Esclerosis tuberosa

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Esclerosis tuberosa
Clasificación y recursos externos
CIE-10 Q85.1
CIE-9 759.5
OMIM 191100
DiseasesDB 13433
MedlinePlus 000787
eMedicine neuro/386 derm/438 ped/2796 radio/723
MeSH D014402
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Entrada da Associação Brasileira de Esclerose Tuberosa, en Belo Horizonte.

La esclerosis tuberosa, también conocida como síndrome de Bourneville Pringle, esclerosis tuberosa y facomatosis, tuberoesclerosis o epiloia, es una enfermedad hereditaria autosómica dominante con penetrancia incompleta, poco frecuente, que produce la formación de masas anormales (tumores no cancerosos) en algunos órganos del cuerpo, como pueden ser: la retina, la piel, los pulmones, los riñones y el corazón. Generalmente también suele afectar al Sistema Nervioso Central (la médula espinal y el cerebro).

Esclerosis tuberosa.P. Rayera

Esta enfermedad entra dentro de un grupo de enfermedades llamadas síndromes neurocutáneos. Las lesiones cerebrales de la enfermedad fueron descritas por primera vez en el año 1862, por Huntinton Recklinghausen. Bourneville, años más tarde, hizo públicas las manifestaciones anatomo-clínicas. El nombre de esclerosis tuberosa se debe a los crecimientos producidos en el cerebro, en forma de raíz, que se van calcificando con la edad y se vuelven duros.

Tiene una apariencia genética similar a la linfangioleiomiomatosis que afecta casi exclusivamente a mujeres fértiles. Es por ello que esta enfermedad femenina se haya divido en dos tipos: uno con enfermedad esporádica y otro con enfermedad asociada a esclerosis tuberosa.[1]

Etiología de la enfermedad[editar]

La esclerosis tuberosa es causada por mutaciones en dos genes (TSC1 y TSC2). Si se afecta uno de los genes puede ocurrir la enfermedad. El gen TSC1, mencionado anteriormente, se encuentra en el cromosoma 9 y da lugar a una proteína llamada hamartina. A diferencia del gen TSC2, que se encuentra situado en el cromosoma 16 y causa la proteína llamada tuberina. El gen TSC1 fue hallado en el 1997 y el gen TSC2 se descubrió en el año 1993. Los científicos opinan que estas proteínas ( hamartina y tuberina) intervienen como supresores del crecimiento del tumor, regular la diferenciación celular y los procesos de proliferación. En estos procesos las células nerviosas se parten para dar lugar a las nuevas generaciones de células y se obtienen características individuales.

Esclerosis tuberosa.

Datos importantes[editar]

Los síntomas de la esclerosis tuberosa pueden presentarse en el momento de nacer. Aunque en algunas personas el avance de los síntomas pueden presentarse más tardes. Existe variabilidad en el grado de la enfermedad, es decir, algunos pacientes presentan una forma leve de la enfermedad, otros pueden presentar discapacidades severas. En casos excepcionales, las masas anormales pueden poner en peligro la vida. No se necesita a los dos padres para transmitirse la mutación, con un solo miembro es suficiente para que el niño sufra la enfermedad. Aun así, en la mayoría de los pacientes con Esclerosis Tuberosa, se produce por nuevas mutaciones, por lo que generalmente no existe un antecedente familiar de la enfermedad, por lo que la enfermedad se obtiene a través de un proceso llamado mosaicismo gonadal (la mutación afecta a una parte de los gametos: óvulos o espermatozoides). En los últimos años, se ha detectado que el gen de la esclerosis tuberosa está enlazado al lugar de grupo sanguíneo ABO y al encogen c-abl (situados, los dos, en el brazo largo del cromosoma 9 (9 q 34)). Se necesitan más estudios para confirmar más locus genéticos, algunos ya evidenciados: 11q 14-23, 16q13.3.

