Trastorno reactivo del apego

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Trastorno reactivo del apego
Mother-Child face to face.jpg
Los niños necesitan cuidadores sensibles y receptivos para desarrollar vínculos seguros. El RAD surge de un fallo al establecer vínculos normales con los cuidadores primarios en los inicios de la infancia.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 F94.1, F94.2
CIE-9 313.89
CIAP-2 P22, P23
eMedicine ped/2646
MeSH D019962
Sinónimos
Trastorno reactivo de vinculación
Desorden reactivo del apego
Trastorno del vínculo reactivo de la niñez
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El trastorno reactivo del apego (RAD por sus siglas en inglés) se describe en la literatura clínica como un grave y poco común trastorno que puede afectar a los niños.[1] [2] Se caracteriza por trastornos de desarrollo y de formas inapropiadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede adoptar la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo (conocida como la forma "inhibida") o puede presentarse como una indiscriminada sociabilidad, como la familiaridad excesiva con extraños (conocida como la forma "desinhibida").

El término se utiliza tanto en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud,[3] como en la DSM-IV-TR, la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association.[4] En la CIE-10, la forma inhibida es llamada RAD, mientras que la forma desinhibida es llamada como "trastorno desinhibido del apego" o "DAD". En el DSM, ambas formas son llamadas RAD; para facilitar la consulta.

Causas[editar]

Aunque un número creciente de problemas de salud mental en la infancia se atribuyen a enfermedades genéticas,[5] el RAD es, por definición, un trastorno basado en una historia problemática de las relaciones sociales y de atención. El abuso puede ocurrir junto con los factores necesarios, pero por sí solo no explica el trastorno del apego.[6] Se ha sugerido que los tipos de temperamento o la respuesta constitucional al medio, pueden hacer a algunas personas susceptibles a la tensión de las relaciones impredecibles y hostiles con los protectores en los primeros años.[7] En ausencia de cuidadores disponibles y receptivos, algunos niños son particularmente vulnerables a un desarrollo con trastornos de apego.[8]

No existe aún ninguna explicación de porqué los padres anormales similares pueden producir las dos formas distintas de la enfermedad, inhibida y desinhibida. La cuestión de temperamento y su influencia en el desarrollo de los trastornos del apego aún no se ha resuelto. El RAD nunca ha sido reportada en la ausencia de las adversidades ambientales graves, aún los resultados para los niños criados en el mismo entorno varían ampliamente.[9]

Al examinar la base neurobiológica de los síntomas del trastorno del apego en un estudio de gemelos de siete años, ha sugerido que las raíces de las diversas formas de psicopatología, incluyendo el RAD, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno por estrés postraumático, se puede encontrar en las alteraciones de la regulación del afecto. El desarrollo posterior de la autoregulación y la regulación, además de la formación de modelos internos se ven afectados. En consecuencia, el "modelo" de la mente encargada del comportamiento en las relaciones puede verse también afectado. La posibilidad de "re-regulación", en la presencia de experiencias "correctivas" parece posible. Al igual que muchos otros trabajos, en esta área poco investigada, suguiere nuevas vías de investigación.[10]

El RAD surge de un fallo al establecer vínculos normales con los cuidadores primarios en las primeras etapas de la infancia. Este fallo puede resultar debido a graves experiencias de abandono, abuso, una separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses a tres años, el cambio frecuente de estos o la falta de respuesta por parte de los cuidadores a los esfuerzos de comunicación del niño. No todas, ni siquiera la mayoría de tales experiencias, resultan en el trastorno.[11] Se diferencia del trastorno generalizado del desarrollo o retraso del desarrollo y de una posible comorbilidad tales como el retraso mental, todo lo cual puede afectar la conducta del apego. Los criterios para el diagnóstico del trastorno reactivo del apego son muy diferentes de los criterios utilizados en la evaluación o clasificación de los estilos de apego, tales como la inseguridad o el apego desorganizado.

