Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

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Serotonina.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS)[1] son una clase de compuestos típicamente usados como antidepresivos en el tratamiento de cuadros depresivos, trastornos de ansiedad, y algunos trastornos de personalidad.

Se cree que los ISRS incrementan los niveles extracelulares del neurotransmisor serotonina al inhibir su recaptación hacia la célula presináptica, por lo que aumenta la cantidad de serotonina en la hendidura sináptica disponible para unirse al receptor postsináptico. Presentan distintos grados de selectividad para otros transportadores de monoamina, en donde los ISRS puros tienen una afinidad de unión débil con los transportadores de dopamina y norepinefrina.

Los ISRS son la primera clase de fármaco psicotrópico descubierta usando el proceso llamado diseño racional de fármacos, un proceso que comienza con la identificación de un objetivo biológico específico y consiste en la creación de una molécula diseñada para afectar a dicho objetivo.[2] Son los antidepresivos más prescritos en muchos países.[2] La eficacia de los ISRS en casos leves o moderados de depresión ha sido cuestionada.[3] [4] [5]

Índice

Usos médicos [editar]

La indicación principal para los ISRS es la depresión clínica. Los ISRS son frecuentemente prescritos para los trastornos de ansiedad, tal como la fobia social, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de la conducta alimentaria, dolor crónico y ocasionalmente, para el trastorno por estrés postraumático (TEPT). También son frecuentemente usados para tratar el trastorno de despersonalización, aunque generalmente con resultados insatisfactorios.[6]

Depresión [editar]

Los antidepresivos son recomendados por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence) (NICE) para el tratamiento de primera línea de la depresión grave y para el tratamiento de la depresión leve a moderada que persiste después de medidas conservadoras, como la terapia cognitiva.[7]

Un estudio exhaustivo realizado por el NICE concluyó que los antidepresivos no tienen ninguna ventaja sobre el placebo en el tratamiento de la depresión leve a corto plazo, pero que la evidencia disponible apoya el uso de antidepresivos en el tratamiento de la distimia y otras formas de depresión crónica leve. Los ISRS son recomendados por sobre los tricíclicos debido a su tolerabilidad superior.[8]

En otros estudios se llegó a la conclusión general de que los antidepresivos son de poca utilidad clínica en casos de depresión leve a moderada, pero a diferencia del estudio NICE, no discriminó entre los pacientes con depresión aguda y crónica.

Dos meta-análisis de ensayos clínicos encontró que en la depresión leve y moderada, el efecto de los ISRS es pequeño o nulo en comparación con el placebo, mientras que en la depresión muy grave el efecto de los ISRS es "sustancial".[3] [9] Los antidepresivos de segunda generación aparecieron igualmente eficaz/ineficaz.[10]

Un metanálisis ampliamente difundido de 2008 combinó 35 ensayos clínicos presentados a la FDA antes de la concesión de licencias de cuatro nuevos antidepresivos (incluyendo los ISRS paroxetina y fluoxetina, el antidepresivo no-ISRS nefazodona, y el IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina) venlafaxina). Los autores encontraron que, aunque el efecto de los antidepresivos frente al placebo era estadísticamente significativo, no superaba los criterios de NICE para un efecto clínicamente significativo. En particular, encontraron que el efecto era muy pequeño para la depresión moderada, pero aumentaba con la gravedad hasta alcanzar 'significación clínica' para la depresión muy grave. La relación entre la gravedad y la eficacia se atribuye a una reducción del efecto placebo en pacientes con depresión severa, más que a un aumento en el efecto del medicamento.[9] [11] [12] [13] [14] [15] Algunos investigadores han puesto en duda la base estadística de este estudio sugiriendo que subestima el efecto de los antidepresivos.[16] [17] Una revisión de 2010 llegó a conclusiones similares: en la depresión leve y moderada, el efecto de los ISRS es muy pequeño o nulo en comparación con el placebo, mientras que es clínicamente significativo en la depresión severa.[3] [18] Sin embargo, este análisis incluía sólo 6 estudios de los más de 2.000 que se han realizado, involucraba sólo 2 medicamentos, y no incluía estudios con períodos placebo de lavado típicamente usados como controles.[4] [5]