Epidemiología[editar]

La Esclerosis tuberosa se da en personas de diferentes grupos étnicos y de ambos sexos. A nivel mundial, se afirma que hay cerca de 1 a 2 millones de individuos, y se cree que incide en 1 de cada 6000 recién nacidos. En EEUU, existirían entre 25 000 y 40 000 casos. La incidencia se ha calculado en menos de 1 caso por 100.000 persona/año.

Sintomatología[editar]

Manifestaciones cutáneas y mucosas[editar]

Manchas hipocrómicas o acrómicas[editar]

  • Se trata de unas manchas que aparecen en la piel, en forma de hoja lanceolada o en hoja de fresno.
Angiofibromas.

Los angiofibromas[editar]

  • Son tumores redondeados de color rojizo que nacen de la dermis protruyendo sobre la epidermis, con un tamaño que oscila entre una cabeza de alfiler a un guisante, suelen aparecer en torno al mentón, mejillas y nariz en forma de alas de mariposa (surcos nasogenianos). Otra localización característica de los angiofibromas son subungueales o periungueales en las manos y los pies.
Piel de naranja.

Piel de naranja[editar]

  • Con una textura irregular como la naranja, generalmente en el dorsal o lumbar.

Manifestaciones neurológicas[editar]

Crisis epilépticas[editar]

  • Alrededor del segundo año de vida en un 80-90% de los casos. Si se aparece tempranamente, suele cursarse en forma de síndrome de West o de Lennox-Gastaut.

Trastornos[editar]

  • Trastornos mentales, trastornos del comportamiento o alteraciones psicóticas, pueden asociarse a la esclerosis tuberosa.

Otras manifestaciones[editar]

  • Astrocitomas de células gigantes intraventriculares adyacentes al forámen de Monro (los tumores ubicados en Monro tienden a crecer y se necesitan controles anuales para evaluar cirugía, el ritmo de crecimiento varía aún en un mismo paciente) las posibilidades de recidiva están presentes, pero va disminuyendo hacia la adolescencia hasta calcificarse).

Los síntomas pueden ser tempranos o tardíos, dependiendo de la herencia del paciente, entre éstos puede presentarse con convulsiones, mareos, trastornos del sueño, presión intracraneal por obstrucción, presión ocular.

  • Calcificaciones que no crecen, pero juegan un papel fundamental en las convulsiones al funcionar como pilas, (que al descargarse causan crisis o ser un factor que empeore una epilepsia preexistente) y en el comportamiento del paciente dependiendo del área del cerebro dónde se localice la mayoría.
  • Túbers o tuberosidades son lesiones que se encuentran en el cerebro con forma de tubérculo (de allí el nombre) se compone de tejido diferente, que, según su ubicación, puede causar retardo mental, autismo, percepción diferencial del entorno y lo cotidiano, estereotipias, retraso en el habla, carencia de reconocimiento corporal propio, hiperactividad (mal diagnosticada como déficit atencional) entre otros.
Hamartomas retinianos.

Manifestaciones oftalmológicas[editar]

Hamartomas retinianos[editar]

Lesiones viscerales[editar]

Renales[editar]

  • Angiomiolipomas: son tumores benignos compuestos por tejido vascular, muscular y graso. En individuos con CET suelen aparecer en ambos riñones de forma múltiple. Su crecimiento y la alteración de la función renal son asintomáticas si se desconoce el cuadro. Pueden presentarse cólicos, hematuria, repentina baja de presión arterial y fatiga cuando ya representa un problema quirúrgico, que requieran nefrectomía total o parcial. Si mantiene buena funcionalidad renal, cuando los angiomiolipomas son mayores a 6 cm se puede optar por una embolización selectiva. La ruptura súbita de un angiomiolipoma puede suceder en cualquier momento (llamado Síndrome de Wunderlich) causando una descompesación renal, ya que la sangre dentro del angiomiolipoma inunda el resto del riñón, requiriendo asistencia médica de urgencia.
  • Quistes únicos o múltiples; pueden aparecer junto a los angiomiolipomas y tienen probabilidades de malignizarse.