Los niños con RAD se presume que han perturbado gravemente los modelos internos de trabajo de las relaciones que pueden conducir a dificultades interpersonales y del comportamiento en la vida posterior. Hay pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y hay una falta de claridad en cuanto a la presentación de la enfermedad más allá de la edad de cinco años.[12] [13]

Sin embargo, la apertura de orfanatos en el este de Europa tras el final de la la Guerra Fría a principios de la década de 1990 brindaron oportunidades para la investigación sobre bebés y niños criados en condiciones muy desfavorecidas. Este tipo de investigación ha ampliado la comprensión de la prevalencia, las causas, el mecanismo y la evaluación de los trastornos del apego y llevaron a fines de la década de 1990 en adelante a desarrollar programas de tratamiento y la prevención y mejores métodos de evaluación. Teóricos generales en el ámbito han propuesto que una gama más amplia de condiciones derivadas de los problemas con el apego debe ser definida más allá de las clasificaciones actuales.[14]

Signos y síntomas[editar]

Los pediatras son a menudo los primeros profesionales de la salud en evaluar y sospechar del RAD en niños con el trastorno. La presentación inicial varía según la edad cronológica y desarrollo del niño, a pesar de que siempre implica una alteración en la interacción social. Los bebés de hasta aproximadamente 18 a 24 meses pueden presentar un retraso en el desarrollo no orgánico y mostrar una respuesta anormal a los estímulos. Las investigaciones de laboratorio son poco notorias, salvo por hallazgos de una posible compatibilidad con la desnutrición o la deshidratación, mientras que los niveles de la hormona somatotropa son normales o elevados.[15]

La característica principal es una inapropiada y grave relación social en los niños afectados que involucra intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto de cualquier adulto disponible, incluso en relación con desconocidos (los niños mayores y adolescentes también pueden intentar el objetivo con compañeros) o una extrema resistencia a iniciar o aceptar afecto y comodidad, incluso con adultos familiares, especialmente cuando esté angustiado.[16] Mientras que el RAD es probable que se produzca en relación con un tratamiento abusivo y negligente, los diagnósticos automáticos sobre esta base no se pueden hacer, ya que los niños puedan establecer vínculos y relaciones sociales estables a pesar de el abuso y la negligencia.[17]

Diagnóstico[editar]

Hay poca información sistemática epidemiológica sobre el RAD, su curso no está bien establecido y es difícil de diagnosticar con exactitud.[16] Hay una falta de claridad sobre la presentación de trastornos del apego hacia los cinco años y dificultad en la distinción entre los aspectos del trastorno del apego, la teoría del apego o las consecuencias del maltrato.[13]

Según la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), los niños que presentan los signos del trastorno reactivo del apego necesitan una evaluación psiquiátrica exhaustiva y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o síntomas del RAD también pueden ser encontrados en otros trastornos psiquiátricos y la AACAP desaconseja dar al niño esta etiqueta o diagnóstico sin una evaluación exhaustiva.[18] Su parámetro de práctica declara que la evaluación del trastorno reactivo del apego requiere pruebas directamente obtenidas de las observaciones sucesivas del niño interactuando con su cuidador principal y el historial (si se dispone de ello) del modelo de comportamiento afectivo del niño con estos cuidadores. Además se requiere de las observaciones del comportamiento del niño con adultos desconocidos para él y un historial exhaustivo de los cuidadores del entorno temprano del niño incluyendo, por ejemplo, pediatras, profesores, o asistentes sociales.[19]

En el Reino Unido, la British Association for Adoption and Fostering (BAAF), informa que solo un psiquiatra puede diagnosticar un trastorno del apego y que cualquier valoración debe incluir una evaluación exhaustiva del niño y de la historia familiar.[20]

