Fiebre tifoidea

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Fiebre tifoidea
Salmonella typhimurium.png
Bacteria tifoidea Salmonella
Clasificación y recursos externos
CIE-10 A01.0
CIE-9 002
CIAP-2 D70
DiseasesDB 27829
MedlinePlus 001332
eMedicine oph/686 med/2331
MeSH D014435
Orphanet 99745
Sinónimos
  • Fiebre entérica
  • Tifus abdominal
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La fiebre tifoidea o fiebre entérica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C, bacterias del género Salmonella. Su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a través de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. No confundir con tifus que se produce por varias especies de bacterias del género Rickettsia transmitidas por parásitos externos (piojos).

La bacteria ingresa por vía digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se localiza en diversos órganos y produce fenómenos inflamatorios y necróticos, debidos a la liberación de endotoxinas. Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces.

En el período de incubación, que dura de 10 a 15 días, se aprecian trastornos del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta progresivamente hasta alcanzar 39-40 °C, en cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, roséola en el vientre, tumefacción de la mucosa nasal, lengua tostada, úlceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea.

La enfermedad puede evolucionar a la curación en 2 semanas o prolongarse con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforación intestinal, choque séptico. Se produce un cierto grado de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando éstas se producen son más benignas. El estado de portador puede ser transitorio o crónico.

Historia[editar]

Typhoid Mary.

Hacia 430–426 antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos piensan que se debió a la fiebre tifoidea, mató un tercio de la población ateniense, incluyendo a su líder Pericles, poniendo fin a la Edad Dorada de Grecia. El historiador Tucídides también contrajo la enfermedad pero él sobrevivió y pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista sobre el origen. La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo tiempo. La mayoría de los académicos piensa que se debió al tifus epidémico. Un estudio de 2006 detectó secuencias de ADN similares a las de las bacterias causantes de la fiebre tifoidea.[1] Otros científicos se oponen a esta tesis, alegando numerosos errores metodológicos en el estudio del ADN dental.[2] Pero sin duda, las duras condiciones de higiene durante el asedio del Ática debieron causar la epidemia.

Es probable que la desconocida enfermedad que detuvo el avance de los índígenas mapuches, liderados por Lautaro, sobre Santiago de Chile en 1554, haya sido tifoidea, los mapuches le llamaron "chavalongo" (fuego en la cabeza).

A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanzó 65 casos por cada 100 000 habitantes. El peor año fue 1891 cuando la tasa de de mortalidad por fiebre tifoidea fue de 174 casos por 100 000 habitantes.[3]

La Salmonella typhi, el agente causante de la enfermedad, fue descubierta en 1880 por el Patólogo Alemán Karl Joseph Ebert.[4] Y en 1897, Almroth Edward Wright, desarrolló la primera vacuna.

La más notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon conocida como Typhoid Mary.[5] En 1907, ella fue la primera portadora identificada y vigilada. Algunos creen que contagió la enfermedad a centenares de personas. Está asociada con al menos 47 casos y tres muertes.[6] Mary Mallon trabajaba como camarera en Nueva York. La autoridades encargadas de la salud pública la conminaron a que renunciara a su trabajo o a que se le extirpara la vesícula biliar. Dejó su trabajo pero volvió bajo un alias. La descubrieron, la detuvieron y la sometieron a cuarentena después de otro brote de fiebre tifoidea.

En España la última gran epidemia se dio en Barcelona en 1914. La epidemia que causó 2.500 muertes se debió al agua de bebida contaminada procedente de Moncada.[7]

La última epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la República Democrática del Congo entre 2004-2005, la cual reportó más de 42 000 casos, de los cuales murieron 214.

Epidemiología[editar]

La fiebre tifoidea, es identificada por la OMS como un problema serio de salud pública, con 16 a 33 millones de casos estimados en el mundo cada año, promediando los 22 millones, causando 216 000 muertes. Su incidencia es mayor en niños en edad escolar y adultos jóvenes.[8] La enfermedad esta casi ausente en los países desarrollados, pero aún es frecuente en los países en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asía central, algunos países de América del sur, y África Subsahariana. Países como Chile, en América del sur han logrado en pocos años reducir eficazmente la incidencia, logrando en el año 2006 una tasa histórica de 1,2 por cada 100 000 hab. [9] En España la incidencia es escasa registrándose en 2004 una tasa de 0,25 casos por 100.000 hab.[10]

Etiología[editar]

Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco higiénicos, transportando las bacterias a la comida y a la bebida. También se transmite de persona a persona vía fecal-oral, en ambientes insalubres donde las aguas fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida, o debido a una pobre higiene personal en la manipulación de alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomáticos pueden transmitirla durante un período relativamente largo, ya que puede haber bacterias en su tracto intestinal (se estima en un 5% de los casos) que se liberan por las deyecciones.

Patogenia[editar]

Las bacterias del tipo Salmonella typhi o bacilo de Eberth, y Salmonella paratyphi A, B o C. ingresan por vía digestiva y llegan al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad.