Cardíacas[editar]

  • Rabdomioma o hamartoma cardíaco único o múltiples se encuentran al nacer, pueden causar obstrucción ventricular, de origen mayoritariamente benignos, van reabsorbiéndose con el paso del tiempo sin dejar secuelas generalmente, el tamaño de éstos pueden variar.

Pulmonares[editar]

  • Poliquistosis: suele ser la más común.
  • Linfangioleiomatosis pulmonar: se presenta en ET con una incidencia mayor en mujeres que en hombres después de los 30 años. Se estudia una implicancia crónica de origen hormonal (hiperparatiroidismo). En esta enfermedad se genera tejido linfático en los alvéolos pulmonares, obstruyéndolos, causando una disminución de la capacidad respiratoria progresiva, con cirugía por transplante o desenlace fatal en algunos casos. Dentro de los síntomas puede haber: cansancio, disminución del oxígeno en sangre, entre otras.

Vasculares[editar]

  • Displasias. Algunas de éstas pueden ser aneurismas cerebrales.

Lesiones esqueléticas[editar]

Las lesiones óseas[editar]

  • Suelen ser geodas de 1 a 3mm, seudoquísticas, metacarpianas y metartasianas o falángicas, o bien zonas de hiperostosis.

Manifestaciones orales[editar]

Placas fibrosas[editar]

Lesiones esqueléticas[editar]

  • Paladar hundido, el labio fisurado y la hiperostosis.

Otras[editar]

  • Tumor odontogénico calcificado, fibroma desmoplástico, hemangiomas mucosos y/o intraóseos, mixoma odontogénico, asimetría facial, úvula bífida, retraso de la erupción y diastemas, entre otras.

agrandamiento gingival idiopático (periodontología clínica Mac Graw Hill, carranza, pag 380)

Tratamiento[editar]

Debido a la gran variedad de síntomas, y del amplio espectro que éstos pueden presentar, no existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Así que el tratamiento se basa en tratar cada síntoma que presente la persona afectada.

Síntomas cutáneos[editar]

Angiofibromas[editar]

  • Son adenomas sebáceos que se pueden eliminar con láser. También puede reiterarse su uso con las sucesivas recurrencias

Síntomas neurológicos[editar]

Crisis epilépticas[editar]

  • Se utilizarán medicamentos antiepilépticos según prescriba el médico a fin de intentar controlar las crisis (ácido valproico, carbamazepina, etc…) aunque ello no garantiza el control de éstas.

Retraso mental[editar]

  • Se puede necesitar la ayuda de educación especial dependiendo del grado de retraso.

Síntomas viscerales y esqueléticos[editar]

La actuación dependerá de la gravedad, localización y sintomatología de la lesión. Así, por ejemplo, el rabdomiomas no suelen dar síntomas y suelen desparecer con la pubertad, así que no es necesaria su extirpación. Otras afectaciones viscerales, como los quistes renales o pulmonares, aneurismas, tumores u otros requerirán tratamiento específico definido.

Evolución[editar]

La evolución de la esclerosis tuberosa tiene una tendencia de progreso conforme el afectado va avanzando en edad, al igual que van aumentando las alteraciones existentes. Según el órgano afectado del individuo, tendrá una evolución u otra y la edad de fallecimiento va en relación con el tamaño de los tumores. El pulmón, el riñón y el sistema nervioso central son los que determinan el pronóstico. Desde la aparición de la enfermedad, se tienen que tomar una serie de tratamientos de estimulación precoz (psicomotricidad, fisioterapia, logopedia…) resaltar que a lo largo de su vida necesitará apoyo en lecto-escritura y practicar natación para fortalecer los músculos por la hipotonía que producen las crisis epilépticas. En las diversas patologías, a parte de las crisis epilépticas, la más grave es el problema de conducta, por ello también es necesario apoyo psicológico para la orientación de sus familiares.