Según el Parámetro de Práctica de la AACAP (2005) la pregunta de si los trastornos del apego pueden ser diagnosticados fidedignamente en niños más mayores y adultos no ha sido resuelta. Los comportamientos afectivos usados para el diagnóstico del RAD cambian notablemente con el desarrollo y la delimitación de comportamientos análogos en niños más mayores es difícil. No hay medidas considerablemente válidas del apego en la niñez media o la temprana adolescencia.[12] Las evaluaciones del RAD posteriores a la edad escolar puede que no sean posibles en absoluto ya que en estos tiempos los niños se han desarrollado a lo largo de líneas individuales hasta tal punto que las experiencias afectivas tempranas son solo un factor entre muchos que determinan la emoción y el comportamiento.[21]

En el DSM-IV-TR la forma inhibida se describe como: un persistente fracaso a la hora de iniciar o responder de manera apropiadamente desarrollada a la mayoría de las interacciones sociales, así como la manifestación de respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej. el niño puede responder a los cuidadores con una mezcla de acercamiento, anulación, y la resistencia a ser consolado, o puede exponer "una vigilancia inmóvil", hipervigilancia manteniendo una conducta impasible).[4] Estos niños no buscan y aceptan la comodidad en momentos de amenaza, alarma o angustia, fallando así en mantener "la proximidad", un elemento esencial de comportamiento afectivo. La forma desinhibida muestra: apego difuso, manifestándose mediante una sociabilidad indiscriminada con una marcada inhabilidad de demostrar el afecto selectivo apropiado (p. ej. familiaridad excesiva con extraños o falta de selección al escoger figuras afectivas).[4] Hay por lo tanto una falta "de especificidad" de figura afectiva, el segundo elemento básico del comportamiento afectivo.

Herramientas de valoración[editar]

No existe todavía ningún protocolo universalmente aceptado para el diagnóstico del trastorno. A menudo una serie de medidas se utiliza en la investigación y el diagnóstico. Los métodos reconocidos de evaluación de los estilos de apego, dificultades o trastornos incluyen al Procedimiento de la Situación Extraña (diseñado por la psicóloga del desarrollo Mary Ainsworth),[22] [23] [24] el procedimiento de separación y reunión y la Evaluación Preescolar del Apego,[25] el Registro de observación del ambiente de cuidado,[26] el Apego Q-sort,[27] y una variedad de técnicas narrativas utilizando stem stories, títeres o imágenes. Para niños mayores, evaluaciones actuales como la Evaluación del apego del niño y el Diálogo autobiográfico de eventos emocionales pueden ser utilizados. Los cuidadores también pueden ser evaluados utilizando procedimientos como el Modelo de trabajo de la evalución de niños.[28] Investigaciones más recientes también utilizan la Evaluación de disturbios del apego, desarrollado por Anna T. Smyke y Charles H. Zeanah (1999).[29]

Criterio[editar]

El CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión) describe el trastorno reactivo del apego en niños, conocido como el RAD, y el trastorno de apego desinhibido, menos conocido y denominado DAD. DSM-IV-TR también describe el trastorno reactivo del apego en la primera infancia o la temprana niñez dividida en dos subtipos, el tipo inhibido y el tipo de desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares, y ambos incluyen:

  • relaciones sociales marcadamente desequilibradas y desarrolladas inapropiadamente en la mayoría de los contextos;
  • la perturbación no es considerada únicamente como un retraso en el desarrollo y no sigue los criterios de trastorno generalizado del desarrollo;
  • inicio antes de los cinco años;
  • historial de abandono significativo;
  • falta implícita de una figura de apego identificable.

El CIE-10 declara, en relación con la forma inhibida solo, que el síndrome probablemente ocurre como un resultado directo de severo abandono paternal, abuso o un trato inadecuado. El DSM declara, en relación con ambas formas, que debe haber un historial "de cuidado de patógenos" definido como la indiferencia persistente a las necesidades básicas emocionales o físicas del niño o cambios repetidos de cuidadores primarios que previene la formación de un apego discriminatorio o selectivo que asumimos como representación del trastorno. Por esta razón, parte del diagnóstico es la historia del cuidado recibido por el niño más que la observación de síntomas.