Existe una alta probabilidad de adquirir la enfermedad con inóculos (cantidad de bacterias adquiridas en un momento), superiores a 106 y especialmente desde 109 bacterias.[11]

Las Salmonellas penetran por la boca llegan al intestino delgado y se multiplican durante un periodo de incubación de 3 a 4 días implantándose en las vellosidades del íleon. A través de las placas de Peyer llegan al epitelio intestinal. A continuación se desplazan e invaden los folículos linfoides intestinales reproduciéndose en su interior. A través de los monocitos llegan a los vasos linfáticos mesentericos, desplazándose al torrente sanguíneo.

Cuadro clínico[editar]

La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo.[12] Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas, siendo generalmente el pronóstico favorable. La infección es más benigna en niños que en personas maduras.[16]

Diagnóstico[editar]

Se efectúa por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o bien por la demostración de anticuerpos (Ac) en el suero mediante técnicas de aglutinaciones


Hemocultivo[editar]

El hemocultivo es fundamental para el diagnóstico en el periodo de invasión. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados son positivos.

Mielocultivo[editar]

El mielocultivo o cultivo de médula ósea es el examen que tiene mayor sensibilidad y especificidad (≈ 100%) para el diagnóstico en cualquier etapa de evolución de la enfermedad, pues tiene el más alto porcentaje de captación del bacilo en una sola muestra (más del 90%), además no existen riesgos al puncionar la cresta ilíaca o el esternón.

Coprocultivo[editar]

La fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarrea. El germen se elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas, permaneciendo positivo en portadores crónicos. Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente. Después de la primera semana de enfermedad, se recomienda hacer un coprocultivo y no hemocultivo, ya que en esta etapa el bacilo se excreta en grandes cantidades en materias fecales.

Serología[editar]

Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad. Widal aplicó el fenómeno de la aglutinación al diagnóstico de las enfermedades infecciosas, a propósito precisamente de la fiebre tifoidea.

Técnica de Widal[editar]

La aglutinación se considera como una reacción en 2 etapas. Cuando se añade el Ag al suero se produce una combinación fisicoquímica en la que el Ac se fija a la superficie del Ag; va seguido de una aglutinación en presencia de solución salina. El grado de aglutinación depende de la composición de la solución salina y de la temperatura de la reacción.

Interpretación de los resultados[editar]

El título del suero es la dilución más alta que muestra aglutinación frente al Ag.

Ningún título aislado puede considerarse diagnóstico. En los individuos no vacunados es significativo un título igual o superior a 1/160 para los Ag O y H; pero en los vacunados, estos títulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serología como único método de diagnóstico. Los títulos altos frente al Ag O significan infección en la fase aguda; los títulos altos frente al Ag H corresponden a la fase de convalecencia.

La técnica inicial de Widal se ha sustituido por una técnica más precisa que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el suero como respuesta a la estimulación creada por los antígenos (Ag) somáticos O y flagelares H de la salmonella. El Ag Vi de superficie no suele emplearse en el diagnóstico serológico porque los Ac que produce tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente después de la mejoría clínica. Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan títulos bajos y desaparecen rápidamente; las H aparecen más tarde, alcanzan títulos elevados y se conservan más tiempo, pudiendo demostrarse títulos bajos durante más de un año. La (vacunación) no aumenta el título de aglutininas O pero sí el de aglutininas H.

Se han desarrollado otras técnicas, pero la seroaglutinación de Widal sigue siendo la más empleada.

Diagnóstico diferencial[editar]

En clínica es importante hacer el diagnóstico diferencial con una apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamación de los ganglios en el tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la inflamación que se ve a simple vista en el yeyuno-íleon caracterizada por un aumento de volumen en la inserción del mesenterio, esta corresponde a la inflamación de las placas de Peyer, característico en esta patología.

Tratamiento[editar]

Antibióticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, conocido también como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comúnmente usados para tratar la fiebre tifoidea en los países desarrollados reduciendo la tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que está desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se está considerando el uso de otros antibióticos como la Fleroxacina.[17]

A causa del riesgo de deshidratación causado por las diarreas también es recomendable reponer los electrolitos por vía intravenosa.[18] También se recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda.[19]

Es básica la detección precoz para realizar el aislamiento entérico que consiste en lavar aparte la ropa y los útiles de vajilla utilizados por el enfermo sumergiéndolos en una solución con 200 mililitros de lejía por cada cinco litros de agua o, si se dispone de lavadora y lavavajillas, utilizar un programa de lavado con temperaturas superiores a 80 grados. El tratamiento debe hacerse siempre bajo supervisión médica. El antibiótico más utilizado es el cloranfenicol. Dada su toxicidad en España se utiliza más frecuentemente el cotrimoxazol o la ampicilina. La amoxicilina se reserva para las embarazadas.

La convalecencia puede durar varios meses, pero los antibióticos disminuyen la gravedad y las complicaciones de la fiebre tifoidea, así como la duración de los síntomas.

También es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe administrarse alimentación por vía intravenosa hasta que se puedan digerir los alimentos.

