002
  59. Thomson, AD; Cook, CC; Touquet, R; Henry, JA. Royal College of Physicians, London (2002 Nov-Dec). "The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke's encephalopathyin the accident and Emergency Department". Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire) 37 (6): 513–21.doi:10.1093/alcalc/37.6.513.PMID 12414541.
  60. James S. Nelson, Hernando Mena & S. Schochet. Principles and Practice of Neuropathology. pp. 193. Edited University of Hawaii.
  61. Beneficial effect of steroid pulse therapy PMID 7955722
  62. ^ Corticotherapy of the severe forms of the Gayet-Wernicke encephalopathy. PMID 14005025
  63. Brown, Allan H. Ropper, Robert H. (2007). Principios de neurología de Adams y Victor (8ª ed.) México: McGraw-Hill. pp. 1132 (castellano) ISBN 9701057074.
  64. Harrison, Medicina Interna, pág. 2462 ed. 2002
  65. Kelley, Medicina Interna, pág. 621, 974 ed.1990
  66. http://alcalc.oxfordjournals.org/content/37/6/513.full.pdf+htmlAlcohol& Alcoholism 37(6):513–521, 2002 The Royal College of Physicians Report on Alcohol: Guidelines for Managing Wernicke'sEncephalopathy, Allan D. Thomson, et al.
  67. Nutrición hospitalaria.pdf http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3337.pd
  68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7955722?dopt=Abstract
  69. Guy´s and St. Thomas Hospitalshttp://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/our-services/acute-medicine-gi-surgery/elderly-care/alcohol-withdrawal-syndrome.pdfDoncasterand Bassetlaw. Hospitals http://www.alcohollearningcentre.org.uk_library17__Doncaster_Guidelines_For_The_Management_Of_Patients_with_Alcohol_Misuse_In_The_Acute_General_Hospital_Setting.pdf