Tratamiento[editar]

La mayoría de los tratamientos y los programas de prevención que se dirigen a el RAD y otros problemas tempranos del comportamiento se basan en la teoría del apego y se concentran en el aumento de la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si esto no fuera posible, colocar al niño con un cuidador diferente. [30] La mayoría de estas estrategias se encuentran en proceso de ser evaluadas. Los teóricos y los practicantes han presentado críticas importantes del diagnóstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o trastorno del apego dentro de la medicina alternativa conocida como terapia del apego. El tratamiento adjunto tiene una base teórica no convencional y utiliza criterios de diagnóstico o de las listas de síntomas no relacionados con los criterios en virtud de la CIE-10, el DSM-IV-TR o las conductas de apego. Una gama de enfoques de tratamiento se utilizan en la terapia del apego, algunos de los cuales son físicamente coercitivos y que se consideran la antítesis de la teoría del apego.[31]

Referencias[editar]

  1. DSM-IV-TR (2000) Asociación Estadounidense de Psiquiatría p. 129.
  2. Daniel Schechter, Willheim E (Julio de 2009). «Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood». Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 18 (3):  pp. 665–86. doi:10.1016/j.chc.2009.03.001. PMID 19486844. 
  3. Organización Mundial de la Salud (1992) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (CIE-10). Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
  4. a b c American Psychiatric Association (2000). «Diagnostic criteria for 313.89 Reactive attachment disorder of infancy or early childhood». Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text revision (DSM-IV-TR). edición). Estados Unidos: American Psychiatric Association Press Inc (DC). ISBN 0890420254. 
  5. Mercer (2006), pp. 104–05.
  6. Prior & Glaser (2006), p. 218.
  7. Marshall PJ, Fox NA (2005). «Relationship between behavioral reactivity at 4 months and attachment classification at 14 months in a selected sample». Infant Behavior and Development 28:  pp. 492–502. doi:10.1016/j.infbeh.2005.06.002. 
  8. Prior & Glaser (2006), p. 219.
  9. Zeanah CH, Fox NA (2004). «Temperament and attachment disorders». J Clin Child Adolesc Psychol 33 (1):  pp. 32–41. doi:10.1207/S15374424JCCP3301_4. PMID 15028539. 
  10. Heller SS, Boris NW, Fuselier SH, Page T, Koren-Karie N, Miron D (2006). «Reactive attachment disorder in maltreated twins follow-up: from 18 months to 8 years». Attach Hum Dev 8 (1):  pp. 63–86. doi:10.1080/14616730600585177. PMID 16581624. 
  11. Prior & Glaser (2006), pp. 218–219.
  12. a b Boris NW, Zeanah CH, Work Group on Quality Issues (2005). «Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood» (PDF). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44 (11):  pp. 1206–19. doi:10.1097/01.chi.0000177056.41655.ce. PMID 16239871. http://www.aacap.org/galleries/PracticeParameters/rad.pdf. 
  13. a b Prior & Glaser (2006), p. 228.
  14. O'Connor TG, Zeanah CH (2003). «Attachment disorders: assessment strategies and treatment approaches». Attach Hum Dev 5 (3):  pp. 223–44. doi:10.1080/14616730310001593974. PMID 12944216. 
  15. Sadock, BJ; Sadock VA (2004). Kaplan & Sadock's Concise Textbook of Clinical Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. pp. 570–72. ISBN 0-7817-5033-4. 
  16. a b Chaffin et al. (2006), p. 80. The APSAC Taskforce Report
  17. Rutter M (2002). «Nature, nurture, and development: from evangelism through science toward policy and practice». Child Dev 73 (1):  pp. 1–21. doi:10.1111/1467-8624.00388. PMID 14717240. 
  18. Reactive Attachment Disorder. American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Facts for Families, No. 85; actualizado en diciembre de 2002. Revisado el 13 de febrero de 2008.
  19. Véase Reactive Attachment Disorder, DCFS, State of Illinois and DBHS Practice Protocol: Disturbances and Disorders of Attachment (PDF), Arizona Department of Health Services, 2 de octubre de 2006. Revisado el 23 de febrero de 2008.
  20. Attachment Disorders, their Assessment and Intervention/Treatment (PDF). British Association for Adoption and Fostering, Position Statement 4, 2006. Revisado el 23 de febrero de 2008.
  21. Mercer (2006), p. 116.
  22. Ainsworth MD, Blehar M, Waters E, Wall S (1979). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Lawrence Erlbaum Associates. ISBN 0-89859-461-8
  23. Main M, Solomon J (1986). "Discovery of an insecure disorganized/disoriented attachment pattern: procedures, findings and implications for the classification of behavior". In Brazelton TB and Yogman M (Eds.) Affective development in infancy, pp. 95–124. Norwood, NJ: Ablex ISBN 0-89391-345-6
  24. Main M, Solomon J (1990). "Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation". In Greenberg M, Cicchetti D and Cummings E (Eds.) Attachment in the preschool years: Theory, research and intervention, pp. 121–60. Chicago: University of Chicago Press. ISBN 0-226-30630-5.
  25. Crittenden PM (1992). «Quality of attachment in the preschool years». Development and Psychopathology 4:  pp. 209–41. doi:10.1017/S0954579400000110. http://www.patcrittenden.com/Preschool-assesment.html. 
  26. National Institute of Child Health and Human Development, D (1996). «Characteristics of infant child care: Factors contributing to positive caregiving». Early Childhood Research Quarterly 11 (3):  pp. 269–306(38). doi:10.1016/S0885-2006(96)90009-5. 
  27. Waters E, Deane K (1985). "Defining and assessing individual differences in attachment relationships: Q-methodology and the organization of behavior in infancy and early childhood". In Bretherton I and Waters E (Eds.) Growing pains of attachment theory and research: Monographs of the Society for Research in Child Development 50, Serial No. 209 (1–2), pp. 41–65.
  28. Zeanah CH, Benoit D (1995). «Clinical applications of a parent perception interview in infant mental health». Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 43:  pp. 539–554. 
  29. Smyke A, Zeanah CH (1999). "Disturbances of Attachment Interview". Disponible en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Aquí Consultado el 19 de febrero de 2011.
  30. Prior & Glaser (2006), p. 231.
  31. O'Connor TG, Nilsen WJ (2005) "Models versus Metaphors in Translating Attachment Theory to the Clinic and Community". In Berlin LJ, Ziv Y, Amaya-Jackson L and Greenberg MT (Eds) Enhancing Early Attachments: Theory, research, intervention, and policy. pp. 313–26. The Guilford Press. Duke series in Child Development and Public Policy. (2005) ISBN 1-59385-470-6.