Trastorno de ansiedad generalizada [editar]

Los antidepresivos son recomendados por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence) (NICE) para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) que no haya respondido a medidas conservadoras, como las actividades de educación y de autoayuda. El TAG es un trastorno común cuya característica central es la preocupación excesiva por un número de acontecimientos diferentes. Los síntomas principales son la ansiedad excesiva por múltiples acontecimientos y temas y la dificultad para controlar los pensamientos preocupantes que persisten durante al menos 6 meses.

Los antidepresivos proporcionan una reducción de modesta a moderada de la ansiedad en el TAG,[19] y sus efectos son superiores a los del placebo en el tratamiento del TAG.[20] La eficacia de distintos antidepresivos es similar.[19] [20]

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) [editar]

Los ISRS son recomendandos para el tratamiento de segunda línea en pacientes adultos con trastorno obsesivo compulsivo con deterioro funcional leve y como tratamiento de primera línea para las personas con deterioro funcional moderado o grave. En los niños, los ISRS pueden ser considerados como tratamiento de segunda línea en aquellos pacientes con deterioro funcional moderado-a-severo, con un control riguroso de los efectos psiquiátricos adversos.[21] Los ISRS son eficaces en el tratamiento del TOC; los pacientes tratados con ISRS son aproximadamente dos veces más propensos a responder al tratamiento comparados a los tratados con placebo.[22] [23]

Trastornos de alimentación [editar]

Los antidepresivos se recomiendan como primer paso alternativo o adicional a los programas de auto-ayuda en el tratamiento de la bulimia nerviosa.[19] Los ISRS (en particular la fluoxetina) son preferidos sobre otros antidepresivos debido a su aceptabilidad, tolerabilidad y su reducción superior de los síntomas en los ensayos a corto plazo. La eficacia a largo plazo sigue siendo mal caracterizada.

Recomendaciones similares se aplican al trastorno por atracón.[19] Los ISRS ofrecen reducciones a cortos plazo en el comportamiento de atracones, pero no se han asociado con una pérdida de peso significativa.[24]

Los ensayos clínicos han generado resultados principalmente negativos para el uso de los ISRS en el tratamiento de la anorexia nerviosa.[25] Las guías de tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica[19] recomiendan no utilizar los ISRS en este trastorno. Los de la Asociación Americana de Psiquiatría nota que los ISRS no confieren ninguna ventaja con respecto a la ganancia de peso, pero que pueden ser utilizados para el tratamiento de condiciones depresivas, de ansiedad, o trastornos obsesivo-compulsivos co-existentes.[24]

Recuperación de accidentes cerebrovasculares [editar]

Los ISRS se han usado en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular, tanto para los que presentan síntomas de depresión como para los que no los presentan. Un metanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados y controlados encontró un efecto estadísticamente significativo de los ISRS en la dependencia, déficit neurológico, la depresión y la ansiedad. No hubo ningún efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad, déficit motores, o cognición.[26]

Eyaculación precoz [editar]

Una desventaja general de los ISRS en el tratamiento de la eyaculación precoz es que requieren un tratamiento diario continuo para retrasar la eyaculación significativamente.[27] Para el tratamiento ocasional "a pedido", pocas horas antes del coito, la clomipramina dio mejores resultados que la paroxetina en un estudio,[28] mientras que en otro estudio tanto la sertralina como la clomipramina fueron indistinguibles de la técnica de pausa-compresión e inferiores a la paroxetina.[29] La investigación más reciente, realizada en 2007, sugiere que el tratamiento "a pedido" con sildenafilo (Viagra) ofrece una mejora notable en la satisfacción sexual y el retraso de la eyaculación en comparación con la paroxetina diaria,[30] con la sertralina, paroxetina o clomipramina "a pedido",[29] y con la técnica de pausa-compresión.[29] [30]

Función [editar]

Las neuronas cerebrales utilizan un sistema de comunicación complejo, sin embargo una de las sustancias más importantes que facilitan la comunicación entre las neuronas en su punto de unión (la sinapsis) es la serotonina. A la hora de mandar un mensaje la neurona permite la salida de serotonina que actúa como un conductor bioquímico de información entre las neuronas, una vez terminado el mensaje, se recoge y guarda la serotonina.

