Leucemia promielocítica aguda

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Leucemia promielocítica aguda
Neutrophilic promyelocyte.png
Promielocito neutrófilo
Clasificación y recursos externos
CIE-10 C92.4
CIE-9 205.0
CIE-O M9866/3 (gen)
CIAP-2 B73
OMIM 102578
eMedicine med/34
MeSH D015473
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La leucemia promielocítica aguda con t(15,17)(q22;q12);PML-RARA es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LAM) en la cual predominan los promielocitos anormales.[1] La LPA posee características morfológicas, citogenéticas y moleculares únicas.[2] Esto incluye una coagulopatía potencialmente devastadora con un elevado riesgo de mortalidad.[3]

La gran mayoría de los casos de LPA con t(15;17) pertenecen a la clase hipergranular del tipo M3 y a la variante microgranular (hipogranular) M3v, según describe la clasificación franco-estadounidense-británica FAB.[4] [5]

La enfermedad se caracteriza por una proliferación rápida de células promielocíticas. También es característico de la misma la translocación de las cromosomas 15 y 17 que producen la proteína RARα, que es la responsable de la respuesta al tratamiento con ácido retinoico (ATRA).[6]

Epidemiología[editar]

La leucemia promielocítica aguda es responsable del 5-8% de las LMA en los adultos. La edad media del diagnóstico es aproximadamente 40 años, que es menor que en los otros tipos de leucemia mieloide. Es el único tipo de leucemia que responde al tratamiento con ácido trasretinoico[6]

Características clínicas[editar]

La mayoría de los pacientes con el tipo hipergranular es leucopénica o exiben sólo un leve aumento en la cifra de leucocitos. Raramente la cifra es alta. En los frotis de sangre se encuentran blastos y promielocitos con granulación intensa y múltiples bastones de Auer. En algunos casos la hipergranularidad clásica de los promielocitos es menos evidente en la sangre periférica que en la médula ósea. La anemia y la trombocitopenia son hallazgos clásicos.

En algunos casos se ha descrito la producción de annexina II, que estimula la fibrinólisis y desencadena una CID.

Morfología y citoquímica[editar]

La mayor parte de las células de la médula ósea son promielocitos anormales con granulación azurófila intensa. A veces los gránulos están tan densamente compactados que ocultan el núcleo. Hay también algunas células llenas con gránulos finos como polvo. Son características las células con múltiples bastones de Auer las cuales a veces se presentan en fascículos (células de Fagot).

Es importante distinguir la M3 de la M2, que también puede tener aumento en el número de promielocitos. En la M2 la granulación no es tan intensa y no se compacta en el citoplasma como en la M3.

Inmunofenotipo[editar]

Genética[editar]

La mayoría de los casos son causados por un reordenamiento del cromosoma 17 con el cromosoma 15; t(15;17). Pueden darse casos de reordenamientos del cromosoma 17 con otros cromosomas, pero son muy raros.

Este reordenamiento se da a un nivel específico del cromosoma 15, en la región donde se encuentra el gen PML, el cuál quedará truncado y en cuanto al cromosoma 17 se dará en la región del gen RARA (receptor del ácido retinoico). Se heredaran un gen de fusión PML/RARA y su contrapartida el oncogén RARA/PML, con su derivada oncoproteína.

Hay una proporción de los enfermos que tienen también una o dos anormalidades adicionales (trisomía 8: t (15;17)+8; anormalidades del cromosoma 7: t (15:17) abn (7) ...) lo que provoca un impacto negativo en los enfermos.

Pronóstico y factores predictivos[editar]

El pronóstico de la leucemia promielocítica aguda es muy bueno si se trata adecuadamente. El desarrollo de nuevas terapias dirigidas a la oncproteína específica de esta leucemia (PML/RARa) hace que la quimioterapia sea muy efectiva y específica contra las células neoplásicas. La administración de sales de arsénico juntamente con ácido retinoico confiere a estos pacientes un pronóstico casi igual a la esperanza de vida correspondiente a la edad del paciente, ya que es capaz de eliminar la gran mayoría de células neoplásicas en un período de seis meses. Es una de las pocas leucemias con tratamiento molecular específico eficaz.

Tratamiento[editar]

El tratamiento de la leucemia promielocítica se centra en la destruccion de la oncoproteïna resultante de la fusion de los genes PML/RARa, ya que sin la oncoproteína la celula neoplásica muere. La administracion de trióxido de arsenico ha demostrado ser muy efectiva en la eliminación de las celulas neoplásicas ya que se une a la oncopreteina con mucha especificidad e induye su eliminación por la vía del proteasoma.

En España el uso de tióxido de arsenico aun no está aprobado, de modo que se administra Ácido Retinoico a altas dosis para promover la acción fisiológica del receptor de ácido retinoico (prodiferenciativo y promadurativo), ayudando a las celulas neoplásicas a terminar su diferenciación y maduración de las celulas. Esto no frena la enfermedad, solo hace que las celulas maduren con normalidad, de mode que se debe administrar quimioterapia concomitante.

Variantes[editar]

Variante microgranular M3. En contraste con la M3 Hipergranular clásica, la cifra de leucocitos en la M3 microgranular suele estar notablemente aumentada. La célula predominante en la sangre periférica es un promielocito con núcleo bilobular, reniforme o multilobulado y citoplasma desprovisto de gránulos o con sólo unos cuantos azurófilos. La cromatina nuclear es fina y frecuentemente con nucléolos visibles. En mayor parte de los casos está presente como una población celular menor, un promielocito anormal con núcleo bilobulado, citoplasma basófilo intenso y a veces prolongaciones citoplásmicas, pero en ocasiones ésta puede ser la célula predominante. Cuando hay prolongaciones citoplásmicas, las células semejan megacarioblastos.

Referencias[editar]

  1. Swerdlow SH, Campo E, Lee Harris N, S. Jaffe, E, A. Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardiman J: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO press 112, 2008.
  2. Sainty D et al. A new morphologic classification system for acute promyelocitic leukemia distinguishes case with underlying PLZF-RARa gene rearrangements. Blood, 2000, 96:1287-1296.
  3. Avvisati G, Lo Coco F, Mandelli F. Acute promyelocytic leukemia: clinical and morphologic features and prognostic factors. Seminars in Hematology, 2001, 38:4-12.
  4. Bennett JM et al. Proposals for the classification of the acute leukemias. FAB Cooperative Group. British Journal of Haematology, 1976, 33:451-458.
  5. Bennett JM et al. A variant form of hypergranular promyelocytic leukaemia M3. British Journal of Haematology, 1980, 44: 169-170.
  6. a b Dan Douer, et al. British Journal of Haematology, vol. 122, pp. 563, Aug. 2003