Bibliografía[editar]

  • American Psychiatric Association (1994). DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition. Text Revision Washington, DC: American Psychiatric Association.ISBN 0-89042-025-4
  • Bowlby J [1969] (1997). Attachment and Loss: Attachment Vol 1 (Attachment and Loss). Pimlico; New Ed edition ISBN 0-7126-7471-3
  • Bowlby J (1973). Attachment and Loss: Separation — Anxiety and Anger v. 2 (International Psycho-Analysis Library). London: Hogarth Press. ISBN 0-7012-0301-3
  • Bowlby J (1980). Attachment and Loss: Loss — Sadness and Depression v. 3 (International Psycho-Analysis Library). London: Hogarth Press. ISBN 0-7012-0350-1
  • Chaffin M, Hanson R, Saunders BE, et al. (2006). «Report of the APSAC task force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems». Child Maltreat 11 (1):  pp. 76–89. doi:10.1177/1077559505283699. PMID 16382093. 
  • Mercer J (2006). Understanding Attachment: Parenting, child care and emotional development. Westport, CT: Praeger. ISBN 0-275-98217-3
  • Prior V, Glaser D (2006). Understanding Attachment and Attachment Disorders. Theory, Evidence and Practice. Child and Adolescent Mental Health series, RCPRTU, Jessica Kingsley Publishers. ISBN 978-1-84310-245-8 (pbk)