Estudios científicos han comprobado la co-relación existente entre el incorrecto funcionamiento de las comunicaciones neuronales debidas a irregularidades con la serotonina y muchas enfermedades y síndromes psicológicos como la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad.

La razón por la que los Inhibidores de la recaptación de serotonina funcionan en estos casos, es, como su nombre lo indica, porque una vez que han salido a enviar un mensaje no permiten que la serotonina sea recogida y guardada, de manera de que la concentración de serotonina se mantiene alta entre las neuronas, permitiendo una subsecuente mejoría en las comunicaciones inter-neuronales futuras. Sin embargo no hay aún explicaciones concluyentes sobre su mecanismo de acción.

Lista de ISRS [editar]

Los fármacos incluidos en esta clase incluyen los siguientes (los nombres comerciales aparecen entre paréntesis):

Antidepresivos relacionados [editar]

Los ISRS pertenecen a una subclase de inhibidores de la recaptación de la serotonina que incluye también otros inhibidores no selectivos. Otros antidepresivos serotoninérgicos serían los inhibidores de la recaptación de la serotonina-noradrenalina-dopamina, los inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina y los estimulantes selectivos de la recaptación de la serotonina.

Desde la salida al mercado de antidepresivos de primera generación, principalmente derivados de los antipsicóticos fenotiazinas, se notó un listado de acciones farmacológicas irrelevantes y, en muchos casos, indeseados. Los antidepresivos tricíclicos contribuyen a la toxicidad de estos agentes. Desde el descubrimiento de la fluoxetina, los efectos de la inhibición de la recaptación de la serotonina viene acompañado con mínima toxicidad.[31]

Indicaciones médicas [editar]

La principal indicación para los ISRS es la depresión. Además de esto, los ISRS se prescriben habitualmente para los trastornos de ansiedad como la fobia social, trastornos fóbicos, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y dolor crónico.[32] [33] [34] Aunque no está específicamente indicado por los fabricantes, también se prescribe para tratar el síndrome del intestino irritable y el liquen simplex crónico. Además, se ha visto que los ISRS son eficaces en el tratamiento de la risa y llanto patológicos y la eyaculación precoz. De acuerdo con el DSM-IV, todos los ISRS están aprobados para el tratamiento de trastornos psiquiátricos.

Los distintos ISRS tienen diferentes usos aprobados en los distintos países dependiendo de la supervisión de los diferentes departamentos de la administración sanitaria particulares con competencias en la regulación de fármacos. En los Estados Unidos, la Administración Federal de Medicamentos (FDA) concede su aprobación tras ensayos efectuados por las compañías farmacéuticas. En Europa, un solo organismo, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprueba los fármacos de consumo humano para toda la Unión Europea.

Embarazo [editar]

Desde principios de los años 80, los científicos han utilizado una técnica llamada "neonatal clomipramine" para producir animales utilizadas en la investigación de depresión. Si son ratas, dado el antidepresivo tricíclico clomipramina cuando tienen de 8 a 21 días, desarrollarán cambios conductuales de la adultez que se parecen a la depresión en la gente.[35] [36] En 1997 Lundbeck encontró que el tratamiento con el ISRS LU-10-134-C, que sólo difiere de su producto citalopram por dos átomos, podría dar resultados similares a la clomipramina.[37] Más tarde fue encontrado aquel citalopram neonatal y escitalopram hace cambios persistentes de la transmisión serotonergic del cerebro que causa cambios conductuales, [38] [39] que se invierten por el tratamiento con antidepresivos.[40] Tratando ratones normales y ratones knock-out que carecen del transportador serotonina con fluoxetina científicos mostró que las reacciones emocionales normales en la adultez, como una latencia corta para evitar choques de pie y inclinación de explorar nuevos ambientes dependían de desbloquear los transportadores serotonina desbloqueados durante el período neonatal.[41] [42]