Prevención[editar]

Vacuna contra la fiebre tifoidea en el año 1944.

Saneamiento e higiene son las medidas críticas que deben ser tomadas para prevenir la fiebre tifoidea. Debido a que la causa de la fiebre tifoidea es la falta de higiene, la adecuada manipulación de alimentos con las manos limpias, cocinar bien los alimentos y hervir el agua son cruciales para prevenir la fiebre tifoidea. Si hay enfermos también es conveniente aislarlos.[19] También es recomendable el tratamiento adecuado del agua y las basuras y la adecuada conservación de los alimentos, resguardándolos de los focos de infección. Los portadores de la bacteria no deben trabajar como manipuladores de alimentos.[20]

En la época de la II guerra mundial Ralph Walter Graystone Wyckoff desarrolló una vacuna[21] elaborada con células muertas, que aun es usada en los países en que las nuevas preparaciones aún no están disponibles, pero su uso no es recomendable ya que tiene una alta tasa de efectos secundarios (principalmente dolor e hinchazón el área de inyección).[22] Actualmente hay dos vacunas recomendadas por La OMS: Dichas son la vacuna viva oral Ty21a y la vacuna inyectable Vi capsular polysaccharide (ViCPS).[23] Ambas protegen en el 50 a 80% de los casos y son recomendadas a los viajeros que se desplazan a los lugares donde la fiebre tifoidea es endémica.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Papagrigorakis, MJ; Yapijakis, C; Synodinos, PN; Baziotopoulou-Valavani, E (mayo 2006). «DNA examination of ancient dental pulp incriminates typhoid fever as a probable cause of the Plague of Athens» (en inglés). Int J Infect Dis 10 (3):  pp. 206–14. doi:10.1016/j.ijid.2005.09.001. PMID 16412683. http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(05)00178-5/fulltext. Consultado el 9 de septiembre de 2013. 
  2. Shapiro, B; Rambaut, A; Gilbert, M (julio 2006). «No proof that typhoid caused the Plague of Athens (a reply to Papagrigorakis et al.)» (en inglés). Int J Infect Dis 10 (4):  pp. 334-5; author reply 335–6. doi:10.1016/j.ijid.2006.02.006. PMID 16730469. http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(06)00053-1/fulltext. Consultado el 9 de septiembre de 2013. 
  3. «1900 Flow of Chicago River Reversed». Chicago Timeline. Chicago Public Library.
  4. Dr. Venzmer (1965). Gran Enciclopedia de la salud. C. Bertelsmann Verlag. 
  5. María Tifoidea, tiene una alusión en la literatura por John Katzenbach quien la refiere en su novela El Psicoanalista aludiendo a algo que la gente detesta
  6. «Nova: The Most Dangerous Woman in America».
  7. Dr. Venzmer (1965). Gran Enciclopedia de la salud. C. Bertelsmann Verlag.  (adaptación de Núñez Cachaza, Antonio para Círculo de lectores, 197)
  8. «Typhoid Fever». World Health Organisation. Consultado el 30 de marzo de 2013.
  9. E. Laval R.; C. Ferreccio R.. «Typhoid fever: rise, peak and fall of an infectious disease in Chile». Rev. Chil. Infect 2007 (24). (6): 435-440. http://www.scielo.cl/pdf/rci/v24n6/art01.pdf. 
  10. Servicio de Epidemiología de la Comunidad de Madrid, Boletín Epidemiológico No. 5, Volumen 11, Mayo 2019, p11
  11. Romero Cabello, Raúl (2007). «Salmonella». Microbiologia y parasitologia humana. Ed. Médica Panamericana. ISBN 6077743542. 
  12. «CDC Typhoid Fever». Center for Disease Control (25 de octubre de 2005). Consultado el 2 de octubre de 2007.
  13. a b MedlinePlus Medical Encyclopedia: Typhoid fever, Complications (en inglés).
  14. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals. World Health Organization. WHO/V&B/03.07.
  15. Dr.Venzmer, ' Gran enciclopedia de la Salud '. ed. Bertelsmann 1965 Verlag: tifus, p.393
  16. MedlinePlus Medical Encyclopedia:Typhoid Fever Expectations and prognosis
  17. Comparación entre Fleroxacina y Ciprofloxacinaen el Tratamiento de la Fiebre Tifoidea.
  18. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Typhoid fever (en inglés).
  19. a b Dr. Venzmer, «'Gran enciclopedia de la Salud'»: Tifus, p. 394, 1965, Bertelsmann Verlag
  20. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Typhoid fever, Prevention (en inglés).
  21. "Ralph W. G. Wyckoff 1897-1994," Acta Cryst. (1995). A51, 649-650. Accessed online at http://ww1.iucr.org/people/wyckoff.htm on 3/23/2010
  22. World Health Organisation (2008). «Typhoid vaccines: WHO position paper». Weekly epidemiological record 83 (6):  pp. 49–60. 
  23. CDC, Division of Bacterial and Mycotic Diseases: Typhoid Fever, Getting vaccinated en inglés

Enlaces externos[editar]