A lo largo de la evolución se realizarán una serie de intervenciones, electroencefalograma si hay crisis epilépticas, su periodicidad dependerá del grado de las crisis. TAC craneal cada cinco años, para un correcto control de los nódulos subependimarios y de su localización en relación al agujero de Monro. RM cerebral, en caso de que se plantee la exéresis quirúrgica de algún túber cerebral cortical, pues esta exploración define mejor las estructuras cerebrales que el TAC. Y por último, se hará psicometría y cuantificación del cociente intelectual, especialmente en niños con problemas escolares o en el momento de comenzar la escuela, para situarles en el nivel educativo adecuado.

Es preciso efectuar una vigilancia con práctica de controles periódicos, para detectar precozmente la aparición de complicaciones tumorales. Se ha señalado que la edad media del fallecimiento de estos pacientes se situaba en torno a los 24 años (Webb y Cols, 1996) pero otros estudios (Jancar, 1996) indican que su longevidad se ha incrementado en los últimos tiempos.

Prevención[editar]

El tratamiento más efectivo de esta entidad es su prevención.

En caso de antecedentes familiares se recomienda el consejo genético. Si uno de los padres se encuentra afectado, la posibilidad de transmitir la enfermedad se estima en el 50%. se debería advertir a la pareja del riesgo que conlleva la procreacion mas no desaconsejarla, debido a que esto solo es decisión de la pareja.

Existe también la disponibilidad de diagnóstico prenatal de mutaciones conocidas en el ADN, pero ya que la enfermedad aparece frecuentemente como mutaciones nuevas, raramente se puede prevenir.


Diagnóstico y consejo genético[editar]

El diagnóstico de esta enfermedad se basa en las manifestaciones clínicas. En aquellos individuos que cumplan con el diagnóstico clínico, es posible identificar la mutación existente en alrededor del 85% de los casos. De estos pacientes en los que la mutación se puede identificar, en un 31% de los casos la mutación se presenta en el gen TSC1, mientras que en el 69% restante dicha mutación está presente en el gen TSC2. La variante TSC1 presenta mutaciones en el cromosoma 9 (9q34) en el gen que codifica para la proteína hamartina. La variante TSC2 presenta mutaciones en el cromosoma 16 (16p13) en el gen que codifica para la proteína tuberina

Aproximadamente dos tercios de los individuos afectados lo son como consecuencia de una mutación "de novo" (surge una nueva mutación que no estaba presente en los progenitores del paciente). También se dan casos de mosaicismo genético, en los cuales no se ha diagnosticado la enfermedad en una familia hasta que aparece un individuo afecto. En alguno de los padres del individuo afectado ,y por tanto su ascendencia (abuelos, tatarabuelos, etc), coexistirán células sanas y células mutadas que posean el alelo que causa la esclerosis tuberosa, pero su fenotipo será sano. Cuando en la descendencia cambian las proporciones de estas células, junto con otros muchos factores aún desconocidos, provocan que en sus hijo/as sí se exprese la enfermedad.

En cuanto al consejo genético, esta enfermedad sigue una herencia autosómica dominante. La descencencia de un individuo portador de la mutación tendrán, por lo tanto, un 50% de probabilidad de heredar la mutación. En aquellos embarazos en los que exista una alto riesgo de que el futuro bebé padezca la enfermedad, es posible recurrir al diagnóstico prenatal. Sin embargo, esto es sólo posible en aquellos casos en los que la mutación causante del gen haya sido previamente identificada en algún miembro. El mosaicismo también provoca complicaciones al hacer un diagnóstico prenatal en la amniocentesis, por los posibles diferencias que haya entre las células que haya muestra tomada, y la cantidad de células mutadas del feto. Además, el fenotipo sano o enfermo que pueda expresar el nuevo individuo no se puede determinar con seguridad aún conociendo la proporción de células mutadas.


Bibliografía[editar]

Síndromes neurocutáneos en la infancia, Rafael Palencia Luaces, Valladolid: Secretario de Publicaciones e intercambio Científico, universidad de Valladolid, 1998, Capítulo 2 (pág.: 25-33)

Referencias[editar]

Enlaces externos[editar]

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