Pero cuando ratones jóvenes fueron tratados con el SNRI desimipramine, se desarrollaron a adultos normales, que sugiere que serotonina y noradrenalina tengan efectos diferentes en el desarrollo del cerebro.[43]

Contraindicaciones/interacciones medicamentosas [editar]

Está contraindicado el uso simultáneo de IMAO con los ISRS, puesto que podrían conducir al aumento de la concentración de la serotonina hasta producir un síndrome serotoninérgico, potencialmente letal.[31] Las personas que toman ISRS también deben evitar tomar pimozida (antipsicótico derivado de la difenilbutilpiperidina). En casos raros, el clorhidrato de tramadol (Ultram, Ultracet), un analgésico opioide, puede producir ataques cuando se consume junto con un ISRS o con antidepresivos tricíclicos. También están contraindicados en casos de insuficiencia hepática.

Efectos secundarios [editar]

La disfunción sexual post-ISRS (Post SSRI Sexual Dysfunction, en inglés) (PSSD) es un tipo iatrogénico de disfunción sexual, causado directamente por el uso anterior de ISRS. Aunque al parecer es infrecuente, puede durar meses, años o a veces indefinidamente después de la discontinuación de ISRS. Puede representar un subtipo específico del síndrome de la discontinuación de ISRS.

Véase también [editar]

Notas al pie [editar]

  1. ↑ Barlow, David H. Durand, V. Mark (2009). «Chapter 7: Mood Disorders and Suicide». Abnormal Psychology: An Integrative Approach (Fifth edición). Belmont, CA: Wadsworth Cengage Learning. p. 239. ISBN 0-495-09556-7. OCLC 192055408. 
  2. ↑ a b Preskorn SH, Ross R, Stanga CY (2004). «Selective Serotonin Reuptake Inhibitors». En Sheldon H. Preskorn, Hohn P. Feighner, Christina Y. Stanga and Ruth Ross. Antidepressants: Past, Present and Future. Berlin: Springer. pp. 241–62. ISBN 978-3-540-43054-4. 
  3. ↑ a b c Jay C. Fournier, MA; Robert J. DeRubeis, PhD; Steven D. Hollon, PhD; Sona Dimidjian, PhD; Jay D. Amsterdam, MD; Richard C. Shelton, MD; Jan Fawcett, MD (January 2010). «Antidepressant Drug Effects and Depression Severity». The Journal of the American Medical Association 303 (1):  pp. 47–53. doi:10.1001/jama.2009.1943. PMID 20051569. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/1/47?home. 
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  6. ↑ Medford, Nick. «Understanding and treating depersonalization disorder». Advances in Psychiatric Treatment (2005). Consultado el 11 de noviembre de 2011.
  7. ↑ «www.nice.org.uk».
  8. ↑ «www.nice.org.uk».
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  12. ↑ Day, Michael. «Prozac does not work in majority of depressed patients», New Scientist, 26 de febrero de 2008. Consultado el 01-03-2008.
  13. ↑ «Anti-depressants 'no better than placebo'», Nursing Times, 26 de febrero de 2008. Consultado el 01-03-2008.
  14. ↑ Blue, Laura. «Antidepressants Hardly Help», Time, 26 de febrero de 2008. Consultado el 01-03-2008.
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  34. ↑ «ISRS, ¿cual elegir?».
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  43. ↑ Inhibition of Serotonin But Not Norepinephrine Transport during Development Produces Delayed, Persistent Perturbations of Emotional Behaviors in Mice - Ansorge et al. 28 (1): ...

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